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Cliniques Universitaires Saint-Luc – Département Infirmier - M. HUBINON – V. GRIMMIAUX : CIPIQ’S 18-10-02 Gestion prévisionnelle DDI

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Les indicateurs du département infirmierpour une gestion prévisionnelle

Myriam HUBINONDirectrice du Département InfirmierCliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles

Valérie GRIMMIAUXAssistante de Gestion du Département InfirmierCliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles


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TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION.......................................................................................................................................... 3II. POURQUOI MESURER ? .............................................................................................................................. 5III. QUELQUES ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES ................................................................................................. 7

III.1 Balanced Scorecard ou « tableau de bord prospectif » ..................................................................... 7A. Perspective Patient : ....................................................................................................................................... 8B. Perspective économique et financière .............................................................................................................. 8C. Perspective apprentissage organisationnel ....................................................................................................... 9D. Perspective processus interne.......................................................................................................................... 9

III.2 Méthodologie de construction d’un tableau de bord........................................................................ 10A. Identifier..................................................................................................................................................11B. Concevoir......................................................................................................................................................11

1. Identification des facteurs critiques de succès.............................................................................................122. Choisir les indicateurs ..............................................................................................................................123. Proposer des maquettes de tableaux de bord...............................................................................................154. Valider les tableaux de bord proposé..........................................................................................................16

C. Diffuser.........................................................................................................................................................16D. Faire vivre.....................................................................................................................................................17

IV. DE LA MÉTHODOLOGIE… À LA PRATIQUE .............................................................................................. 18IV.1 Identifier........................................................................................................................................ 18

Quelles sont les missions du département ?.........................................................................................................18Quels sont les objectifs du département infirmier ?..............................................................................................18

IV. 2 Concevoir ..................................................................................................................................... 19Dispensation et qualité des soins infirmiers.........................................................................................................20Le développement de l’organisation et de la continuité de l’activité infirmière et soignante ..................................21La gestion du personnel infirmier et soignant ......................................................................................................22Le management des services infirmiers...............................................................................................................23Réseau de communication au sein et hors du département ...................................................................................24Démarche en soins infirmiers .............................................................................................................................24Partenariat Ecole-Hôpital ...................................................................................................................................24Formation permanente .......................................................................................................................................25Hygiène hospitalière ..........................................................................................................................................25Recherche en soins infirmiers.............................................................................................................................25

V. CONCLUSIONS........................................................................................................................................ 26BIBLIOGRAPHIE, ......................................................................................................................................... 27


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Les indicateurs du département infirmierpour une gestion prévisionnelle

I. Introduction

L’hôpital est soumis actuellement à des contraintes budgétaires et légales qui nécessitent defortes mutations et des pratiques hospitalières de management.

Même si l’avènement de l’hôpital-entreprise est loin d’être une réalité et ne fait d’ailleurs pasl’objet d’un consensus en tant qu’objectif à atteindre pour les professionnels de la santé,certaines techniques ou démarches ont été empruntées au monde de l’entreprise pour êtreutilisées dans le cadre des organisations hospitalières.

L’analyse stratégique, le projet d’établissement, la comptabilité par activités constituent desexemples de méthodes transférées dans l’univers hospitalier.

Aussi, les réformes dans les systèmes de soins de santé apportent des mesures touchant deplus en plus les ressources financières des hôpitaux.

− mode de financement réactualisé régulièrement− modification des structures d’hébergement des patients− modification dans le remboursement des produits pharmaceutiques− création d’enveloppes fermées pour le développement de certaines pathologies− développement des structures extra-hospitalières (soins à domicile, centre de

traitements ambulatoires, … )− réduction des lits hospitaliers.

Par ailleurs, le patient souhaite de plus en plus être considéré comme un partenaire dans lessoins et exprime des attentes en tant que consommateur de soins.

Dès lors, l’univers hospitalier est actuellement obligé de comprendre un vocabulaireappartenant au domaine de l’économie.

Améliorer la performance du système de soins, son rendement, son efficacité et le maintiend’une qualité de soins, promouvoir un système de régulation et de pilotage s’appuyant sur descritères plus transparents et des objectifs, appartiennent désormais aux préoccupations desdirigeants hospitaliers.

La législation hospitalière constitue une incitation légale déterminante à l’implantationd’outils en vue de répondre aux exigences croissantes de la performance.

De nombreuses réformes se sont donné pour objectif, soit la transformation de la structure dusystème de santé, soit la mise en place d’outils et de méthodes de management au bénéficed’un meilleur contrôle et pilotage des établissements.


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Ainsi, la détermination des DRG, l’enregistrement obligatoire des résumés clinique etinfirmier minimum, la mise en œ uvre d’enveloppe globale par programme de soins visent à lafois le développement d’un système de contrôle et la régulation du système de santé, plusprincipalement dans sa composante financière et budgétaire.

Toutefois, défini dans le cadre de textes législatifs ou encore lors de recommandationsinternationales, l’hôpital est appelé à la recherche d’une politique destinée à améliorer laqualité des soins et à assurer une gestion performante des services de soins.

Ainsi, l’importance accordée aux aspects « performance organisationnelle » et « qualité duservice infirmier » exige de la part des directions de département infirmier des compétencesinhérentes à un management efficient.

Dans ce contexte de définition d’outils de gestion et de mise en place d’une véritableingénierie de management, un domaine est réellement ciblé : le contrôle de gestion et la miseen place de tableaux de bord de pilotage.


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II. Pourquoi mesurer ?

Qui dit management, dit gestion, dit appel à des mesures : à partir du moment où l’on souhaitegérer une activité, un service ou un département, il est important de le mettre sous contrôle.

Pour ce faire, il s’agit de définir− Ce que l’on veut mesurer (ou critère de performance)− Comment le mesurer (la mesure proprement dite ou l’indicateur de performance)− La référence, c’est à dire une valeur associée à l’indicateur. Cette valeur

correspond à un standard, une valeur jugée acceptable, un objectif,… .Ce sont les deux premières étapes du graphique représenté ci après.

Une fois ces deux étapes réalisées, il faut procéder à l’analyse des écarts : comparer ce qui estréalisé (la mesure de la performance) à ce qui est désiré, voulu, accepté (la référence). Selonle type de référence choisie, cette comparaison sera interne (comparaison interpériodes, à desprévisions, à des standards,… ) ou externe (comparaison avec d’autres hôpitaux,… ).

Si un écart (négatif) est observé entre la référence et le réalisé, il faut en comprendre lepourquoi et lancer un (ou plusieurs) plan(s) d’actions afin de redresser la situation. Ce pland’actions doit lui-même faire l’objet d’un suivi (follow up). De nouvelles références serontalors définies pour ensuite être comparées ce qui est réalisé… .

Cette démarche itérative porte un nom, il s’agit de la « boucle du contrôle de gestion ».

Référence

Mesure de performance

Analyse des écarts

Plan d ’actionFollow up

Pour s’assurer de la réalisation des missions du département infirmier, il est important demesurer chacune d’entre elles, c’est à dire de définir des indicateurs pertinents, d’associer àchacun d’entre eux une référence et de les suivre ! Construire un (ou plusieurs) tableau(x) debord s’avère donc important. Attention toutefois, si le tableau de bord est un outil de gestionefficace, il ne constitue pas une panacée !


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Le tableau de bord comme outil de gestion permet− Mettre en œ uvre des objectifs et réorienter des actions− Maîtriser de façon continue la qualité des soins et le management des services− Supporter le processus de décision− Gérer le risque− Assurer une gestion prévisionnelle, c’est-à-dire une optimisation, dans l’espace et

dans le temps quantitativement et qualitativement, des ressources en fonction desbesoins.


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III. Quelques aspects méthodologiques

Un rapide survol des aspects méthodologiques est important.

L’objectif n’est pas de développer en profondeur les aspects méthodologiques relatifs à lacréation et à l’utilisation de tableaux de bord mais d’en extraire les composantes essentielles.Deux questions au moins doivent être abordées :

- Quels types d’indicateurs faut-il prendre en considération au sein d’unDépartement Infirmier ?

- Comment réaliser un tableau de bord, et en choisir les indicateurs ?

III.1 BALANCED SCORECARD OU « TABLEAU DE BORD PROSPECTIF »

La théorie « balanced scorecard » ou « tableau de bord prospectif » développée par Norton etKaplan à la fin des années 80, peut nous servir de base pour établir une classification desindicateurs utiles à la Direction du Département Infirmier.

L’idée sous-jacente de cette théorie consiste à équiliber les perspectives financières et nonfinancières, historiques et prospectives, internes et externes. A l’axe traditionnel de laperformance financière sont ajoutés trois autres axes qui rendent compte des autresdimensions de la performance :

− L’axe « client »− L’axe « processus internes »− L’axe « apprentissage organisationnel »

Outre un équilibrage entre ces trois axes, Norton et Kaplan propose également d’équilibrer lesindicateurs de résultats et les indicateurs « avancés ». Si les premiers visent à constater lerésultat a posteriori d’une action, les seconds permettent de suivre des variables clés quiinfluent sur la performance finale au lieu de simplement la constater.

Tant par leurs quatre axes que par leurs types d’indicateurs, les tableaux de bord proposés parKaplan et Norton sont donc prospectifs : aux objectifs à court terme (comme la performancefinancière) sont associés des objectifs à long terme ; aux indicateurs de résultats sont associésdes indicateurs permettant de mesurer les causes de ces mêmes résultats.

Si cette théorie était à la base développée pour le secteur marchand, ses principes peuvent êtreappliqués au secteur non marchand.

Ainsi,− si les soins actuels prodigués par le personnel soignant sont excellents mais que

rien n’est mis en place pour qu’ils puissent également répondre aux exigences dedemain

− si les patients sont enchantés des soins dont ils font l’objet mais que les critèresminimums de qualité ne sont pas respectés

la Direction du Département Infirmier ne remplit pas entièrement sa mission.


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HÔPITALCASE MIX

PATIENT

PROCESSUS INTERNE

ECON

OMIQ

UE &

FINA

NCIE

RAPPRENTISSAGE

ORGANISATIONNEL

Tout comme le propose Kaplan et Norton, différentes dimensions sont donc interreliées. Pours’assurer de la gestion efficace il faut qu’elles soient toutes mises sous contrôle. Appliquéesau département infirmier, nous retrouvons les perspectives

− Patient : Comment nous perçoivent les patients ? Dans quelle mesure sont-ilssatisfaits ?

− Apprentissage organisationnel : Dans quelle mesure est-ce que le futur dudépartement infirmier est assuré ? Quel est le potentiel du personnel soignant ?Leur motivation, leur responsabilisation ? Qu’en est-il des capacités des systèmesd’information ?

− Processus Interne : Quelle est l’efficience et l’efficacité des processus internes ?− Economique et Financière : Comment nous perçoivent les gestionnaires ? Les

budgets sont-ils optimaux et suivis ? Qu’en est-il de notre « rentabilité ? »Pour chacune de ces dimensions, un ensemble d’indicateurs potentiels existe :

A. Perspective Patient :Seuls certains indicateurs de satisfaction patient doivent être suivis par le départementinfirmier : ceux sur lesquels le département infirmier a un impact direct. A titre illustratif,nous pouvons retenir les indicateurs suivants:

− L’accueil du patient dans l’unité de soins− L’organisation de la sortie du patient− …

B. Perspective économique et financièreLe département infirmier est à la fois responsable du département infirmier dans son ensembleet de tout le personnel soignant qui le constitue mais également de services spécifiques. Dansnotre institution, il s’agit de la stérilisation centrale, des brancardiers, de l’équipe mobile, duvolontariat,… ..


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Pour le département infirmier dans son ensemble, les indicateurs de coûts sur lesquels lepersonnel soignant a directement une influence sont à considérer : à titre illustratifuniquement, le- Coût des cathéters : pour un même traitement, l’infirmière a parfois le choix entre un

cathéter uni voie ou multi voies ; le cathéter uni voie étant moins cher, la pratiqueinfirmière a directement une influence sur le coût des cathéters dans l’institution

- Coût de linge par admission: le personnel soignant n’a pas d’influence sur le prixunitaire d’un kilo de linge mais bien sur le nombre de kilos de linge utilisé par séjourhospitalier

- Coût du personnel soignant : l’influence du département infirmier se situe en termes deniveau de qualification exigé et de nombre d’équivalent temps plein

- Coût de la formation : ce coût est directement influencé par la politique de formation dudépartement

Pour les services spécifiques, les indicateurs économiques à suivre ne sont pas uniquementceux sur lesquels le personnel soignant a une influence. Des indicateurs économiques etfinanciers devront être élaborés afin de permettre un suivi budgétaire complet.

C. Perspective apprentissage organisationnelIl s’agit sans doute de la perspective la plus difficile à concevoir et la moins facile à mettre enœ uvre. Pourtant, elle revêt d’une importance capitale : si elle n’était pas prise enconsidération, les effets escomptés de certaines actions sur le futur ne pourraient êtreappréhendées A titre illustratif nous pouvons relever

- Des indicateurs de projet- Des indicateurs sur le leadership- Des indicateurs relatifs à la motivation, la responsabilisation- Des indicateurs sur l’organisation des activités- … .

D. Perspective processus interneElle peut être classifiée de la façon suivante :

- Des indicateurs d’activité (nombre de journées d’entretien, nombred’admissions,… )

- Des indicateurs de moyens ou de ressources (nombre d’équivalents temps plein(ETP), % de personnel qualifié versus personnel non qualifié, … )

- Des indicateurs d’utilisation des ressources ou de productivité (#ETP parjournée d’entretien (JE), #de kilo de linge par JE, indicateurs de mesure de lacharge de travail,… )

- Des indicateurs de processus (% de prescriptions prescrites de façoninformatisée, délai moyen d’approvisionnement de la pharmacie,… )

- Des indicateurs de résultats (# d’infections nosocomiales liées aux cathéters par# de journées cathéter, degré de satisfaction des patients, … )


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III.2 METHODOLOGIE DE CONSTRUCTION D’UN TABLEAU DE BORD

« Un tableau de bord n’est en principe jamais isolé . Il est souvent conçu et élaboré dans unsystème « gigogne » : une partie de l’information disponible à un niveau de responsabilité estrecueillie pour ensuite être synthétisée ou agrégée au niveau de responsabilité supérieur ».Dès leur conception, il est donc primordial de penser à la cohérence de l’ensemble destableaux de bord qui seront disponibles au sein de l’hôpital. Faute de cohérence l’informationcommuniquée sera considérée comme non fiable. L’expérience suivante illustre un manque decohérence entre les tableaux de bord communiqués par le département infirmier et ceuxcommuniqués par le service du budget :

Le service du budget se base sur la nature comptable de l’employé pour déterminer si il fait ou nonpartie du personnel soignant. Se basant sur ce critère, il communique au conseil d’administration untableau de bord mentionnant que le nombre d’ETP soignant moyen au cours du premier semestre del’année écoulée s’élève à 1350 ETP, alors que l’année passée, ce même chiffre s’élevait à 1250 ETP.

Le département infirmier quant à lui regroupe dans ses tableaux de bord uniquement les ETP soignantsdont il est responsable de surveiller le cadre autorisé. Ces tableaux ne regroupent donc pas lepersonnel soignant lié à des conventions, à un contrat maribel,… Il communique donc un chiffre de1200 ETP pour le premier semestre de l’année ecoulée et mentionne en outre que l’écart par rapport aucadre autorisé se creuse et qu’il serait important de recruter pour éviter de tomber en pénurie au coursdu second semestre de l’année.

L’information communiquée par ces deux tableaux de bord est correcte et pourtant elle entraîne desmessages différents! Le Conseil d’administration a l’impression d’avoir des chiffres non fiables :l’agrégation des données communiquées par le département infirmier ne permettait pas de retrouver lechiffre global de 1350 ETP.

Pour assurer la cohérence dans la création d’un tableau de bord, quatre étapes doivent êtresuivies :

I. IDENTIFIER

II. CONCEVOIR

III. DIFFUSER

IV. FAIRE VIVRE!

A. Construire les indicateursB. Proposer des maquettes detableaux de bordC. Tester et Valider


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I. IDENTIFIER

II. CONCEVOIR

III. DIFFUSER

IV. FAIRE VIVRE!

A. Identifier

La première consiste à identifier les missions et les objectifs du département infirmier. Il estimportant que ces missions et objectifs rencontrent les missions et objectifs de l’hôpital dansson ensemble. En effet, un des maître mots de la construction d’un tableau de bord est lacohérence : si l’un des objectifs de la direction de l’hôpital est de réduire les coûts, chaqueéchelon hiérarchique doit décliner cet objectif à son niveau et donc intégrer des indicateursqui permettent de mesurer la réduction des coûts dans son tableau de bord. C’est le principe« gigogne » que nous avons déjà évoqué ci-dessus.

Parallèlement à « ces objectifs déclinés », la direction du département infirmier dispose bienentendu d’objectifs et de missions propres.

La mission et les objectifs de la Direction du Département Infirmier pré-existent normalementà la démarche de création des tableaux de bord. Toutefois, une étape de clarification et decommunication s’avère souvent fort utile.

I. IDENTIFIER

II. CONCEVOIR

III. DIFFUSER

IV. FAIRE VIVRE!

B. ConcevoirL’étape suivante consiste à concevoir le tableau de bord. Il s’agira successivement d(e)

1. Identifier les facteurs critiques de succès pour chacun des objectifs retenus2. Construire les indicateurs. A ce stade trois questions doivent être abordées :

- Quels sont les indicateurs à retenir ? Une série de critères existent ; ils visenttant à s’assurer de la pertinence des indicateurs que de leur fiabilité et leurintégrité

- Quelles sources d’information utiliser ? Il s’agit de confronter les indicateursrecherchés aux données disponibles via les systèmes d’information existant.

- Quelles « technologies » devons-nous utiliser ?3. Proposer les tableaux de bord :

- Comment regrouper les indicateurs pour qu’ils soient les plus utiles ?- Quelle forme donner aux différents indicateurs?- A quelle fréquence, à qui, sous quelle forme, faut-il fournir chaque tableau de

bord ?4. Valider les tableaux de bord proposés


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1. Identification des facteurs critiques de succès

Il s’agit de décliner les objectifs du département en facteurs critiques de succès.

A titre illustratif, prenons l’objectif suivant : « construire et diffuser une politique defidélisation du personnel ». Un des facteurs critiques de succès de cet objectif pourrait êtrel’attractivité de l’institution. A son tour, ce facteur devra être décliné en indicateur, c’estl’objet du point 2.

2. Choisir les indicateurs

A chaque facteur critique de succès doit correspondre un ou plusieurs indicateurs. A chaqueindicateur doit correspondre une référence.

Un « bon » indicateur doit répondre à une série de critères repris ci-après.

Indicateurs potentiels

Indicateurs sélectionnés+

Fiche d’identité

Pertinence par rapport à la situationque l ’on souhaite suivreIntégrité interne et externeQuantification non ambigüeFiabilitéConvivialité - présenté sous une formefacile à comprendre

La pertinenceL’étape I (Identifier) permet de s’assurer de la pertinence de l’indicateur quant aux éléments àmesurer. De par cette démarche, à chaque indicateur est associé un but bien précis. Ce butdoit se traduire de façon concrète par une référence. Un indicateur qui n’est pas comparé àune référence ne sert à rien. Cette référence peut-être un standard, une moyenne des dernièresannées, un objectif interne fixé par la direction, une valeur observée dans un autre hôpitalsimilaire,… .

Le choix du destinataire de l’indicateur doit également être analysé : le niveau de détaildépend souvent de la position hiérarchique. Ainsi par exemple, si la direction du départementinfirmier peut se contenter de suivre le coût des produits consommables par journéed’hospitalisation ; l’Infirmière Chef sera quant à elle intéressée non seulement par le coûtglobal mais également par le coût plus détaillé : quelle est l’évolution de la consommation desdix produits les plus coûteux dans son unité de soins (le terme coûteux vise à mettre enrelation la fréquence d’utilisation avec le prix unitaire) ?


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Le rapport entre le temps consacré à la construction de l’indicateur et son utilité est letroisième aspect couvert par ce critère de pertinence : inutile de mettre sur pied un indicateurqui demande un effort important de construction (exemple : comptage, encodage manuel), sil’utilité de cet indicateur est faible.

De même, il est important qu’un indicateur puisse être fourni régulièrement et disponibleen un temps raisonnable. Si tel ne peut être le cas, la question de l’utilité d’un tel indicateurpeut être posée. Comment prendre des décisions sur base d’une information datant deplusieurs mois/années ?

L’Intégrité

Tout d’abord l’intégrité interne, c’est-à-dire au sein du département infirmier. Il estimportant qu’un indicateur ne désigne qu’une seule et même réalité, d’où la nécessité destandardisation des appellations et des modes de construction.

Quelle réalité se cache derrière l’indicateur « écart par rapport au cadre autorisé » : s’agit-ilde l’écart entre le cadre autorisé et le cadre réalisé payé par l’hôpital ? Faut-il également yintégrer le personnel temporaire (intérimaires et jobistes) ? Si oui, comment transformer uneheure d’intérim prestée en équivalent temps plein ? Faut-il y intégrer les heuressupplémentaires ? Comment interpréter le signe de l’indicateur : « +3 ETP » est-ce que lecadre a été dépassé de 3 ETP ou au contraire reste-t-il encore une marge de manœuvre de 3ETP ?Il n’y a pas de réponse unique à ces questions (tout dépend du but de cet indicateur),mais sa définition doit être standard pour tout un chacun.

Ensuite l’intégrité externe, c’est à dire avec les autres départements.

Avant de l’aborder, laissez-nous vous faire part d’une expérience vécue au sein de notreinstitution :

Dans le cadre d’un échange d’informations entre plusieurs institutions hospitalières,différentes données étaient demandées. Parmi elles, le nombre d’ETP soignants moyensprésent au cours de l’année précédente. En interne, nous nous sommes trouvés face à deschiffres différents selon que l’on prenait ceux du service du budget ou ceux de la direction dudépartement infirmier. Sur lesquels fallait-il se baser ? Y en-avait-il un qui était plus fiable,plus juste que l’autre ? Un échange d’information nous a rapidement permis de voir où sesituaient les différences :

− Si les chiffres du département infirmier ne prenaient pas en considération lesassistantes en logistique et le personnel soignant non directement affecté aux unités desoins (ex. : infirmiers de référence), le service du budget s’était basé sur les donnéescomptables, c’est à dire l’ensemble du personnel soignant affecté aux imputationscomptables relatives aux unités de soins

− Au niveau de la qualification, le département infirmier se basait sur la fonction exercée,tandis que le service du budget sur le code fonction ministère

A ces deux explications qui sont issues d’une différence de perspective et d’un manque destandardisation, vient s’en rajouter une autre : la source d’information

− Les codes fonctions ministères n’étaient pas contrôlés par le département infirmier. Atitre illustratif, une aide soignante devenue infirmière avait toujours le code fonctionministère de l’aide soignante…

− Le département infirmier construit ses propres tableaux, un réencodage est donc requis.Or tout réencodage est source d’erreurs… .


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Un autre aspect de l’intégrité externe tient au fait que le département infirmier « n’est qu’un »département parmi d’autres, il est donc essentiel de penser, dès l’élaboration de l’indicateur,au fait que celui-ci doit pouvoir

− Etre comparé au même indicateur dans d’autres départements ou− Etre consolidé pour assurer une vue globale au comité de direction

Ainsi, le taux d’absentéisme sera mesuré au sein du département infirmier mais également ausein d’autres départements, quelle définition donner à ce taux ?

Quelques conseils pour s’assurer de l’intégrité des indicateurs :- Définir clairement chaque indicateur (sources + traitements effectués sur la

source)- Eviter de multiplier les encodages d’une même information

Fiabilité et validité

Ce critère complète le précédent. En effet, si l’intégrité est une condition nécessaire pourpermettre à un indicateur d’être fiable, il ne s’agit pas d’une condition suffisante ; encore faut-il que l’indicateur en question soit contrôlé et mis à jour (voir ci-dessus l’exemple des codesfonction ministère). Pour ce faire, l’encodage des données

− Doit idéalement faire l’objet de règle automatique de validation, en terme de typede format (exemple : pour l’encodage de la date d’entrée d’un patient, le champsprévu ne peut accepter que le format date), de valeurs possibles (il est impossibleque le prix d’achat d’un produit soit négatif). Le croisement d’information dedifférentes données doit également être fait de façon automatique (ex. : la date desortie ne peut pas être inférieure à la date d’entrée)

− Doit être effectué par la personne qui est la plus proche de la création de cesdonnées (exemple : par le prestataire de soins s’il s’agit d’un soin)

− Doit, dans la mesure du possible, être effectuée en temps réel

Convivialité

Si les critères précédents étaient liés au « fond », ce dernier relève plutôt de la « forme » del’indicateur. Derrière ce concept de convivialité, se cache- La facilité d’utilisation- L’attractivité : l’utilisation de couleurs, la présentation sous forme de graphique plutôt

que sous forme de tableaux de chiffres, le regroupement d’indicateurs interreliés sur unemême page,… sont autant de pratiques qui rendent un indicateur attractif

- L’uniformité de la forme : si un même indicateur doit être suivi dans les différentssecteurs du département infirmier, il est important que sa présentation soit uniforme.

Tous ces critères constituent une sorte de filtre qui permet de sélectionner les indicateurs lesplus adéquats !

Deux outils pour s’assurer de la fiabilité et de l’intégrité des indicateurs

− La « fiche d’identité » de l’indicateur. Cette fiche, commune à l’ensemble del’institution, devrait idéalement être remplie pour tout nouvel indicateur développé.


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Fiche d ’identité de l ’indicateur

• But

• Définition

• Saisie des données (et mise à jour)• Responsable• Source• Champs d ’application• Type• Processus de saisie et de validation• Fréquence de saisie• Temps homme

• Rapport• Responsable• Temps homme• Outil informatique

• Diffusion• Responsable• Information à diffuser• Destinataire• Fréquence• Support

• Référence• Fixée par• A suivre par

− Le « Datawarehouse » ou entrepôt de données. Il s’agit d’une applicationexclusivement dédiée à la prise de décision (par opposition aux applications deproduction) qui

− collecte les données en provenance de différentes applications deproduction,

− les intègre, les stocke de façon structurée− délivre des analyses par le biais de rapports prédéfinis ou d’outils

d’interrogation.Cet entrepôt de données contient un ensemble de tables de faits auxquellessont associées différentes dimensions. A titre illustratif une table de faitpourrait être la suivante «Monsieur X a travaillé à Y% dans le service Z aumois W ». A cette table de fait sont associées différentes dimensions :

− le service : il dispose également de deux dimensions ledépartement médical et le secteur infirmier

− la fonction de Monsieur X− Le Temps (années/mois)− L’identité de Monsieur X

Les informations stockées dans la table de fait pourront être vues selon lesdifférentes dimensions et être interreliées avec d’autres tables de faits(principe du « cube »).

Disposer d’un datawarehouse permet de disposer d’une source d’information unique,indépendante du système de production. Toutefois, cette source ne sera fiable qu’àpartir du moment où les données brutes qui la constituent sont contrôlées.

3. Proposer des maquettes de tableaux de bord

Les quatre espaces fondamentaux

Quatre espaces fondamentaux doivent être pris en compte pour la présentation et la mise enpage d’un tableau de bord :

- Les tableaux de chiffres quelquefois accompagnés de pictogrammes tenant lieude « clignotants »


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- Les graphiques- Les commentaires- Les références

Faut-il choisir de présenter l’information sous forme de graphique ou sous forme de tableaude chiffres ? Le graphique doit-il être linéaire ? A colonnes ? A barres ? En Tartes ? Il n’existepas de réponses standards à l’ensemble de ces questions mais bien quelques conseils relevantdu bon sens et des règles de communication.

Comme toute communication, le choix doit se faire en fonction du message que l’on veutfaire passer, de l’information que l’on veut transmettre.

Les tableaux de chiffres, graphiques et commentaires doivent être complémentaires, chacundevant apporter une plus value à l’information transmise par l’autre. Ainsi,

- le tableau de chiffres doit être simple, précis et peu chargé ;- le graphique doit pouvoir offrir un résumé de l’information la plus importante

ressortant d’un tableau ;- le commentaire doit être clair et précis, se situer par rapport à un objectif et faire

référence à une situation précédente ou à une action future.- les références recensent les sources utilisées pour créer le tableau de bord, les

coordonnées du responsable de la diffusion et de la création du tableau de bord,la périodicité et la date de mise à jour des données. Elles sont en réalité unesynthèse des fiches d’identité des indicateurs sélectionnés pour le tableau debord considéré.

4. Valider les tableaux de bord proposé

Cette étape est essentielle. Une fois la maquette du tableau de bord élaborée, il est importantd’aller vers le(s) destinataire(s) afin de voir dans quelle mesure le tableau de bord correspondeffectivement à ses besoins.

I. IDENTIFIER

II. CONCEVOIR

III. DIFFUSER

IV. FAIRE VIVRE!

C. DiffuserA qui faut-il distribuer le tableau de bord ? Sous quel format (électronique ? papier ?)?

Le destinataire du tableau de bord doit être identifié avant même de commencer à penser aucontenu du tableau de bord. En effet, comme nous l’avons montré plus haut, la création d’untableau de bord est un processus dont la première étape consiste en l’identification des besoinsdu destinataire.


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Quant au format, il dépendra dela fréquence de distribution- le nombre de destinataires- le degré d’adoption de l’intranet, de la messagerie électronique,… .

Il n’existe donc pas de réponse standard.I. IDENTIFIER

II. CONCEVOIR

III. DIFFUSER

IV. FAIRE VIVRE!

D. Faire vivre Cette quatrième étape est là pour nous rappeler qu’un tableau de bord n’est pas statique maisbien dynamique : si un nouvel objectif apparaît, que des indicateurs ne semblent plus répondreaux buts qui étaient les leurs, que l’environnement a changé… .il faut penser à réactualiser letableau de bord et repasser par les étapes A à C.


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IV. De la méthodologie… à la pratique

Le cadre méthodologique fixé, il importe de l’appliquer au département infirmier.

IV.1 IDENTIFIER

Quelles sont les missions du département ?

En référence à la législation belge sur la structuration du département infirmier, la directionest appelé à répondre à des missions multiples:

• Assurer la direction générale du personnel infirmier et soignant de l’ensemble del’établissement;

• Veiller à l’intégration de la philosophie des soins infirmiers dans la philosophie généralede l’hôpital auquel elle adhère et qu’elle promeut ;

• Participer à la définition de la politique et des objectifs de l’institution ;

• Etre « responsable de l’organisation et de la coordination des soins infirmiers dans lecadre du département infirmier » (Loi sur les hôpitaux, art 17 bis 1er) et assure la gestiondu personnel infirmier, soignant et associé du département ;

• Participer à l’intégration de l’activité infirmière dans l’ensemble de l’activité hospitalièreen collaboration avec les responsables des divers aspects de l’activité hospitalière et plusparticulièrement avec le médecin directeur (A.R. 14.07.87) ;

• Assurer le relais entre l’ensemble du département et la direction et prendre « lesinitiatives nécessaires afin d’associer l’ensemble du personnel infirmier et soignant aufonctionnement intégré de l’hôpital et à l’amélioration de la qualité des soins » (Loi surles hôpitaux, art. 17 quinquies) ;

• Représenter le département infirmier dans les comités/organes de décision et deconcertation existant dans l’établissement et dans les comités chargés des aspectsstratégiques propres au département infirmier ;

• Veiller au respect de l’exercice de l’art infirmier au sein de l’établissement (loi sur lesHôpitaux – art 17 bis, 1er) et à l’application du code de déontologie infirmier et éthique.

• Participer à l’évolution de la profession et encourager la recherche en soins infirmiers ;…

Quels sont les objectifs du département infirmier ?

La mission essentielle du département est de veiller à une dispensation de qualité des soins etdes services, et ce tout en veillant à une performance de l’activité infirmière.

Le développement de la technologie, le financement des soins de santé et les impératifs del’économie obligent la direction à réfléchir sur sa stratégie, sa politique, ses objectifs et sur lesindicateurs à mettre en place pour allouer les budgets et piloter les démarches d’amélioration.

Il appartient à la direction infirmière de définir la politique générale de la gestion dudépartement et d’élaborer les orientations concernant les priorités managériales.


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La définition, la planification, la mise en œ uvre de cette dernière s’établissent à partir desobjectifs institutionnels, des impératifs de gestion du département (missions générales, … ) etdes contraintes de l’environnement (législation, contexte de la profession, … ).

Les grands axes de la politique sont centrés sur plusieurs domaines :

• la dispensation, l’évaluation et l’amélioration de la qualité des soins et des services rendusaux patients

• le développement continu de la qualité des soins infirmiers• le développement de l’organisation et de la continuité de l’activité infirmière et soignante tout

en garantissant la qualité des soins et la sécurité des patients• une allocation optimale quantitative et qualitative des ressources nécessaires• la gestion, l’évaluation et le développement des compétences individuelles et collectives du

personnel• la conduite d’une politique cohérente de gestion du personnel• la qualité de management des services infirmiers• la promotion d’un réseau de communication et d’information au sein du département• le développement d’outils et stratégies utiles pour une pratique infirmière efficiente• le soutien d’une politique d’encadrement optimale des futurs professionnels de la santé• l’évaluation et le développement de la formation continue• la promotion d’une gestion performante de l’équipement et du matériel de soins et du respect

d’un plan d’investissement• l’assurance du fonctionnement optimal du département infirmier, tout en veillant à l’atteinte

des objectifs institutionnels négociés• la promotion de la recherche infirmière.

IV. 2 CONCEVOIR

A chacun de ces grands axes, nous essayons d’attribuer un ou plusieurs facteur(s) critique(s)de succès que nous déclinons ensuite en indicateur.

Dans les lignes qui suivent, nous développerons certains de ces axes plus en détail.

Pour chacun des axes que nous allons développer, des exemples de tableaux de bord serontabordés dans notre exposé oral. Ces tableaux de bords seront accompagnés de commentairesconcernant :

− le but du tableau de bord, des indicateurs proposés− la fréquence du tableau de bord− le(s) destinataire(s)− le processus de collecte des informations (en insistant particulièrement sur les

aspects de fiabilité et validité)


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Dispensation et qualité des soins infirmiers

Cet axe peut-être décliné au travers des objectifs suivants :

− Planifier, organiser, administrer, évaluer et optimiser les soins infirmiers sur basedu respect de la philosophie de soins, de la législation inhérente à la professionet de la charge de travail

− Veiller au développement de l’humanisation de notre département auprès despatients et de leur famille

− Planifier, organiser, réaliser et évaluer des projets d’évaluation et dedéveloppement continu de la qualité des soins infirmiers

− Intégrer l’activité infirmière dans l’ensemble de l’activité hospitalière

Nous pouvons donc souligner que la direction d’un département est responsable dudéploiement et de la mise en œ uvre d’une politique institutionnelle de développement dela qualité.

Elle a pour objectif essentiel de créer une véritable culture en la matière (sensibilisation descadres de département, des chefs, des infirmiers principaux, des équipes de soins et des autresprofessionnels de la santé. La dynamique qualité peut être définie comme une dynamiquede projet et de progrès.

− la dynamique de projet propulse l’ensemble des acteurs dans une visionprospective et une démarche participative (où chacun peut exprimer sa vision, sesattentes, ses contraintes, ses ambitions);

− la dynamique de progrès vise la recherche d’une démarche positive au regardd’objectifs de correction, d’amélioration et de maintien de la qualité.

En vue de la gestion des risques pour les patients et le personnel, l’assurance qualité estessentielle pour le lien qu’elle crée entre les enregistrements de la non qualité et la mise enplace d’actions correctives voire d’actions préventives.

Dans ce sens, plusieurs tableaux « qualité » approchant des résultats de soins peuvent êtreétablis tes que la surveillance des infections nosocomiales, les chutes des patients, les escarreset l’évaluation de séjour du patient.

D’autres tableaux peuvent envisager une approche des ressources et du processus de soins – àsavoir le dossier infirmier, les techniques de soins (hygiène hospitalière), les structures relais(éducation du patient, hygiène hospitalière, encadrement du personnel,… ) - l’organisation dessoins – le management des services infirmiers.

La constitution d’une série de données permet de mettre en place une structure d’évaluationde la qualité, autorisant la poursuite d’un programme global d’évaluation de la qualité sur desbases consensuelles solides.

Des tableaux de bords relatifs aux événements sentinelles, aux plaies et aux escarres viendrontillustrer notre propos.


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Le développement de l’organisation et de la continuité de l’activité infirmière et soignante

Les objectifs de cet axe sont les suivants :

− Evaluer, améliorer et développer l’organisation et la continuité de l’activitéinfirmière et soignante tout en garantissant une qualité de soins optimale, lasatisfaction, la sécurité des patients et du personnel.

− Veiller à une répartition optimale quantitative et qualitative des ressources enpersonnel

Soucieux de la qualité des soins dispensés, les professionnels de la santé remettent souvent enquestion leurs activités.

Dès lors, le contrôle et l’amélioration de l’organisation infirmière en vue de garantir la qualitédu service offert représente un devoir dans l'exercice de la profession.

L’amélioration constante du processus organisationnel du département infirmier représente unintérêt permanent à la fois

− dans la prise en compte et à la satisfaction des besoins exprimés ou non par lespatients, et dans l’apport de solutions à des dysfonctionnements survenant

− dans les situations de soins et services de non qualité.

La connaissance des attentes des patients peut être appréhendée au travers d’enquêtes desatisfaction. Quant à l’identification des dysfonctionnements et des solutions envisageables,elle nécessite

− une analyse descriptive et critique des processus− une mise sous contrôle de chacun des processus clé de par l’identification

d’indicateurs pertinents.Ainsi par exemple, dans le processus organisationnel de la prescription médicaleinformatisée, nous avons identifié− fréquence d’approvisionnement des médicaments en urgence (hors des heures

ouvrables de la pharmacie)− fréquence de non disponibilité de l’équipement d’appoint.

La direction du département infirmier est non seulement responsable de la qualité des soinsmais également de la mise en évidence de la pertinence de l’allocation des ressourceshumaines.

La répartition optimale des ressources soignantes au sein de l’institution pourra être assurée si− Des données objectives quant au profil des patients et des indicateurs de case mix

existent pour évaluer les différence de croissance et de complexité dans lesservices

− Un outil de mesure de profil de charge de travail est disponible

En effet, la maîtrise des dépenses en personnel constitue un objectif prépondérant et ne peutpas se reposer sur des indicateurs structurels comme le taux d’occupation, le nombre de litssans que ne soit prise en considération la charge de soins réelle des personnes soignées.


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A ce jour, un outil de la charge de travail est en phase de développement informatique. Leseul outil employé ponctuellement est le PRN de Gand; il permet de situer le profil de chargede travail dans les unités de soins tout en sachant le caractère restrictif du RIM. Le principeessentiel est d’appliquer pour chacun des 23 facteurs du RIM des points du PRN 80 leurcorrespondant. Le profil de l’activité infirmière est pénalisé si un soin est effectué dans l’unitémais n’est pas repris parmi les 23 facteurs du RIM (complexité d’un soin de plaie, confusionmajeure du patient,… )

A titre illustratif, des tableaux de bord concernant la satisfaction de séjour es patients et unprofil de charge de travail seront présentés. Pour la satisfaction des patients, nous aborderonsle mode de collecte des données, les types d’indicateurs à appréhender et les gains potentielsliés à l’utilisation de ce tableau de bord.

La gestion du personnel infirmier et soignant

Les objectifs de cet axe sont les suivants :

− Veiller à une politique commune et cohérente en matière de gestion du personnel(priorités managériales)

− Veiller à la mise en œuvre de stratégies de gestion, d’évaluation et dedéveloppement des compétences du personnel

− Construire et diffuser une politique de fidélisation du personnel− Mettre en place une politique de gestion prévisionnelle du personnel− Développer et évaluer des outils de sélection du personnel− Maîtriser les dépenses en personnel

Au sein du département infirmier, la gestion des ressources humaines occupe une placeprimordiale, quel que soit le niveau hiérarchique impliqué (infirmier chef, cadre infirmier dedépartement, direction du département)

Les gestionnaires attendent une efficience dans la gestion des ressources et dansl’encadrement des équipes de soins, facteurs de réussite pour une qualité de prise en charge dupatient.

Dans les organisations d’aujourd’hui, affrontées à des contextes de plus en plus complexes etincertains, la juxtaposition de professionnels aux compétences pointues conduit le plussouvent à la juxtaposition des compétences elles-mêmes, alors que les défis techniques etsociaux exigent l’articulation des compétences.

La compétence dont a besoin l’organisation d’un département est une compétence collective,c’est-à-dire la mise en réseau des compétences collectives. Des indicateurs mesurant lesniveaux de compétence seraient utiles si nous voulons mettre en œ uvre une politique degestion des compétences du personnel.

La structure des emplois, le recrutement, l’absentéisme, le turn-over du personnel, laformation, les causes de départs, le coût des heures supplémentaires et son évolution, larépartition du personnel en fonction du temps de travail, de sa qualification, représententautant d’indicateurs indispensables à une politique cohérente en matière de gestion dupersonnel (c’est-à-dire établir des priorités managériales) et d’une gestion prévisionnelle(c’est-à-dire définir un plan d’actions visant à une amélioration).


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Quelques tableaux de bord de gestion du personnel seront présentés à titre indicatif, chacund’entre eux étant destiné à un type de fonction différent. Au travers de leur présentation, nousinsisterons particulièrement sur les aspects suivants : la collecte et la validation des données,la modification du degré d’agrégation du tableau de bord en fonction de l’utilisateur, lagestion prévisionnelle.

Le management des services infirmiers

Les objectifs poursuivis sont les suivants :

− Veiller à l’application d’une politique commune et cohérente en matière demanagement des services infirmiers (priorités managériales)

− Renforcer l’expertise de l’encadrement des cadres infirmiers et des infirmières-chefs

− Développer des méthodes de dynamique des équipes de travail− Planifier, organiser, implanter et évaluer des projets d’organisation de l’activité

infirmière− Promouvoir une démarche d’amélioration continue de la qualité du management

des services infirmiers− Veiller à intégrer des outils de management porteurs de développement

organisationnel

Le contrôle du management des services infirmiers est fondamental mais complexe à cause dugrand nombre de variables intervenantes et inter reliées qui entrent en jeu dans un service etune situation de gestion des soins et services.

Instrumenter une situation d’action collective n’est pas la seule manière de la gérer, ne fut-ceque si nous pensons aux mécanismes relationnels qui se construisent au sein des groupes detravail.

C’est la coordination de tous les acteurs de l’hôpital, à savoir leurs compétences, leurspratiques et leurs modes de fonctionnement, qui permettent d’accroître l’efficacité et la qualitédes soins à l’hôpital.

Or, les nouveaux défis lancés aux institutions hospitalières sont de maximiser la satisfactiondes infirmiers et leur implication à l’organisation, de façon qu’elles dispensent des soins quirépondent aux exigences de qualité, tout en assurant la satisfaction des patients, et ce dans unmode de gestion plus participatif, fondé sur la mobilisation et la responsabilisation desinfirmiers.

En outre, selon Sullivan et Decker, la qualité des soins serait directement proportionnelle à laqualité du leadership. Ce dernier résulterait en de faibles taux de rotation du personnelinfirmier, un niveau de satisfaction élevé des équipes et un niveau de satisfaction élevé despatients.


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Parmi les facteurs critiques de succès, nous pouvons donc relever

- le leadership- la motivation et la responsabilisation- la gestion par projet- le maillage interdisciplinaire

Aussi des tableaux de bord dits d’amélioration et de maintien de l’assurance qualité (AMAQ)du processus organisationnel des services infirmiers peuvent être élaborés. Ils représententsurtout un outil opérationnel visant le plan d’actions à atteindre, les moyens nécessaires àallouer et les responsabilités de chaque acteur.

Sur base des points faibles diagnostiqués par une équipe de travail directement concernée parl’analyse du processus organisationnel, il a le mérite de visualiser rapidement le pland’amélioration de la qualité du processus envisagé.

A titre illustratif, nous présenterons un tableau de bord sur l’organisation de l’unité.

Réseau de communication au sein et hors du département

− Renforcer le système de collaboration entre direction du département infirmier,cadres infirmiers de département, infirmières-chefs et équipes de soins

− Veiller à une bonne conduite dans un esprit de gestion participative, dynamique etouvert

− Cultiver la transparence dans la diffusion de l’information− Développer un réseau de communication et d’information tant vertical que

transversal, au sein et hors du département (concertation – information -coordination )

− Evaluer les stratégies de communication mises en place au sein du département

Nous ne disposons pas actuellement de tableaux de bord concernant ces objectifs, toutefois,des maquettes de tableaux de bords pourront vous être proposées. Lors de leur présentation,nous aborderons la fréquence requise pour ce type d’indicateur.

Démarche en soins infirmiers

− Planifier, sensibiliser, développer des outils et stratégies dans la pratiqueinfirmière en vue de promouvoir des soins infirmiers efficaces et efficients

Partenariat Ecole-Hôpital

− Soutenir et développer un réseau de communication entre les infirmiersprofesseurs et les équipes de soins

− Développer des outils et stratégies en concertation avec le corps enseignant afind’assurer une politique d’encadrement optimale des futurs professionnels de lasanté


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Des tableaux de bord développés par l’infirmier en charge de l’accueil du nouveau personnelsera présenté.

Formation permanente

− Planifier, développer, évaluer des projets de formation permanente et ce engarantissant des principes de compétence du personnel infirmier et soignant

A ce jour, nous disposons de tableaux de bord sur le suivi des formations proposées. Ils vousseront proposés et mis en perspective (en fonction de ce que nous comptons encoredévelopper).

Hygiène hospitalière

− Planifier, développer et évaluer des procédures de soins garantissant une qualitéde soins selon les principes fondamentaux de l’hygiène hospitalière

Quelques tableaux de bords vous seront présentés. Ils visent à montrer une applicationpratique de la boucle de la performance développée dans la partie théorique du présent articleen insistant particulièrement sur l’aspect amélioration de la qualité.

Recherche en soins infirmiers

− Promouvoir cette composante afin d’élargir les connaissances actuelles del’activité infirmière et ce dans un but de contribuer à améliorer la qualité dessoins et d’enrichir la pratique de notre profession d’un support scientifique

− Partager la connaissance de sujets de recherche, de mémoires …− Favoriser la création d’activités spécifiques et spécialisées dans le domaine des

soins et de la gestion des unités

Créativité, réflexion, réalité sont des éléments constitutifs de la recherche.La recherche en sciences infirmières a pour finalité la santé en améliorant la qualité,l’efficience, l’efficacité des soins infirmiers au sein du système de santé ; elle est un outilpermettant le développement du savoir scientifique, de la pensée créatrice, de valider desconnaissances et d’en générer de nouvelles, directement et indirectement utiles à la pratique,de favoriser le transfert des connaissances et l’avancement de la pratique.


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V. Conclusions

En guise de conclusions, nous souhaiterions souligner quelques éléments essentiels :− Mieux vaut commencer petit que tout commencer d’un coup− Sans contrôle de l’encodage des données, aucun tableau de bord n’est fiable

Les tableaux de bord représentent des outils d’assistance au management, ils renforcent lepoint d’ancrage d’actions concertées d’amélioration et d’efficience, et ce avec les acteursconcernés.

C’est un instrument facilitant la prise effective de décisions et des responsabilités parl’encadrement et un outil de mise en œ uvre des actions à tous niveaux d’encadrement, ycompris les praticiens.

Le tableau est un outil continuellement adaptable aux dysfonctionnements détectés et auxnombreux objectifs du département.

Cet outil est à la fois source de renseignements sur le fonctionnement passé et actuel dudépartement, source d’informations pour anticiper le fonctionnement futur et source de prisede décisions.

Ce sont des instruments individuels pour le responsable, un instrument collectif pour uneéquipe, des supports pour l’animation et le pilotage concerté des leviers de changements etdes moyens d’incitation et de motivation pour le personnel.


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Les indicateurs du département infirmier pour une gestion ...users.skynet.be/sky58384/C_L_02_Hubinon.pdf · La théorie « balanced scorecard » ou « tableau de bord prospectif