Les insuffisances respiratoires aigues

Objectifs pédagogiques:

– Définir une IRA

– Connaître les mécanismes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie

– Connaître les éléments du diagnostic clinique

– Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic

étiologique et savoir les interpréter

– Savoir prescrire et surveiller une oxygénothérapie

– Connaître les indications respectives de l’intubation trachéale et de la

ventilation mécanique

– Connaître les bases du traitement des principales causes de l’IRA

Définitions:

– Incapacité du poumon à assurer une oxygénation correcte du sang artériel et/ou à prévenir une rétention du CO2

– Hypoxémie si insuffisance de l’oxygénation

– Hypercapnie si insuffisance de la ventilation

– Définition gazométrique: PaO2<60mmHg et/ou PaCO2>45mmHg

pH artériel <7.30

Mécanismes de l’hypoxémie

– Équation es gaz alvéolaires simplifiée:

PAO2= 700xFiO2- PaCO2

– Hypoxémie si: *↓ FiO2, ↓ P Atmosphérique

*Hypoventilation alvéolaire

*(↓V/Q):œdème, atélectasie, pneumopathie, shunt droit- gauche

Mécanismes de l’hypercapnie

PaCO2= K. VCO2

VA(VT- VD)

Hypoventilation d’origine centrale

Affections neuromusculaires

Obstruction des voies aériennes

Atteintes parenchymateuses diffuses

Diagnostic clinique

– Tachypnée

– Bradypnée: drogues, fatigue

– Signes de lutte: tirage, balancement thoraco-abdominal

– Téguments: cyanose, sueurs

– Troubles neuropsychiques: confusion, myoclonies, coma

Diagnostic étiologique

– Contexte: traumatisme (épanchements, contusion, rachis cervical)

syndrome infectieux, chirurgie, post partum, intoxication

– Antécédents: BPCO, cardiopathie, asthme

– Examen: sibilants, troubles ventilatoires, crépitants, insuffisance cardiaque

Diagnostic étiologiqueGazométrie Rx pulmonaire Diagnostic

Normocapnie ou hypocapnie

« Noire » (normale ou transparence ↑)

– Embolie pulmonaire– Insuffisance circulatoire– Shunt droite gauche

« Opaque » de façon diffuse

– SDRA– OAP hémodynamique– Fibrose pulmonaire

Anomalie localisée

– Pneumonie– Atélectasie– Infarctus pulmonaire

Hypercapnie

« Noire » – Asthme– BPCO– Intoxications– Affections neuromusculaires (myopathie, PRN)

« Opaque » – Fibrose pulmonaire au stade terminal– ARDS sévère

Anomalie localisée – Pneumonie sur BPCO

Traitement standard

Position assise ou demi assise

Oxygénothérapie: sonde nasale, masque, lunettes

Ventilation: masque et ballon auro remplisseur

Objectifs: PaO2>60mmHg

SaO2>90%

Débit: faible si BPCO 1à 2l/min

Sinon 8- 15l/min

Indications de l’intubation trachéale

Ressuscitation cardio-pulmonaire

Protection des voies aériennes: coma

Nécessité de ventilation artificielle

Obstruction des voies aériennes hautes

Indications de la ventilation mécanique

– Selon état clinique et gazométrique, étiologies et réversibilité de la pathologie causale

– Indications faciles: fatigue respiratoire avec bradypnée, coma, intoxication aux psychotropes, état de choc, maladies neuromusculaires avec hypercapnie>50mmHg, pathologie causale rapidement réversible (OAP hémodynamique, infection…)

– Indications difficiles: BPCO/asthme, pathologies parenchymateuses hypoxémiantes diffuses(lymphangite carcinomateuse, maladie de système…)

Traitements spécifiques

– Antibiothérapie: infections– Bronchodilatateurs: asthme– Héparine-thrombolyse: embolie pulmonaire– Diurétiques, dérivés nitrés, tonicardiaques,

vasodilatateurs: OAP hémodynamique– Antidotes: naloxone– Drainage pleural– Anticholinestérasique: myasthénie– Bronchoaspiration: atélectasie