Revue de chirurgie orthopédique © Masson, Paris, 20042004, 90, 489-494

SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT

La rubrique « Sélection des Analyses du Centre de Documentation de la SOFCOT » propose le résumé analytique des articles jugés par-ticulièrement importants, regroupés par thèmes et répertoriés. L’ensemble des fiches d’analyse bibliographiques du Centre de Documen-tation de la SOFCOT est diffusé sous forme numérique et peut facilement être consulté sur le CD-ROM archivant le contenu de la RCO,dont il est prévu une mise à jour annuelle, ainsi que sur Internet (Site SOFCOT) avec mise à jour mensuelle.

TUMEURS

La chimiothérapie des ostéosarcomes peut réduire significa-tivement la densité osseuse avec un risque de fracture

Le MTX utilisé à haute dose est toxique pour les cellules néopla-siques mais inhibe aussi l’activité des ostéoblastes sains, aboutis-sant dans la leucémie à l’ostéopathie au MTX (douleur, fracturesans traumatisme). L’objectif de ce travail est l’étude de l’effet àlong terme sur la densité minérale osseuse (DMO) de l’utilisa-tion de méthotrexate à haute dose dans le traitement de sarcomesostéogènes. L’étude porte sur 58 patients. L’âge moyen dessujets étudiés était 31 ± 4 ans, 16 ± 2 ans après traitement de leurmaladie. Il s’agissait d’une tumeur du fémur (31), du tibia (13),de l’humérus proximal (3), de côte (1). Cinq patients avaient desmétastases lors du traitement initial. Le membre a été conservéavec une endoprothèse dans 31 cas, neuf patients ont eu uneintervention de Van Ness, une amputation a été réalisée pourtrois patients. La DMO était évaluée sur le fémur non opéré et lerachis lombaire, au moyen d’une absortiométrie biphotonique.Différents traitements poursuivis par la suite étaient susceptiblesd’interférer avec le métabolisme phosphocalcique tels que destraitements hormonaux chez les femmes. Étaient pris encompte : le mode de vie, les antécédents et éventuels traitementsdes sujets et le dosage d’un certain nombre d’hormones impli-quées dans le métabolisme phosphocalcique. Le degré de démi-néralisation était établi en accord avec le score de la WHO.

La DMO de ce groupe de sujets était inférieure à celle d’unepopulation témoin de même âge. Dix patients étaient ostéoporo-tiques, 21 ostéopéniques et 17 normaux. Dix-huit patients ontprésenté des fractures après chimiothérapie, et chacun d’euxavait une DMO significativement basse. La seule variable rela-tive au traitement de la tumeur influant sur la DMO était le modede reconstruction : remplacement fémoral proximal et tibialproximal avaient une DMO moins importantes que les remplace-ments du fémur distal et les autres traitements (Van Ness ouamputation). L’âge lors de la chimiothérapie précoce est associéà une DMO faible. Chez les femmes, l’âge de la ménarche estcorrélé significativement avec la DMO. D’autres différencessont notées en particulier vis-à-vis du traitement hormonal, maisne sont pas significatives.

Il s’agit d’une étude originale par une évaluation à long terme del’effet du MTX haute dose sur l’apparition d’une ostéoporose.Les auteurs recommandent la surveillance de la densité osseusedès la fin de la chimiothérapie, puis au rythme d’une fois tous lesdeux ans en cas de valeurs basses. Un traitement à visée curatricepeut être donné en cas d’ostéoporose avérée (calcium etvitamine D).

Bone mineral density in long term survivors of higly malignantosteosarcoma

G. HOLZER, P. KREPLER, M.A. KOSCHAT, S. GRAMPP,M.DOMINKUS, R. KOTZJ Bone Joint Surg (Br), 2003, 85, 231-237.

Les kystes essentiels peuvent traverser la physeL’atteinte épiphysaire est très rare dans ces kystes. Les auteursont traité 8 patients : 7 lésions humérales proximales et unefémorale proximale chez 4 filles et 4 garçons âgés de 6 à 13 ansau moment du diagnostic. Tous ont présenté dans les antécédentsau moins deux fractures. Deux enfants ont eu 4 fractures et deuxenfants, 6 fractures. Le recul moyen est de 6 ans 8 mois (de 1 à15 ans).Le traitement a comporté une biopsie à l’aiguille avec aspirationet injection de corticoïdes (4 cas) ou de moelle osseuse (3 cas).L’étendue de l’atteinte radiologique épiphysaire varie de plus de50 % dans un cas à environ un tiers ou moins. Quatre patientsprésentent un glissement de l’épiphyse en varus. Chez tous, lekyste pénètre à travers la zone centrale de la physe qui semblerentrée dans l’épiphyse. Le reste de la physe parait plus large quela normale. Le kyste envahit plutôt la partie externe de la tête etpénètre dans le grand trochanter dans la lésion fémorale. L’IRMréalisée dans un cas montre la continuité de la lésion entre lamétaphyse et l’épiphyse.Au recul, malgré les déformations métaphysaires et de la partieexterne de la tête, il n’existe pas de déformation de la surfacearticulaire qui reste sphérique. Un seul des 4 cas traités par corti-coïdes s’est comblé. Tous les autres ont eu des injections demoelle osseuse avec 3 guérisons complètes et 4 incomplètes. Iln’y a pas eu de nécrose, ni de fractures tardives. Aucun traite-ment complémentaire a été nécessaire. Sept cas présentent unraccourcissement attribué à la perturbation de croissance lié àl’activité du kyste et à la lésion de la physe. Les radiographies de7 observations sont présentées (une au stade séquellaire).Dans la discussion, les auteurs insistent sur la difficulté d’affir-mer la pénétration épiphysaire, sur l’intérêt de l’IRM et sur lescauses possibles de l’inégalité de longueur. Ils ne peuvent dire sices kystes récidivent plus que les autres. Les résultats des traite-ments publiés sont rappelés. La cause de cette pénétration épi-physaire n’est pas bien connue. Ils pensent que l’absence dezone ossifiée à l’interface kyste-physe explique l’érosion pro-gressive de la physe, responsable de la pénétration.Vingt-huit références.Commentaire : article bien rédigé et illustré.

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Epiphyseal involvement of simple bone cysts

D. OVADIA, E. EZRA, E. SEGEV, S. HAYEK, D. KERET,S. WIENTROUB, F. LOKIECJ Pediat Orthop, 2003, 23, 222-229.

RACHISAttention près de 15 % des fractures du rachis s’accompa-gneraient d’une seconde fracture rachidienne à distance,instable plus d’une fois sur 4La proportion de fractures bifocales non-contiguës instables durachis varie entre 3 et 8 % dans la littérature. Ce travail vise àétudier ces lésions et à en préciser les caractéristiques. Il s’agitd’une revue rétrospective des dossiers de traumatologie rachi-dienne de cinq centres de traumatologie allemands. Sur1 054 patients, 141 soit 13,4 % présentaient des fractures multi-ples non contiguës du rachis. Selon les critères de Denis, seule-ment 39 patients présentaient des fractures potentiellementinstables, soit 3,7 %. Il s’agissait de fractures du rachis cervicaldans 13 % des cas, thoracique dans 32 % des cas, thoracolom-baire dans 36 % et lombaire dans 18 % des cas. Il est intéressantde noter que dans des cas, la seconde fracture n’était pas dia-gnostiquée initialement mais avec un délai allant de quelquesheures à 7 jours, sans toutefois que cela ait des conséquences surle statut neurologique des patients.Il existait beaucoup de troubles neurologiques avec plus de 50 %de paraplégies complètes et presque 20 % de paralysies incom-plètes. La fracture responsable du déficit neurologique était lafracture caudale ou la fracture craniale à proportion équivalente.Un traitement orthopédique a été réalisé chez 21 des 39 patientsdont 16 avaient des troubles neurologiques. Les patients opérés,soit 18 au total avaient des troubles neurologiques dans 11 cas.Neuf patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse aux deuxniveaux et deux n’ont été synthésés qu’à un seul niveau. Aurecul, les résultats sont meilleurs chez les patients opérés concer-nant la correction de la déformation, le maintien de la correction,l’absence de cyphose post-traumatique particulièrement en zonethoracolombaire. La mobilisation et la reprise des activitésétaient plus précoces chez les opérés en raison de l’absence decontention postopératoire.Un patient ne présentant pas de troubles neurologiques estcependant devenu paraplégique complet après l’intervention chi-rurgicale en raison d’une compression médullaire par un greffonosseux protrus dans le canal médullaire. L’état neurologique estdemeuré inchangé pour 28 patients et s’est amélioré pour10 patients dont quatre traités orthopédiquement. Les deuxpatients ayant récupéré complètement d’une paraplégie initiale-ment complète présentaient des lésions distales, de niveau L3 etL4 mais pas des lésions médullaires.Les auteurs insistent sur la valeur épidémiologique de leur sérierétrospective portant sur l’analyse de plus de mille dossiers. Leslésions non contiguës instables sont rares mais ne sont pas dia-gnostiquées initialement dans près d’un quart des cas.Des recommandations sont faites sur la qualité des radiographieslors du bilan initial et sur l’intérêt du scanner ou de l’IRM dansce contexte. Il semble intéressant d’opérer ces patients qui pré-sentent alors des suites opératoires plus courtes, et des résultatsanatomiques meilleurs.Commentaire : on est frappé de la forte proportion de lésionsneurologiques dans cette population qui est très certainementcomposée majoritairement de polyfracturés après traumatismes à

haute énergie. Seize patients ont été traités orthopédiquementalors qu’ils présentaient des troubles neurologiques. Quatred’entre eux ont partiellement récupéré de leurs déficits. Le forttaux de lésions occultes devrait certainement s’amenuiser avecles années en raison de la généralisation du scanner avec recons-tructions sagittales du rachis pratiqué lors du bilan de tout patientpolyfracturé.Noncontiguous unstable spine fractures

R. WITTENBERG, S. HARGUE, R. STEFFEN, G. MUHR, U. BÖTELSpine, 2002, 27, 254-257.

Efficacité de l’IRM dans la recherche des lésions cervicaleschez l’enfant polytraumatiséLes auteurs se sont intéressés à l’apport de l’IRM dans l’explora-tion du rachis cervical chez des enfants victimes de traumatismesmajeurs. Il s’agit de savoir si 1’IRM est un examen performantchez ces enfants intubés et ventilés.Cinquante et un enfants ont eu une IRM dans les suites d’untraumatisme violent susceptible d’entraîner un traumatisme durachis cervical. Dans 31 cas, les enfants ont bénéficié d’une IRMprécoce, dans les trois premiers jours du séjour en réanimation.Dans 19 cas, ils ont eu l’IRM plus tard, à 7 jours en moyenne del’accident. Le délai moyen entre l’accident et le diagnostic de lalésion était plus court dans le groupe ayant bénéficié précoce-ment d’une IRM, en moyenne 3 jours contre 2 jours. La duréemoyenne d’hospitalisation en unité de soins intensifs était égale-ment plus courte de deux jours ainsi que la durée moyenne deséjour à l’hôpital.Au total, les auteurs évaluent l’économie réalisée à 7 700 dollarspar enfant. Les auteurs concluent à l’efficacité de l’IRM à unstade précoce chez l’enfant polytraumatisé et intubé pour dia-gnostiquer les lésions traumatiques du rachis cervical. Ils rappel-lent la fréquence de ces lésions chez l’enfant dont la tête estvolumineuse et lourde par rapport à la musculature de la régioncervicale encore peu développée. L’étude de Flynn et collabora-teurs en 2000 avait prouvé que sur 231 traumatismes du rachiscervical de l’enfant, 31 % avaient nécessité une IRM pour affir-mer ou infirmer une lésion du rachis cervical. En effet, l’examenclinique est souvent difficile et les radiographies peuvent êtredifficiles d’interprétation. Au total chez 51 patients inclus dansl’étude, les auteurs ont ainsi diagnostiqué 7 lésions du rachis cer-vical par la réalisation systématique d’une IRM.Remarque : il faut toutefois insister sur les difficultés techniquesde réalisation de L’IRM chez le patient intubé et ventilé. Il est eneffet nécessaire de disposer d’un matériel de réanimation ama-gnétique, souvent fort coûteux. Les économies réalisées sem-blent néanmoins pousser à la réalisation précoce de cet examenperformant.The efficacy of magnetic resonance imaging in pediatric cervicalspine clearance

J.B. FRANK, C.K. LIM, J.M. FLYNN, J.P. DORMANSSpine, 2002, 27, 1176-1179.

Stratégie chirurgicale dans le traitement des luxationsatloïdo-axoïdiennes rotatoires méconnuesLes luxations rotatoires C1-C2 méconnues ou non traitées onttendance à se fixer après 3 mois. Elles deviennent irréductibles