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Les medecins stagiaires : une populationa risque d’accidents d’exposition au sang.A propos d’une etude au CHU deSfax-Tunisie

Trainee doctors: A population at risk of blood exposureaccidents. A study in Sfax hospital-Tunisia

M. Hajjaji Darouiche*, K. Jmal Hammami, I. Gargouri, S. Jaziri Boudaya, M.L.Masmoudi

Service de medecine du travail et de pathologies professionnelles, hopital Hedi Chaker, routeElain Km 0.5, Sfax 3029, Tunisie

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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Recu le :9 janvier 2010Accepte le :19 mars 2010

Dans le monde

SummaryPurpose of the study. The objective of our study is to identify the

characteristics of accidental exposure to blood in trainee doctors’ and

to determine their mechanisms, so as to envisage preventive mea-

sures.

Method. We conducted a retrospective study, which lasted 2 years

(1st January 2007–31December 2008) on all blood exposure acci-

dents (BEA) reported by trainee doctors’ at the two university

hospitals of Sfax.

Results. During these 2 years we compiled 107 blood exposure

accidents reported by 102 trainee doctors’, including 69 females. The

most frequent mechanism of occurrence was through contaminated

needlesticks in 85% of cases, 59 of which (64.8%) had occurred

following blood glucose finger-prick test by 57 trainee doctors’ (eight

men and 49 women). The victims are divided into 50 interns

(students in their 6th and 7th years of medical studies) in 87.7%

of cases, a resident in medicine in 1.8% and six medical students

(students in the 2nd cycle of medical studies) in 10.5%. The

mechanism of needlestick injuries was recapping contaminated

needles in 46 cases (78%). Two interns had two blood exposure

accidents by this same mechanism.

Discussion. More than half of the blood exposure accidents occur-

red following a blood glucose finger prick-test. The interns are most

at risk since this act is essentially practiced by this professional

category. The most frequent occurrence of contaminated needlestick

injury was during recapping the needle, which is in accordance with

the study conducted in Strasbourg in medical students and which

* Auteur correspondant.e-mail : m.darouiche@hotmail.fr

1775-8785X/$ - see front matter � 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.admp.2010.06.006 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2010

ResumeObjectifs. Le but de notre travail est d’identifier les caracteristiques

des accidents d’exposition au sang (AES) chez les medecins sta-

giaires et de preciser leurs mecanismes afin d’orienter les actions de

prevention.

Methodes. Notre etude est retrospective s’etalant sur une periode

de deux ans (1er janvier 2007–31 decembre 2008) portant sur

l’ensemble des AES declares par les medecins stagiaires aux deux

centres hospitalo-universitaires (CHU) de Sfax.

Resultats. Durant cette periode nous avons collige 107 AES decla-

res par 102 medecins stagiaires dont 69 de sexe feminin. Le

mecanisme de survenue le plus frequent etait la piqure par une

aiguille souillee dans 85 % des cas dont 59 (soit 64,8 %) etaient

survenus lors de la pratique d’une glycemie au doigt (GAD) par

57 medecins stagiaires (huit hommes et 49 femmes). Ces victimes

sont reparties en : 50 stagiaires internes (etudiants sixieme et

septieme annees des etudes medicales) dans 87,7 %, une residente

en medecine (interne) dans 1,8 % et six stagiaires externes (etudiants

du deuxieme cycle des etudes medicales) dans 10,5 %. Le meca-

nisme de piqure etait le recapuchonage de l’aiguille dans 46 cas (soit

78 %). Deux stagiaires ont ete victimes d’AES par recapuchonage de

l’aiguille souillee a deux reprises.

Discussion. Plus d’un AES sur deux est survenu au cours d’une

GAD. Les stagiaires internes sont les plus exposes, vu que cet acte

est pratique essentiellement par cette categorie professionnelle. Le

mecanisme le plus frequent etait la piqure par une aiguille souillee

lors de son recapuchonage ce qui concorde avec l’etude faite a

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M. Hajjaji Darouiche et al. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2010;71:941-945

showed that 67% still resheath needles prior to their disposal.

Sessions of training and information about BEA prevention are

regularly organized for trainee doctors’ before their recruitment.

At the same time a permanent follow-up with the administrators

of safety equipment supply and the acquisition of secure equipments

to carry out blood glucose finger prick-tests has been implemented.

Conclusion. As a result of the study, a training policy on the

prevention of blood exposure accidents was started for trainee

doctors’ to reduce the frequency of occurrence of blood exposure

accidents among this professional category. A reassessment will be

scheduled later.

� 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Blood exposure accident, Trainee doctors’, Blood glucosefinger prick-test

Strasbourg chez les etudiants en medecine et qui a montre que 67 %

font encore le recapuchonage des aiguilles utilisees avant son

elimination. Des seances de formation et d’information sur la pre-

vention des AES sont regulierement organisees au profit de tous les

medecins stagiaires avant leur recrutement. Parallelement un suivi

permanent aupres des gestionnaires de l’approvisionnement en

materiel de securite et de l’acquisition de materiels securises pour

la realisation des GAD a ete mis en place.

Conclusion. Au terme de cette etude et a fin de reduire la frequence

de survenue des AES chez les medecins stagiaires, une politique de

formation suivie d’une evaluation sur la prevention des AES en

milieu de soins etait entamee pour les jeunes cadres medicaux avant

leur prise de fonction.

� 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Accident d’exposition au sang, Medecins stagiaires,Glycemie au doigt

Introduction

L’accident d’exposition au sang, ou AES, est defini comme« toute exposition accidentelle a du sang ou a un liquidebiologique contamine par du sang, comportant une effractioncutanee lors d’une coupure ou d’une piqure, ou une projectionsur des muqueuses ou sur une peau lesee » [1–3].Ces AES sont particulierement frequents en milieu hospitalieret notamment chez les etudiants en formation (stagiaires). Ilssont potentiellement graves vu le risque de contaminationd’un soignant par l’introduction de microorganismes patho-genes portes par un patient source [3].Le but de notre travail est d’identifier les caracteristiques desAES chez les medecins stagiaires et de preciser leurs meca-nismes afin d’orienter les actions de prevention.

Materiels et methodes

Notre etude est de type descriptif et retrospectif, s’etalant surune periode de deux ans allant du 1er janvier 2007 au 31 decem-bre 2008 et portant sur l’ensemble des AES declares par lesmedecins stagiaires aux deux CHU de Sfax.

Figure 1. Repartition selon la nature d’exposition au sang.

Resultats

Durant cette periode d’etude nous avons collige 107 AESdeclares par 102 medecins stagiaires dont 69 de sexe feminin.L’age moyen de notre population etait de 25 ans avec desextremes de 20 et 31 ans.La nature de l’exposition etait la piqure par une aiguillesouillee dans 91 cas, la coupure par un objet tranchant danssept cas et la projection du sang sur une peau lesee et/ou surune muqueuse dans neuf cas (fig. 1).

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Les gestes qui etaient a l’origine des accidents de piqure parune aiguille souillee etaient : la glycemie au doigt (GAD) dans59 cas (64,8 %), la suture d’une plaie dans neuf cas (9,9 %),l’injection d’un medicament a un patient dans sept cas (7,7 %)et d’autres gestes varies pour les 16 autres victimes (17,6 %).Ainsi les AES survenus lors de la pratique de la GAD par lesmedecins stagiaires representaient 55,1 % de l’ensemble desAES et 64,8 % des AES ayant pour mecanisme la piqure par uneaiguille souillee. En effet, la goutte de sang prelevee pour ledosage de la glycemie est obtenue moyennant la piqure aubout du doigt du patient a l’aide d’une aiguille creuse. Lesappareils comportant un dispositif de piqure avec aiguillesretractables et systemes d’ejections n’etaient pas disponiblesdans nos hopitaux.

Caracteristiques socioprofessionnelles des victimesd’accidents d’exposition au sang a l’occasion de lapratique d’une glycemie au doigtIl s’agissait de 57 medecins stagiaires avec une predominancede sexe feminin (68,5 %), dont l’age variait entre 20 et 28 ansavec un age moyen de 24 ans. Ils provenaient principalement[(Figure_1)TD$FIG]

Medecins stagiares en Tunisie et AES[(Figure_2)TD$FIG]

Figure 2. Repartition selon l’etat immunitaire.

Tableau ILes caracteristiques des accidents d’exposition au sang (AES)declares.Caracteristiques Effectif %Lieu de survenue

Services medicaux 33 55,9Services de reanimation et urgence 15 25,5Services chirurgicaux 11 18,6

Delai de consultation au SMT en heures (H)[1–24] 48 81,3[24–48] 5 8,5[48–240] 6 1,2

L’heure de survenue des AES/prise de poste (en heures)La matinee [8–14] 33 56L’apres-midi [14–20] 18 30,5La nuit [20–8] 8 13,5

Le siegePouce gauche 13 22Pouce droit 4 6,8L’index gauche 19 32,2L’index droit 1 1,7Medius gauche 9 15,3Medius droit 4 6,8Annulaire gauche 2 3,4Non precise 7 11,8

SMT : service de medecine du travail et de pathologie professionnelle.

Tableau IIResultat de la serologie du patient source.Serologie Positive Negative Inconnue

Effectif % Effectif % Effectif %VIH 0 0 42 71,2 17 28,8VHB 4 6,8 40 67,8 15 25,4VHC 1 1,7 41 69,5 17 28,8

du CHU Hedi-Chaker, structure hospitaliere a vocation medi-cale (59,3 %) et secondairement du CHU Habib Bourguibastructure hospitaliere a vocation chirurgicale (40,7 %).Ces victimes sont repartis en 50 stagiaires internes (87,7 %),une residente en medecine (1,8 %) et six etudiants en mede-cine (10,5 %).En sachant que le nombre des medecins stagiaires internes enexercice pendant cette periode d’etude etait de 646 internes,le pourcentage des victimes d’AES parmi cette populationetait de 7,7 %.

Repartition selon l’etat vaccinal et immunitaireQuatre-vingt-dix-huit pour cent de ces victimes d’AES avaientbeneficie de vaccination vis-a-vis de l’hepatite B, mais 32 % deces victimes n’ont pas fait une serologie post-vaccinale et leuretat immunitaire etait inconnu (fig. 2).

Caracteristiques des accidents d’exposition au sangdeclaresLe lieu principal de survenue etait les services medicaux(54,2 %). Le delai de consultation au service de medecinedu travail etait inferieur a 24 heures dans 81,3 %. Les AESsurvenaient frequemment pendant la matinee (58 %). Leprincipal mecanisme implique etait le recapuchonage desaiguilles utilisees (78 %) (tableau I).L’absence totale de port de gants pendant la realisation de laGAD relative a la non disponibilite de ces moyens de protectionindividuelle et par la sous-estimation de l’utilite du port de gantlors de realisation de cet acte ainsi que l’absence de conteneursadaptes aux aiguilles non disponibles pour des raisons admi-nistratives etaient signalees par toutes les victimes.

Les soins immediats

Le lavage des mains etait effectue dans 100 % de cas, alors quel’application d’antiseptiques n’etait realisee que dans 96,6 %par meconnaissance de son utilite.

Resultat de la serologie initiale et du suiviserologiqueAu moment de l’accident, une serologie VIH, VHB et VHC chezle patient source etait realise en cas de disponibilite de ce

dernier. Les serologies VHB et VHC etaient respectivementpositives dans quatre cas et un cas alors que la serologie HIVetait negative dans tous les cas (tableau II).Un examen serologique initial pour les victimes d’AES etaittoujours realise. En revanche, le suivi serologique a trois et sixmois n’a ete indique que dans huit cas (13,6 %). Sept victimesavaient realise la serologie au troisieme mois alors que laserologie du sixieme mois n’etait realisee que dans cinq casseulement. Aucune seroconversion n’etait detectee.

TraitementUn traitement prophylactique par les immunoglobulines spe-cifique anti-VHB etait indique dans le seul cas ou le patientsource etait porteur de l’antigene Hbs et la victime etait nonimmunisee.

Commentaires et discussion

Malgre une vaccination anti-hepatitique rendue obligatoireen faveur des medecins en formation de nos institutions

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universitaires, le sentiment d’insecurite vis-a-vis des risquesinfectieux consecutifs aux AES justifie l’interet reserve auxactions prioritaires de prevention dans les structures de soins.Tel est l’objectif que nous nous sommes assignes pour faireface a la frequence grandissante des AES notamment aupresdu corps medical.Pour mieux orienter nos actions de prevention, nous avonsjuge utile d’analyser les caracteristiques des AES que nousavons colliges durant cette periode d’etude.En effet, plus de la moitie des AES declares par les medecins enformation survenait au cours de la pratique d’une GAD,essentiellement par des stagiaires internes (87,7 %) auxquelsest confie cet acte notamment pendant la periode des gardes.Bien que generalisee, les conditions du travail contraignantesconstituent un facteur de risque important de survenue de cesAES. En effet, plus que le tiers de ces accidents survenaient aucours de la garde de l’apres-midi et de nuit. La fatigabilite et labaisse de concentration pendant ces periodes constituent desfacteurs de risques. Par ailleurs, les AES etaient plus frequentsen milieu medical et en milieu de soins intensifs (80 %) qu’enmilieu chirurgical.Bien que nous procedons a une vaccination generalisee a tousles futurs soignants pour une meilleure maıtrise du risque decontamination par le VHB, nous sommes confrontes a uneinsuffisance du suivi vaccinal (rappel) et serologique qui seraitrelative a une negligence constatee chez les medecins sta-giaires, puisque seulement la moitie de ces victimes presen-tait une preuve serologique d’immunisation. Raison pourlaquelle nous avons cible entre autres les medecins stagiaireset les faire beneficier des actions de formation et d’informa-tion sur les risques d’AES et les moyens de leur prevention,d’autant plus que ceux-ci representent la categorie de pro-fessionnels en phase d’apprentissage la plus exposee.Cette sensibilisation couvre aussi les delais administratifs dedeclaration des AES et les delais de consultation au service demedecine du travail. En effet, le respect de ces delais condi-tionne la prise en charge initiale et le suivi ulterieur de lavictime. Dans notre etude, le delai de declaration des acci-dents du travail variait d’une heure a dix jours, alors qu’ildevrait etre idealement de quatre heures selon les recom-mandations preconisees [4]. En revanche, la majorite desvictimes avait respecte le delai de 48 heures de la consultationmedicale, qui est le delai legal maximum de declaration [4].Nous pensons reduire ces retards par une large diffusion desmesures de prevention des AES [5], une meilleure sensibilisa-tion a la prise en charge precoce et une definition precise de laprocedure de declaration des AES qui s’averent necessaires.Il est communement admis que les AES sont evitables parl’application des simples precautions standard, tel que le portsystematique de gants lors de la realisation des gestes arisques qui reste encore insuffisant dans nos institutions touten sachant leur role indiscutable dans la reduction du risquede contamination infectieuse au cours des AES. Il en est dememe pour la presence de conteneurs adaptes, accessibles et

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en nombre suffisant qui est d’un grand benefice pour lareduction de survenue de ce type d’accidents [6–8], et ced’autant plus que la majorite des piqures accidentelles(81,4 %) survenait apres le geste lors de l’elimination del’aiguille ou le materiel souille : recapuchonage ou chute del’aiguille. Par ailleurs, il est deplorable de constater que lerecapuchonage des aiguilles soit toujours pratique et qu’il estle mecanisme le plus frequent dans la survenue des accidents(78 %). Une pareille situation avaient ete constate chez lesetudiants en medecine a Strasbourg dont 67 % faisaient lerecapuchonage des aiguilles [1].L’autre axe majeur de reflexion etait la prevention des AES. Eneffet, notre premiere action s’est basee sur la formation etl’information du personnel de soins et plus particulierementles medecins stagiaires avant leur recrutement sur les stra-tegies de prevention des AES, la procedure de declaration etl’utilite de la prise en charge precoce. Dans un second temps,nous avons procede a la sensibilisation des gestionnairesresponsables de l’acquisition du materiel securise et desmoyens de prevention sur l’impact economique et socialrelatif au cout important de la prise en charge des AES.L’adhesion de la direction a la reussite de cette action merited’etre signalee.La connaissance du profil infectieux du patient source vis-a-visdu VHC, VHB et du VIH conditionne la prise en chargeulterieure de la victime. En effet, le statut serologique despatients sources n’etait pas connu dans la majorite des cas aumoment de l’accident. Mais c’est grace a la pratique du testrapide realise le meme jour que nous avons remedie a cetteinsuffisance, permettant ainsi de mieux orienter notreconduite a tenir. Nous recommandons a nos collegues deproceder a la pratique de facon systematique a chaqueadmission de patient des serologies des hepatites (antigeneHbs et VHC) et du VIH.

Conclusion

La survenue des AES chez les medecins stagiaires est favoriseepar plusieurs facteurs qui peuvent etre evites par le simplerespect des precautions standard, la circonstance la plusfrequente est la pratique d’une GAD et le mecanisme le plusfrequent reste le recapuchonage de l’aiguille utilisee.En raison de la gravite des AES et du cout eleve de leur prise encharge, une sensibilisation des gestionnaires etait necessaire,ce qui a facilite leur adhesion au programme d’acquisition etla diffusion des materiels securises. Parallelement, une actionde sensibilisation des medecins stagiaires etait initiee aumoment de leur recrutement.

Conflit d’interet

Aucun.

Medecins stagiares en Tunisie et AES

References

[1] Meunier O, Almeida N, Hernandez C, Bientz M. Accidentsd’exposition au sang chez les etudiants en medicine. MedMal Infect 2001;31:527–36.

[2] Keita-Perse O, Pradier C, Rosenthal E, Altave J, Cassuto JP,Dellamonica P. Les etudiants hospitaliers : une population arisque d’accidents d’exposition au sang (AES). Presse Med1998;27:1723–6.

[3] Decourta J-P, Cuvillierb M. Pour une meilleure evaluation de laprise en charge des agents hospitaliers victimes d’accidentsexposant au sang. Arch Mal Prof Environ 2008;69:2–4.

[4] Hui E, Kra O, Ouattara I, Eholie S, Kakou A, et al. Priseen charge des accidents d’exposition au sang au CHU de

Treichville, Abidjan (Cote-D’ivoire). Med Mal Infect 2007;37:251–6.

[5] Lee R. Occupational transmision of blood borne diseases tohealthcare workers in developing countries: meeting the chal-lenges. J Hosp Infect 2009;1–7.

[6] Abiteboul D. Risques infectieux professionnels pour le person-nel de sante . EMC (Elsevier SAS, Paris), toxicologie – pathologieprofessionnelle, 16-546-A-10,2006.

[7] Abiteboul D, Lamontagne F, Lolom I, Tarontola A, Descamps JM,Bouvet E. Incidence des accidents exposant au sang chez lepersonnel infirmier en franc metropolitaine, 1999–2000 : resul-tats d’une enquete multicentrique dans 32 hopitaux. BullEpidemiol Hebd 2002;51:256–9.

[8] Parneix P, Branger B, Talon D, Tarontola A, Vincint A, L’heriteauF. La surveillance des AES en France. Hygienes 2003;9:101–7.

945