Les moyens d’exploration du malade ictérique

Les moyens d'exploration du malade ict6rique

S. FASSLER

Prof. Asociado del departamento de Medicina lnterna (Gastroenterologia) Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario

The exploration techniques of jaundice

Ri~UMI~

Notre travail r6sume l'exp6rience du service de Gastroent6rologie et d'Endoscopie digestive de l'h6pital de San Jos6 de Bogota en ce qui concerne les ict~res et particuli~rement quant ~ l'usage de la laparoscopie et de I'E.R.C.P. dans cette pathologie.

SUMMARY

Presenting the experience o] G.L unit of San lose Hospital from Bogota, we conclude that E.R.C.P. either Okuda's method or peritoneoscopy complement each other.

1. I N T R O D U C T I O N

L'6tude du syndrome ict6rique est caract6- ris6 non seulement par ses difficult6s intrin- s6ques, mais aussi par les suites qu'une attitude inad6quate peut avoir, en faussant le diagnostic. L'essentiel est de d&erminer le carac- t~re m6dical ou chirurgical de l'ict~re et d'en ddduire le type de traitement ~ envisager. C'est dire l ' importance du diagnostic 6tiologique.

II. M A T E R I E L E T M E T H O D E S

L'analyse a port6 sur 322 cas de malades consultant pour ict6re, vus entre le I er janvier 1970 et le 1"" d6cembre 1979, au service de

Gastroent&ologie et d 'Endoscopie de l'h6pital San Jos6. De ce groupe, sont 61imin6s 44 cas, par manque de pr6cisions. Cette 6tude ne porte donc que sur 278 cas. Nous avons distingu6 deux groupes :

1) Les malades vus du 1-1-70 au 31-12-77 ;

2) Les malades vus du 1-1-78 au 1-12-79.

Les chiffres de bilirubine totale ont oscill6 entre 1,5 mg % et 32,9 mg %. La dur6e d'6volution des syndromes, assez longue, a 6galement vari6 allant en g6n6ral de 3 jours minimum ~ 10 ans maximum. I1 faut compren- dre bien sOr que dans cette derni6re 6ventua- lit6, il s'agissait d'ict6res intermittents. Les m6- thodes utilis6es ont 6t6 essentiellement la laparoscopie et I 'E.R.C.P. tandis que la cho-

Tirfs h part : S. FASSLER, calle 94 A, n ~ 9, 47 Bogota (Colombie).

Acta Endoscopica Tome X - N ~ I - 1980 53

langiographie transcutan6e (Okuda), l 'ultra- sonographie et la tomographie axiale n 'ont 4t6 utilis6es qu 'en compl6ment.

que le pourcentage d 'exacti tude s'est ensuite 41ev6 h 89 %, grfice h l 'exp6rience acquise par le personnel du service et la modernisat ion de nos appareils de radio.

I I I . R E S U L T A TS

S E L O N L E S T E C H N I Q U E S

On peut observer (tableau I) que chaque technique d6termine un tableau de fr6quences 6pid6miologiques sp6cifiques. II est 6vident que la laparoscopie permet d 'appr6cier une plus grande fr6quence de diagnostics positifs dans les cas concernant la pathologie primaire du parenchyme h6patique, par exemple les h6patites, oh l 'on peut distinguer diff6rents types et degr6s d 'dvolution ; les cirrhoses, les tumeurs primaires et secondaires, les proces- sus d 'obstruct ion biliaire qui par leur 6volution, peuvent alterner l 'aspect macroscopique de la glande. Dans ces cas, la diff6renciation entre chol6stase intra-h6patique et extra-h6patique d6termine la conduite ~ tenir : intervention ou abstention, m6me en l 'absence de diagnostic de la maladie primaire. C'est dans les cas o6 l 'ob- servation clinique et paraclinique fait soupqon- ner une cholestase extra-h6patique que l 'opacification des voles biliaires par vole r6trograde et transcutan6e acquiert sa valeur maximale, permettant de d6celer oddites, tumeurs, lithia- ses, fistules ou st6noses.

Dans d 'autres cas, ce proc~d6 d 'opacification permet d '6carter les d6fauts de drainage des voies biliaires, orientant ainsi l '6tude vers une autre pathologie, sp6cialement h6pato-cellu- laire. Soulignons que si la laparoscopie permet le diagnostic d 'une chol4stase extra-h6patique et d6termine ainsi une conduite chirurgicale, m6me sans diagnostic exact, la cholangiogra- phie montrant l'int6grit6 des canaux, oriente vers une maladie h traitement m6dical.

Nous observons au tableau II <~ Laparo- scopie >> que sur un total de 89 examens, 75 (soit 84,2 % ) ont abouti h un diagnostic correct ou du moins ~ une orientation juste (an- n6es 1970 ~a 1977) et que ces deux derni6res ann6es, le pourcentage s'est ~lev6 ~ 88 %.

Jusqu 'en 1977, 66 malades furent 6tudi6s par E.R.C.P. (tableau I I I ) et sur ce nombre, on a conclu un diagnostic positif dans 42 cas (63,3 % ) mais on voit, dans ce m~me tableau,

TABLEAU I

E,R.C.P.

n = 1 4 8

%

Lithiase chol6docienne . . . . . . . . . . . . . 20 V.B. normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Cath4t6risme impossible . . . . . . . . . . . . 14 Lithiase des canaux biliaires . . . . . . . . 9,5 Cancer de la vole biliaire . . . . . . . . . . 9 Oddite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4,5 Cancer du pancr6as . . . . . . . . . . . . . . . St~nohse iatrog~ne . . . . . . . . . . . . . . . . I 4 Fistule chol~doco-duod6nale . . . . . . . . [ 4 Lithiase chol~docienne + oddite . . . . / 3 Dilatation de la vole biliaire principale Ampullome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ Cancer duod6nal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Tumeur intra-h6patique . . . . . . . . . . . . ~ 1 Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! I Cancer du hile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lithiase + st~nose iatrog6ne . . . . . . . , 1

LAPAROSCOPIE

N = 128

Chol6stase extra-h6patique . . . . . . . . . . Foie m6tastasique . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H6patite chronique agressive . . . . . . . . I Cancer de la v6sicule . . . . . . . . . . . . . . ] H6patite virale agressive . . . . . . . . . . . . H6patite m6dicamenteuse . . . . . . . . . . . Maladie de Gilbert . . . . . . . . . . . . . . . . H6patome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chol6cystite aigu~ . . . . . . . . . . . . . . . . Dubin Johnson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H6patite granulomateuse . . . . . . . . . . H6p. chron, agressive en 4volution cit

rhogbne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladie h6pat, alcoolique . . . . . . . . . . Chol6cystite chronique . . . . . . . . . . . Hydrochol6cyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirrhose biliaire primitive . . . . . . . . . Maladie veineuse obstructive . . . . . . . H6patite chronique agressive + h6p~

tome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foie normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H6patite chronique persistante . . . . .

%

21 18 16 10 5 5 5 5 5 2 2 1,5

1,5 1,5 1,5 1,5 0,5 0,5

0,5 0,5 0,5

54 Tome X - N" 1 - 1980 Acta Endoscopica

TABLEAU II

LAPAROSCOPIE

Diag. Diag. Total correct faux

n = 89 75 14 84,26 % 15,14 %

n_-- 53 47 6 88,7 % 11,3 %

TABLEAU III

E.R.C.P.

Diag. Diag. Cath6t. correct faux impos.

n = 66 42 8 16 63,63 % 12,2 % 24,24 %

n _-- 82 73 4 5 8 9 % 5 % 6 %

TABLEAU IV

LES D E U X MI~THODES

Total Diag. Diag. Pas de correct faux diag.

n _-- 138 110 20 8

79 ,71% 14,5 % 5,79 %

n = 135 120 10 5

89 % 7,5 % 3,5 %

Le tableau IV rdv61e un indice de positivit6 de 89 % avec l 'emploi des deux mdthodes. On remarque ici encore l'616vation du pourcentage d'exactitude de 79 % ~ 89 % du pre- mier au deuxi6me groupe. Nous en concluons que les deux mdthodes ne s'excluent pas mais se compl6tent.

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Acta Endoscopica Tome X - N ~ I - 1980 55

I . I N T R O D U C T I O N

The approach to jaundice has been cha- racterized not only by the intrinsic difficulty in itsell in certain cases, but because ol the consequences that the improper management oj these patients may have if a wrong diagnosis is made.

It is really important to determine if jaundice will have medical or surgical treatment, and in each ol these cases what is" the most convenient treatment, which shows the importance oJ etiological diagnosis.

I I . M E T H O D S A N D M A T E R I A L S

322 cases were analyzed in a period between the 1st o[ January 1970 and 1st o[ De- cember 1979, with jaundice as main problem, in the Gastroenterological and Endoscopic Unit at the San Jose Hospital Jrom Bogota, which are separated in two main Groups :

1. Until December 1977 ;

2. From that date to the 1st oJ Dec. 1979.

44 were not available to study because of unsuJJicient clinical data : N = 278.

Total bilirubins were between 1.5 mg % and 32.9 mg % evolution was between 3 days and 10 years. Obviously, in this last event the episodes were recurrent.

Ages were between 14 ans 84 years.

We essentially used as diagnostic methods : the peritoneoscopy, E.R.C.P. ; T.P.C. with the thin needle (Okuda's); ultrasonography and axial tomography were only used as comple- menta;~y methods.

I I I . F I N D I N G S A C C O R D I N G

T O T H E M E T H O D S

In table I, it is easy to recognize that each method has a certain specificity according to the pathology. It is evident that with peritoneoscopy, the high frequency corresponds to primary hepatic pathology, like in the hepatitis, and in this speciJic case, we are able to determine the type and the degree o] evolution

o] the hepatitis : cirrhosis, primary and metastasic tumors and obstructive syndromes ; in these cases, di]ferentiation ol intra or extra- hepatic cholestasis will give the approach to medical or surgical treatment, even without etiological diagnosis.

TABLE I

E.R.C.P.

N = 148

Lithiasis of the choledocus . . . . . . . . No r ma l biliary ducts . . . . . . . . . . . . . . Impossible cannulat ion . . . . . . . . . . . . . Lithiasis of the biliary ducts . . . . . . . . Cancer of the biliary duct . . . . . . . . . . Odditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancer of the pancreas . . . . . . . . . . . . Iatrogenic stenosis . . . . . . . . . . . . . . . Choledoco-duodenal fistula . . . . . . . . . Choledoco-lith. + Odditis . . . . . . . . . Dilatation of the c o m m o n bil. duct . Ampu l loma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duodena l cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . Intra-hepatic tumor . . . . . . . . . . . . . . . L y m p h o m a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancer of the hilus . . . . . . . . . . . . . . . Lithiasis q- iatrogenic stenosis . . . . .

%

20 17 14 9.5 9 4.5 4 4 4 3 3 3 t 1 1 1 1

L A P A R O S C O P I E

N = 128

Extra-hepatic cholestasis . . . . . . . . . . . . Metastasic liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirrhosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agressive viral hepatitis . . . . . . . . . . . . Cancer of the gallbladder . . . . . . . . . . Agressive viral hepatitis . . . . . . . . . . . . Drug hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gilbert 's syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . Hepa toma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute cholecystitis . . . . . . . . . . . . . . . . Dubin Johnson syndrome . . . . . . . . . . Granu lomatous hepatitis . . . . . . . . . . . . Agressive chronic hepatitis with cirrho-

genous evolution . . . . . . . . . . . . . . . Alcoholic hepatic disease . . . . . . . . . Chronic cholecystitis . . . . . . . . . . . . . . Hydrocholecystit is . . . . . . . . . . . . . . . . Primitive biliary cirrhosis . . . . . . . . . . Obstructive veinous disease . . . . . . . . . Agressive chronic hepatitis + hepatom~ Normal liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Persistent chronic hepatitis . . . . . . . . . .

%

21 18 16 10

5 5 5 5 5 2

1.5 1.5 1.5 !.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

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When clinical and paraclinical data suggest extra-hepatic cholestasis, it is very important to opacify the biliary tree by means of E.R.C.P. or Okuda's method. We found under these cir- cumstances, from odditis to intraparenchyma- tous tumors (see table I).

In other cases it was useful to demonstrate the permeability of the biliary tree orientating the study specially to hepatocellular pathology.

The table I I shows, that out of 89 perito- neoscopies we had a positive diagnosis or at least a very sure guide in 75 patients (84.2 %) and 14 patients (15.8 %) with wrong diagnosis, until 1977, but with more experience, our average o~ correct diagnosis rised up to 88 % as we see in the same table.

TABLE II

LAPAROSCOPY

Correct False Total diag. diag.

n_--89 75 14 84.26% 15.14%

n - - 5 3 47 6 88.7% 11.3%

We believe that a right diagnosis is given, even when, without etiological diagnosis, the data is sufficient to suggest surgical treatment.

Peritoneoscopy was useful to avoid laparo- tomies like in peritoneal carcinomatosis or cholestatic hepatitis.

TABLE III

E.R.C.P.

Correct False Impos. diag. diag. cannul.

n z 66 42 8 16 63.63% 12.2% 24.24%

n z 8 2 73 4 5 89% 5 % 6 %

TABLE IV

BOTH METHODS

Correct False No Total diag. diag. diagnosis

n _-- 138 110 20 8 79.71% 14.5 % 5.79 %

n z 135 120 10 5 89 % 7.5 % 3.5 %

With E.R.C.P. (table HI) we studied 148 patients, and in 142 (63.6 %) we had a right diagnosis, in 8 ( 1 2 . 1 % ) diagnosis was wrong or inclompIete, and in 16 (24.2 %) E.R.C.P. was not performed because of anatomic cha- racteristics of duodenum or Vater's ampulla or because we canalized pancreatic duct when we looked for choledocus, that until 1977, but we see that with a more skilled staff, the positivity of diagnosis rises to 89 %.

In table I V we describe 89 % of positivity with peritoneoscopy and E.R.C.P. Also, we note that the positivity rises from 79 % in 1977 to 89 % in 1979, at the same time we are able to say that both methods are not excluent, on the contrary they complement each other.

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