Les nouveaux tests de l’exploration de l’équilibre,

leur intérêt en expertise médicale

Conférence donnée à l’Association Belge des Médecins-Conseils Experts

Secteur de Liège

15-10-2009

R. BONIVER

Professeur Invité Honoraire – Faculté de Médecine à Liège

Caractéristiques du R.V.O.

-réflexe disynaptique

-Phase

-Gaintrès variable chez l’hommeF (activité mentale)

à 0.3 Hz de rotation :gain = 0,65 avec calcul

mentalgain = 0,95 si fixe une

cible imaginairegain = 0,35 si imagine

une cible dans son mouvement(Melvill Jones – 1984)Or épreuve pendulaire classique : 0,05 Hz

Système otolithique= accélérométrie linéaire biotopiques

Réflexes maculo-oculaires mouvements oculaires statiques dynamiques

Voies polysynaptiques

Lat > 35 msec

Mouvement oculaire produit par l’inclinaison de la tête

Une inclinaison latérale de la tête crée un mouvement des yeux autour de leur axe visuel et dans une direction opposée au mouvement de la tête. C’est la contre-rotation oculaire ou mouvement torsadique dit de Counterrolling. Le gain est fonction de la distance de la cible visuelle. De même, une inclinaison dans le plan antéropostérieur provoque une rotation verticale. Le gain de ce réflexe est mauvais avec un angle de torsion maximale de 5 à 6° pour une inclinaison latérale de 50°.

Mouvement oculaire produit par les accélérations linéaires

Une stimulation de type périodique le long de l’axe interaural (axe Y) produit des mouvements oculaires nystagmiques horizontaux (L-nystagmus). Un déplacement vers la gauche produit un nystagmus dont la composante lente, d’allure sinusoïdale, est dirigée vers la droite. La phase lente compensatoire serait d’origine purement otolithique.

Recherche de nystagmus d’origine otolithique (Bilan)

La recherche d’un nystagmus otolithique (« counter-rolling » des anglo-saxons) est l’étape suivante du protocole d’examen. Il s’agit de la seule manifestation, chez le sujet sain, de l’expression de la fonction utriculaire et sacculaire.

Il est recherché par l’inclinaison douce de 30° à 40°, dans un plan strictement frontal, de la tête vers l’épaule droite puis gauche. L’on observe, durant et au maintien de l’inclinaison, le mouvement des globes oculaires. Nous conseillons au praticien de répéter une anomalie anatomique de l’iris, de la fixer et de suivre son mouvement durant tout le test. Il est classique de décrire à la contre-rotation oculaire compensation deux composantes :

Recherche de nystagmus d’origine otolithique (Bilan) (2)

• L’une cinétique qui a lieu durant le mouvement et qui correspond à la mise en jeu de la stimulation des canaux verticaux et des otolithes,

• L’autre statique qui est observée lors du maintien (durant 10 secondes au moins) de l’inclinaison. L’œil reste « contre-rollé », cela rend compte de l’état de la fonction otolithique seule.

Le gain de ce réflexe est faible chez l’homme (0,1). Ce test peut être actuellement corrélé avec celui de la verticale subjective et surtout celui des potentiels évoqués otolithiques. Ce dernier étudie de façon objective le réflexe sacculo-collique. Il enregistre des réponses myogéniques au niveau des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens lors de la stimulation par des clicks sonores de durée brève et de forte intensité. Ce test permet de détecter objectivement un éventuel dysfonctionnement sacculaire(C. de Waele).

Interactions cou-vestibule

Lorsque l’on soumet le corps d’un sujet à une rotation sur fauteuil pendulaire, alors que la tête est fixée, on obtient dans l’obscurité un rythme nystagmique dont la phase lente est dirigée dans le sens de rotation du tronc. Ce réflexe cervico- oculaire tend à préserver les relations entre l’œil et l’axe du corps. Il traduit l’existence d’une information non vestibulaire dont les récepteurs sont situés au niveau des ligaments et des capsules des articulations cervicales supérieures. Les fibres cheminent dans les trois premières racines cervicales, dans les cordons postérieurs de la moelle pour se projeter sur le flocculus cérébelleux et également les NVS. Comme pour le RVO, les muscles oculaires sont soit excités soit inhibés par les stimulations cervicales selon que les muscles requis pour la compensation du mouvement sont agonistes ou antagonistes. La coordination est effectuée dans le noyau vestibulaire médian ou inférieur.

Recherche du Nystagmus Cervico-Oculaire (Bilan)

C’est une étape supplémentaire dans le protocole. Ce test consiste à maintenir immobile la tête du sujet tout en faisant tourner le fauteuil vers la droite puis vers la gauche. Chez le sujet normal, aucune réponse nystagmique n’est notée. Il ne peut être observé un nystagmus que chez le sujet aréflexique bilatéral (Sémont et al.). La réponse obtenue est alors toujours de sens anti-compensatoire.

Vitesse

Accélération

Direction

Réflexe vestibulo-oculaire

R.V.O.

Sujet

Vigilance

Tâche mentale

Examen de l’équilibre

Etude de l’oculomotricité

Etude des mouvements oculaires conjugués

Etude des mouvements oculaires de poursuite saccadique

Etude des mouvements oculaires de poursuite pendulaire

Nystagmus optocinétique

Examen vestibulaire contrôlé par vidéonystagmographie

Epreuves pendulaires

Epreuves caloriques

Posturographie

Nouveaux tests cliniques

Test de la verticalité subjective

VNG

• dans l’oculomotricité

• dans la recherche des nystagmus spontanés et de position

• dans nystagmus vibratoire

• réponses aux épreuves classiques

Head Shaking Test

Hamalgyi-Curthoys Test.

Potentiels évoqués myogéniques (VEMP)

Comparaison entreENG, VNG 2D, VNG 3D

Caractéristique ENG 2D VNG 3D VNG

Enregistrement Electrodes + pâte conductrice

Caméra Caméra

Principe Dipole Cornéo-Rétine

Contraste de la pupille

Analyse de la structure iris et de la pupille

Mvt oculaire horizontal Fiable Très bon, fiable Très fiable

Mvt oculaire vertical Non fiable Très fiable Très fiable

Mvt oculaire torsionnel Non Non Fiable

Précision 1-2° 1° 1°

Calibration Répétée Une seule fois Une seule fois

Sensibilité

– Aux clignements Oui Oui Oui

– Variation de lumino-sité de la chambre

Oui Non Non

– Activité myogène Oui Non Non

Recommandations pour la réalisation des tests

• Le patient doit éviter l’alcool, les sédatifs et les tranquillisants 48h avant l’examen.

• Une surveillance constante du patient et des conditions de l’enregistrement doit être assurée pendant tout l’examen.

• Le patient doit rester en état d’éveil pendant tout l’examen.

• Durant les épreuves rotatoires, ne pas parler continuellement au patient, car l’effet d’orientation perturbe le réflexe vestibulo-oculaire.

• En ENG, calibrer avant chaque épreuve calorique.

• Si une des 4 irrigations donne une réponse plus faible, la répéter.

Nystagmus spontané et de position

• Un nystagmus spontané est pathologique :

1. Si sa vitesse de phase lente est > 7°/sec.

2. Si une simple secousse sans artéfact atteint 14°/sec. de vitesse de phase lente à un moment donné de l’enregistrement.

• Un nystagmus de position est pathologique si :

1. Sa vitesse de phase lente est > 6°/sec.

2. S’il est présent dans au moins 3 positions.

3. S’il a les caractéristiques d’un nystagmus paroxystique bénin

4. S’il change de direction pendant que la tête est maintenue dans une direction déterminée.

TOUJOURS MAINTENIR L’ATTENTION DU SUJET PENDANT LES TESTS.

Epreuves rotatoires et caloriques.Quelques considérations concernant les tests classiques.

• Y.F. Y.O. en ENG• La fermeture des yeux induit le phénomène de Bell, c-à-d. un

mouvement transitoire des yeux vers le haut susceptible de réduire le nystagmus.

• Tester Y.O. dans l’obscurité peut entraîner des clignements produisant des artefacts.

• TOUJOURS MAINTENIR L’ATTENTION DU SUJET• PD : pathologique si > 26% (méta-analyse)• Parésie labyrinthique :

1986 : - possible entre 15 – 20%

- probable entre 20 – 30%

- certaine > 30%

actuellement : ENG >25% VNG >22%

Signes d’atteinte centrale des voies vestibulo-oculomotrices

• Atteinte du mouvement oculaire de poursuite en l’absence d’un nystagmus spontané• Asymétrie du nystagmus optocinétique horizontal• IFO anormal• Hyperréflexie : somme des vitesses moyennes de phase lente des 4 irrigations

> 200°/sec.Attention !!! Si la 1ère irrigation donne une réponse anormalement intense, la

recommencer.• Hypo- ou Hypermétrie des saccades• NS ou de position anormal• Nystagmus perverti• Ralentissement phase rapide du nystagmus• Amortissement phase lente du nystagmus• Nystagmus dissociés

Attention !!! - 1 seul élément : lésion centrale possible

- 2 éléments : lésion centrale probable

- 3 éléments : lésion centrale certaine

Test de la Verticale subjective

saccades,poursuite,OPK sous V.N.G.

Head Shaking Test

Dans cette épreuve, la tête du patient est tournée rapidement dans le plan horizontal de gauche à droite et de droite à gauche, 20fois à 2Hz, tête inclinée de 30 degrés vers l’avant,avec une amplitude maximum de 40 degrés. A l’arrêt de la stimulation, les mouvements oculaires potentiellement induits sont enregistrés pendant une minute. Tout asymétrie de fonctionnement des vestibules droit et gauche va se traduire par l’apparition d’un nystagmus spontané (phase primaire) dont le sens de la phase rapide bat du côté intact.Le nystagmus est anormal si sa vit. moyenne de phase lente est > 4degrés.Ce nystagmus initial est souvent suivi d’un nystagmus secondaire (phase secondaire) dont la phase rapide bat en sens inverse, c’est-à-dire du côté lésé. Le head shaking nystagmus résulte d’une asymétrie entre les deux vestibules droit et gauche et du mécanisme central de stockage de vitesse (velocity storage mechanism).

Hamalgyi Curthoys Test

Ce test (Hamalgyi et Coll. 1990) consiste à demander au sujet de fixer une cible située à moins d’1 mètre de lui (en pratique le nez de l’examinateur) tandis que l’examinateur lui tourne la tête de façon aléatoire et rapidement, dans le plan horizontal soit vers la gauche, soit vers la droite. En cas de dysfonctionnement canalaire horizontal, le gain du réflexe vestibuloculaire horizontal est diminué et le sujet ne peut suivre la consigne sans réaliser une ou plusieurs saccades de refixation pour maintenir l’œil sur la cible. Ces saccades de refixation traduisent une diminution du gain du réflexe vestibulo-oculaire horizontal à fortes accélérations. Il est donc complémentaire au test calorique.

Nystagmus vibratoire

L’application d’un stimulus vibratoire (fréquence des vibrations : 100 Hz, amplitude : 0.5 mm) sur les mastoïdes droite ou gauche induit, en cas de pathologie vestibulaire récente ou ancienne, un nystagmus oculaire dont la phase rapide bat vers le côté sain, durant tout le temps de la stimulation.

Ce test non invasif provoque donc une décompensation vestibulaire oculomotrice. Il apporte des informations complémentaires comparé au Head Shaking test. Surtout, il teste le système canalaire horizontale à hautes fréquences alors que le test calorique apprécie le fonctionnement de ce système à basses fréquences.

En particulier, il est de grande valeur en cas de lésion vestibulaire ancienne car le nystagmus induit persiste souvent plusieurs années après la lésion initiale. Son origine reste à déterminer. Il pourrait résulter de l’activation des fuseaux neuromusculaires et donc des voies cervico-vestibulaires et de la stimulation du vestibule intact.

Exploration vibratoire

Potentiels évoqués myogéniques (VEMP)= potentiels évoqués otolithiques

Le principe est le suivant : des clicks sonores ou des short tone bursts de 100 dB sont délivrés unilatéralement à l’aide d’un casque à une fréquence de 5 Hz et les potentiels évoqués myogéniques sont recueillis au niveau des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens (SCM) à l’aide d’électrodes de surface placés au niveau du 1/3 supérieur de ces deux muscles. Durant l’enregistrement, les patients sont placés en décubitus dorsal et relèvent la tête afin que leurs muscles SCM soient mis en contraction.

Il s’agit en effet d’une condition nécessaire puisque l’amplitude des potentiels évoqués est corrélée à l’amplitude de la contraction musculaire des muscles SCM. Les potentiels évoqués sont ensuite amplifiés, filtrés entre 5 et 10 Kh et moyennés sur 200 évènements.

VEMP + VEMP Ondes

Intérêt de l’examen de la posture en expertise

Association Belge des Médecins-Conseils ExpertsSection de Liège

13 mai 2004

La posturographie n’est pas un examen exact :

Il est variable dans le temps, sensible au stress, aux conditions de l’environnement(Dr. Paolino – Février 2004 – 8e Assises Nationales d’O.R.L., Nice-Acropolis-France)

Ce n’est donc pas un examen objectif, indépendant du « bon vouloir » du sujet, tels que par exemple :

-les potentiels évoqués,

-l’étude des nystagmus spontanés et de position

-les réponses aux épreuves vestibulaires.

Dans l’étude des troubles de l’équilibre, la posturographie est un examen complémentaire qui ne peut donner à elle seule un diagnostic. Elle doit s’accompagner d’un bilan de l’oculomotricité et d’un bilan vestibulaire.

Elle est indiquée, pas de manière systématique, mais chaque fois qu’il y a instabilité, chute, ébriété sans pathologie objectivée.

Elle permet d’étudier les autres entrées du système de l’équilibre, telles que articulaires, visuelles, mais ses résultats doivent être mis en corrélation avec la clinique et les autres examens .

Dans certains cas, elle permet d’apprécier l’efficacité d’un traitement de réadaptation.

Il est actuellement admis que devant un déficit vestibulaire uni- ou bilatéral, avec une posturographie anormale, il faut prescrire une rééducation.

Sans déficit vestibulaire, avec une posturographie anormale, pas de rééducation au sens propre.

Ses résultats sont également influencés par différents facteurs :

- l’âge

- la prise de certains médicaments

Intérêt des tests en expertise

Buts de l’examen d’expertise

Y a-t-il lésion en rapport avec les faits ?

Si oui, entraîne-t-elle - une invalidité

- une incapacité de travail

Si oui, est-elle - définitive

- évolutive

L’objectivité des tests

Idéalement, un test sera parfaitement objectif si on peut le réaliser sans la collaboration du patient

Objectif Subjectif

Tests d’oculomotricité

• Poursuite +

• Saccades +

• OPK ±

Examen vestibulaire

• Déviation tonique

Romberg +

Index +

•Tests cérébelleux

Index +

Adiadococinésie +

Tonus musculaire ±

• Nystagmus spontané +

• Nystagmus de position +

• Head Shaking +

• Hamalgyi ± (difficile)

• Nystagmus vibratoire +

• Epreuves pendulaires +

• Epreuves caloriques +

BERA +

VEMP ± (nécessite torsion de la nuque)

Redondance entre les tests

La recherche du Head Shaking nystagmus, du nystagmus vibratoire, du test d’Hamalgyi n’apportent pas plus d’information que la recherche du nystagmus spontané et de position, accompagnée des épreuves pendulaires et caloriques.

Physiologiquement, le Head Shaking, le nystagmus vibratoire et le test d’Hamalgyi explore une autre plage de sensibilité du système labyrinthique. Est utile dans les séquelles post-traumatiques!

Ces derniers tests sont réalisables au lit du malade et peuvent donc être utile comme premier test chez un hospitalisé.

http://vertigoanddizziness.blogspot.com

www.orl-nko.be

Guideline on vertigo and dizziness

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