Les pancréatites aiguës et chroniques

DES - 14 février 2009

Pascal HAMMEL

Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif Hôpital Beaujon, Clichy

pascal.hammel@bjn.aphp.fr

Pré-test (1)

1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :

A- Elle est définie par une élévation de l’amylase sérique à plus de 2N

B- Le scanner doit être fait précocement (< 24h) C- L’élévation des transaminases à l’entrée a une bonne

valeur prédictive positive (85 %) pour déterminer l’origine biliaire d’une PA

D- Le score de Balthazar se définit points (0 à 10) et non en lettres « A….E »

E- Le score de Ranson est toujours le plus utilisé pour définir la gravité clinico-biologique d’une PA

Pré-test (2)

1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :

A- Une hypercalcémie > 3 mmoles/L, quelle qu’en soit la cause, peut déclencher une PA

B- Seule une élévation majeure des triglycérides (> 10 voire 20-30 g/L) peut causer une PA

C- Le traitement de la pancréatite aiguë biliaire sans angiocholite ni calcul intra-cholédocien fait appel à la sphinctérotomie endoscopique systématique

D- Les PA se compliquent souvent de diabète E- La sphinctérotomie pour dyskinésie du sphincter

d’Oddi est à haut risque (20%) pour provoquer pancréatite aiguë

Pré-test (3)

1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE d’origine alcoolique, quelles sont les réponses exactes :

A- Un alcoolisme important (> 150 g d’alcool/j) est souvent trouvé chez les patients atteints de PC-OH

B- Les douleurs disparaissent avec le temps, qu’il y ait ou non sevrage alcoolique

C- Peu de patients ayant une intoxication alcoolique sévère ont une PC, suggérant l’existence de co-facteurs

D- L’origine des douleurs dans une PC est uni-factorielle (inflammation glandulaire)

E- Les PA sont la principale cause de décès des patients atteints de PC

Pré-test (4)

1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE en général, quelles sont les réponses exactes :

A- Les pancréatites héréditaires liées à une mutation du gène PRSS1 sont à transmission autosomique dominante et à haut risque de cancérisation

B- Le drainage des pseudokystes est le plus souvent chirurgical

C- Après 20 ans d’évolution d’une PC (OH), > 50 % des patients sont diabétiques

D- L’élévation des IgG4 sériques évoque une PC autoimmune E- La dystrophie kytisque sur pancréas aberrant est une

affection indolore souvent découverte fortuitement sur un scanner pour PC

10 messages sur les pancréatites

Message 1 : gravité variée de la PA !

P. oedémateuse - Sans gravité - Guérison en moins de 10 jours

P. nécrosante - Grave - Risque de défaillance viscérale - Risque d’infection - Potentiellement mortelle

Mortalité globale: 5 %

Message 2 : l’alcool et la lithiase encore et avant tout !

Lithiase

Alcool

Tumeur

PA

Causes PA Causes PC

Lithiase

Alcool

Alcool

Tumeur

autres

Message 2 : il y a d’autres causes de pancréatite…

• Tumeur (bénigne ou maligne) •  Iatrogène : post-opératoire ou CPRE • Génétique

− Mucoviscidose − Trypsinogène cationique, SPINK 1

• Médicamenteuse • Métabolique

− Ca++ > 3 mmoles , Triglycérides > 10 mmoles / L • Dysimmunitaire

− Maladies systémiques − Maladie de Crohn ou RCH

• Radiothérapie •  Infectieuse

Message 3 : bien connaître l’histoire naturelle de la PC

20 a

Déb

ut a

lcoo

lism

e

PK clair

Compression VBP

Calcifications, IPE, Diabète

40-50 a

PA, PK nécrotique

Douleurs

5 ans

Message 4 : les pièges de la PC

- Douleurs chroniques invalidantes

- Diabète décompensé

- Cancers épidémiologiquement liés à l’alcoolo-tabagisme (ORL, oesophage, poumon)

- Hépatopathie alcoolique

- Risque de cancer pancréas : 4 % à 20 ans. Pas de dépistage !

Message 5 : Obtenir l’abstinence +++

- Etablir la relation de cause à effet

- « Faire peur » PA, Chirurgie, Diabète, Décès

- Chances plus élevées de sevrage qu’en l’absence de poussées de PA ++

Retour sur les nouvelles causes de PA….

Pancréatites* non Alcooliques non Biliaires

Divers . Métaboliques

. Toxiques

. Radiothérapie

« Dysimmunitaire » . Autoimmune

. Associée aux MICI

. Infiltration à éosinophiles

Obstructive . Tumeur (TIPMP+++)

. Sténose non tumorale

Génétique . Autosomique dominante

. Autosomique récessive,

gène modificateur

* chroniques ou aiguës itératives

Message 7 : la TIPMP est-elle devenue « endémique ? »

Aspect typique en imagerie

Diagnostic difficile

Mois

Cal principal ou mixte

Caux secondaires

50 %

15 %

0

20

40

60

80

100 %

0 20 40 60

Risque actuariel de dysplasie de haut grade ou de cancer en fonction de la topographie

• Excellent pronostic si pas de cancer infiltrant (survie ~ 90 % 3 ans), Récidive rare (< 5 %)

• Sévère si cancer infiltrant + métastases (gg, à distance)

TIPMP : problème du traitement

Supprimer symptômes Risques de la chirurgie Traiter cancer Atteinte exocrine et Éviter cancer ++ endocrine

Quelle est l’extension réelle des lésions dans le pancréas ? Peut-on se contenter de surveiller certaines lésions ?

  64 (35 %) patients

  Delay from first AP to surgery 16 months (1-204)

  Median Balthazar severity index (available for 60 patients)

  Severe pancreatitis : 2 patients (3%) need for ICU for 28 and 12 days, respectively

  No death   No relapse of AP after surgery

n attacks n patients

1 20

2-5 40

6-10 4

Score 0-2 47 3-4 9 5-6 3 >6 0

median 1

*

*p<0.001

%

130 patients 55 patients

Message 8 : PC autoimmune : ça existe, mais….

igG4

Corticoïdes

(récidive fréquente mais bon pronostic)

Valeur diagnostique des IgG4 sériques

•  Ig G4 : élévation inconstantes ! –  70-91 % séries japonaises –  15%-76% séries occidentales –  22%-33% séries Françaises

•  seuil : 135, 140, 280 ou 800 mg/dL ?

seuil 135 280 se 91% 53% spe 70% 99% VPP 36% 75%

Hamano NEJM 2001; Choi Pancreas 2007; Chari Clin Gastro hepat ol 2006; Ghazale Am J Gastroenterol 2007Finkelberg NEJM 2006; Nahon Uzan Clin Gastro hepat 2005

1- Diagnostic solide avant de traiter…

2- La PAI peut s’améliorer spontanément

3- Corticoïdes : formes symptomatiques (atteinte biliaire++)

4- Amélioration souvent rapide : clinique, sérologique et imagerie (plus tardif)

Message 8 : PC autoimmune

5- Modalités de traitement ? 40 mg, 4 semaines puis décroissance

6- Rechutes fréquentes, sensibles aux corticoïdes

place d’un traitement “de fond” ?

Message 8 : PC autoimmune

Message 9- Pancréatites et génétique : le cadre

Pancréatites

Alcool

Lithiase

Tumeurs Iatrogènes, dysimmunitaires, métaboliques

Autres

Tumeurs

Génétique

Endocrine - NEM - VHL

Exocrine - Syndromique - Non syndromique

Sporadique TIPMP

PRSS1 Génétique (PRSS1, SPINK1, CFTR)

1. Confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë / chronique

2. (Re)chercher les causes fréquentes - pancréatite aiguë (lithiase biliaire 40%, OH 40%) - pancréatite aiguë : lithiase : 40 %, alcool : 40 %

- pancréatite chronique : alcool : 80%

3. Eliminer une cause plus rare - interrogatoire - biologique (triglycéridémie, calcémie) - examens morphologiques (TDM, écho-endoscopie, IRM)

Conférence de consensus Gastroenterol Clin Biol 2001

Pancréatites : avant de penser à la génétique…

1. Identifier une cause !

2. Expliquer les symptômes

3. Chez un enfant : éviter d’autres investigations

4. Evaluer le risque chez les apparentés (?)

5. Définir des stratégies pour prévenir les complications MAIS - pas de traitement préventif de la pancréatite - stratégie de surveillance : discutée - quel traitement préventif du cancer ?

Applebaum Med Clin North Am 2000, Etemad Gastroenterology 2001

Pourquoi rechercher une mutation de ces gènes ?

1. Identifier une cause !

2. Expliquer les symptômes

3. Chez un enfant : éviter d’autres investigations

4. Evaluer le risque chez les apparentés (?)

5. Définir des stratégies pour prévenir les complications MAIS - pas de traitement préventif de la pancréatite - stratégie de surveillance : discutée - quel traitement préventif du cancer ?

Applebaum Med Clin North Am 2000, Etemad Gastroenterology 2001

Pourquoi rechercher une mutation de ces gènes ?

Recommandations !

Rebours JFPD 2006

fumeurs

PCH et risque de cancer du pancréas

A qui proposer une recherche de mutation PRSS1 ?

Ellis Pancreatology 2001

Chez un sujet symptomatique ayant :

. ≥ 2 épisodes de P. aiguë sans autre cause

. P. chronique idiopathique (exhaustivité du bilan ?)

. Histoire familiale de pancréatite (apparenté 1erou 2nd degré)

. Protocole de recherche

. Chez des sujets asymptomatiques : non recommandé car prévalence dans la population générale CFTR 5 % 5T 10% SPINK1 1%- 4 %

. Chez les sujets ayant une pancréatite : pas de consensus

A discuter si : - antécédent familial de mucoviscidose - signes évocateurs d’une mucoviscidose atypique

(affection pulmonaire, asthme, stérilité masculine) - tests fonctionnels anormaux - âge < 35 ans (mais pas de seuil discriminant)

Teich J Gastroenterol 2002

A qui proposer une recherche de mutation SPINK1 ou CFTR ?

Syndrome LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis)

- Symptômes biliaires avant 40 ans

- Récidive des symptômes après cholécystectomie

- Matériel échogène dans les VB intrahépatiques (« queue de comète ») - Cholestase chronique modérée

- ≥ 1 épisode de colique hépatique, d’angiocholite ou de pancréatite aiguë

- Apparition des symptômes au décours d’une grossesse

- Efficacité de l’acide ursodésoxycholique sur symptômes et récidives Rosmorduc O. Gastroenterology 2003

10-Le joker : MDR3-ABC4

Sang Hépatocyte Bile

ABCG8 ABCG5

Mutation MDR3/ABCB4

MDR3

BSEP

Rôle Composition Eau + électrolytes

Cholestérol

Acides biliaires

Phospholipides - Cytoprotection

épithélium biliaire

- Solubilisation du Cholestérol

Solubilisation des lipides

alimentaires (ABCB11)

(ABCB4)

(ABC = ATP Binding Cassette)

Rosmorduc, Gastroenterology 2001, 2003

symptômes évocateurs de mucoviscidose ?

Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes

Histoire familiale ? non

âge < 40 ans ?

oui non

CFTR

alcool ? autres facteurs de risque ?

oui

pas de test génétique

non

SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V)

Teich J Gastroenterol 2002

symptômes évocateurs de mucoviscidose ?

Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes

Histoire familiale ? oui non

PRSSI (R122H, N29I)

âge < 40 ans ?

oui non

CFTR

alcool ? autres facteurs de risque ?

oui

pas de test génétique

non

SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V)

Teich J Gastroenterol 2002

symptômes évocateurs de mucoviscidose ?

Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes

Histoire familiale ? oui

non

PRSSI (R122H, N29I)

âge < 40 ans ?

oui non

CFTR

alcool ? autres facteurs de risque ?

oui

pas de test génétique

non

SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V)

Teich J Gastroenterol 2002

MDR3/ABCB4

Lithiase, cholestase

Réalisation pratique du test génétique

Tube ad hoc (EDTA,…) + consentement + arbre généalogique ++

Pancréatites Cancers héréditaires

PRSS1, SPINK1

Dr Férec claude.ferec@univ-brest.fr

02 98 43 05 55 Labo. Genétique moléculaire

46 rue le Dantec, BP 454 29275 Brest

CFTR

Laboratoire référent «local »

Laboratoire référent «local »

BRCA2, CDKN2a, …

http://www.fnclcc.fr/

Groupe CaPaFa : pascal.hammel@bjn.aphp.fr

Réponses pré-test (1)

1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :

A- Elle est définie par une élévation de l’amylase sérique à plus de 2N

B- Le scanner doit être fait précocement (< 24h) C- L’élévation des transaminases à l’entrée a une bonne

valeur prédictive positive (85 %) pour déterminer l’origine biliaire d’une PA

D- Le score de Balthazar se définit points (0 à 10) et non en lettres « A….E »

E- Le score de Ranson est toujours le plus utilisé pour définir la gravité clinico-biologique d’une PA

Réponses Pré-test (2)

1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :

A- Une hypercalcémie > 3 mmoles/L, quelle qu’en soit la cause, peut déclencher une PA

B- Seule une élévation majeure des triglycérides (> 10 voire 20-30 g/L) peut causer une PA

C- Le traitement de la pancréatite aiguë biliaire sans angiocholite ni calcul intra-cholédocien fait appel à la sphinctérotomie endoscopique systématique

D- Les PA se compliquent souvent de diabète E- La sphinctérotomie pour dyskinésie du sphincter

d’Oddi est à haut risque (20%) pour provoquer pancréatite aiguë

Réponses Pré-test (3)

1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE d’origine alcoolique, quelles sont les réponses exactes :

A- Un alcoolisme important (> 150 g d’alcool/j) est souvent trouvé chez les patients atteints de PC-OH

B- Les douleurs disparaissent avec le temps, qu’il y ait ou non sevrage alcoolique

C- Peu de patients ayant une intoxication alcoolique sévère ont une PC, suggérant l’existence de co-facteurs

D- L’origine des douleurs dans une PC est uni-factorielle (inflammation glandulaire)

E- Les PA sont la principale cause de décès des patients atteints de PC

Réponses Pré-test (4)

1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE en général, quelles sont les réponses exactes :

A- Les pancréatites héréditaires liées à une mutation du gène PRSS1 sont à transmission autosomique dominante et à haut risque de cancérisation

B- Le drainage des pseudokystes est le plus souvent chirurgical

C- Après 20 ans d’évolution d’une PC (OH), > 50 % des patients sont diabétiques

D- L’élévation des IgG4 sériques évoque une PC autoimmune E- La dystrophie kytisque sur pancréas aberrant est une

affection indolore souvent découverte fortuitement sur un scanner pour PC