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ournal Européen des Urgences et de Réanimation (2012) 24, 138—146

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ISE AU POINT

es premières heures du brûlé grave�

he first hours after severe burns

P. Jault ∗, N. Donat, T. Leclerc, A. Cirodde,A. Davy, C. Hoffmann, L. Bargues

Centre de traitement des brûlés, hôpital d’instruction des armées Percy,101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France

Disponible sur Internet le 4 novembre 2012

MOTS CLÉSBrûlure grave ;SIRS ;Remplissagevasculaire ;Brûlure respiratoire ;Pédiatrie ;Cristalloïdes ;Colloïdes ;Morphine ;Kétamine

Résumé La brûlure grave est définie par une perte cutanée supérieure à 25 % de la surfacecorporelle totale, des localisations spécifiques ou des lésions associées. Elle touche toutes lesclasses d’âge, mais les enfants et les jeunes adultes sont les plus exposés. La destruction localeprovoque une libération de médiateurs de l’inflammation qui déclenche le SIRS. La maladielocale devient une maladie générale. La prise en charge comporte une évaluation de la surfacebrûlée, pour laquelle plusieurs méthodes existent. La table de Lund et Browder est la plus pré-cise. La profondeur fait le pronostic de la maladie. Le remplissage vasculaire est estimé pardes formules, il se délivre en débit plutôt qu’en bolus pour éviter les fuites dans le secteurinterstitiel. Les voies d’abord doivent être de bon calibre. En urgence, les voies périphériquessont les plus faciles, en privilégiant les zones saines. Les voies aériennes doivent être contrô-lées, en particulier lorsqu’il existe une brûlure profonde de la face ; l’intubation ne doit pasêtre retardée. L’analgésie doit être multimodale, elle comprend des médicaments de palier Iet III. La kétamine à petites doses permet une bonne analgésie de surface en plus des morphi-niques. Les soins locaux reposent sur l’application d’un topique anti-infectieux (Flammazine®).L’antibiothérapie n’est pas indiquée en urgence, la vaccination antitétanique doit être contrô-lée. Enfin, le poids économique et médico-judiciaire des brûlures est important ; la gestion dudossier clinique doit être particulièrement rigoureuse.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSBurns;SIRS;Fluid therapy;

Summary The severe burn is defined by: a skin loss greater than 25% of the total body surfacearea, by specific locations, or by associated lesions. It affects all age groups, but children andyoung adults are most exposed. Local destruction causes leads to inflammatory mediator’srelease that triggers SIRS. Local destruction then becomes systemic disease. Initial evaluationis based on the assessment of the burned area. Several formulas exist, but Lund and Browder’s

� Cet article appartient à la série « Réanimation ».∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : patrick.jault@santarm.fr (P. Jault).

211-4238/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2012.09.003

Les premières heures du brûlé grave 139

Respiratory burns;Pediatrics;Crystalloids;Colloids;Morphine;Ketamine

chart is the most accurate. Depth makes the prognosis of the disease. Fluid resuscitation is esti-mated by formulas and must be delivered in continuous infusion rather than bolus to preventinterstitial leakage. Venous access is the first step of burn management. Venous canulas shouldbe well-dimensioned. In emergency settings, peripheral venous accesses are the easiest devices,focusing on healthy areas. The airway must be controlled, especially when there is a deep burnof the face, endotracheal tube should not be delayed. Analgesia should be multimodal andincludes first and third step pain relief drugs. Small doses of ketamine provide an efficient anal-gesia in addition to opioids. Local treatment is based on application of a anti-infectious topical(Flammazine®). Antibiotic therapy is not indicated in emergency, but tetanus vaccination sta-tus must be checked. Legal affairs in burns are important; managing clinical record must beparticularly rigorous.© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

La brûlure est définie comme grave :• par son étendue : soit une perte de la couverture cutanée

sur plus de 20 à 25 % de la surface corporelle totale (SCT).Au-delà de 30 %, elle engage le pronostic vital ;

• selon ses localisations. C’est le cas : des brûlures du péri-née, où les complications septiques sont fréquentes ; desbrûlures de la face (18 % des localisations), où les voiesaériennes peuvent être compromises dans les premièresheures, et où s’engagent pronostic esthétique et deve-nir social ; enfin, des mains (19 % des localisations) et despieds, pour lesquels le pronostic fonctionnel est au pre-mier plan ;

• par les lésions associées, que ce soit la brûlure respira-toire, ou les lésions traumatiques.

La Fig. 1 illustre une brûlure grave par son étendue et seslocalisations.

Les objectifs de cet article sont de : rappeler la phy-siopathologie de la brûlure grave, connaître les objectifs

thérapeutiques des premières heures, et savoir orienter lepatient sur le bon parcours de soins.

Figure 1. Brûlure grave du thorax, circulaire du cou et positionvicieuse irréductible du bras droit, chez un patient de 20 ans.

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hysiopathologie de la brûlure grave

e concept PIRO, développé à l’origine pour le sepsis, seratilisé pour expliquer les conséquences secondaires à laerte de l’enveloppe cutanée [1].

= la population de patient

lle est bien connue depuis les enquêtes l’Institut de veilleanitaire (INVS) de 2008 et 2009 à partir du programme deédicalisation des systèmes d’information (PMSI) [2].En 2009, on a noté un peu moins de 12 000 hospitalisations

our brûlure, dont 46 % dans un centre de traitement desrûlés.

La classe d’âge allant de zéro à quatre ans représentait elle seule 31 % des hospitalisations, et la tranche d’âge de5 à 59 ans 47 %.

On retient donc que toutes les tranches d’âge sontoncernées, avec un pic particulier en pédiatrie. La popula-ion des patients brûlés est jeune. Il y a donc habituellementeu de comorbidités associées.

Au sein de cette population, l’essentiel des consultationsoncernent des petites surfaces, puisque les deux tiers desonsultations en urgences concernent des surfaces cutanéesrûlées (SCB) inférieures à 10 % de la SCT. La tranche 0,1 à0 % de SCB représente 90 % des consultations en urgences.a prise en charge de patient ayant des brûlures étenduesst donc peu fréquente. L’équipe médicale se trouve plusacilement déstabilisée à la fois par l’abord du patient etes difficultés techniques.

= injury, l’agression

ans plus de 80 % des circonstances la brûlure est d’originehermique, brûlure chimique ou accident électrique repré-entant chacun moins de 5 % des cas.

Le feu et les flammes sont la cause de l’agression ther-ique dans 46 % des cas ; l’eau chaude est en cause une fois

ur trois, et le contact direct avec un objet chaud dans 8 %es cas.

Le domicile reste le lieu d’accident le plus fréquent (41 %

es cas) ; en l’absence d’explosion, les lésions associées sontlors rares. Il est suivi par les accidents de la voie publique20 % des cas), où, a contrario, les lésions associées sontréquentes.

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= réponse à l’agression

a réaction est initialement locale [3].Il est habituel de distinguer trois degrés de brûlure. Cette

lassification peut être simplifiée en deux types de lésions :uperficielles ou profondes [4].

Les lésions superficielles sont caractérisées par’apparition d’une phlyctène qui correspond au décol-ement d’une couche d’épiderme. Il préserve les structures

l’origine d’une cicatrisation spontanée (membrane basale,dhérence des phanères) en huit à dix jours.

À l’opposé, les lésions profondes sont des atteintesrofondes du derme qui amputent toutes les structures régé-ératrices (perte de la membrane basale, des phanères,oagulation partielle ou totale des vaisseaux). La cicatri-ation spontanée n’est pas possible, sauf par les bordsains.

Toutefois, il existe souvent des lésions intermédiairesour lesquelles on ne peut pas clairement se prononcer autade initial. L’un des enjeux thérapeutiques est d’évitereur évolution vers l’approfondissement. Il s’agit d’une zonee pénombre, qui est l’axe thérapeutique prioritaire des dixremiers jours.

La réaction locale devient régionale et générale dans lesertes cutanées étendues.

La destruction cellulaire libère immédiatement de nom-reux médiateurs de l’inflammation, qui vont rompre lesonctions vasculaires des parois endothéliales. La fuite vas-ulaire est immédiate, créant un œdème interstitiel. Onomprend donc que plus la libération de médiateurs estmportante, et plus la fuite interstitielle le sera aussi. Au-elà de 20 à 25 % de SCB, cette réaction locale s’exporte aulan régional et général.

= organes, dysfonctions d’organes associées.

es dysfonctions d’organes apparaissent avec le syndromenflammatoire de réponse systémique (SIRS) [5]. Ce SIRSénéralise la réaction locale et provoque une agression pul-onaire (acute lung injury ou ALI), un œdème digestif,

ne atteinte rénale (acute kidney injury ou AKI), mais aussiépatique, immunitaire, etc.

L’amplitude de ce SIRS va dépendre de l’agression ini-iale, et de sa prise en charge. Dans le même tempse met en place un syndrome de réponse inflammatoireompensatrice (CARS). L’enjeu de la réanimation ultérieureera d’équilibrer la balance entre les des deux réac-ions.

valuation diagnostique initiale

xamen clinique

l doit comme à l’habitude être systématique.’interrogatoire précis recherche les comorbidités etes habitudes toxiques. L’examen doit se faire de la tête

ux pieds. Attention : le malade est souvent assez impres-ionnant, il ne faut pas se laisser déborder. Il est doncapital dans ces circonstances de rester systématique.

On peut retenir trois points particuliers :

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P. Jault et al.

la brûlure n’induit pas de lésion neurologique. L’existencede troubles de conscience impose donc de chercherune autre étiologie : intoxication aux benzodiazépines,alcoolisation, intoxication au monoxyde de carbone, trau-matisme crânien. . . ;il n’y a pas de lésion respiratoire liée à la brûlure. Unedétresse respiratoire inaugurale doit faire rechercher untraumatisme associé (pneumothorax dans un contexted’explosion). En revanche, la brûlure respiratoire avecinhalation de fumées d’incendie est souvent associée àla brûlure cutanée thermique, en particulier en espaceclos ;il n’y a pas de troubles hémodynamiques dans les pre-mières minutes. Leur présence doit faire évoquer unsaignement occulte, une intoxication aux cyanures (Cn),au monoxyde de carbone (CO).

alcul de la surface brûlée

’estimation de la surface en préhospitalier présente deuxntérêts :

d’abord, trouver la bonne destination au patient(domicile, service d’urgence, service de réanimationpolyvalente ou centre des brûlés) ;puis d’estimer les besoins en remplissage.

aume de maina surface de la paume de la main du patient, représente

% de sa surface corporelle. Cet outil simple permet danses situations extrêmes d’estimer soit la faible étendue dea brûlure, soit la faible quantité de peau saine résiduellear déduction (100- X % de peau saine). Elle est utilisableuel que soit l’âge du patient.

ègle des 9 de Wallaceette règle consiste à affecter 9 % de la surface corpo-elle sur 11 portions de la surface corporelle. Les membresupérieurs représentent chacun 9 %, soit 18 % au total. Lesembres inférieurs représentent deux fois 9 % chacun soit

6 %. Le tronc représente quatre fois 9 % (face antérieure etostérieure) soit 36 %. La tête dans son intégralité repré-ente 9 %. Il existe donc 11 segments de 9 % chacun (soit9 %), le pourcentage restant correspond aux organes géni-aux externes.

ègle des moitiésette règle simple consiste à obtenir une surface brûléepproximative. La face antérieure du patient représente0 % de la surface cutanée totale (SCT), et sa face posté-ieure les 50 % restants. Pour que la SCB dépasse les 50 %, ilaut que le patient soit brûlé sur la face postérieure et anté-ieure. Cela oblige donc à ne pas oublier de contrôler leseux faces et ainsi ne pas omettre des brûlures circulaires6].

Lorsque le patient est brûlé sur moins de 50 %, onivise le patient en deux, si la surface brûlée dépasse

ette moitié le patient est brûlé entre 25 et 50 %. Danse cas contraire, il est brûlé sur moins de 25 %. Enivisant encore par deux, le patient rejoint la tranche2,5—25 % ou en dessous de 12,5 %. Ainsi, la surface reste

Les premières heures du brûlé grave 141

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Figure 2. Table de Lund et Browder informatisée. Elle permet uet des localisations.

approximative. Elle permet un triage rapide quand il y aplusieurs patients.

Table Lund et BrowderCet outil permet de représenter schématiquement la sur-face, la localisation et la profondeur des brûlures. Il permetd’obtenir un calcul précis de la SCB, avec un facteur decorrection en fonction de l’âge (enfants et adultes). C’estun outil précis, peu pratique en préhospitalier. Il peut avoir

sa place à la régulation, il est habituellement destiné auxcentres experts.

La Fig. 2 illustre l’utilisation d’une table de Lund et Brow-der.

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rtographie précise de la surface, une estimation de la profondeur

Les critères d’admission dans un centre de traitementes brûlés sont résumés dans le Tableau 1.

stimation de la profondeur

’intérêt de connaître la profondeur des brûlures permet dee prononcer sur le pronostic de cicatrisation et la mortalité.l permet de suivre la qualité de la réanimation en jugeante l’évolution des lésions superficielles. Dans les centres

pécialisés, il permet de définir la stratégie de couverturet l’ordre de réalisation des gestes chirurgicaux. Enfin, elleermet de se prononcer sur les limitations thérapeutiques,fin de ne pas entreprendre une réanimation vaine.

142

Tableau 1 Critères d’admission dans un centre de trai-tement des brûlés.

Adultes Enfants

SCB > 20 % Âge < 5 ans + SCB > 5 %SCB > 10 % + brûlures

profondesÂge > 5 ans et SCB > 10 %

SCB < 10 % + critères degravité

Âge > 5 ans etSCB < 10 % + critères degravité

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SCB : surface cutanée brûlée.

e premier degrél correspond à l’érythème douloureux typique du coup deoleil. Au sens strict, il n’est pas à considérer comme unerûlure. En effet, il n’exsude pas. Sa guérison spontanéest habituelle en 24 à 48 heures. Les surfaces très étendueeuvent cependant nécessiter une hospitalisation (accidente puvathérapie, Fig. 3) en raison des conséquences doulou-euses.

e deuxième degrél correspond à un décollement épidermique. Il existe deuxiveaux de décollement selon que les structures de régéné-ation sont préservées ou non.

Le deuxième degré superficiel est une lésion qui pré-erve la membrane basale. Le décollement correspond à unehlyctène, dont le socle reste douloureux, les phanères sontdhérents et la vitro pression est préservée.

Le deuxième degré profond est une nécrose plus profondeue la membrane basale mais qui préserve les ancrages deelle-ci autour des phanères. Ceux-ci restent donc adhé-ents, mais le socle est souvent rouge vif sans douleur etans réaction à la vitro pression.

roisième degrél correspond à une lésion profonde qui atteint le dermet détruit toutes les capacités de régénération spontanée.

igure 3. Accident de puvatherapie, avec un aspect de premieregré très étendu.

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P. Jault et al.

a lésion est indolore, sans phlyctène, les phanères ne sontlus adhérents, il n’y a aucune vitro pression. La peau aerdu son élasticité par destruction des fibres d’élastine duerme. La cicatrisation sera parfois possible, par les bordsériphériques de la lésion si elle est peu étendue.

Le quatrième degré est parfois décrit dans la littéra-ure anglophone. Il correspond à un stade de lésions trèsrofondes, avec carbonisation des structures superficiellesllant jusqu’aux structures profondes (atteinte musculaire,sseuse, vasculaires).

ise en condition

e refroidissement

aire ruisseler de l’eau fraîche sur une zone brûléepaise immédiatement la douleur, et permet de limiter’approfondissement secondaire [7].

Il faut émettre d’emblée quelques réserves :la réduction de l’approfondissement secondaire n’estvalable que si le vecteur froid est appliqué dans les dixpremières minutes ;le refroidissement peut se compliquer d’hypothermie pro-fonde (< 34 ◦C) et rapide s’il est appliqué à l’ensemble dupatient ou si la lésion est très étendue. On déconseilledonc de refroidir les patients au-delà de 20 % de SCB,et de limiter le refroidissement exclusivement à la zonebrûlée ;il n’y a pas de bénéfice à appliquer de l’eau froide et unecouverture de type water gel, on choisira donc un seuldes conducteurs de froid ;le refroidissement est une technique de secourisme, iln’a pas, la plupart du temps, sa place au moment de laprise en charge médicale pré hospitalière (hors délai). Enrevanche, c’est un conseil judicieux de régulation, sousréserve d’avoir une estimation fiable de la SCB.

es abords vasculaires

ls posent souvent des difficultés techniques. Il faut privilé-ier en première intention les zones de peau saine, car laxation y est plus solide.

Les voies périphériques assurent un meilleur débit et suf-sent à la phase initiale. Toutefois, il faut en prévoir auoins deux, dont l’une dédiée au remplissage.Les voies profondes, et particulièrement la voie fémo-

ale, sont l’alternative en cas d’échec.Les cathéters intra-osseux ont montré des résultats inté-

essants [8—10], toutefois, l’extravasation est fréquente,oit en raison des mouvements du patient lors des mobili-ations, soit à cause des débits de remplissage très élevés.

Dans tous les cas, la fixation des cathéters doit êtreolide, la suture à la peau est la règle.

es règles de remplissage

a règle « PERCY »

lle prévoit plusieurs périodes :de H0 (heure de l’accident) à H1 : le débit est de20 mL/kg, soit par des cristalloïdes si la pression artérielle

143

Tableau 2 Tableau de CARVAJAL.

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Besoins de base enmL/m2/j

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Besoins liés à la brûlure 5000 4000 2800

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Les premières heures du brûlé grave

moyenne (PAM) est supérieure à 60 mmHg, soit par uncolloïde si elle est inférieure ;

• de H1 à H8 : le volume de remplissage est de 2 mL/kg parpourcentage de SCB. Ce volume est réduit de ce qui aété passé pendant la première heure, puis divisé par letemps restant pour atteindre H8. On obtient un débit deremplissage ;

• de H8 à H24 : le volume va dépendre de la surface.

Si la SCB est en inférieure à 30 % le volume total est de1 mL/kg par pourcentage de SCB à passer en 16 heures. Leremplissage se fait alors avec du Ringer Lactate.

Si la SCB est supérieure à 30 % le volume à passer est lemême, mais la moitié de ce volume est composé de sérumalbumine diluée.

L’exemple ci-dessous détaille les calculs.Pour un patient de 70 kg brûlé sur 50 % de la surface cor-

porelle :• de H0 à H1 le volume sera le 20 cc × 70 kg soit 1400 mL à

passer en une heure ;• de H1 à H8 le volume sera de 2 cc × 70 kg × 50 % soit

7000 cc. Le patient a déjà recu 1400 cc, il reste donc7000−1400 soit 5600 cc à passer en sept heures soit800 cc/h ;

• de H8 à H24 la surface brûlée étant supérieure à 30 %de la SCT, le patient doit recevoir 1 cc × 70 kg × 50 % soit3500 cc. Ce volume est à passer en 16 heures, la moitié estcomposé de Ringer Lactate (3500 × 0,5 cc/16 heures soit110 cc/h), L’autre moitié de sérum albumine dilué (4 %) à110 cc/h (220 cc × 16 heures = 3520 cc).

D’autres règles simplifiées permettent en préhospitalierde fixer un débit approximatif de départ.

La règle des Dix [11]On multiplie la SCB par dix. On ajoute 100 mL/h si le poidsdu patient est estimé à plus de 80 kg.

Dans notre exemple précédent, le débit initial serait de500 mL/h (au lieu de 800 mL/h).

La règle gros/petitPour un « gros » patient (> 90 kg) ayant une « grosse » brûlure,on administre un « gros » sac (1000 cc/h).

Pour un « petit » patient (< 90 kg) ayant une « petite » brû-lure (< 50 %), on administre un « petit » sac (500 cc/h).

Dans les situations intermédiaires, on reste sur un débitintermédiaire de 750 mL/h.

Dans notre exemple précédent, le patient recevrait750 mL/h.

La règle de CARVAJALEn pédiatrie, on utilise la règle de CARVAJAL. Cette règlenécessite de connaître la surface corporelle, elle prend en

compte l’exsudation liée à la brûlure et les besoins de base.

Le Tableau 2 donne les volumes à apporter par jour. Lamoitié des ces volumes sont à apporter dans les huit pre-mières heures.

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en mL/m2/j

a règle du CINCINNATI-SHRINERSl s’agit d’une autre règle de remplissage de pédiatrie.pporte 4 cc/kg/% SCB (formule de PARKLAND) en plus des500 cc/m2 (besoins de base).

En dessous de 30 %, les besoins sont compensés par duinger Lactate dans laquelle on ajoute une ampoule de 20 cce sérum glucosé à 30 % pour 500 cc. Les hypoglycémies sontréquentes chez l’enfant.

Au-delà de 30 %, les besoins liés à la brûlure sont apportésar 50 % de Ringer Lactate et 50 % de sérum albumine dilué.

Par exemple, pour un enfant de 19 kg et 119 cm brûlé sur0 % de la SCT, la surface corporelle est de 0,8 m2.

Les besoins de base sont de 2000 cc x 0,8 m2 soit 1600 mL.Les pertes par la brûlure sont de 5000 cc × 0,2

20 %) × 0,8 m2 soit 800 cc.Les besoins totaux sont de 2400 cc/j.Le débit initial sera de (2400/2) en huit heures soit

50 cc/h de H0 à H8, puis (2400/2) en 16 heures soit 75 cc/he H8 à H24.

a protection des voies aériennes

l n’existe pas de consensus sur les indications d’intubation.lles doivent être jugées au cas par cas.

Toutefois, il existe des situations dans lesquelles’intubation s’impose :

brûlure profonde de la face ;brûlure respiratoire ;modification de la voix ;inhalation de fumées ;patient vomisseur ;évacuation longue.

La liste n’est pas exhaustive, et s’ajoutent à ces indica-ions toutes les autres situations dans lesquelles l’intubationst indiquée (troubles de conscience, états de choc. . .).

L’intubation est souvent plus difficile lorsqu’il existe desrûlures de la face et du cou. La décision de l’intubation doitrendre en compte l’expérience de l’opérateur, les délais’évacuation et les solutions alternatives en cas d’échec.

Les réglages du respirateur présentent peu de spé-ificités : le volume courant habituel est compris entre

et 10 mL/kg. La fréquence est entre 12 et 15 cycles parinutes, pour obtenir une EtCO2 entre 35 et 40 mmHg. LaEEP est souvent maintenue nulle, s’il existe une suspicione pneumothorax (notion d’explosion). La FiO2 est mainte-ue à 100 %, en raison de la fréquence des intoxications auonoxyde de carbone (CO) associées aux brûlures en espace

los. Le contrôle de la SpO2 n’est pas toujours possible.

La fixation de la sonde doit être solide. Les brûlures

rofondes et circulaires du thorax induisent souvent unempressionnante réduction de la compliance thoracique.

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Tableau 3 Causes de majoration des besoins deremplissage.

Liées au patient Liées aux soins

Brûlures profondes étendues Correction de la précharge (normalisationVPP)

Lésions d’inhalation Absence d’ajustementdes débits à la baisse

Lésions associées Surestimation de lacible de diurèse

Électrisation Excès de sédationsÉcrasement Formules mal adaptées

aux patients les plusgraves

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ette forte altération de la compliance pose peu deroblème dans les premières minutes, mais peu impo-er rapidement la réalisation d’incisions de décharge si leatient devient inventilable.

Pour les patients maintenus en ventilation spontanée,’oxygénation à fort débit au masque reste la règle, d’autantlus que les besoins morphiniques sont élevés.

onsidérations pharmacologiques

roduits d’analgésiee produit de choix pour l’analgésie non morphinique restee paracétamol en première intention. Les médicamentsntalgiques de palier II sont souvent assez mal tolérés (som-olence, nausées et vomissements), et apportent un niveau’analgésie souvent insuffisant, mais ils sont parfois unelternative utile aux morphiniques. L’anesthésie locorégio-ale est probablement très bénéfique, mais mal évaluée.

La morphine et ses dérivés sont la classe d’antalgiquesui permet de traiter efficacement la douleur. On associe unorphinique oral de longue durée d’action, avec des inter-oses pour traiter les poussées douloureuses. À l’hôpital,’analgésie contrôlée par le patient permet de bien éva-uer les besoins en morphiniques. Toutefois, la localisationes brûlures est souvent un frein à son utilisation (main etête). Dans tous les cas, les effets secondaires (les troublesigestifs et vésicaux) doivent être prévenus. L’utilisationntraveineuse est la plus habituelle dans les brûlures éten-ues. La kétamine est un agent anesthésique utile à faibleose pour optimiser le confort analgésique.

roduits d’anesthésie

es drogues d’induction en séquence rapide de l’anesthésieont la kétamine et la succinylcholine, aux doses habi-uelles. La succinylcholine est contre-indiquée au-delà la4e heure, en raison des hyperkaliémies mortelles qu’elleeut induire [12—15].

L’entretien de l’anesthésie peut être assuré par le mida-olam en association à un morphinique de type fentanyl ouufentanil. Le gamma-hydroxy-butyrate présente un inté-êt particulier dans les hyperkaliémies et les états de choc.a stabilité hémodynamique est habituelle, l’anesthésie deongue durée.

La curarisation est utile au moment des mobilisationsour prévenir les efforts de toux et une extubation acci-entelle.

a surveillance

lle a deux cibles, l’une clinique, et l’autre biologique.

urveillance clinique

lle vise la stabilité hémodynamique, la diurèse et la tem-érature.

Les variations hémodynamiques doivent être interpré-

ées en fonction du profil hémodynamique secondaire

l’agression thermique. Le patient est hypovolémique,ais il présente pendant les 36 premières heures un profil

ypovolémique et hypokinétique à résistances vasculaires

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Retard de prise en charge

levées. L’index cardiaque peut descendre en dessous de L/min/m2. La volémie doit être corrigée par des varia-ions de débit plutôt que par des bolus, qui augmententemporairement la pression hydrostatique et majore la fuiteapillaire. Les catécholamines doivent être choisies, enrenant en compte les résistances vasculaires hautes et’altération de l’inotropisme cardiaque (adrénaline en pre-ier choix).Le risque lié à l’utilisation des catécholamines est

’approfondir les lésions du deuxième degré superficiel verse deuxième degré profond et de modifier le devenir chi-urgical du patient [16—18]. Leur introduction impose unonitorage hémodynamique minimal (cathéter artériel).L’instabilité hémodynamique est d’autant plus marquée

u’il existe une brûlure respiratoire associée à la brûlure19].

La diurèse doit être surveillée par heure. Son objectif este 0,5 à 1 mL/kg par heure chez l’adulte et 1 à 1,5 mL/kg pareure chez l’enfant et l’électrisé. Les variations de débit deemplissage en fonction de la diurèse doivent être de 10 à0 % avec un ajustement horaire. Les polyuries osmotiquesoivent être recherchées et traitées (alcool, glycosurie. . .).

Le moment le plus délicat est le passage de H8 à H9,oment à partir duquel les débits doivent commencer àaisser. Cette baisse doit être progressive, pour ne pas alté-er brutalement le débit urinaire.

Les causes de majoration des débits de remplissage sontappelées dans le Tableau 3.

L’hypothermie est d’autant plus profonde que la perteutanée est importante. Elle induit des troubles de la coa-ulation, qui peuvent poser des problèmes de reprise deaignement sur les incisions de décharge [20]. La morta-ité globale des patients est augmentée. L’hypothermie estouvent profonde (< 33 ◦C). Les solutés de remplissage, ainsiue tous les moyens de réchauffement actifs doivent êtretilisés : réchauffeur de perfusion, réchauffeur externe,échauffeur des gaz inhalés.

La Fig. 4 illustre des troubles du rythme spontanés auours d’une hypothermie à 32 ◦C.

a surveillance biologique

lle concerne l’hémoglobine, les lactates, et le Base Excess.

Les premières heures du brûlé grave 145

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Figure 4. Tachycardie ventriculaire spontanée chez un patient br

L’hémoconcentration est la règle dans les premièresheures, l’hémoglobine doit être maintenue en dessous de19 g/dL. Au-delà, les risques de thrombose vasculaire parhyperviscosité sont importants.

Une hémoglobine normale dans les premières heures doitfaire évoquer un saignement occulte ou une anémie préa-lable. Une hémolyse est possible chez les patients brûlés surdes surfaces étendues.

L’élévation des lactates, en l’absence d’hypothermieprofonde doit faire évoquer l’intoxication aux cyanures.Il existe un antidote efficace, avec l’hydroxo-cobolamine(CyanoKit®). Le dosage sanguin des cyanures apportera laconfirmation à distance de l’accident (environ dix jours dedélai).

Un Base Excess effondré doit faire évoquer unedéfaillance microcirculatoire multifactorielle (hypother-mie, défaillance rénale, bas débit cardiaque, hypovolémie,etc.). Dans les premières heures, la souffrance rénale estle plus souvent d’origine fonctionnelle. Elle se compliqued’une acidose métabolique secondaire.

Les soins locaux

La brûlure reste stérile durant les 12 premières heures aprèsl’accident. Il faut envisager la prise en charge locale selondeux possibilités.

Le patient est transféré vers un centre de traitementdes brûlés dans un délai rapide (inférieur à quatre heures).Il n’est pas nécessaire de réaliser un pansement complet,mais emballer les zones brûlées dans un champ stérile suf-fit. Il faut prendre garde à l’exsudation qui est parfois trèsabondante, et expose les soignants aux liquides biologiques.

Le patient est transféré vers une structure non spéciali-sée. Il faut alors réaliser un pansement complet avec unetoilette antiseptique en trois temps, et un emballage occlu-sif dans la sulfadiazine argentique (Flammazine®). Danscertaines circonstances (SCB supérieure à 30 % en profond,évacuation sanitaire longue, afflux de brûlés), il peut êtreutile de choisir le nitrate de cérium (Flammacérium®) pourcouvrir les brûlés les plus graves. Ce topique permet de limi-ter l’apparition du SIRS en fixant certains médiateurs del’inflammation dans l’escarre.

Les incisions de décharge doivent être réalisées enambiance stérile (bloc opératoire). Elles concernent les brû-

lures profondes et circulaires. Il s’agit d’une incision del’épiderme et du derme, l’hémostase des berges doit êtresoigneuse. La Flammazine® doit éviter d’entrer en contactavec les berges, au risque d’une reprise de saignement par

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n hypothermie inférieure à 32 ◦C.

nhibition de l’hémostase primaire. Usuellement on inter-ose une mèche d’alginate (Algosteril®).

Le pansement doit être changé tous les jours car la sulfa-iazine argentique et le nitrate de cérium ont une demi-viee 12 heures. La protection anti-infectieuse qu’ils apportent’est plus garantie au-delà de 24 heures.

oints particuliers

e contexte médico-judiciaire

a plupart des accidents à l’origine des brûlures donnentieu à une indemnisation par les assurances. Les conséquen-es secondaires à un incendie d’immeuble peuvent induirees coûts humains et financiers importants. Les réquisitionsudiciaires sont très fréquentes, et la saisie des dossiersédicaux représente plus de 50 % des dossiers de patients

ravement brûlés. La tenue du dossier préhospitalier doitonc être rigoureuse, et la conduite de la réanimation enréhospitalier clairement détaillée.

a tarification à l’activité

a prise en charge des brûlés est bien valorisée par la T2A.e codage des actes de réanimation, et des pansementsoit être soigneusement effectué. Le codage diagnostiqueoit inclure la surface en diagnostic principal, la profon-eur, la localisation et les circonstances en diagnosticsssociés. La SFETB (www.sfetb.org) a mis en ligne un thé-aurus précis, qui fournit une aide précieuse pour lesodages.

onclusion

a prise en charge en urgence des brûlés grave est peu fré-uente. Quelques règles simples et de bon sens permettente stabiliser le patient. Le contact avec le centre des brûlése plus proche doit permettre de gérer les situations diffi-iles. Les actions de préventions sont capitales pour prévenires accidents domestiques. Les coûts humains et financiersis en jeu sont très élevés.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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