Nom et prénom

Adresse

Code postal Ville

Messagerie électronique

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Collectivité employeur

Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel(le) Autre : Précisez

Code agent Plurélya / identi�ant de connexion Extranet a (obligatoire)

INFORMATIONS IMPORTANTESPour connaître le montant de nos prestations, reportez-vous sur le livret des prestations du PASS Territorial.Cochez l’allocation demandée et reportez-vous au numéro dans les pages suivantes (pièces à joindre et compléments d’information).Tout document à caractère con�dentiel peut être joint au formulaire de demande sous enveloppe fermée (avis d’imposition, etc.).

Conformément aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux �chiers et aux libertés, et à l’article 34 de cette loi, vous pouvez obtenir communication de vos données et exiger, le cas échéant, que soient recti�ées ou e�acées les informations qui s’avèrent inexactes ou dont la collecte n’est pas justi�ée par le traitement.

Les prestations pour la famille

Célibataire Union libre Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve)Pacsé(e)

15/12/2016

PlurélyaConfiez-nous la gestion de vos oeuvres sociales !

50ans1966-2016

Allocation Garde de Jeunes Enfants

Allocation Naissance/Adoption Plénière

Allocation Cadeau de Noël

Allocation Départ à la Retraite

Allocation Mariage/PACS

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5

6

Allocation Permis de Conduire

PRESTATIONS DEMANDÉES Date de l’évènement (mention obligatoire)

Allocation Médailles et Décorations

Allocation Frais d’Obsèques

7

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9

Aide Familiale/Ménagère

Exercice demandé (mention obligatoire)

Allocation Complémentaire Handicapés

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Allocation Enfants Handicapés

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Année :

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Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS Territorial du CIG de la Grande Couronne et sur le site www.passterritorial-cigversailles.frEn partenariat avec Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr

08/09/2014

Visa Autorité Employeur Visa Demandeur

Signature et cachet Date

Signature

ALLOCATION CADEAU DE NOËL

ALLOCATION GARDE DE JEUNES ENFANTS1

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2

3

ALLOCATION NAISSANCE OU ADOPTION PLÉNIÈRE

Pour un enfant de moins de 4 ans dans l’année civile. Aide payable une seule fois dans l’année.100 heures de garde minimum dans l’année civile et 100 € de dépenses.Pièces à joindre : Décompte(s) PAJE, facture(s) acquittée(s) de la structure (le contrat n’est pas su�sant), attestation de l’assistante maternelle en complément des documents précédents précisant le prénom de l’enfant gardé et le nombre d‘heures de garde e�ectives.DÉCLARATION SUR L’HONNEUR : j’atteste par la présente, ainsi qu’éventuellement mon (ma) conjoint(e), exercer une activité profession-nelle ou assimilée (recherche d’emploi, études, formation, maladie…) nécessitant l’assistance d’une tierce personne pour faire garder mon (mes) enfant(s).

Nom enfant Prénom Fait à Le _____ / _____ / _____________________ ________________ Signature agent* Signature conjoint(e)*________________ ________________________________ ________________________________ ________________ * signatures des deux parents obligatoires si non séparés

Naissance : réservée aux enfants nés viables.Adoption : adoption plénière uniquement et jusqu'à 17 ans dans l'année civile.Pièces à joindre : toutes pièces justi�ant la naissance ou l'adoption.

Pour les enfants de 10 ans maximumCompléter uniquement le tableau ci-dessous.

Cette aide est versée sous forme de bons d’achat à partir du mois de décembre de chaque année.

COMPLETER LE TABLEAU POUR L’ALLOCATION CADEAU DE NOËL

Nom de l’enfant Prénom Date de naissance

1

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3

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5

6

7

15/12/2016

MERCI DE VÉRIFIER SUR VOTRE COMPTE EXTRANET SI LES INFORMATIONS SONT EXACTES : RIB, FICHE DE SALAIRE, AVIS D’IMPOSITION OU LIVRET DE FAMILLE, ET NOUS LES TRANSMETTRE LE CAS ÉCHÉANT.

5 ALLOCATION MARIAGE/PACSPièces à joindre : toute pièce o�cielle justi�cative du mariage ou du PACS.

4 ALLOCATION PERMIS DE CONDUIRE

Pièces à joindre : copie de l’inscription à l’auto-école et copie du 1er versement payé.

Pour tous les béné�ciaires qui passent le permis B pour la première fois.Pour les enfants de 18 à 20 ans, si le béné�ciaire est en tranche 1.

Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS Territorial du CIG de la Grande Couronne et sur le site www.passterritorial-cigversailles.frEn partenariat avec Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr

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7 ALLOCATION MÉDAILLES ET DÉCORATIONSMédailles : d'honneur régionale, départementale et communale, des sapeurs-pompiers ou du travailUne seule allocation par échelon : argent, vermeil, or, courage, légion d’honneur, ordre national du méritePièce à joindre : copie du diplôme de la Préfecture ou arrêté de nomination de la Préfecture.

AIDE FAMILIALE/MÉNAGÈRE

ALLOCATION ENFANTS HANDICAPÉS

Taux du handicap : à partir de 50 %. Âge limite : 26 ans dans l'année civile.Pièces à joindre : copie de la carte d'invalidité ou de l'attestation de la CDAPH mentionnant le taux d’handicap de l’enfant.

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En complément de l’allocation enfants handicapésPièce à joindre : attestation de la CDAPH (mentionnant la catégorie 3, 4, 5 etc...), prestation de compensation du handicap ou allocation compensatrice tierce personne (MDPH), pension d’invalidité 3ème catégorie (Sécurité Sociale).

ALLOCATION COMPLÉMENTAIRE ENFANTS HANDICAPÉS

10

Veuillez remplir obligatoirement les champs suivants :Décès : agent actif conjoint actif conjoint à charge (ou retraité) enfant à chargeBéné�ciaire : agent conjoint (non séparé, non divorcé) Pompes funèbres personne ayant pris en charge les frais d'obsèques (facture obligatoire)Indiquer le nom de la personne ou de l’organisme destinataire de l’allocation : Si l’agent a un prêt en cours de remboursement, cette allocation viendra en déduction du soldePièces à joindre : acte de décès et facture des pompes funèbres. En cas de décès du conjoint à charge ou d'un enfant à charge (de plus de 18 ans et 26 ans maximum) : toutes pièces justi�catives. En cas de décès du conjoint à charge autre que retraité (invalidité, handicapé…) : joindre l’attestation de la CPAM indiquant si l’agent ouvre droit au capital décès. En cas de décès de l'agent actif (réservé pour le conjoint non séparé, non divorcé, le concubin ou pacsé) : joindre le certi�cat de travail pour la liquidation de l'Allocation Départ à la Retraite.

MERCI DE CONSULTER AU PRÉALABLE VOTRE COMPTE SUR L’EXTRANET DU PASS PETITE COURONNE : PAS DE RIB, FICHE DE SALAIRE, AVIS D’IMPOSITION OU LIVRET DE FAMILLE A TRANSMETTRE SI LES INFORMATIONS EN NOTRE POSSESSION SONT EXACTES.

ALLOCATION FRAIS D’OBSÈQUES

15/12/2016

Par suite de maladie, maternité ou d'hospitalisation de l’agent ou pour tierce personne (réservé à l’agent ou son conjoint béné�ciaire de l’allocation de compensation).Pièces obligatoires à joindre : Le certi�cat médical. Une prise en charge de la CAF, la CARSAT, la mutuelle, la caisse de retraite, le Conseil Général ou l’APA et/ou pour les béné�ciaires de l’allocation de compensation : la copie de l’accord de la CDAPH. La facture acquittée de l'organisme employant l'aide ménagère ou familiale. L’avis d'imposition 2015 sur les revenus 2014 (en l’absence de cet avis le barème le plus bas sera appliqué), la copie du dernier décompte de la CAF. En cas d'enfant à charge, la copie du livret de famille.

6 Visa DemandeurALLOCATION DÉPART À LA RETRAITEVeuillez remplir les champs suivants :Régime (voir �che de salaire) : Général (IRCANTEC) Spécial (CNRACL ou autre)Date de départ à la retraite : _____ / _____ / _____Si prêt en cours de remboursement, cette allocation viendra en déduction du soldePièces à joindre : dernier bulletin de salaire de l’agent, copie du décompte dé�nitif d’une pension CNRACL complet. Pour les non-titulaires : copie du certi�cat de travail, photocopie du livret de famille pour les femmes.En cas de décès d'un agent en activité, l’allocation sera versée au conjoint non séparé, non divorcé ou au concubin : joindre le certi�cat de travail avec la demande d'Allocation Frais d'Obsèques.

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Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS Territorial du CIG de la Grande Couronne et sur le site www.passterritorial-cigversailles.frEn partenariat avec Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr