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GRIHHN 2010 - V2Les Produits Hydro-Alcooliques(P.H.A)
Une belle histoire
Nouvelle version
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GRIHHN 2010 - V2Historique de lhygine des mainsIgnace
Semmelweiss (1846) constate la maternit de Vienne que les
parturientes examines par des tudiants sortants de salle dautopsie
dcdent souvent de complications septiques en post partum.Il en
conclut que des particules cadavriques adhrentes aux mains des
tudiants possdent la proprit dengendrer des fivres.Il impose alors
tous le lavage des mains avant de pratiquer les touchers
vaginaux.La mortalit chute de 12% 2,3%.Il dmontre, avant les
travaux de Pasteur, que les mains par leur seul contact pouvaient
tre infectantes.
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GRIHHN 2010 - V2Historique des PHA Mis sur le march en France,
dans les annes 1990.
Ces produits ont reu un accueil frileux des hyginistes qui en
taient encore promouvoir lobservance du lavage des mains. On
disposait alors, de peu dlments scientifiques et de recul en France
pour en dmontrer lefficacit.
La faisabilit de la procdure offrait un intrt trs limit car
lpoque, lutilisation des PHA tait prescrite en complment de tout
lavage: simple, antiseptique, chirurgical.
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GRIHHN 2010 - V2Fin des annes 80 dbut 1990Dj existant sur le
march, il sont :Peu connusLes tablissements sont peu enclin sen
servir.
En pratique, leur utilisation tait trs discute: procdure
complique, longue, namliorant pas lobservance, surcot financier
important un moment o les tablissements de sant investissaient dans
lquipement des points deau.
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GRIHHN 2010 - V21999-2000
PITTET, par ses publications, dmontre lintrt, lefficacit et la
rentabilit des SHA, notamment lors de la prise en charge des
patients porteurs de bactries multirsistantes (BMR).
Il dmontre une diminution des contaminations croises.
Il dcrit pour la mise en place des SHA, quun vaste programme
dinformation est indispensable, et dpendant dune relle politique
dtablissement.
Ceci ncessite du temps et des moyens, tant humains que
financiers.
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GRIHHN 2010 - V2Le 5 dcembre 2001 Le CTIN se positionne et
recommande lutilisation des SHA en remplacement des lavages simples
et antiseptiques des mains. Il prcise, comme PITTET, que
limplantation des SHA au sein des tablissements de sant doit
saccompagner dune campagne incitatrice et explicative organise sous
lgide des CLIN.
Depuis, de nombreuses tudes sont venues confirmer lefficacit et
la supriorit des SHA face au lavage simple et antiseptique des
mains. Lexprience, plus ancienne, de nos voisins allemands, et
anglais confirme les mmes donnes.
Les fabricants ont su suivre cette volution et rpondre aux
impratifs des utilisateurs en termes defficacit, de tolrance et de
confort.
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GRIHHN 2010 - V2A ce jour Recommandations 2009Il est fortement
recommand deffectuer une friction hydro alcoolique en remplacement
du lavage des mains (savon doux ou antiseptique) en labsence de
souillure visible des mains
Privilgier la dsinfection chirurgicale par friction au lavage
chirurgical des mains
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GRIHHN 2010 - V2Et demain.Dans le programme 2005- 2008 : ICSHA :
tous les tablissements sont classs en A ou B
Le programme national de lutte contre les infections
nosocomiales 2009-2013 fixe comme objectifs :ICSHA 2 :Prise en
compte de certaines disciplines (soins intensifs, HDJ, actes
opratoires et obsttricaux)Augmentation du nb de frictions pour
certaines disciplinesClasse de performance C modifieAtteinte des
objectifs fixs dans les 4 ans, en 2013
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GRIHHN 2010 - V2Les NormesPas dactivit sporicide, mycobactricide
ou tuberculocide ncessairesRotavirus : WHO guidelines and Hand
Hygine in Health Care - OMS - 2009
NormesFriction Hyginique Friction chirurgicale BactricidieEN
1040EN 1040LvuricidieEN 1275EN 1275Normes dapplicationEN 1500EN
12791Virucidie, norovirus inclus (priode pidmique),Rotavirus *EN
14476+1EN 14476+1
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GRIHHN 2010 - V2Composition typeEau (phnomne de lyse)
Alcools (n-propanol et/ou isopropanol, et/ou thanol) +/- ajout
dun autre antiseptique
mollients : glycrine, silicone
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GRIHHN 2010 - V2Les alcoolsCaractristiques : Rapidit daction
Schage rapideSpectre dactivit
BactriesVirus envelopps (herps, VIH, rage)LevuresVirus nus (hp
A, entrovirus)SporesAlcools++++/--
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GRIHHN 2010 - V2Prsentation et conditionnementPrsentation en gel
ou en solution
Plusieurs conditionnements possibles : Flacon poche Recharge
systme airlessFlacon pompe
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GRIHHN 2010 - V2Quel produit choisir ?En fonction de lactivit de
ltablissement
Se rfrer aux recommandations des fabricants et aux protocoles
des tablissements.
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GRIHHN 2010 - V2Efficacit des P.H.ALefficacit est prouve par
diffrentes tudes :Efficacit au moins gale un lavage hyginique des
mains tude de Zaragoza et Al-1999Tests bactriologiques CHH
Argenteuil-2001
Impact de lutilisation des SHA sur le taux de prvalence des
Infections Nosocomiales et le taux dincidence des SARM- Pittet
Baisse dacquisition du taux de SARM S.To.Tam.Chay-Hpital St
Joseph-2004Observance amliore : tude Widmer et al. ICHE 1997,Pittet
et Al-2000.Tolrance cutane Lucet Hpital Bichat-2000,
Pour une utilisation optimale, formation et information doivent
tre faites tout le personnel lors de leur mise en place.
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GRIHHN 2010 - V2T1 = avant toute procdure de lavage des mains
(LDM) le 1er jour de ltude, le nombre dunits formant colonies est
comptabilis sur des botes de ptri aprs empreintes des mains des
soignants.T2 = immdiatement aprs la procdure de lavage des mains et
avant toute activit de soins, le nombre dunits formant colonies est
comptabilis sur des botes de ptri aprs empreintes des mains des
soignants.
T3 = 10 30 minutes aprs T2, le personnel ayant effectu pendant
ce laps de temps les tches habituelles, le nombre dunits formant
colonies est comptabilis sur des botes de ptri aprs empreintes des
mains des soignants.
On peut noter une diminution significative de la contamination
des mains avec une recontamination plus lente lors de lutilisation
des produits hydro-alcooliques.
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GRIHHN 2010 - V2Tests bactriologiques effectus au Centre
Hospitalier dArgenteuil L. May Michelangeli. EOHA Argenteuil.CCLIN
; PH ;15 Nov 2001 123/Antiseptique
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GRIHHN 2010 - V2Efficacit Friction hyginique (Avis du CTIN du 5
dcembre 2001) lefficacit des solutions hydro-alcooliques en terme
dlimination de la flore transitoire et rsidente porte sur les mains
est, dans des conditions recommandes, au moins quivalente et
souvent suprieure celle du lavage des mains effectu avec un savon
doux ou mme un savon antiseptique
Dsinfection chirurgicale (Recommandations SFHH 2009)Meilleure
tolrance cutaneProcdure mieux respecteEfficacit microbiologique et
clinique identique au lavage chirurgicalRduction du cot des
consommables
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GRIHHN 2010 - V2AvantagesMeilleure tolrance cutane (protecteur
de la peau-mollients)Gain de temps (dplacement - enchanement de
soins, pas de rinage)Accessibilit immdiate Meilleure compliance*
lhygine des mainsParticipation la diminution du taux des infections
nosocomiales :Diminution du risque de transmission
manuporteParticipation la baisse du taux dacquisition des SARM
Utilisation :Soignants, patientsVisiteurs participants aux
soins
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GRIHHN 2010 - V2- 15Pittet et al.,Lancet 2000Impact de
lutilisation des SHA Sur les taux dIN
- 20- 10- 5Prvalence des INOn peut expliquer les rsultats par:
Lintroduction des SHA dans ltablissement Entranant une augmentation
de lobservance de lhygine des mains.La baisse du taux de prvalence
des infections nosocomiales semble lie au changement de pratique
dhygine des mains.
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GRIHHN 2010 - V20.20.40.60Incidence des SARM/100 admisPittet et
al.,Lancet 2000Impact de lutilisation des SHAsur les taux
dincidence des SARMLintroduction des SHA entrane une augmentation
de lobservance de lhygine des mains.En parallle, on peut noter une
baisse du taux dincidence des SARM**.
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GRIHHN 2010 - V2Taux de SARM acquis et consommation de
SHAFHSJ/Uhlin
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GRIHHN 2010 - V2Pouvons-nous atteindre une observance de 100%
?Lavage des mains
100%=16 heures de tempsinfirmier par jourFriction avec une
SHA
100%=3 heuresde tempsinfirmier par jourWidmer et al. ICHE 1997on
gagne 13 heures de temps IDE par jour
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GRIHHN 2010 - V2Tolrance cutane des SHA Rsultats de lobservation
des mains (39 IDE ou AS)
Priode 1Priode 2
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GRIHHN 2010 - V2Passage transcutan de lthanol ?Pas de risque
sanitaire long terme selon ltude de lAgence de scurit sanitaire de
lalimentation , de lenvironnement et du travail du 16 07 2010 :
tude base sur lvaluation des risques pour les professionnels exposs
lthanol (voie cutane et respiratoire)
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GRIHHN 2010 - V2A mettre en lien
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GRIHHN 2010 - V2InconvnientsObligation dutiliser des gants non
poudrsInflammabilit du produitMains lses,A utiliser avec prcaution
dans les services dalcoologie, ou accueillant des personnes ayant
des troubles du comportement
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GRIHHN 2010 - V2Pr requis l hygine des mainsRecommandations SFHH
2009 Prvention de la transmission croise - R12 - Les produits
hydro-alcooliques sutilisent sur :mains visiblement propres, non
souilles, non lses, non poudres et schesongles courts < 5 mm,
sans vernis, faux ongles ou french manucure sans bijoux (montre et
alliance comprises)
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GRIHHN 2010 - V2Indications
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GRIHHN 2010 - V2Choix des techniquesHygine des MainsLavage
simple suiviFriction avec SHALavage simpleSAVON DOUXEn cas de GALE
ou de CLOSTRIDIUM
Si contact avec du LIQUIDE BIOLOGIQUESI MAINS : visiblement
souilles lseFRICTION AVEC SHAdans tous les autres cas
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GRIHHN 2010 - V2Paume contre paumePaume sur dos de la main (des
2 cots)Paume contre paume doigts entrelacsPouce droit dans paume
gauche et vice versaDos des doigts contre la paume oppose
avecdoigts embotsExtrmit des doigts dans la paume oppose (des 2
cots)Poignets (des 2 cots)
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GRIHHN 2010 - V2Technique dsinfection Lavage au savon douxTemps
= 1 mnBrossage des ongles 1 fois /j Au moins 10 mn avant la
dsinfection chirurgicale Dsinfection en 2 temps pour viter les
erreurs dasepsieEN 12 397 Dose suffisante pour mains et avant bras
mouills tout le temps de la friction
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GRIHHN 2010 - V2Les drives !!!Les produits hydro-alcooliques ne
doivent pas tre utiliss pour la dsinfection : du matriel (gants,
sthtoscope, garrot) des surfaces, ( mobilier, appareils)des
muqueuses, de la peau.
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GRIHHN 2010 - V2Prcautions demploiComme tout produit contenant
de lalcool, il est recommand de :
Respecter les rgles de scurit incendie (Arrt du 16 janvier 2009
modifiant lArrt du 20 avril 1994) Le conserver labri de la chaleur
et du rayonnement direct solaire, des flammes Adapter le
conditionnement pour les services de pdiatrique, dalcoologie, de
psychiatrie et accueillant des personnes ayant des troubles du
comportement
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GRIHHN 2010 - V2PHA = Utilisation prioritaireLa friction
hydro-alcoolique : 5 Avantages Plus grande efficacit,Action plus
rapide,Meilleure tolrance,Grande accessibilit Facilit
dutilisation.
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GRIHHN 2010 - V2Rfrences bibliographiques (1)Programme national
2OO9 2013 : circulaire du 26 aot 2009Recommandations pour lhygine
des mains juin 2009 SFHHPrvention de la transmission croise ;
prcautions complmentaires contact avril 2009 SFHH
Avis du CTIN du 5 dcembre 2001 sur la mise en place de la
friction hydro-alcoolique dans lhygine des mains lors des soins
Arrt du 16 janvier 2009 modifiant lArrt du 20 avril 1994 relatif
la dclaration, la classification, lemballage et ltiquetage des
substances
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GRIHHN 2010 - V2Rfrences bibliographiques (2)Objectif mains : C
CLIN ESTLa dsinfection des mains par la solution hydro-alcoolique
APHPHygine des mains guide de bonnes pratiques C CLIN Paris Nord -
dcembre 2001 3me dition.Arrt du 23 mai 1989 : dispositions
particulires relatives aux tablissements du type U du 1er groupe
(tablissements de soins : hpitaux, cliniques, dispensaires,
pouponnires, etc). Constitue le chapitre IX du livre II du titre I,
du rglement de scurit contre les risques dincendie et de panique
dans les tablissements recevant du public, rglement annex larrt du
25 juin 1980 (modifi)
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Flore rsidente:Elle est constitue de micro organismes implants
de faon permanente sur les couches superficielles de la peau. Elle
varie quantitativement et qualitativement dun site un autre chez un
mme individu ainsi que dun individu lautre. Elle constitue une
barrire efficace contre la colonisation par des micro-organismes
exognes. Elle est de faible virulence mais un geste invasif peut la
modifier et induire un processus infectieux.Elle nest pas limine
par le lavage simple des mains.La flore rsidente est domine par les
bactries arobies, Gram positif, avec en particulier:- Des
staphylocoques- Des corynbactries- Des propionibactries
Flore transitoire:Elle est compose de micro-organismes qui font
un sjour bref sur la peau. Ce sont des bactries saprophytes qui
proviennent de lenvironnement ou potentiellement pathognes
lorsquelles proviennent de la flore du patient soign. Elle varie au
cours de la journe, selon les activits et en fonction des
variations de lenvironnement extrieur.Elle est le reflet de
lcosystme microbien hospitalier avec notamment les bactries
multirsistantes.Elle est constitue de bactries Gram ngatif de la
flore individuelle(Klebsielles, Pseudomonas) et de Gram positif
(Staphylocoques, streptocoques) et de Candida albicans.Son rle est
important dans lapparition et lpidmiologie des infections croises
nosocomiales.
reprendre
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Ltude de Zaragoza et Al paru en 2000 dans hygines volume 8 n1 a
t ralise dans deux services de mdecine et deux services de
chirurgie au CHU de Barcelone. Elle comparait lefficacit de la
friction avec une solution hydro alcoolique la technique du lavage
simple des mains.Chaque tude sera dveloppe au cours des diffrentes
diapositives.
Parution tude de Zaragozareprendre
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GRIHHN 2010 - V2Ltude de Zaragoza compare lefficacit du savon
doux aux produits hydro alcooliques dans 3 services diffrents:
mdecine, chirurgie et ranimation.T1 = avant toute procdure de
lavage des mains (LDM) le 1er jour de ltude, le nombre dunits
formant colonies est comptabilis sur des botes de ptri aprs
empreintes des mains des soignants.T2 = immdiatement aprs la
procdure de lavage des mains et avant toute activit de soins, le
nombre dunits formant colonies est comptabilis sur des botes de
ptri aprs empreintes des mains des soignants.T3 = 10 30 minutes
aprs T2, le personnel ayant effectu pendant ce laps de temps les
tches habituelles, le nombre dunits formant colonies est
comptabilis sur des botes de ptri aprs empreintes des mains des
soignants.- 1er groupe: lavage des mains simple (savon doux).- 2me
groupe: friction des mains avec une solution hydro-alcoolique.On
peut noter une diminution significative de la contamination des
mains avec une recontamination plus lente lors de lutilisation des
produits hydro-alcooliques. La friction des mains avec une solution
hydro-alcoolique semble tre au moins aussi efficace que le lavage
simple conventionnel et peut reprsenter une bonne option pour
rsoudre les problmes de mauvaises observance du lavage des mains
notamment dans des secteurs o des postes de lavage des mains ne
sont pas facilement accessibles, en ranimation ou lorsque la charge
en soins est leve.
E.Girou, C.Brun-BuissonHyginesEfficacit savon doux versus
SHAreprendre
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GRIHHN 2010 - V2Le taux dobservance du lavage des mains en
France est infrieur 50%Cette tude porte sur un service ranimation:
La premire partie de la diapositive montre le temps rel qui serait
ddi au lavage des mains (simple ou antiseptique) si les soignants
respectaient les indications et les bonnes pratiques.Pour une
observation de 100%, 16h par 24h de temps de lquipe infirmire
serait ddi au lavage des mains. La deuxime partie de la diapositive
met en vidence le gain de temps lors de lutilisation dune solution
hydro alcoolique soit 3h de temps infirmier par jour (versus
16h).
En rsum : on gagne 13 heures de temps IDE
reprendre
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GRIHHN 2010 - V2DIMINUTION DE LACQUISITION DE SARM A LHOPITAL ST
JOSEPHSur une priode de 4 ans, lHpital St Joseph, on a observ que
laugmentation de la consommation des solutions hydro-alcooliques
entrane une diminution de lacquisition de nouveaux cas de SARM.En
2000, la consommation de SHA tait de 7 litres pour 1000 jours
dhospitalisation et le taux de SARM acquis de 0.99.
- En 2001 10 litres et 0.73
- En 2002 15.7 litres et 0.65
- En 2003 19 litres et 0.44
reprendre
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GRIHHN 2010 - V2tude effectue par lquipe oprationnelle du Centre
Hospitalier dArgenteuil afin de dmontrer lefficacit de la friction
hydro-alcoolique.Tests bactriologiques effectus par empreinte des
mains des soignants sur bote de ptri puis mise en culture avant et
aprs 3 types dhygine des mains. Image 1: avant et aprs lavage
simple (savon doux) Image 2: avant et aprs lavage hyginique (savon
antiseptique) Image 3: avant et aprs dsinfection par friction
hydro-alcooliqueOn observe une absence de culture aprs utilisation
des solutions hydro-alcooliques (SHA) au moins gale celle dun
lavage hyginique.
Etude Centre Hospitalier dArgenteuil
reprendre
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GRIHHN 2010 - V2Etude de Lucet lHpital BichatDurant 2 priodes de
15 jours, ltat cutan des mains des soignants est observ aprs:- Une
premire priode o les soignants utilisent les savons habituels.- Une
deuxime priode o les soignants utilisent des SHA.Dans la premire
priode, 60% des soignants prsentaient des mains irrites et
sches.Dans la deuxime priode on note une amlioration de ltat cutane
des mains des soignants reprendre
GRIHHN 2010 - V2
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GRIHHN 2010 - V2Observation des SHA et de la Prvalence des
INComparatif entre lobservance de lutilisation des SHA et la
prvalence* des Infections Nosocomiales sur 4 ans.On peut expliquer
les rsultats par: Lintroduction des SHA dans ltablissement
Entranant une augmentation de lobservance de lhygine des mains.La
baisse du taux de prvalence des infections nosocomiales semble lie
au changement de pratique dhygine des mains.A noter que Pittet a
fait son observation sur les solutions hydro-alcooliques, les
autres produits hydro-alcooliques nont pas t pris en compte.*La
prvalence des infections nosocomiales est la mesure de la frquence
des cas prsents (anciens et nouveaux) un instant T.= un jour
donn.
reprendre
GRIHHN 2010 - V2
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GRIHHN 2010 - V2Etude de PittetSuite de ltude de Pittet portant
sur le taux dincidence* des SARM et lobservance de lhygine des
mains.Lintroduction des SHA entrane une augmentation de lobservance
de lhygine des mains.En parallle, on peut noter une baisse du taux
dincidence des SARM**.* Lincidence cest la mesure de la frquence
dapparition des nouveaux cas pendant une priode dtermine. = un
temps donnIci cest lincidence annuelle sur 100 patients**
Staphylococcus aureus Mti R = BMR (Bactrie multi rsistante)
reprendre
GRIHHN 2010 - V2
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GRIHHN 2010 - V2Efficacit sur BMRreprendreLes solutions hydro
alcooliques sont efficaces sur les autres BMR mais aucune tude ne
le dmontre car elles ne font pas lobjet dun programme de
surveillance.- Les tudes sont cibles sur le SARM, le taux
dacquisition tant un indicateur dans le programme National de lutte
contre les infections nosocomiales 2005-2008.
GRIHHN 2010 - V2
*Faire le lien avec le programme national 20092013*Lien
supprimer*Ltude de Zaragoza compare lefficacit du savon doux aux
produits hydro alcooliques dans 3 services diffrents : mdecine,
chirurgie et ranimation.
T1 = avant toute procdure de lavage des mains (LDM) le 1er jour
de ltude le nombre dunits formant colonies est comptabilis sur des
botes de ptri aprs empreintes des mains des soignantsT2 =
immdiatement aprs la procdure de lavage des mains et avant toute
activit de soins, le nombre dunits formant colonies est comptabilis
sur des botes de ptri aprs empreintes des mains des soignantsT3 =
10 30 minutes aprs T2, le personnel ayant effectu pendant ce laps
de temps les tches habituelles, le nombre dunits formant colonies
est comptabilis sur des botes de ptri aprs empreintes des mains des
soignants
1er groupe : lavage des mains simple (savon doux)2me groupe:
friction des mains avec une solution hydro-alcoolique On peut noter
une diminution significative de la contamination des mains avec une
recontamination plus lente lors de lutilisation des produits
hydro-alcooliques.* Etude effectue par lquipe oprationelle du
Centre Hospitalier dArgenteuil afin de dmontrer lfficacit de la
riction hydro alcooliqueTests bactriologiques effectus par
empreinte des mains des soignants sur bote de ptri puis mise en
culture avant et aprs 3 types dhygine des mains.Image 1 : avant et
aprs lavage simple (savon doux) Image 2 : avant et aprs lavage
hyginique (savon antiseptique)Image 3 : avant et aprs dsinfection
par friction hydroalcoolique On observe une absence de culture aprs
utilisation des solutions hydro-alcooliques. Ce test montre une
efficacitdes produits hydro alcooliques (PHA) au moins gale celle
dun lavage hyginique**Probleme de lien : 2 diapo regroups (lien a t
inactiv)*Comparatif entre lobservance de lutilisation des SHA et la
prvalence* des Infections Nosocomiales sur 4 ans. On peut expliquer
les rsultats par: lintroducton des SHA dans ltablissement entranant
une augmentation de lobservance de lhygine des mains.La baisse du
taux de prvalence des infections nosocomiales semble lie au
changement de pratique dhygine des mains.A noter que Pittet a fait
son observation sur les solutions hydro alcooliques, les autres
produits hydroalcooliques nont pas t pris en compte.
*La prvalence des infections nosocomiales est la mesure de la
frquence des cas prsents (anciens et nouveaux) un instant T.*Suite
de ltude de Pittet portant sur le taux dincidence des SARM ** et
lobservance de lhygine des mains.Lintroduction des SHA entrane une
augmentation de lobservance de lhygine des mains.En parallle, on
peut noter une baisse du taux dincidence des SARM.
* C'est la mesure de la frquence d'apparition des nouveaux cas
pendant une priode dtermine.** Staphylococcus aureus Mti R = BMR
(Bactrie multi rsistante)
*Sur une priode de 4 ans, lhpital St Joseph, on a observ que
laugmentation de la consommation des solutions hydro-alcooliques
entrane une diminution de lacquisition de nouveaux cas de SARM.En
2000, la consommation de SHA tait de 7 litres pour 1000 jours
dhospitalisation et le taux de SARM acquis de 0.99.En 2001 10
litres et 0,73En 2002 15,7 litres et 0,65En 2003 19 litres et
0,44Voir nouvelles tudes*Le taux dobservance du lavage des mains en
France est infrieur 50 %Cette tude porte sur un service de
ranimation La premire partie de la diapositive montre le temps rel
qui serait ddi au lavage des mains (simple ou antiseptique) si les
soignants respectaient les indications et les bonnes pratiques Pour
une observance de 100%, 16h par 24 h de temps de lquipe infirmire
sera ddi au lavage des mains.La deuxime partie de la diapositive
met en vidence le gain de temps lors de lutilisation dune solution
hydro alcoolique soit 3h de temps infirmier par jour (versus
16h)*Etude de Lucet lhpital Bichat:Durant 2 priodes de 15 jours,
ltat cutan des mains des soignants est observ aprs :- Une premire
priode o les soignants ultilisent les savons habituels- Une deuxime
priode o les soignants ultilisent des SHA Dans la premire priode,
60 % des soignants prsentaient des mains irrites et sches.Dans la
deuxime partie on note une amlioration de ltat cutane des mains des
soignants.*Peux tu faire un lien avec la diapo suivante ?*Mettre un
lien avec larrete*
