Les PROKINETIQUES Les PROKINETIQUES

dans le RGO de l’enfantdans le RGO de l’enfant

La grande désillusion

ML. Benhassine ML. Benhassine

Journée de Pédiatrie Pratique Journée de Pédiatrie Pratique

INSP - 22 Mars 2007 INSP - 22 Mars 2007

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La grande désillusion

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Années ‘80: Compréhension du RGOAnnées ‘80: Compréhension du RGO

- Mécanismes physiopath.- Mécanismes physiopath.

- Liens avec manifestations atypiques - Liens avec manifestations atypiques

Années ’90: Age d’or du traitement du RGOAnnées ’90: Age d’or du traitement du RGO

- Traitement postural: proclive à 30° - Traitement postural: proclive à 30°

- Prokinétiques: Cisapride- Prokinétiques: Cisapride

- Anti-sécrétoires: IPP- Anti-sécrétoires: IPP

Efficacité thérapeutique est telle que:- œsophagites sont rares et régressent rapidement- sténoses exceptionnelles- indications opératoires exceptionnelles

Introduction Introduction

œsophagite > 1 an , 4 à 6 sem œsophagite > 1 an , 4 à 6 sem

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PhénomènesPhénomènes

fonctionnelsfonctionnels moteursmoteurs

Introduction Introduction

-Eléments anatomiques

-Acidité gastrique

Place prépondérante des Place prépondérante des prokinétiquesprokinétiques dans le traitement du RGO simple dans le traitement du RGO simple

Rôle dans la genèse du reflux: Rôle dans la genèse du reflux:

Rôle secondaire

Rôle essentielRôle essentiel

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Cette classe de médicaments se définit par leur

action principalement motrice au contraire des

autres classes thérapeutiques du RGO, tel que les

pansements digestifs, les inhibiteurs de la sécrétion

gastrique acide, qui agissent principalement en

neutralisant la composante acide du reflux mais

sont dénués de tout impact sur le RGO lui-même. Archives de pédiatrie 11 (2004) 671–673

Qu’est-ce qu’un prokinétique ? Qu’est-ce qu’un prokinétique ?

Agent stimulant de la motricité œso-gastro-intestinale:Agent stimulant de la motricité œso-gastro-intestinale:(gastroparésie, POIC, constipation, dyskinésie œsophagienne...)

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Augmenter la pression de base du SIO Augmenter la pression de base du SIO ou empêcher les relaxations inappropriées du SIOou empêcher les relaxations inappropriées du SIO

Augmenter la clearance œsophagienneAugmenter la clearance œsophagienne

Accélérer la vidange gastriqueAccélérer la vidange gastrique

Seul le Seul le cisapridecisapride répond à cette attente répond à cette attente

Qu’attendre d’un prokinétique dans le RGO?Qu’attendre d’un prokinétique dans le RGO?

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AMM pour le traitement du RGO en 1988AMM pour le traitement du RGO en 1988

Interdit aux USA et en Europe Interdit aux USA et en Europe

puis autorisé, dans le cadre de protocoles puis autorisé, dans le cadre de protocoles

d'accès limitésd'accès limités

Actuellement non commercialisé en Algérie??Actuellement non commercialisé en Algérie??

Cisapride Cisapride

Efficacité prouvée cliniquement Efficacité prouvée cliniquement

et par pH-métrieet par pH-métrie

APLAAPLACisapride Cisapride

Complications cardio-vasculaires: Complications cardio-vasculaires:

Allongement de QT , Torsades de pointes

80 décès adultes

31% de signes cardiaques chez le nné et préma*

* Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp. 706-711

Contre-indications:Contre-indications:

QT congénital long

Associations: Antifongiques azolés, Macrolides

Bradycardie, Hypokaliémie, Hypomagnésmie

Prématuré, nouveau-né

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DompéridoneDompéridone

MétoclopramideMétoclopramide

BéthanecholBéthanechol

BaclofenBaclofen

ErythromycineErythromycine

Autres prokinétiques (?) ou assimilésAutres prokinétiques (?) ou assimilés

IPP: OméprazoleIPP: Oméprazole

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Efficacité clinique: Efficacité clinique:

Diminution des régurgitations et vomissements

Pas d’efficacité sur paramètres pH-métriquesPas d’efficacité sur paramètres pH-métriques

Effets secondaires: RARESEffets secondaires: RARES

- Neurologiques (rares Sd extra-pyramidaux)

- Endocriniens (gynécomasties, hyperlactinémies)

- Cardio-vasc. (Torsades de pointes)

DompéridoneDompéridone

APLAAPLAMétoclopramideMétoclopramide

Efficacité clinique: Efficacité clinique:

Diminution des régurgitations et vomissements

Pas d’efficacité sur paramètres pH-métriquesPas d’efficacité sur paramètres pH-métriques

Pas d’AMM pour le traitement du RGOPas d’AMM pour le traitement du RGO

Effets secondaires:Effets secondaires:

Syndromes extra-pyramidaux: 10% des cas

(Doses efficaces proches des doses toxiques)

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« Le métoclopramide ne devrait pas être considéré

comme une thérapie alternative possible du RGO.» Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp. 706-711

«Tenant compte du taux relativement élevé d’effets secondaires et de l’absence d’efficacité en comparaison avec un placebo, pour les enfants souffrant de reflux, l’administration de ce médicament à des enfants souffrant d’une maladie de reflux doit être récusée.» Paediatrica Vol. 16 No. 2 - 2005

MétoclopramideMétoclopramide

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Augmente la pression du SIO Augmente la pression du SIO

Efficacité sur les vomissementsEfficacité sur les vomissements

Efficacité non prouvée par pH-métrieEfficacité non prouvée par pH-métrie

Usage hospitalier, non commercialiséUsage hospitalier, non commercialisé

Pas d’AMM pour le traitement du RGOPas d’AMM pour le traitement du RGO

Contre-indications: Contre-indications:

Asthme et BPPObstructivesAsthme et BPPObstructives

Troubles du rythmeTroubles du rythme

BethanecholBethanechol

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Etude pH-métrique et manométrique:Etude pH-métrique et manométrique:

Diminue de façon significative les relaxations Diminue de façon significative les relaxations transitoires du SIOtransitoires du SIO

Diminue le nombre de refluxDiminue le nombre de reflux

Accélère la vidange gastriqueAccélère la vidange gastrique

J. Pediatr 2006 Oct; 149(4):436-8

Myorelaxant prescrit dans les paralysies Myorelaxant prescrit dans les paralysies spastiquesspastiques

En cours d'homologation pour le trt du RGO En cours d'homologation pour le trt du RGO

BaclofenBaclofen

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Accélère la vidange gastriqueAccélère la vidange gastrique

Augmente le tonus du SIO Augmente le tonus du SIO

L’érythromycineL’érythromycine:• Prokinétique de choix en pédiatrie

Ann. pharmacother. 2005, vol 39, 706-11

• Pas de réel avantage prouvé dans le traitement du RGO

Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005

ErythromycineErythromycine

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Diminue la sécrétion acide gastriqueDiminue la sécrétion acide gastrique

Aurait une action motrice sur l’œsophage Aurait une action motrice sur l’œsophage ??????

Initialement réservé aux œsophagites sévèresInitialement réservé aux œsophagites sévères

Dénué d’effets secondaires Dénué d’effets secondaires (même à long terme?)(même à long terme?)

AMM: enfants > 1 an, pendant 4 à 6 semAMM: enfants > 1 an, pendant 4 à 6 sem

Prescrire la bonne dose: 1 à 2 mg/kg/j Prescrire la bonne dose: 1 à 2 mg/kg/j

Oméprazole et IPPOméprazole et IPP

Utilisé seul dans le RGO de l'adulte Utilisé seul dans le RGO de l'adulte

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"Anti-acides, Alginates et protecteurs de la muqueuse ne sont pas recommandés chez l’enfant"

"Les laits AR n’améliorent pas l’index de reflux à la pH-métrie"

"Dompéridone: pas d’efficacité significative démontrée"

"Métoclopramide: l’administration de ce médicament chez l’enfant souffrant de RGO doit être récusée"

"Erythromycine: Pas de réel avantage prouvé"

"Baclofen: Option thérapeutique intéressante… mais études encore nécessaires"

Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005 Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005

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RGO: Littérature abondante où on trouve

tout et son contrairetout et son contraire

Peu d’études contrôlées chez l’enfant

ConclusionConclusion

Pas de traitement idéal du RGO de l’enfantPas de traitement idéal du RGO de l’enfant

Réévaluation des médications actuellesRéévaluation des médications actuelles

Evaluation en cours d’autres prokinétiquesEvaluation en cours d’autres prokinétiques

Que faire ?Que faire ?

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RGO simple:RGO simple:

Que faire ?Que faire ?

Epaississement, lait AR

Fractionnement des repas

Traitement postural

DompéridoneDompéridone

FibroscopieFibroscopie

Mauvaise réponse

Mauvaise réponse

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RGO + Signes évocateurs d'œsophagiteRGO + Signes évocateurs d'œsophagite ou non réponse au traitementou non réponse au traitement

Que faire ?Que faire ?

Œsophagite Œsophagite NormaleNormale

Mêmetraitement

Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6

FibroscopieFibroscopie

Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6 sem

Si récidiveIPP Chirurgie

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Malaises graves du nourrissonMalaises graves du nourrisson

Que faire ?Que faire ?

Traitement AR Traitement AR + + OméprazoleOméprazole

FibroscopieFibroscopiepH-métriepH-métrie

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Manifestations ORL répétéesManifestations ORL répétées

Que faire ?Que faire ?

Test thérapeutique AR Test thérapeutique AR

pendant au moins 3 mois pendant au moins 3 mois

pH-métriepH-métrie

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Asthme résistant au traitementAsthme résistant au traitement

Que faire ?Que faire ?

Test thérapeutique AR + Test thérapeutique AR + IPPIPP

pendant au moins 3 moispendant au moins 3 mois

+/- Fibroscopie+/- Fibroscopie pH-métriepH-métrie

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Traiter moins de 6 moisTraiter moins de 6 mois

Que faut-il ne pas faire ?Que faut-il ne pas faire ?

Prescrire IPP sans examen endoscopiquePrescrire IPP sans examen endoscopique

Dire: Dire:

"Votre enfant n'a pas d'asthme, il a un reflux"