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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 184–187

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

es prothèses de coude dans la polyarthrite rhumatoïde

otal elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis

ranc ois Moutet ∗, Denis Corcella , Alexandra Forli , Marie Loretlinique universitaire de chirurgie de la main et des brûlés, hôpital Albert-Michallon, CHU de Grenoble, BP 27, 38043 Grenoble cedex 9, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 26 octobre 2011isponible sur Internet le 18 avril 2012

ots clés :rothèse totale de coudeoudeolyarthrite rhumatoïde

r é s u m é

Malgré une tolérance longtemps satisfaisante, la destruction du coude dans la polyarthrite rhuma-toïde conduit à l’utilisation de prothèses totales pour pallier la catastrophe fonctionnelle que réalisentl’enraidissement douloureux et l’instabilité de cette articulation. Les prothèses actuelles sont de deuxtypes : semi-contraintes ou non-contraintes. Leurs résultats en sont bons ou excellents dans les troisquart des cas. Reste le difficile problème de la gestion du quart restant.

© 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t

eywords:otal elbow arthroplastylbowheumatoid arthritis

Despite a long well tolerated period, elbow destruction in rheumatoid arthritis is a functional catas-trophe. Painful stiffness and instability of the elbow are the two main complaints. So the total elbowprosthesis is the best technical issue to restore the daily living possibilities. Two types of prosthesis areavailable: semiconstrained and no constrained prosthesis. Results are good or excellent regarding 75%cases. Twenty-five percent of cases lead to the difficult revisions of failed total elbow arthroplasty.

nc ais

© 2012 Société fra

Malgré les progrès des traitements de la polyarthrite rhu-atoïde (PR) et particulièrement les traitements anti-TNF, qui

alentissent les destructions articulaires, le remplacement pro-hétique du coude reste une option thérapeutique à considérer

ême s’il est vrai que les dégradations radiographiques sont long-emps cliniquement bien tolérées et que le coude reste l’articulationa moins souvent atteinte du membre supérieur dans la PR. Enevanche, la décompensation à un stade évolué peut survenir rapi-ement et il ne faut pas laisser passer l’heure de l’arthroplastie.’évaluation de la fréquence de l’atteinte du coude varie selon lesuteurs de 25 à 60 %, cela sans doute du fait de la variabilité de’expression clinique de la dégradation. L’évolution naturelle va,ependant, vers un enraidissement douloureux ou une instabilitéélétère de l’articulation.

. Contexte

Le coude oriente le membre supérieur dans l’espace entre épaulet main. Un secteur de 110 de flexion est nécessaire pour porter la

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : fmoutet@chu-grenoble.fr (F. Moutet).

878-6227/$ – see front matter © 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elseoi:10.1016/j.monrhu.2012.03.002

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main à la bouche. L’importance des contraintes sur le coude doitfaire considérer cette articulation comme portante au même titreque la hanche ou le genou (Fig. 1). La direction des contraintes lorsde la flexion extension est essentiellement antéro-postérieure maisaussi rotatoire. Cela doit être pris en compte dans la réalisation etla mise en place d’une prothèse totale de coude (PTC). À un stadeavancé seule l’arthroplastie totale peut redonner des amplitudesfonctionnelles et rétablir l’autonomie du patient [1]. La chirurgiene se conc oit qu’en association avec le traitement médical de fondde la PR. L’évolution de l’atteinte est le plus souvent rapportée auxgrades de la classification de Larsen (Tableau 1).

Les prothèses ont pour objectifs d’abolir la douleur, d’assurer lastabilité et de rendre des amplitudes fonctionnelles au patient. Ellessont donc à envisager dès le stade III, bien que chez un sujet jeunela synovectomie simple puisse encore s’envisager. Il faut garderà l’esprit que la décompensation du coude rhumatoïde est sou-vent brutale. Un coude détruit, douloureux et instable, réalise unevéritable catastrophe fonctionnelle. À ce stade évolué, seule la PTCdonne des résultats fiables sous-réserve que le stock osseux soit

suffisant.

La résection arthroplastique du coude remonte à Moreau en1780, puis Ollier en 1885. Les premiers implants furent réalisésen ivoire (Gluck), puis en acrylique (Mellen-Phalen). Le premier

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

F. Moutet et al. / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 184–187 185

Fig. 1. Anatomie radiologique du coude.

Tableau 1Stades de Larsen (1974).

Grade 0 Pas de lésion articulaireGrade 1 Lésions minimes.

Une ou plusieurs lésions : œdème des parties molles,déminéralisation, léger pincement articulaire.

Grade 2 Lésions avéréesÉrosions marginales + pincement articulaire mineur.Pas d’érosion au niveau des surfaces articulaires portantes.

Grade 3 Lésions destructrices moyennes.Érosions + pincement articulaire modéré.Érosions présentent dans toutes les articulations.

Grade 4 Lésions destructrices sévères.Érosions + pincement articulaire majeur.Déformations présentes en regard des articulations portantes.

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Fig. 2. Prothèse GSB III.

Grade 5 Lésions mutilantes.Disparition des surfaces articulaires.Déformation osseuse importante.

mplant totalement contraint des années 1970, la prothèse de Dee,écessitait une résection des deux condyles. Elle fut abandonnéear elle entraînait un taux de descellement prohibitif. Une meilleureompréhension de la biomécanique du coude et l’évolution des bio-atériaux ont permis des progrès conséquents en matière de PTC.

l’heure actuelle, seules demeurent deux types d’implants, les pro-hèses semi-contraintes à charnière possédant deux ou trois degrése liberté et les prothèses de resurfac age non ou peu contraintes

glissement et possédant trois degrés de liberté. Leur utilisationeste encore restreinte par rapport aux prothèses de hanche, deenou et d’épaule.

. Types de prothèse

La prothèse idéale doit reproduire l’axe de rotation anatomiquee cette charnière qui se confond avec l’axe condylo-trochléen.

l faut prendre en compte la différence de taille des appuis laté-aux du futur implant, la colonne médiale étant presque deux foislus étroite que la colonne latérale. Les prothèses semi-contrainteseproduisent une charnière vraie mais avec deux ou trois degrése liberté et non la seule flexion extension. Les prothèses non-ontraintes reproduisent au mieux la physiologie du coude maisécessitent un appareil ligamentaire intact (LLI notamment). Lesnes comme les autres nécessitent un stock osseux suffisant pourne bonne assise et une bonne intégration de l’implant.

.1. Prothèses semi-contraintes

Elles bénéficient donc, à l’heure actuelle, de deux ou trois degrése liberté. Ce sont des prothèses charnière métal-polyéthylène

e plus souvent. Elles sont scellées au métacrylate de méthyle

Fig. 3. Prothèse de Coonrad-Moorey.

(ciment). Les deux implants les plus posés sont la prothèse GSBIII [2] et la prothèse de Coonrad-Morrey [3].

La prothèse GSB mis au point par Gschwend en 1972, possèdedès 1978 (GSBIII) un jeu tridimensionnel entre l’humérus et l’ulnaet des appuis condyliens. La partie articulaire de l’implant ulnairepeut être rehaussé. Elle respecte le principe de low friction avec uncontact métal polyéthylène (Fig. 2). Son indication est large dansla PR particulièrement dans les coudes instables et elle peut servirpour les reprises d’échecs de prothèses de resurfac age.

La prothèse de Coonrad-Morrey crée en 1960 et revisitée en2000, utilise un appui antérieur sur la corticale antérieure del’humérus callé par une greffe osseuse d’apport, et possède un axeen polyéthylène haute densité (Fig. 3). Elle aussi, a de larges indica-tions dans les coudes instables de la PR et peut être utilisée commeprothèse de reprise.

2.2. Prothèses non-contraintes

Certaines sont des prothèses de resurfac age « pur » par encas-trement des implants sur les surfaces articulaires anatomiquespréparées. Ce sont les implants de Cavendish Elroy, Roper-Tuke,Pritchard ERS etc. L’implant de Wadsworth lui ne resurface quel’extrémité inférieure de l’humérus. Ces implants nécessitent un

bon capital osseux des ligaments latéraux de qualité : ils sont doncpeu utilisés dans la PR.

D’autres prothèses remplacent les surfaces atteintes dans leurtotalité « en masse ». Ce sont les implants type Kudo (1970) III

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Tableau 2Classification de Morrey.

Grade 1 OstéoporoseGrade 2 Pincement articulaire sans modification de l’architectureGrade 3 Altération de l’architecture

[Sll

3

ns(Lc5sM

4

p(adddmsiltdnd

5

plitrc

sdsnprsd

Grade 4 Destruction articulaire et/ou fracture spontanée

4], Ewald, GUEPAR [5] crée en 1985 et revisitée en 2002, Souter-trathclyde [6], Norway Elbow System, etc. Ces implants nécessitentà-aussi un bon capital osseux et des ligaments compétents. De plus,e risque d’usure du polyéthylène est accru.

. Indications

Elles peuvent être portées, après avoir évalué le contexte cli-ique et évolutif de la PR ainsi que la demande du patient, ene référant essentiellement à la classification de Larsen (1974)Tableau 1) ou celle de Morrey (Tableau 2). Devant un grade 3 dearsen avec un bon LLI et un bon stock osseux, une prothèse non-ontrainte à glissement peut être envisagée. Pour les grades 4 et

mais aussi 3 de Larsen avec atteinte ligamentaire, le choix doite porter sur une prothèse semi-contrainte GSB III ou Coonrad-orrey.

. Techniques et voies d’abord

Les voies d’abord pour la mise en place d’une PTC sont toutesostérieures et traversent de fac on variable l’appareil extenseurtriceps) : ténotomie en V inversée, traversée longitudinale, doublebord para-tricipital, décollement sous-périosté de dedans enehors ou de dehors en dedans, voire section transversale du ten-on terminal du triceps. Elles permettent toutes l’installation enécubitus ventral ou latéral, la mise en place d’un garrot pneu-atique et la résection de la tête radiale. La tête radiale est une

tructure qui concoure à la stabilité du coude mais ne lui est pasndispensable en l’absence de lésions ligamentaires associées duigament latéral interne (LLI) en particulier. L’équilibre ligamen-aire et les modalités de rééducation varient en fonctions des voies’abord et des types de prothèses. Lors de la mise en place, leerf cubital est toujours repéré, mais n’est transposé qu’en cas’instabilité du coude.

. Complications

Elles n’ont rien de particulier à l’articulation du coude et sontotentiellement celles de toute chirurgie prothétique. Descel-

ement aseptique, instabilité, luxation ou fracture de l’implant,nfection, fracture diaphysaire sur les tiges de fixation, voire réac-ions à corps étrangers sur les débris de polyéthylène, obligent à uneeprise et au choix judicieux d’un implant de rattrapage lorsque lahose est encore possible [7].

Bien que le taux de descellement à long terme des implantsemi-contraints reste faible, le changement d’une prothèseescellée ou devenue incompétente est toujours délicat mais envi-ageable à l’instar des prothèses de hanche. Si les conditions localese le permettent pas, reste alors la solution de la résection arthro-lastique du coude. Considérée comme une intervention de dernierecours, elle permet toutefois de sortir de situations délicates,

oit dans le cas d’infection sur prothèse, soit après échec réitéré’arthroplastie [8].

Fig. 4. RX préopératoire. RX à dix ans postopératoire. Résultat clinique à dix anspostopératoire.

6. Soins postopératoires

Toutes les prothèses visent à une mobilisation précoce du coude,sous couvert d’une attelle pendant trois semaines. Puis, récupéra-tion progressive des amplitudes « complètes ».

7. Résultats à terme

Les critères d’évaluation doivent prendre en compte le résul-tat clinique et radiographique mais surtout fonctionnel associantcritères objectifs et subjectifs. À l’heure actuelle, les scores DASHou Quick DASH sont réputés refléter au mieux l’utilisation fonc-tionnelle du membre supérieur [9]. In fine les résultats globauxdes PTC sont très bons sur la douleur et la stabilité latérale (–20◦

d’extension à 130◦ de flexion). La littérature trouve 70 à 75 % de bonset très bons résultats. Restent 25 à 30 % d’échecs qui nécessitent desreprises. Ceux-ci dépendent en fait grandement de l’instabilité pré-opératoire, du stade radiologique de départ et du type de prothèseutilisée. Lors de ces reprises on déplore 15 à 20 % d’échec. La duréemoyenne de vie de la prothèse est de sept ans pour les contrainteset 20 ans pour les non-contraintes mais ces données restent gros-sièrement statistiques et dans de bonnes conditions d’indication etde pose, la survie des prothèses semi contraintes est beaucoup pluslongue, largement supérieure à dix ans (Fig. 4).

8. Stratégie

Avant de décider de la pose d’une PTC, il convient toujoursde commencer par prendre en compte l’activité systémique de lamaladie. Les atteintes du membre inférieur dans la PR sont à trai-ter en premier et de distal en proximal ou dans la séquence avantpied-hanche–genou, afin que le patient garde au mieux sa mobilité.Au membre supérieur la règle pousse plutôt à traiter de proximalen distal mais en fait il convient de s’adapter aux circonstanceset aux demandes du patient : on commence par le poignet et lamain, souvent atteintes inaugurales et qui se dégradent vite, puison intervient sur l’épaule et enfin le coude.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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F. Moutet et al. / Revue du rhumat

éférences

1] Morrey BF, Askew LJ, An KN, et al. A biomechanical study of normal elbowmotion. J Bone Joint Surg 1981;63-A:872–8.

2] Gschwend N, Scheier NH, Bähler AR. Long-term results of the GSBIII elbowarthroplasty. J Bone Joint Surg 1999;81-B:1005–12.

3] Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatmentof rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg 1992;74-A:479–90.

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4] Kudo H, Iwano K, Nishino J. Total replacement of the rheumatoid elbow with ahingeless prosthesis. J Bone Joint Surg 1980;62-A:277–82.

5] Alnot JY, Augereau B, Bellemère P. The GUEPAR total arthroplasty. Int Orthop1994;18:80–9.

6] Souter WA. A new approach to elbow arthroplasty. Eng Med 1981;10:59–64.7] Dent CM, Hoy G, Stanley JK. Revision of failed total elbow arthroplasty. J Bone

Joint Surg 1995;77-B:691–5.8] http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/DASH French.pdf.9] http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/QuickDASH parisian.pdf.