Les pyélonéphrites à entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) de l’enfant

Dr. Romain BasmaciMCU-PH, Chef de service

Pédiatrie-UrgencesHôpital Louis-Mourier, Colombes, APHP

Journées Parisiennes de PédiatrieSamedi 6 octobre 2018

Dr. Romain Basmaci, Pr Robert Cohen

Cet intervenant :

n’a pas de conflit d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.

Les entérobactéries : Escherichia coli

• Espèce bactérienne aérobie commensale la plus fréquente du microbiome digestif

• Également un pathogène majeur chez l’homme

– Pathologies intestinales (gastro-entérite)

– Pathologies extra-intestinales (infections urinaires, bactériémies et méningites néonatales)

• Naturellement, E. coli est sensible aux pénicillines, aux céphalosporines et aux pénèmes

• MAIS 50% ont acquis une pénicillinase résistance à l’amoxicilline

• Émergence des BLSE risque d’échec thérapeutique

Épidémiologie : APHPDepuis 2007 leur incidence pour 100 admissions est devenue supérieure à celle de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) à l’AP-HP

ONERBA. Rapport d’activité 2015

Souches invasives de E. coli C3G I/R

2003

1%

2008

6.7%

11%

ECDC

Épidémiologie : Europe

Quels sont les mécanismes de résistance aux b-lactamines des entérobactéries ?

La résistance naturelle des entérobactéries aux bêta-lactamines

D’autres entérobactéries peuvent porter naturellement des gènes de résistance aux bêta-lactamines : pénicillinase ou céphalosporinase.

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

E. coli, Proteus,

Salmonella

Klebsiella,

C. koseri

Enterobacter, Serratia,

C. freundii

Pas de b-lactamase Pénicillinase bas

niveau

Céphalosporinase bas

niveau

Amox S R R

Ticar S R S

Pipé S I/R S

C1G S S R

C3G S S S

Carba S S S

La résistance acquise des entérobactéries aux bêta-lactamines

• Les pénicillinases de bas niveau

• Les pénicillinases de haut niveau

• Les pénicillinases résistantes aux inhibiteurs de BL

• Les céphalosporinases de bas niveau

• Les céphalosporinases de haut niveau

• Les BLSE

• Les carbapénémases

C3G actives

C3G inactives

Comment les reconnaître une BLSE ?

• Résistant à toutes les pénicillines et céphalosporines

SAUF :– Témocilline

– Moxalactam

– Céfoxitine

• Partiellement inhibée par les inhibiteurs des b-lactamase– Aspect en « bouchon de champagne »

• Résistances associées fréquentes(cotrimoxazole, fluoroquinolones, aminosides)

Céfotaxime

Amox-clav

Quel impact en situation clinique ?

Portage asymptomatique

• En France : 1886 enfants communautaires (6 - 24 mois) entre 2010 et 2015 – Taux global de portage : 7,6%

– Doublement entre 2010 et 2015 : 4,8% 10,2%

• En Europe– Suède : 2,9% (2010)

– Espagne 24% (2014)

• Dans le monde– > 30% en Afrique

– > 90% en Asie (Inde)

Birgy et al. J Antimicrob Chemother 2016Kaarme et al. Acta Paediatr 2013Fernandez-Reyes et al. Antimicrob Agents Chemother 2014OMS 2014

Facteurs de risque de colonisation

• Avoir reçu une antibiothérapie dans les 3 mois précédents (notamment une céphalosporine de 3ème génération)

• Avoir voyagé dans les 6 derniers mois (notamment en Asie/Océanie et en Afrique/pourtour méditerranéen)

• Être gardé à domicile (controversé)

Birgy et al. J Antimicrob Chemother 2016Kaarme et al. Acta Paediatr 2013

Pyélonéphrites : caractéristiques cliniques

• Étude française (GPIP/ACTIV) : 301 enfants avec pyélonéphrite à entérobactérie BLSE (E. coli 88% ; K. pneumoniae 10%)

Madhi et al. Plos One 2018

Caractéristiques N=301

Âge (méd, min-max) (années) 1 (0,02-17,9)

M/F 44,5%

Hospitalisation dans l’année précédente

37,3%

Voyage à l’étranger dans l’année précédente

31%

Infection urinaire récurrente 27,3%

Reflux vésico-urétéral 10,3%

Malformation congénitale du rein ou des voies urinaires

22,3%

Quels traitements ?

Rationnel infectiologique

• Carbapénèmes = Traitement de référence, mais…

• Amikacine : >95% des souches BLSE sont sensibles en France

• Fluoroquinolone

• Cotrimoxazole

• Céfoxitine, témocilline, associations BL/BLI (pip-taz) : quelques données

< 50% de souches sensibles

Recommandations françaises

Traitement initial probabiliste :

• Pour les patients hospitalisés : – cefotaxime 150mg/kg/j en 3 injections IV (ou ceftriaxone 50 mg/kg/j

en 1 injection IV ou IM) et amikacine 15-30 mg/kg/j en 1 injection par jour sur 30 minutes.

• Pour les patients ambulatoires : – amikacine 15-30 mg/kg/j en 1 injection par jour sur 30 minutes

– ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM

– ou cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises orales.

Traitement initial de 2 à 4 jours, durée totale de 10 jours

GPIP Arch Ped 2018

Recommandations françaises

Après l’identification d’une BLSE, si le traitement empirique était efficace, relais oral selon l’antibiogramme :

1) cotrimoxazole (si >1 mois) : 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 2 prises

2) ciprofloxacine 30 mg/kg/j en 2 prises (si sensible à l’acide nalidixique)

3) céfixime-acide clavulanique : après avoir été testé in vitro

La durée totale du traitement est de 10 jours

Si le traitement empirique était inefficace, un traitement oral de première intention par cotrimoxazole ou ciprofloxacine suffit si la bactérie est sensible

GPIP Arch Ped 2018

Évolution des pyélonéphrites à BLSE

Madhi et al. Plos One 2018

Temps pour obtenir l’apyrexie après le début du traitement [1,8 jour (0-10)]

Durée d’hospitalisation[3,4 jours (0-38)]

Pas de différence significative pour le délai avant apyrexie et la durée d’hospitalisation que le traitement empirique ait été efficace ou inefficace

• Augmentation préoccupante des infections et du portage d’entérobactéries BLSE à l’échelle mondiale mais aussi en France

• Cette augmentation concerne aussi la population pédiatrique– Nécessité d’adapter les protocoles d’antibiothérapie probabiliste ?– Risque accru de décès, de séquelles, d’échec de traitement

• Nécessité d’une surveillance épidémiologique étroite• Importance des mesures de prévention contre leur transmission

• Peu de nouvelles molécules disponibles : – Diminuer la consommation des céphalosporines et des pénèmes– Réduire les prescriptions d’antibiotiques inutiles

Conclusions

Merci pour votre attention