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Les risques de l’anesthésie pédiatrique

Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

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Les risques de l’anesthésie pédiatrique

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Les risques de l’anesthésie pédiatrique

Les risques

• Les facteurs de risque

• Prévention des risques

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Les risques de l’anesthésie pédiatrique

Mortalité liée à l’anesthésie

• Incidence et causes des arrêts cardiaques

• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées

• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie

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Mortalité liée à l’anesthésie

~ 100 fois plus faible que la mortalité périopératoire: 0,06-0,76/ 10000 anesthésies vs 17-89 /10000 anesthésies

diminution importante au cours des 30 dernières années

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Tendances identiques en pédiatrie...

• NCEPOD (UK 1989)

– 417 morts pendant la période d’étude chez des enfants de moins de 10 ans

– 5 morts directement et totalement liées à l’anesthésie

• mortalité liée à l’anesthésie chez l’enfant (<10 ans) au Children's Hospital de Boston

– 1,8 : 10000 de 1954 à 1966

– 0,8 : 10000 de 1966 à 1978

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Taux de mortalité en rapport avec l’anesthésie

Enquête SFAR-INSERM Inserm

1978-1982

1996-1999

Totalement lié

Partiellement lié

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000

1 / 1000

1/145 000 (7.10-6)

1/21 000 (5.10-5)

1/13 200(8.10-5)

1/3 800 (3.10-4)

Page 7: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Taux de mortalité selon la gravité des patients (classe ASA), après regroupement des cas totalement et

partiellement liés à l’anesthésie

Enquête SFAR-INSERM Inserm

1 / 100

1 / 1000

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

1978-1982

1996-1999

Page 8: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Taux de mortalité selon l’âge après regroupement des cas totalement et

partiellement liés à l’anesthésie

Enquête SFAR-INSERM Inserm

1978-1982

1996-1999

> 750 - 7 8 - 15 16 - 39 40 - 74Age (ans)1 / 1000

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000

0 - 45 > 45

Taux

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Les risques de l’anesthésie pédiatrique

• Mortalité liée à l’anesthésie

Incidence et causes des arrêts cardiaques

• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées

• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie…..

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Incidence des arrêts cardiaques chez l'enfant

Auteurs Année nombre âge arrêts cardiaques

d‘AG (ans) /10.000 anesth.

Olsson 1967-84 database = <1 17(Suède) 250.543 1-9 4.6

10-19 3

Tiret 1978-82 2103 <1 19(France) 28137 1-14 2

Cohen 1982-87 2905 <1 24(USA) 26285 1-14 5

Page 11: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

INSERM Survey 1978-1982RR =cardiac arrest (%) / n° anaesthetics (%)

0

1

2

3

4

5

< 1 1~14 15~34 35~54 55~74 75~85 > 85

RR

= r

elat

ive

risk

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Arrêts cardiaques peranesthésiquesOlsson & Hallen. Acta Anaesthesiol Scand 1988

• database : 250543 anesthésies• étiologie : âge < 1 an (17 /10000)

ventilation 33% surdosage halothane 33% hypovolémie 8% réflexe vagal 16% autre 8%

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Arrêts cardiaques liés à l’anesthésie (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14)

0

5

10

15

20

25

30

35

<1m 1-5m 6-11m 12m-5ans 6-18ans

%

56% des arrêts cardiaques liés à l’anesthésie impliquaient des nourrissons < 12 mois

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Causes des arrêts cardiaques (POCA

registry). Anesthesiology 2000;93:6-14

Cause %

Agent anesthésique# 37

Cardiovasculaire 32

Respiratoire 20

Equipement 7

# l’halothane était impliqué dans 66% des cas

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Causes des arrêts cardiaques (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14)

0

10

20

30

40

50

60

70

agent CV resp equip x causes

ASA 1-2

ASA 3-5

%

Page 16: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Les risques de l’anesthésie pédiatrique

• Mortalité liée à l’anesthésie

• Incidence et causes des arrêts cardiaques

Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation…

• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie ….

Page 17: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

0

0,5

1

1,5

0-1 an 1-2 ans 2-3 ans 3-4 ans

brad

ycar

dies

(%

)

4645

1932

774

628

Bradycardies peropératoires chez l’enfant(Keenan et al. Anesthesiology 1994)

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Enquête INSERM 1978-1982

incidence des complications pendant l’anesthésie et les 24 h postopératoires– 4,3 / 1000 anesthésies : nourrisson < 1 an– 0,5 / 1000 anesthésies : enfant 1-14 ans– 1,5 / 1000 anesthésies : adulte

incidence des complications augmente avec– ASA PS (p< 0.001)– nombre de pathologies associées (p< 0.001)– jeûne préopératoire < 8h (p<0.05)– urgence (p<0.05)

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0

5

10

15

20

25

30

35

< 1 mo 1-12 mo 1-5 ans 6-10 ans > 11 ans

% a

nes

thés

ies

complication mineure

complication majeure

23.8%

5%

3%

Morbidité périopératoire (M Cohen 1990)

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Critical events among age-groups

010203040506070

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

rate

/10

00 a

nest

hesi

a

0-1 yr

1-7 yr

8-16 yr*

**

*

Anesthesia PACU

*

*

Murat 2004

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Page 22: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Facteurs de risque de complications respiratoires

Incidents critiques respiratoiresEffets de l'âge

05

10152025303540

/10

00 a

nest

hesi

es

0-1 an1-7 ans8-16 ans

*

Bloc SSPI

Incidents critiques respiratoires : ORL (n=6138)

versus autres actes (n=16905)

0

5

10

15

20

25

30

35

/10

00 a

nest

hési

es

ORL

autres actes*

Bloc SSPI

Incidents critiques respiratoires: intubé (n=13126)

versus non-intubé (n=11039)

0

5

10

15

20

25

/100

0 an

esth

ésie

s

intubénon intubé

*

Bloc SSPI

Incidents critiques respiratoires : ASA 1-2 (n=20424)

versus ASA 3-5 (n=1522)

0

10

20

30

40

50

60

70

/10

00 a

nest

hési

esASA 1-2ASA 3-5

**

Bloc SSPI

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Incidence et facteurs de risque (Bordet et al Paediatr Anaesth 2002)

• Étude prospective de 1996 patients• 150 enfants récusés pendant l’étude• 157 complications respiratoires (7,9%)• 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF

(19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT• Facteurs de risques

– Âge < 6 ans OR 1,84 [CI 1,21-2,80]– ML OR 2,32 [CI 1,29-4,17]– Infection VAS OR 3,72 [CI 2,3-5,99]

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Incidence et facteurs de risque (Mamie et al Paediatr Anaesth 2004)

• Étude prospective de 755 patients

• 45 enfants récusés pendant l’étude

• 21.3% de complications respiratoires perop et 12.8% postop

• Facteurs de risques– Anesthésiste junior OR 1.7 [CI 1,13-2,57]– Âge diminution de 8% par année d’âge– ORL OR 1,57 [CI 1,01-2,44]

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Risque d’inhalation (Borland et al. JCA 1998)

• 50880 AG chez l’enfant entre 1988 et 1993 au Children’s Hospital Pittsburg

• Incidence : 10,2/10000 (n=52)– Alimentaire ou liquide gastrique : 4,9/10000; – sang : 2,6 /10000; matériel inconnu :2,8 /10000

• Suivi: pas de DC, admission non prévue (n=12), report de la chirurgie (n=4), intubation ± ventilation (n=15)

• Facteurs de risque : ASA PS 3 et 4, induction IV, âge > 6 ans, urgence

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Risque d’inhalation (Warner et al. Anesthesiology 1999)

• 63180 AG chez 56138 enfants à la Mayo Clinic entre 1985 et 1997

• Incidence : 4/10000 (1:2632)• Suivi: pas de DC, 15/24 n’ont pas développé de

symptômes respiratoires dans les 2h suivant l’inhalation, 5/24 ont eu besoin de ventilation

• Facteurs de risque : urgence (1:373 vs 1:4544 urgence vs programmée), occlusion intestinale (enfants < 3 ans), profondeur d’anesthésie insuffisante

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Les risques de l’anesthésie pédiatrique

• Mortalité liée à l’anesthésie

• Incidence et causes des arrêts cardiaques

• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées

Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie….

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Allergie au latex: un problème de santé publique ?

groupes % risque d’allergie au latex

1980 1996

population générale 1 8

personnel de santé 3 20

profession dentaire 7 40

spina bifida 18 72

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Prévention primaire

• Éviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…)

• chez les nouveau-nés ayant un spina bifida

• chez les nouveau-nés qui vont être soumis à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)

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Hyponatrémies• Fréquent en postopératoire

• Mortalité 8,4% (Arieff 1992)

• Risque de convulsions, d’encéphalopathie hyponatrémique, de séquelles neurologiques et de décès (Paut AFAR 2000)

La plupart sont observées chez des enfants ASA 1 et sont liées à la perfusion d’un soluté hypotonique dans un contexte de réduction des capacités de sécrétion d’eau libre

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Quel soluté postopératoire ?

Un plaidoyer pour l’utilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à l’hôpital….

Page 33: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Les risques de l’anesthésie pédiatrique

• Les risques

Les facteurs de risque

• Prévention des risques

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Les facteurs de risque• Âge < 1 an risque x 10 d’arrêt

cardiaque, de bradycardies, de complications périopératoires par rapport aux enfants > 1 an

• Urgence risque augmenté d’arrêt cardiaque, d’inhalation, de complications périopératoires

• ASA PS 3 et 4 idem

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La pratique occasionnelle et l’inexpérience….

• Augmentent le risque–D’arrêt cardiaque (Keenan 1991)–De bradycardies (Keenan 1994)–De complications (Auroy 1994)–De laryngospasmes (Schreiner

1996)

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fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000

adulte8 / 92793

0.9 / 10000

enfant4 / 13693

2.9 / 10000

> 1 an0 / 6232

0.0 / 10000

< 1 an4 / 4343

9.2 / 10000

anesth. non-pédiatr.4 / 2033

19.7 / 10000 *

anesth. pédiatrique 0 /2310

0.0 / 10000

Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991

fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000

adulte8 / 92793

0.9 / 10000

enfant4 / 13693

2.9 / 10000

> 1 an0 / 6232

0.0 / 10000

< 1 an4 / 4343

9.2 / 10000

anesth. non-pédiatr.4 / 2033

19.7 / 10000 *

anesth. pédiatrique 0 /2310

0.0 / 10000

Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991

fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000

adulte8 / 92793

0.9 / 10000

enfant4 / 13693

2.9 / 10000

> 1 an0 / 6232

0.0 / 10000

< 1 an4 / 4343

9.2 / 10000

anesth. non-pédiatr.4 / 2033

19.7 / 10000 *

anesth. pédiatrique 0 /2310

0.0 / 10000

Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991

fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000

adulte8 / 92793

0.9 / 10000

enfant4 / 13693

2.9 / 10000

> 1 an0 / 6232

0.0 / 10000

< 1 an4 / 4343

9.2 / 10000

anesth. non-pédiatr.4 / 2033

19.7 / 10000 *

anesth. pédiatrique 0 /2310

0.0 / 10000

Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991

Page 37: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

facteurs de risque significatifs

état clinique : ASA 3-5 vs ASA1-2

anesthésiste non spécialisé en pédiatrie vs anesthésiste spécialisé

urgence vs chirurgie réglée

durée de la chirurgie

Bradycardia during anesthesia in children

Keenan et al. Anesthesiology 1994

Page 38: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Relation entre complications anesthésiques et pratique clinique

Enquête postale 1994

0

2

4

6

8

10

% complication /1000 anesthésies

1-100 100-200 > 200

nombre d’anesthésies d’enfants par an

7 %

2.8 %

1.3 %

Page 39: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Expérience de l’anesthésiste

• La prise en charge par un anesthésiste junior augmente le risque de complications respiratoires

Laryngospasmes (Schreiner 1996) OR 1,69 [1,04 - 2,7]

Toutes complications (Mamie 2004) OR 1,7 [1,13 - 2,57]

Page 40: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Les risques de l’anesthésie pédiatrique

• Les risques

• Les facteurs de risque

Prévention des risques

Page 41: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Prévention des risques

• Éviter la pratique occasionnelle

• Organiser des réseaux de soin

Page 42: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Le CEPOD 1999 (Confidential Enquiry into PeriOperative Deaths)

« la prise en charge anesthésique et chirurgicale des enfants et l’organisation de cette prise en charge se sont améliorées depuis 1989  »

Page 43: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Les âges extrêmes (CEPOD 1999)

0

10

20

30

40

50

60

70

nil 1-9 10-19 20-50 > 50

1989

1997/98

• Augmentation de la proportion de consultants ne réalisant jamais d’AG chez les enfants < 6 mois 16% 58%

• Mais une proportion non négligeable continue à effectuer un nombre très faible d’actes annuels

Nombre annuel d’anesthésies effectuées chez des enfants < 6 mois

% de consultants anesthésistes

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L’avenir est-il au regroupement des activités ?

• la concentration des services de chirurgie pédiatrique (que ce soit localement ou à un niveau régional) améliorerait les compétences et devrait permettre de diminuer encore la pratique occasionelle (CEPOD 1999)

• La mise en place de salles d’opération dédiées à l’anesthésie pédiatrique a amélioré la productivité anesthésique, amélioré la programmation des interventions et la satisfaction des chirurgiens et des patients (Kain ZN. JCA 1999)

Page 45: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Salles d’opération dédiées à l’anesthésie pédiatrique et productivité anesthésique (JCA 1999)

Mise en place en Août 1993 à Yale (USA)

Diminution de la durée d’induction de 30%, du délai de réveil de 40% et du temps anesthésique de 31%

Diminution de 75% de l’intervalle (min-max) du temps anesthésique0 20 40 60 80

1992

1993

1994

1995

1996

1997

année

Intervalle du temps anesthésique (min)

Page 46: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Qui doit-on transférer vers des centres spécialisés ?

• Toutes les malformations chirurgicales diagnostiquées en ante-natal

• Toutes les urgences chirurgicales pédiatriques devraient dans la mesure du possible être admises dans des lits spécialisés

CEPOD 1999

Page 47: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Le problème des invaginations intestinales

• En Angleterre, la plupart des DC (60%) lors des IIA sont liés à un défaut de prise en charge à l’hôpital (Stringer 1992)

• Plus de 70% des IIA peuvent être réduites par lavement à l’air ou à la baryte lorsqu’il est fait par un radiologue expérimenté (Rosenfeld 1999)

• La prise en charge des IIA dans les grands centres diminue les réductions chirurgicales, la durée d’hospitalisation et les coûts par rapport aux hôpitaux ayant un plus faible niveau d’activité (Bratton 2001)

Page 48: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Taille de l’hôpital et indications chirurgicales dans les IIA (Bratton et al.

Pediatrics 2001)

01020304050607080

<3000 3-10000 >10000

réduction non chir

réduction chir« il faut transférer les enfants

dont l’IIA ne peut pas être réduite radiologiquement vers un hôpital plus spécialisé à condition que l’état hémodynamique du patient soit stable et que le temps de transport ne soit pas excessif  »

Nbre annuel d’urgences < 17 ans

%

***

Page 49: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Points clés

• L’augmentation de l’activité et la surspécialisation diminuent la durée de séjour et les coûts

• Un vrai environnement pédiatrique est une condition essentielle pour améliorer la prise en charge des enfants

• Il faut transférer les patients chaque fois que l’environnement médical et ou hospitalier n’est pas adapté à la prise en charge requise

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Les risques en médecine comparés aux autres domaines techniques d’après René Amalberti

Amateurs Systèmes sûrs Systèmes ultra-sûrs

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Alpinisme

Chirurgie cardiaquePatient ASA 3-4

Sécuritéroutière Industrie nucléaire

Aviation civile

Rail

Iatrogénie partransfusion

Industrie

Risque médical par iatrogénie

Anesthésie / ASA 1-2 jeune

Au

c un

sy s tè me a u

-del à

Risque mortel

Risque « opératoire »

Page 53: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Enquête mortalité

• 1 décès par hyponatrémie chez 1 enfant (perfusion de G5 sans électrolytes)

formation des intervenants médicaux et paramédicaux

organisation des soins pédiatriques

(A Lienhart, SFAR 2003)

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Les risques de l’anesthésie pédiatrique

• Mortalité liée à l’anesthésie

• Incidence et causes des arrêts cardiaques

• Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées

• Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies….

Le risque judiciaire…..

Page 55: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Critical events : ENT surgery (n=6138) versus other surgeries (n=16905)

010203040506070

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

rate

/10

00 a

nest

hesi

a

ENT surgery

other surgeries

*

*

*

*

Anesthesia PACU Murat 2004

Page 56: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Critical events : intubated (n=13126) versus non-intubated (n=11039)

010203040506070

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

rate

/10

00 a

nest

hesi

a

intubated

non-intubated

*

*

*

*

Anesthesia PACU

*

Murat 2004

Page 57: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Critical events : ASA 1-2 (n=20424) versus ASA 3-5 (n=1522)

010203040506070

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

cardiac

respiratory

vomiting

misc.

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00 a

nest

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ASA 1-2

ASA 3-5*

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*

Anesthesia PACU

**

*

Murat 2004

Page 58: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Risque de laryngospasme

• Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996)

• « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents)

• Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence d’une infection active des VAS

• Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté

Page 59: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

L’augmentation des poursuites judiciaires

• Devoir d’information sur les risques de l’anesthésie et la technique choisie

• Consentement éclairé pour la recherche clinique des parents et de l’enfant

Page 60: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993)

• complications respiratoires plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte (43% vs 30% ; p<0.001)

• mortalité plus élevée (50% vs 35% ; p<0.01)

• la prise en charge était plus fréquemment sub-optimale (54% vs 44% ; p<0.01)

• les complications étaient plus souvent évitables par un monitorage adapté (45% vs 30% p<0.01)

Page 61: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993)

Cause du dommage Enfants Adultes p

système respiratoire 43% 30% < 0.01ventilation inadéquate 20% 9% < 0.01

système cardiovasculaire 13% 5% < 0.01acc. cv. non expliqué # 6% 1% < 0.01

# l'halothane était l'agent anesthésique principal chez 74% des enfants versus 19% des adultes (p< 0.01)

Page 62: Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

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enfants (n=238)

adultes (n=153)**

**

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** ** p< 0.01

ASA closed malpractice claims