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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, 406—410

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RATIQUE PROFESSIONNELLE

es risques du tabagisme périopératoire en chirurgierthopédique. Résultats de l’enquête SoFCOT012 sur la prise en charge du tabagisme en milieuhirurgical�

obacco-smoking complications in orthopaedic surgery. Results of theOFCOT investigation on tobacco cessation in peri-operative period

.-C. Masqueleta, la Société francaise de chirurgie orthopédique etraumatologique (SoFCOT)b

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Saint-Antoine, université Paris vi, AP—HP, 184, rue duaubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France56, rue Boissonade, 75014 Paris, France

Acceptation définitive le : 11 mars 2013

MOTS CLÉSChirurgieorthopédique ;Tabagismepériopératoire

RésuméIntroduction. — De nombreuses études ont établi la réalité d’un sur-risque de complications ausite opératoire dû au tabac, lors d’une intervention chirurgicale. Le but de la présente étudeétait de dresser un état des lieux de la prise en charge du tabagisme, en milieu chirurgicalorthopédique en France.Méthode. — Un questionnaire en ligne comportant dix items a été adressé en décembre 2011 auxchirurgiens orthopédistes recensés sur le territoire national. Les réponses ont été colligées enjuin 2012.Résultats. — Quatre cent trente-neuf réponses étaient exploitables. Il ressortait des résultatsque le tabagisme était une donnée recueillie dans les deux tiers des cas, et qu’il faisait l’objetd’une simple recommandation. Dans la majorité des cas, la dépendance n’était pas évaluéeet un sevrage n’était pas envisagé. En chirurgie d’urgence, la substitution palliative avant

e de sevrage postopératoire faisaient défaut dans plus de 80 % des

intervention et le programm cas.Conclusion. — Au regard des données de la littérature sur les complications liées au tabagismepériopératoire, la prise en charge du tabagisme en milieu chirurgical orthopédique, en France,

� Cet article est consultable sur www.sciencedirect.com et sur www.emc-consulte.com/produit/rcot.Adresse e-mail : acmasquelet@free.fr

877-0517/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.03.033

Les risques du tabagisme périopératoire en chirurgie orthopédique : enquête SoFCOT 407

au moment de l’enquête, n’était pas satisfaisante et ne répondait pas au principe de préventionqu’on était en droit d’exiger.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Introduction

En raison de ses multiples actions néfastes, il n’estpas surprenant que le tabagisme augmente le risque decomplications lors d’une intervention chirurgicale [1—3].

Les complications générales ne sont pas en relationdirecte avec le tabac mais en rapport avec des affectionscorrélées au tabagisme comme les complications cardiovas-culaires et pulmonaires.

En revanche, les complications du site opératoire sontdirectement liées aux phénomènes d’ischémie tissulaireprovoqués par l’absorption de monoxyde de carbone.Ces phénomènes se manifestent par des nécroses par-tielles, des désunions cutanées, des infections superficielleset profondes et des retards ou même des absences deconsolidation osseuse. Le sevrage tabagique périopératoireapparaît dès lors comme une mesure susceptible d’abaisserle taux de complications postopératoires. Le but de cetarticle est de rapporter les résultats de l’enquête menéesous l’égide de la société francaise de chirurgie ortho-pédique et traumatologique (SoFCOT) et de l’Académied’orthopédie traumatologie (AOT) sur l’état de la prise encharge du sevrage tabagique en milieu chirurgical ortho-pédique, en France, et d’avancer un certain nombre depropositions.

Méthode

Un questionnaire de dix items a été mis en ligne endécembre 2011 sur le site de la SoFCOT à l’adresse deschirurgiens orthopédistes francais recensés sur le territoirenational. Les résultats ont été extraits au mois de juin 2012(Annexe 1).

Résultats

Quatre cent trente-neuf réponses étaient exploitables :

• dans le cadre d’une chirurgie programmée :◦ le tabagisme faisait partie des données recherchées

dans 63 % des cas,◦ la dépendance du fumeur était évaluée dans 5 % des

cas,◦ une simple recommandation était délivrée au patient

dans 68 % des cas, une information détaillée des risquesdans 15 %,

◦ le patient fumeur était adressé à une consultation spé-cialisée pour mise en route d’un sevrage dans 3 % des

cas,

◦ en cas de poursuite du tabagisme, malgré les recom-mandations ou informations, l’indication opératoireétait maintenue dans 88 % des cas ;

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dans le cadre de la chirurgie d’urgence, pour le patientfumeur :◦ une substitution nicotinique était mise en place avant

l’intervention dans 12 % des cas ;◦ un programme de sevrage était mis en œuvre dans les

suites opératoires dans 18 % des cas, une politique de réduction du risque tabagique pério-

pératoire était instituée dans les unités chirurgicalesdans 24 % des cas. Dans 57 % des cas, l’établissementne possédait pas de consultation spécialisée ou deréférent.

iscussion

eront discutés successivement les résultats de l’enquête,es modes d’action du tabac et ses conséquences sur’appareil locomoteur et les interventions chirurgicales, lesnjeux du tabagisme et les propositions que l’on peut sou-ettre pour améliorer la situation.

es résultats de l’enquête

u-delà des biais qu’a pu entraîner l’anonymat des question-aires, les réponses révèlent une certaine cohérence. Danse cadre de la chirurgie programmée, dans deux cas sur trois,e tabagisme est recherché par le praticien et une simpleecommandation est délivrée au patient sans évaluation dea dépendance ni invitation à un sevrage. L’indication opé-atoire est maintenue dans la majorité des cas de poursuiteu tabagisme.

Dans le cadre de la chirurgie d’urgence, la substitu-ion nicotinique avant l’intervention pour pallier l’état deanque et la mise en route d’un sevrage postopératoire

ait défaut dans plus de 80 % des cas. Plus de la moitiées établissements dans lesquels exercent les praticiense possèdent pas de consultation de tabacologie ou deéférent.

e mode d’action du tabac et ses conséquences sur’appareil locomoteur et les interventionshirurgicales

es actions du tabaces méfaits du tabagisme sont principalement liés :

à la nicotine pour le phénomène d’addiction ;

à l’acroléine et autres irritants qui favorisent

l’inflammation aiguë ou chronique des voies respira-toires et l’altération des mécanismes de défenses contreles infections ;

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aux hydrocarbures et nitrosamines pour le risque cancé-rigène ;

et au monoxyde de carbone responsable de lésions descellules endothéliales artérielles et surtout de la privationd’oxygène tissulaire par la formation du complexe HBCO.

abac et appareil locomoteuri les conséquences cardiovasculaires et pulmonaires duabagisme sont bien connues, les effets sur l’appareilocomoteur méritent d’être soulignés [3]. Le lien entre taba-isme et polyarthrite rhumatoïde est désormais confirméinsi que la relation entre le tabagisme passif de l’enfant et’apparition d’une ostéochondrite de hanche. Le tabagismeprès la ménopause augmente la perte de densité osseuset accroît le risque de fracture. Le risque de séquelles à longerme, dans les traumatismes des ménisques du genou, dea coiffe des rotateurs et des disques intervertébraux, estorrélé à une forte consommation de tabac.

omplications du tabagisme périopératoiren dehors des complications générales, de nombreusestudes rétrospectives et prospectives ont définitivementtabli le rôle du tabac dans les complications au site opé-atoire sous forme de nécrose partielle des voies d’abord,e difficultés de cicatrisation, d’infections superficiellest profondes, et de retard ou d’absence de consolida-ion osseuse pour les fractures, les ostéotomies et lesrthrodèses. Dans toutes les études, notamment cellesui concernent l’ensemble des spécialités chirurgicales, leur-risque de complications au site opératoire a été évalué

trois (risque de complications multiplié par 3 chez leumeur). Dans certaines localisations comme l’arrière pied,e risque de non-consolidation osseuse est multiplié par

chez le fumeur [1,3].L’évolution de la prise de conscience des méfaits du taba-

isme périopératoire permet de distinguer trois périodes :

une période d’alerte dans la décennie1980—1990, déclenchée par des chirurgiens plasticiensaméricains aux regards des importantes complicationsdes liftings et par des chirurgiens du rachis qui consta-taient régulièrement un défaut de consolidation desarthrodèses chez les fumeurs ;

une véritable prise de conscience au cours de la décennie1990—2000, fondée sur de multiples études rétrospectivesqui mettaient en cause un lien entre complications opé-ratoires et tabagisme, malgré le faible niveau de preuve.Cette période a été placée de facto sous un principe deprécautions par lequel on déconseillait simplement aupatient la consommation de tabac ;

les années 2000—2010 ont été une période de confirmationdes corrélations par de multiples études prospectives ran-domisées qui ont abouti à une évaluation quantitative durisque relatif de complications. Cette évaluation chiffréeplace désormais le sevrage tabagique sous un principe deprévention qui revêt un caractère d’obligation.

L’arrêt du tabagisme avant une intervention chirurgicalest suivi d’une phase paradoxale de trois semaines environ,ui favorise les complications générales par l’augmentationes sécrétions, l’encombrement des voies aériennes

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A.-C. Masquelet

upérieures et une toux irrépressible. De cette phasearadoxale, il faut tenir compte dans l’établissement d’unehirurgie programmée, couplée à un sevrage tabagiqueériopératoire.uelques chiffres à retenir. Près d’un million de patientsdultes sont opérés par an, en France, en chirurgie ortho-édique et traumatologique :

près de 300 000 patients fumeurs seraient donc concernés,compte tenu du pourcentage de fumeurs réguliers dans lapopulation francaise (près de 30 %) ;

le sur-risque de complications au site opératoire est éva-lué à trois. Dans certaines localisations (arrière pied), lerisque de non-consolidation est multiplié par 8 ;

un patient fumeur a une durée de séjour hospitalier aug-mentée de deux jours en moyenne.

’enjeu global du tabagisme

e constat du tabagisme est sévère et doit être rappelé l’aide de quelques chiffres. Le tabac est la premièreause de mortalité évitable au monde. Le nombre deécès par an est estimé à 60 000 personnes en France et

cinq millions dans le monde entier. La consommation deabac dans notre pays s’est accrue récemment, passante 27 à 29 % des 15—75 ans (enquête 2010). La prévalencehez les jeunes (20—25 ans) reste préoccupante notam-ent chez les femmes (43 % pour les hommes—39 % pour

es femmes) [4]. La question de la réduction des risqueseine à se faire entendre en raison notamment du déca-age temporel important entre cause et conséquence. Laise en œuvre d’un sevrage est d’autant plus difficile que

e tabac, via la nicotine, a un potentiel addictif supérieur la plupart des substances psychotropes (héroïne, alcool,ocaïne. . .).

Les autres obstacles sont la valorisation sociale du taba-isme et surtout les stratégies des industries du tabac quiisent à favoriser l’entrée des jeunes dans le tabagisme lelus tôt possible [5,6]. À ce titre, l’activisme mercantilees Big Tobacco a longtemps et artificiellement maintenu laontroverse scientifique et freiné la diffusion des travauxelatifs aux méfaits du tabac, notamment en infiltrant desilieux scientifiques et culturels [6,7].

ropositions

l ressort de l’enquête, confrontée aux données actuellese la littérature sur les complications chirurgicales liées auabagisme opératoire, que la prise en charge du tabagismen milieu chirurgical en France, n’est pas satisfaisante ete répond pas au principe de prévention qu’on est en droit’exiger.

La SoFCOT lance donc une alerte qui devrait se concré-iser par la diffusion d’informations aux patients et deecommandations aux praticiens sur le caractère nocif duabagisme périopératoire et l’injonction d’un sevrage. Enffet, les récentes directives relatives au risque infectieux

nduit par le tabac, publiées d’un côté par l’Office francaisontre le tabagisme (OFT) et d’un autre côté, à partir d’uneéflexion conjointe entre l’association Le Lien, Orthorisqt la SoFCOT, n’insistent pas sur l’absolue nécessité de

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Les risques du tabagisme périopératoire en chirurgie orthop

l’abstinence postopératoire pour annuler le sur-risque decomplications post-interventionnelles.

On peut dès lors suggérer la conduite à tenir en fonctionde deux situations distinctes :

• dans le cadre d’une intervention programmée : c’est lechirurgien orthopédiste qui le plus souvent voit en premierle patient en consultation. La recommandation tient enquatre règles :◦ poser la question d’un éventuel tabagisme,◦ en cas de réponse positive, estimer la dépendance par

le test de Fagerström écourté (nombre de cigarettespar jour et délai entre la première cigarette et le réveilmatinal). La dépendance est forte si ce délai est infé-rieur à 30 minutes,

◦ informer des sur-risques chiffrés des complicationsgénérales et chirurgicales,

◦ proposer avec tact un sevrage, l’objectif est de faire ensorte que l’arrêt du tabac puisse se faire au moins sixsemaines sinon huit semaines avant l’intervention, cequi suppose d’organiser l’accompagnement médical etpsycho-comportemental du fumeur en l’adressant à uneconsultation de tabacologie et en informant le médecintraitant ;

• dans le cadre d’une admission en urgence : chez lepatient fumeur, l’état d’anxiété et d’irritation induit parl’imminence d’une intervention chirurgicale est décu-plé par l’effet de manque lié à l’obligation de resterà jeun. Le manque nicotinique se manifeste quatre àsix heures après la dernière prise de tabac. Il est doncsouhaitable, dès l’admission du patient au service desurgences, d’évaluer sa dépendance au tabac et de mettreen route une substitution nicotinique qui sera poursuivieaprès l’intervention selon les protocoles de sevrage.

En conclusion, on concoit que le sevrage tabagiquepériopératoire requiert un dispositif en réseau, associantles unités de chirurgie, d’anesthésie, de tabacologie,d’accueil des urgences, le médecin traitant et les infirmièreslibérales. La formation et l’information des personnelsmédicaux et paramédicaux, quels que soient leurs sta-tuts d’activité, sont la pierre angulaire d’un dispositif quis’inscrit désormais, intégralement, dans la politique géné-rale de réduction des risques et de renforcement de lasécurité des patients et de la qualité des soins.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

ue : enquête SoFCOT 409

nnexe 1.

Questionnaire en ligne et résultats pour chaque item.1. Dans le cadre d’une chirurgie programmée :— le tabagisme fait-il systématiquement partie des

données recherchées chez un patient ?OUI 63 % NON 37 %

— la dépendance d’un patient fumeur est-elleévaluée ? (test de Fagerström abrégé)

OUI 5 % NON 95 %— une simple recommandation ou une information

détaillée des sur-risques de complicationschirurgicales dues au tabac est-elle délivrée aupatient ?recommandation68 %

informationdétaillée 15 %

rien 17 %

— le patient fumeur est-il adressé systématiquementà une consultation de tabacologie ou à un référentpour la mise en route d’un sevrage tabagique ?

OUI 3 % NON 97 %— l’indication opératoire est-elle maintenue en cas

de poursuite du tabagisme malgré les dispositionsprises (information, consultation spécialisée. . .)

OUI 88 % NON 12 %— un test de nicotinurie préopératoire est-il

pratiqué pour dépister la non-observance dusevrage chez certains patients ?

OUI 2 % NON 98 %2. Dans le cadre de la chirurgie d’urgence, pourles patients fumeurs :— une substitution nicotinique est-elle mise en

place avant l’intervention ?(à l’arrivée aux urgences ou dès l’admission dansle service)

OUI 12 % NON 88 %— un programme de sevrage est-il mis en route dans

les suites opératoires ?OUI 18 % NON 82 %

3. Questions générales :— une politique de réduction du risque tabagique-a

t-elle été instituée dans votre unité ?OUI 24 % NON 76 %

— l’établissement dans lequel vous exercez possèdet-il une consultation de tabacologie ou unsoignant référent (infirmière spécialisée,

anesthésiste, tabacologue. . .)

OUI 43 % NON 57 %

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trophe and the case for abolition. Berkeley and Los Angeles:University of California Press; 2011.

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éférences

1] Conférence d’experts, tabagisme périopératoire, SFAR, Associa-tion francaise de chirurgie, Office francais de prévention dutabagisme. http://www.sfar.org. Octobre 2005.

2] Dureuil B, Dautzenberg B, Masquelet AC. Tabagisme en période

périopératoire. Presse Med 2006;35:1009—15.

3] Masquelet AC. Tabac et chirurgie orthopédique. Conférenced’enseignement SOFCOT, sous la direction de D Huten. Paris:Elsevier Masson; 2011.

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A.-C. Masquelet

4] Borgne A. (sous la directtion de). Le tabagisme : comment aiderles patients à en sortir ? Rev Prat 2012;62(3):321—59.

5] Dubois G. Le rideau de fumée. Paris: Seuil; 2003.6] Proctor RN. Golden holocaust: origin of the cigarette catas-

7] Dossier du journal Le Monde, 2/06/2012 : comment le lobby dutabac a subventionné des labos francais.