EN PARTENARIAT

U.F.R. Psychologie, Sciences de L’éducation Institut de Formation des Cadres de Santé Département des Sciences de l’Éducation Section Rééducation Université De Provence Centre Hospitalier Bellevue Aix-Marseille 1 Montpellier

Diplôme de cadre de santé Et

MASTER Professionnel Éducation et formation 1ère Année

Année universitaire 2006 – 2007

DA SILVEIRA Anne-Marie épouse FREDOUILLE

Directrice de mémoire : Marie-Hélène IZARD

(Sous la responsabilité administrative de Franck GATTO)

LES RÉSEAUX DE SANTÉ : UN NOUVEL ENJEU POUR UNE VISION

HOLISTIQUE DU SOIN

Je remercie Marie-Hélène IZARD, directrice de mémoire, pour sa disponibilité et son soutien

tout au long de ce travail. Ses conseils m’ont aidée à avancer et à me questionner sur ma

pratique professionnelle.

Merci à Jean-Luc GÉRARDI directeur de l’IFCS section rééducation de Montpellier et

directeur de l’IFMK de Limoges pour ses conseils et pour sa présence au jury.

Merci également à David CODINACH, cadre de santé, d’avoir accepté de m’accompagner

dans cette démarche.

Merci à mes camarades de promotion avec qui j’ai passé de bons moments, ainsi qu’à ma

coéquipière et copilote qui se reconnaîtra.

Merci à tous ceux qui m’ont encouragée à me lancer dans cette aventure, mes collègues, mes

amis et ma famille.

Merci à mon fils, qui a su se montrer patient et accepter les contraintes engendrées par ce

départ.

Enfin je remercie mon mari, qui a été présent durant toute cette année et qui m’a secondée au

quotidien. Sa confiance, son soutien, son écoute et ses encouragements m’ont aidée à avancer.

Remerciements

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION p. 1 1.1. Histoire professionnelle p. 2 1.2. Questionnement p. 3 2. PROBLÉMATIQUE PRATIQUE p. 5 2.1. Les maisons de retraite p. 5 2.1.1. De l’hospice à l’E.H.P.A.D. 2.1.2. La personne âgée devient un résident 2.2. La psychiatrie p. 8 2.2.1. Son histoire 2.2.2. Le patient au fil du temps 2.3. Patient, client, usager p. 10 2.3.1. Le patient 2.3.2. Le client 2.3.3. L’usager 2.4. Le concept de partenariat et le travail en réseau p. 11 2.4.1. Le partenariat 2.4.2. Le travail en réseau 2.5. L’enquête exploratoire p. 17 2.5.1. Choix de l’outil d’enquête 2.5.2. Analyse des entretiens 2.5.3. État des lieux 2.5.4. La question de recherche 3. PROBLÉMATIQUE THÉORIQUE p. 25 3.1. Théorie des organisations p. 25 3.1.1. Définition 3.1.2. Les organisations au fil du temps 3.1.3. Les organisations et leurs acteurs 3.1.4. L’analyse systémique 3.2. La théorie de la communication p. 31 3.2.1 Définition 3.2.2 La transmission de messages 3.2.3 Interaction, construction de sens en commun 3.3. La théorie de l’information p. 35 3.3.1. Origine du mot 3.3.2. La théorie mathématique de l’information 3.3.3. La cybernétique

3.4. Le système d’information p. 37 3.4.1. La dimension informationnelle 3.4.2. La dimension technologique 3.4.3. La dimension organisationnelle 3.5. La matrice théorique p. 41 4. MÉTHODOLOGIE p. 43 4.1. Le choix de la méthode p. 43 4.2. L’outil d’enquête p. 44 4.3. Choix de la population p. 45 4.4. Dispositif de recherche p. 45 4.5. Analyse des résultats p. 45 4.5.1. Entretien n° 1 4.5.2. Entretien n° 2 4.5.3. Entretien n° 3 4.6. Synthèse des entretiens p. 60 5. DISCUSSION p. 62 6. CONCLUSION p. 65

7. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

8. ANNEXES

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INTRODUCTION

1.1. Histoire professionnelle

Ergothérapeute de formation initiale, j’ai exercé durant treize ans en maisons de retraite où les

résidants, avec leur histoire, viennent effectuer leur dernier parcours de vie pour la plupart.

Pour y parvenir, chacun des acteurs des établissements gériatriques essaient de répondre au

mieux aux besoins des usagers en respectant la Charte des droits et libertés de la personne

âgée dépendante (Fondation Nationale de Gérontologie et Ministère de l’emploi et de la

solidarité, 1997) (Annexe 1) ainsi que la Charte des droits et libertés de la personne accueillie

(Arrêté du 8 septembre 2003, article L.311-4 du code de l’action sociale et des familles). Pour

cela, la connaissance des résidants mais aussi celle des différentes équipes me semblent

importante si on veut, de manière générale, accompagner les personnes âgées.

Il est certain qu’à l’issue de ma formation initiale, je n’étais pas particulièrement préparée

pour m’occuper de façon concrète et correcte des personnes âgées par manque de

connaissances théoriques et pratiques mais aussi par manque d’assurance et de compétences

en ce domaine bien particulier qu’est la gériatrie. C’est donc à travers différentes formations

et échanges avec divers professionnels que j’acquis par la suite une certaine confiance. Ainsi,

la mise en place de projets définis en équipe semblait plus aisée et plus apte à répondre aux

attentes des usagers et de leur famille ; cette dernière a un rôle important à jouer dans le bon

déroulement du séjour.

La maison de retraite devient alors un lieu où les projets ont encore leur place pour le résidant,

où la vie et la mort se côtoient de façon complémentaire ; faire abstraction de ces derniers se

résumerait à occulter certaines étapes du projet individualisé du résidant.

Les maisons de retraite sont le lieu de bien des questionnements sur le bien fondé du

placement, sur les conditions d’hébergement, sur les structures adaptées, la qualification et la

disponibilité du personnel, sur les moyens mis en œuvre pour offrir à nos aînés des conditions

de vie décentes.

En treize ans d’expérience, les structures ont évolué, pour certaines architecturalement, pour

d’autres dans la conception de l’accompagnement des résidants.

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En effet, selon les dernières estimations de l’INSEE (Institut National de la Statistique et des

Études Économiques), d’ici 2050, près d’un habitant sur trois aura plus de 60 ans. Les

personnes du troisième âge devraient voir leur nombre presque doubler en l’espace de

quarante-cinq ans, passant de 12,6 millions en 2005 à 22,3 millions en 2050. À ce

vieillissement inéluctable, selon le rapport, se rajoute l’allongement de la durée de vie.

L’espérance de vie devrait, elle aussi, grimper : 89 ans pour les femmes (84 ans, aujourd’hui)

et 84 ans pour les hommes (77ans, aujourd’hui).

Parallèlement à ce vieillissement, les pathologies liées à l’allongement de la durée de vie, en

particulier les maladies dégénératives telles que la maladie d’Alzheimer ou autres apparentées

deviennent des préoccupations de Santé Publique.

D’ici 2020, une personne de plus de 65ans sur quatre sera atteinte de la maladie d’Alzheimer.

Si l’on prend en compte l’univers familial des personnes affectées, ce sont environ trois

millions de personnes en France qui seront directement concernées par la maladie. Avec plus

de 225 000 nouveaux cas par an, la maladie est au cœur des problématiques du vieillissement

de la population et de la prise en charge des personnes âgées.

La maladie d’Alzheimer et les affections apparentées neurodégénératives ou vasculaires

représentent une des principales causes de dépendance du grand âge. Ces affections sont

responsables de 70% des entrées en institution. (Plan solidarité grand âge, 2006, p.36). Pour y

répondre, les maisons de retraite, les EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes

Âgées Dépendantes), ont dû modifier leurs objectifs de prise en charge et réfléchir aux

programmes d’accompagnement de ces résidants en y associant les familles mais également

les différents partenaires (sociaux, médicaux, médico-sociaux, l’ensemble des personnels des

établissements). C’est alors un véritable réseau qui a vu le jour en déterminant un seul et

même objectif défini par une prise en charge globale basée sur le respect de la personne et sur

des prestations de qualité répondant aux attentes des résidants et de leurs proches.

Tout comme les démences, les troubles psychiatriques sont en augmentation. En effet si l’on

se réfère aux estimations faites par le Groupe Technique National de Définition des Objectifs

(G.T.N.D.O.) de Santé Publique en 2003, on considère qu’il y a 300 000 à 500 000 personnes

adultes atteintes de psychoses délirantes chroniques en France dont 200 à 250 000

schizophrènes. La prévalence globale des troubles dépressifs en population générale quelle

qu’en soit la nature est estimée à 12% (sur la vie entière), dont 1,5% attribuables aux troubles

bipolaires. (Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008, p.92)

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Au fil des ans, le nombre de patients présentant des démences ou troubles similaires

représentent une partie non négligeable des résidants en maison de retraite, (jusqu’à 50% pour

certains établissements). À ces troubles s’ajoutent la dépression et la souffrance psychique du

sujet âgé.

Parallèlement à ces résidants, il n’est pas rare de voir arriver des patients psychiatriques qui se

retrouvent alors dans une institution complètement différente de leur établissement d’origine.

Leur accompagnement est autre que celui proposé en centre hospitalier spécialisé peut-être du

fait que les institutions gériatriques n’auraient semble-t-il pas les moyens matériels et humains

nécessaires.

Que ce soit le vieillissement de la population ou la présence de troubles psychiatriques, il

semble important de s’interroger sur une adéquation de la prise en charge en lien avec le

projet de vie de chaque résidant.

1.2. Questionnement

Durant toutes ces années de travail dans les maisons de retraite, je me suis interrogée sur le

sens que l’on veut donner au « bon » accompagnement des personnes âgées. Pour cela, mettre

le résidant au cœur du projet est indispensable, lui seul peut définir ses attentes. Quand bien

même pour des raisons médicales il ne peut les formuler, la famille et les proches sont de

précieux partenaires. Mais qu’en est-il des personnes présentant des troubles psychiatriques

directement issues de structures spécialisées ou ayant des pathologies psychiatriques associées

à l’âge telles que la dépression ? Leur orientation donne à réfléchir. Les maisons de retraite de

par leur culture, leurs habitudes, sont bien différentes des Instituts Médicaux Professionnels

(I.M.Pro.), des Centres d’Aide par le Travail (C.A.T.), des foyers d’hébergement ou autres

structures adaptées. Et pourtant l’orientation et l’accueil de personnes handicapées mentales

vers des établissements gériatriques n’est plus une exception et on se retrouve parfois même

face à des personnes jeunes (60 ans ou moins). Les personnels d’animation et

d’accompagnement n’ont ni la formation, ni les qualifications nécessaires à une « bonne »

prise en charge. Et des phrases telles que : « Il n’est pas pour nous, il n’a pas sa place ici »

ou « je n’ai pas été formé pour ça » ou encore « on n’est pas une annexe de l’hôpital psy »

s’entendent très souvent.

Alors s’il y a eu une réflexion concernant les résidants présentant la maladie d’Alzheimer ou

autre pathologie apparentée, il semblerait que les patients psychiatriques ne bénéficient pas du

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même statut. Or que ce soit le rapport Piel et Roeland de juillet 2001(Ministère de l’Emploi et

de la Solidarité) ou le Plan Santé Mentale 2005 - 2008, l’accompagnement des patients

vieillissants présentant des troubles psychiatriques est une question de Santé Publique. Il est

donc nécessaire de tenter de trouver des réponses sociales et sanitaires pour proposer un

accompagnement personnalisé de la personne âgée afin qu’elle soit prise en compte dans sa

globalité, en évitant toute rupture ou inadéquation dans la prise en charge. En référence au

Plan Santé Mentale, la circulaire n°2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la

filière de soins gériatriques s’inscrit dans cette logique d’articulation et d’intégration entre les

différents acteurs des champs sanitaire, social et médico-social.

En treize ans d’expérience, le paysage des maisons de retraite a changé. D’un côté par des

restructurations architecturales et la mise aux normes des établissements et de l’autre par des

résidants qui ne sont plus les mêmes et dont les attentes se sont diversifiées. L’arrivée de

patients présentant des troubles psychiatriques en maison de retraite est source de réticence et

d’angoisse de la part du personnel. Si au départ ce questionnement concernait ma fonction

d’ergothérapeute, aujourd’hui il s’articule avec mon projet professionnel de futur cadre de

santé. Il s’agit alors de réfléchir à des solutions relatives à la continuité de la prise en charge

de ces nouveaux résidants en associant les équipes gériatriques et psychiatriques.

Dans une première partie, je me propose de retracer l’histoire des maisons de retraite et de la

psychiatrie en replaçant l’usager au centre de cette évolution. Puis une définition du

partenariat et du travail en réseau amènera à une réflexion quant à l’harmonisation des

pratiques en santé mentale et en gériatrie.

Afin de poursuivre ma recherche certaines théories seront convoquées et permettront peut-être

de tenter d’amener une réponse ou tout du moins une ébauche sur les freins à une prise en

charge globale et continue des patients psychiatriques en maison de retraite.

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2. PROBLÉMATIQUE PRATIQUE

Si la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé,

est venue replacer le patient au centre du système de soin, il n’en n’a pas toujours été de

même au fil des ans. En effet, les personnes âgées et les patients présentant des troubles

psychiatriques ont vu leur statut changé, ce qui leur confère des droits et des exigences dans

les prestations délivrées.

Les structures se sont modernisées et ont dû répondre à des normes architecturales pour

accueillir les patients, usagers, clients ou résidants selon l’appellation qu’on leur attribue.

2.1. Les maisons de retraite

2.1.1. De l’hospice à l’E.H.P.A.D.

En France, la loi du 7 août 1851 relative à l’organisation des secours hospitaliers définit

l’hôpital comme le lieu où sont dispensés des soins médicaux. Quant aux hospices, ils sont le

lieu où sont accueillis les assistés, vieillards, infirmes, enfants abandonnés, tous ceux qui ont

besoin d’un secours social et pas nécessairement médical. Il faudra attendre la circulaire du 15

décembre 1899, portant règlement des hôpitaux et des hospices, pour que l’on distingue parmi

les pensionnaires des hospices deux catégories, les enfants abandonnés d’une part et les

vieillards d’autre part. C’est dans la seconde moitié du XIX° siècle que les hospices pour

vieillards se multiplient. À l’époque on note déjà une demande supérieure au nombre de

places proposées. La Loi du 14 juillet 1905 oblige les hospices à recevoir gratuitement les

vieillards de 70 ans, infirmes et incurables. En 1907, le critère d’âge disparaît et seule

l’indigence justifie l’entrée à l’hospice.

Depuis 1945, la retraite est devenue un élément important de cohésion sociale et de solidarité

en France. Dans les années 1960, l’accès des personnes âgées à des pensions de retraite leur

donne une indépendance financière ce qui leur permet de ne plus être systématiquement

assistées. Cependant, à l’initiative en partie des congrégations religieuses, des maisons de

retraite voient le jour. Du côté des hôpitaux, la loi portant réforme hospitalière de 1970

introduit pour la première fois la notion de long séjour qui, sans être exclusivement réservé

aux personnes âgées de plus de 65 ans, leur est principalement destiné.

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Deux filières se constituent alors, il s’agit : d’une filière sanitaire et d’une filière sociale et

médico-sociale organisée par la loi du 30 juin 1975 révisée par les lois du 24 janvier 1997 et

du 2 janvier 2002.

En 1974, un programme de construction d’unités industrialisées de type V (comme vieux) est

lancé pour accélérer la réalisation de maisons de santé et de cure médicale ou de centres de

gériatrie.

En 1975, les établissements sont médicalisés et c’est le début des sections de cures médicales

qui au début ne devait pas excéder 25% de la capacité d’accueil de l’établissement concerné.

Le décret du 8 mai 1981 autorise les établissements à accroître le nombre de places de section

de cure médicale pouvant aller jusqu’à 100% de la capacité d’accueil.

La grande loi sociale du 30 juin 1975 confirme et organise la séparation du sanitaire et du

social. L’apport de cette loi réside aussi dans l’ouverture au secteur privé de l’accueil du

monde gérontologique. Ce secteur crée des maisons de retraite de qualité tant au point de vue

architectural qu’au niveau de la prise en charge des résidants.

Aujourd’hui, la vocation première des établissements médico-sociaux a été fondamentalement

remise en cause. Il leur appartient en effet d’évoluer rapidement pour s’adapter aux

changements importants des besoins des populations accueillies.

Avec la loi du 2 janvier 2002, la section cure médicale disparaît ainsi que le terme médicalisé

et laissent la place aux E.H.P.A.D. (Établissement d’Hébergement pour Personnes âgées

Dépendantes). C’est après signature de la convention tripartite pluriannuelle avec le Conseil

Général et l’autorité compétente pour l’assurance maladie prévue par la réforme de la

tarification que les maisons de retraite deviennent des E.H.P.A.D. La convention tripartite,

signée pour 5 ans et établie à partir d’un cadre national, définit les conditions de

fonctionnement de l’établissement sur le plan budgétaire et en matière de qualité de la prise en

charge des personnes âgées. La convention formalise les engagements pris par l’institution

dans le cadre de la démarche qualité.

2.1.2. La personne âgée devient un résidant

Si de nos jours, les personnes âgées ont des droits et sont reconnues comme des personnes

dans leur intégrité socioculturelle, il n’en était pas de même au temps des hospices.

Ce n’est qu’avec la loi de 1905 que le problème social de la vieillesse fait son apparition sur

le devant de la scène politique. Jusque là, la vieillesse était occultée et les personnes âgées se

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retrouvaient dans diverses institutions sans statut bien précis. Pendant le XIX° siècle, les

vieillards cohabitent avec les malades des hôpitaux, puis dans les asiles d’aliénés en tant que

population spécifique âgée mais aussi en tant que déments séniles. Dans les dépôts de

mendicité, ils sont confondus avec les vagabonds, les infirmes et les mendiants, puis enfin

avec l’apparition des hospices, ils prennent le statut d’indigents.

Le terme d’indigent, selon Alain Rey, est un emprunt savant du latin indigens et signifie « qui

est dans le besoin, qui manque de » (Rey, 2006, p. 1813). Le terme d’indigent a été

longtemps associé au terme de pauvre ce qui a valu des erreurs dans l’administration des

secours publics. C. Bernand (1978, p.200) définit ces deux termes ainsi : « La pauvreté est le

degré intermédiaire entre la gène et la misère(…) elle conduit et confine à l’indigence(…) elle

est un danger autant qu’une souffrance. L’indigence est une pauvreté extrême ; c’est la

privation du nécessaire ; c’est le dénuement absolu(…) il suffit pour être pauvre, de ne rien

avoir en propre(…) il faut, pour être indigent, se trouver hors d’état de se procurer soi-même

ce dont on manque ». L’indigence est donc la négation de la vie sociale, c’est moins un

manque économique qu’une solitude sociale.

Les hospices étaient donc créés pour suppléer ces personnes dans leur vie quotidienne.

Cependant la notion de droit n’est pas évoquée. La loi du 30 juin 1975 place la personne âgée

comme objet de soins, elle subit l’institution et toutes les dérives qui s’y rapportent

notamment en termes de maltraitance.

En 1997, la Fondation Nationale de Gérontologie (F.N.G.) et le ministère de l’emploi et de la

solidarité définissent la charte des droits et liberté de la personne âgée dépendante : « Même

dépendantes, les personnes âgées doivent continuer à exercer leurs droits, leurs devoirs et

leur liberté de citoyens.

Elles doivent aussi garder leur place dans la cité, au contact des autres générations dans le

respect de leurs différences.

Cette Charte a pour objectif de reconnaître la dignité de la personne âgée devenue

dépendante et de préserver ses droits ».

Il a donc fallu attendre près d’un siècle pour que soient reconnus de façon officielle des droits

et libertés aux personnes âgées accueillies en établissements.

Avec la création des E.H.P.A.D., une nouvelle approche culturelle et professionnelle aboutit

au « prendre soin » de chaque résidant. Le terme de résidant est couramment employé dans les

maisons de retraite pour désigner les personnes âgées qui sont amenées à demeurer dans ces

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nouveaux lieux de vie. Et c’est en ce sens que les maisons de retraite doivent rédiger des

projets de vie qui tiennent compte des aspirations des personnes âgées.

L’accent est mis sur la qualité de vie des résidants, la qualité des relations avec les familles et

l’entourage et la qualité des personnels qui y travaillent.

Parallèlement au projet de vie, l’établissement se doit d’élaborer un projet institutionnel.

2.2. La psychiatrie

2.2.1. Son histoire

Que l’on parle d’hôpital psychiatrique ou établissement d’hébergement pour personnes âgées

dépendantes, ces structures ont changé et l’usager a désormais une reconnaissance juridique et

sociale.

Après la période de l’enfermement en asile psychiatrique dominé par la Loi pour les aliénés

du 10 juin 1838, ce n’est qu’en 1922 que l’on voit apparaître les premiers dispensaires

d’hygiène mentale officiellement créés par la Circulaire du 13 Octobre 1937, alors que la

profession d’infirmier des hôpitaux psychiatriques venait d’être créée. En 1938, les asiles

d’aliénés devenaient les hôpitaux psychiatriques. Durant la guerre, près de 40% des internés

moururent de faim faute d’alimentation et de soins ; ceci a conduit les médecins des hôpitaux

psychiatriques à s’interroger sur un système autre que celui de l’enfermement. La Circulaire

du 15 mars 1960 vient bouleverser le paysage psychiatrique en proposant une ouverture de

ces établissements orientée vers une réinsertion des malades dans le milieu socio-familial.

La circulaire découpe les départements en secteurs géographiques où chaque équipe médico-

sociale assurera le dépistage, les soins et leur suivi en évitant au maximum l’entrée en hôpital

psychiatrique. À partir de là, la Santé Mentale prend une dimension de Santé Publique.

L’hospitalisation en milieu fermé n’est plus une obligation mais devient une étape du suivi du

malade mental.

La loi du 31 décembre 1970 classe les hôpitaux psychiatriques dans la catégorie des Centres

Hospitaliers (C.H.) et les nomme Centres Hospitaliers Spécialisés (C.H.S.)

En 1972, un arrêté ministériel définit la Carte Sanitaire Générale (C.S.G.) autour de laquelle

s’articule la planification en santé mentale jusqu’en 1991 ainsi qu’autour du Schéma

Départemental d’Organisation (S.D.O). En 1994, l’intégration au Schéma Régional

d’Organisation Sanitaire (S.R.O.S.) a apporté des aménagements en se basant sur les indices

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de besoin, l’évaluation permanente et l’accréditation, qui par l’ordonnance du 24 Avril 1996,

prenait un caractère obligatoire. « Il aura ainsi fallu plus de 40 ans pour établir et faire

comprendre à tous qu’il ne faut plus isoler les malades mentaux, mais à l’inverse les

réinsérer dans leur milieu social, familial et professionnel tout en impliquant ces derniers

dans le programme de soins. » (Monier, B. 2001).

Le malade est ainsi pris en charge dans sa globalité.

2.2.2. Le patient au fil du temps

Si la psychiatrie est relativement ancienne, on s’aperçoit que le patient a vu son statut changer

au cours du temps. Du statut d’aliéné, il passe à l’heure actuelle à celui d’usager, ce qui lui

confère des droits reconnus et validés par des lois et décrets.

Si l’on se réfère au dictionnaire historique de la langue française d’Alain Rey, le terme

d’aliéné vient du verbe aliéner (1265) du latin alienare signifiant « rendre autre » ou « rendre

étranger ». Il deviendra substantif en 1812 et sera répandu au XIX° siècle pour remplacer fou

dans la langue institutionnelle.

Apparaît ensuite l’appellation de malade mental. La psychiatrie est alors la discipline qui

soigne non pas le corps malade mais le cerveau et plus particulièrement l’esprit. Grâce à une

prise de conscience de la nécessité d’ouverture des hôpitaux psychiatriques, petit à petit, le

malade est reconnu dans sa globalité. La psychiatrie est considérée de ce fait comme une

discipline bio-psycho-sociale. Elle doit conjuguer une approche médicamenteuse,

psychothérapeutique et médico-sociale. Ainsi, elle contribue au diagnostic, au traitement et à

la prévention des pathologies mentales et des handicaps mentaux. La prise en charge du

patient se modifie, il devient un usager, il est considéré comme une personne à part entière.

Le 8 décembre 2000, la Fédération Nationale des Anciens Patients Psychiatriques

(F.N.A.P.Psy) signe la Charte de l’usager en santé mentale (annexe 2) et la loi du 4 mars

2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, vient bouleverser le

monde médical en mettant le patient au cœur du dispositif de soins, passant ainsi du statut

d’agent(en référence au triptyque d’Ardoino) à co-auteur de ses soins.

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2.3. Patient, client, usager

2.3.1 Le patient

Ce terme est emprunté au latin « patiens » signifiant « endurant, qui supporte ». Au cours du

XIVe siècle, ce mot reçoit en philosophie le sens didactique et étymologique « qui subit »,

désignant également la personne « qui subit » par opposition à « agent » « la personne qui

agit ». Il est substantivé pour désigner spécialement et couramment le malade par rapport au

médecin. (Rey, 2006, p. 2609).

2.3.2 Le client

Emprunté au latin « cliens », ce terme politique désignait « le plébéien se plaçant sous la

protection d’un patricien appelé patronus ». Le mot désigne d’abord « la personne qui confie

ses intérêts à un homme de loi puis aussi, par extension, à un patricien ». (Rey, 2006, p.777)

L’idée de rétribution a pris l’avantage sur celle de protection jusqu’à l’éliminer dans le sens

commercial moderne.

2.3.3 L’usager

Dérivé du latin « usare : faire usage de, se servir de, avoir à disposition, jouir de » il désigne

en 1320, la personne qui connaît bien les usages, les coutumes. C’est aussi un terme juridique

désignant « celui qui a un droit réel d’usage ». Actuellement il est employé couramment dans

le sens « d’une personne qui utilise un service public ». (Rey, 2006, p.3977)

Ces trois termes ont subi la même évolution que les termes d’aliénés ou indigents. Autrefois

simplement malade, la personne est devenue le patient d’un médecin ou autre praticien, puis

le client d’un hôpital ou autre structure de soins et plus récemment l’usager d’un service

public ou privé. La loi du 4 mars 2002 vient renforcer cette évolution en instaurant un lien

entre médecins et patients et en développant une relation soignant soigné. Elle impose une

approche globale des soins et place le patient dans une posture d’acteur voire de coauteur de

ses soins.

11

2.4 Le concept de partenariat et le travail en réseau

Si l’évolution des droits des usagers a été notable, il n’en demeure pas moins qu’une réflexion

quant à leur prise en charge soit nécessaire. Penser une prise en charge holistique sans

ouverture à d’autres partenaires semble cependant contradictoire. De ce fait, même si des

partenariats et des réseaux se mettent en place, ils ne semblent pas systématiques ; ce qui ne

va pas sans engendrer des problèmes dans l’accompagnement des patients. Il s’agit alors de

comprendre ce qui amène les professionnels à travailler en réseau et formaliser des

partenariats mais aussi ce qui peut être un frein à leur élaboration. Ces deux notions, bien que

voisines, diffèrent par certains points. Il m’a semblé important de les définir afin qu’il n’y ait

pas de confusion quant à l’utilisation de ces deux termes.

2.4.1. Le partenariat

Selon le dictionnaire historique de la langue française d’Alain REY (2006, P.2586), le mot

partenariat est emprunté à l’anglais partner puis au terme français parcener désignant « une

personne associée à une autre » et « propriétaire indivis, co-partageant ». Cette première

définition met en avant la dimension forte qui est celle d’association. C. Mérini, dans son

ouvrage « le partenariat en formation » (1999, p.12) va plus loin dans la définition du mot

partenariat. En effet l’origine du mot parcener vient de parçuner, du vieux français parçon,

issu du latin partitio signifiant division, séparation, partage.

« Autrement dit, s’il y a bien fait d’association dans le partenariat, ce n’est pas seulement sur

la base de communautés, c’est surtout sur la base de différences existantes, ce qui explique en

partie que la relation partenariale soit paradoxale, interactive et évolutive. »(Mérini, 1999,

p.15)

Le sens spécifique de « personne, collectivité qui a des intérêts communs avec d’autres »

n’apparaît qu’en 1791. De nos jours, le mot prend le sens de « associé » ou plus

spécifiquement « membre d’une entreprise collective ». Le partenariat est alors défini comme

« une association d’entreprises, d’institutions en vue de mener une action commune ».

« Le partenariat serait donc agir de concert et en complémentarité à partir des différences de

chacun pour résoudre un problème reconnu comme commun dans un ensemble de synergies

et d’intérêts organisés. »(Mérini, 1999, p.17)

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A mi chemin entre actions et valeurs, la notion de partenariat apparaît plus comme étant une

construction pragmatique qu’un modèle théorique.

Le partenariat est polyvalent parce qu’il fait appel à trois types de relation :

� La cohérence / convergence

� La complémentarité

� La dialectique

« être partenaire, c’est être engagé dans une relation d’échanges, de confrontation et de

négociation avec d’autres acteurs au sein d’un système d’ensemble contextualisé dans un

temps et sur une scène donnés, ceci dans la perspective de résoudre un problème commun »

(Mérini, 1999, p.24)

Certaines personnes associent le partenariat à la collaboration. Or ces deux termes diffèrent en

ce sens que la collaboration n’induit pas automatiquement un objectif commun. Collaboration

est dérivé du verbe collaborare au sens de travailler en commun pour gagner des bénéfices.

Au XIXe siècle il prend le sens d’action de travailler en commun (Rey, 2006, p. 800). Dans la

collaboration, les personnes travaillent avec d’autres mais pas de façon complémentaire.

Alors que la caractéristique du système partenarial, est qu’il prend en compte la multiplicité et

l’hétérogénéité, contrairement au travail d’équipe. Ces deux termes sont souvent employés de

façon erronée voire employés l’un à la place de l’autre. La notion d’équipe est homogène

alors que celle de partenariat s’appuie sur l’hétérogénéité et la complémentarité.

Dans le cas du partenariat, la décision n’est pas partagée, mais négociée au sein d’un système

d’intérêts qui dépasse largement le cadre de l’action.

Le partenariat suppose un choix intentionnel et représente une façon de travailler avec

d’autres vers un but commun.

Dans toute réflexion qui aborde l’avenir de la santé, l’on retrouve les notions de partenariat et

de réseau de soin. La psychiatrie et la santé mentale sont directement liées par ces nouvelles

formes de collaboration auprès des différents acteurs sociaux et médico-sociaux.

� Apprendre à travailler en réseau entre professionnels des différents champs

� Développer le conventionnement des réseaux

� Renforcer le lien social

Devenir partenaire c’est alors accepter :

� D’entrer, par consensus et pour partie, dans un système qui se crée à partir d’un

projet précis. Le projet est évolutif et est lié à la synergie qui se développe entre les

différents partenaires.

13

� De maintenir des relations privilégiées avec d’autres partenaires. Donc respect de

leur identité et de leur degré d’implication, ce qui va se caractériser par une

décentralisation.

Le partenariat entre hôpital psychiatrique et maison de retraite permettrait dans un premier

temps d’expliquer ce qu’est la psychiatrie et par la suite de démystifier la maladie mentale qui

fait encore peur. Le travail en partenariat entre les soignants hospitaliers et extra hospitaliers

est un type de fonctionnement en réseau.

2.4.2. Le travail en réseau

L’étymologie du mot réseau nous renvoie au latin « retis » signifiant filet. Dans le

dictionnaire Le petit Larousse, le réseau est défini comme « un fond de dentelle à maille

géométrique, un ensemble de personnes qui sont en liaison, qui travaillent ensemble ». Le

manuel d’accréditation des réseaux, définit le réseau de soins « comme une forme organisée

d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un besoin en santé, à un

moment donné (…). La coopération des acteurs est volontaire et se fonde sur la définition

commune d’objectifs » (Guide ANAES, 1999, cité in Recherche en soins infirmiers, 2003).

Le terme de réseau n’est pas nouveau, il est utilisé pour désigner différentes choses telles que

les trajets neuronaux, le maillage de vaisseaux sanguins, les circuits informatiques, les réseaux

ferroviaires, électriques etc. On remarque cependant que ce terme renferme une idée de

communication.

Le réseau peut se décrire comme une méta-entreprise, organisée autour d’un projet et dont les

acteurs conservent leur indépendance de décision dans leur domaine de compétence.

Mérini (1999, p.73). définit le réseau comme « étant une connexion non stabilisée d’acteurs

ayant pour préoccupation la résolution de problèmes communs, résolution inscrite au cœur

de mécanismes spécifiques de coopération : ceux du partenariat » .Le réseau est le moyen

utilisé pour mettre en synergie des acteurs et des actions. De par le fait des interdépendances

entre les différents partenaires, les réseaux favorisent la circulation de l’information et

permettent la résolution de problèmes et la prise de décision.

La notion de travail en réseau est récente dans le monde de la santé, elle vise à prendre en

charge les besoins d’organisation transversale qui se traduit par une performance directement

14

globale. L’objectif est d’animer les interactions entre équipes et de gagner en performance

grâce à la structuration systématique d’une communication inter équipes et inter métiers.

Conventions, groupements d’intérêts économiques, syndicats inter-établissements,

regroupements, fusions sont autant de pistes qui conduisent toutes à un même objectif :

décloisonner le secteur sanitaire et social en mettant en place de véritables réseaux sociaux et

médico-sociaux. La loi du 2 janvier 2002 incite fortement les établissements et services à

organiser leur action en termes de convention, de coordination, de complémentarité et de

continuité de prise en charge.

L’article L.6321-1 du code de la santé publique précise les missions des réseaux de santé :

« les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la

continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui

sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une

prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé,

de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de

garantir la qualité de leurs services et prestations ». (Hardy-Baylé, p.2)

Selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S. 1946), « La santé est un

état de complet bien-être et d’équilibre physique, mental et social. Elle ne consiste pas

seulement en une absence de maladies ou d’infirmités. Être en bonne santé, c’est pouvoir

faire face aux difficultés de la vie ». Au vu de cette définition, une prise en charge globale est

nécessaire, elle ne peut se résoudre au simple modèle bio médical. C’est l’ensemble de

l’individu qui est concerné. De ce fait, le travail en réseau nécessite un accompagnement

global et cohérent des patients en vue d’une amélioration de leur santé de la part des différents

intervenants médico-psycho-sociaux et les bénévoles.

En reprenant la définition de la santé par l’O.M.S., le champ de la santé dépasse celui de la

médecine tout comme le champ de la santé mentale déborde celui de la psychiatrie. Il ne

s’agit pas de rester dans un modèle de santé bio médical où la maladie est au centre du

dispositif de soins (Gatto, 2005), mais d’envisager un modèle de santé globale où différents

facteurs tels que conditions de vie, d’hygiène, de nourriture, de travail…pourront être pris en

compte. Il en est de même pour la santé mentale, qui ne peut se réduire aux soins médico-

psychiatriques ou psychologiques individuels et à l’absence de troubles, mais il faut aussi

inclure l’environnement familial et social. C’est ainsi que différents professionnels agiront de

concert afin d’apporter la réponse la plus adaptée aux besoins de la personne.

15

Dans un tel maillage, le patient est au centre des pratiques professionnelles aussi bien pour les

soignants hospitaliers que pour les libéraux. Cela permet à chacun de réfléchir à ses pratiques.

Le réseau a pour mission de mettre en place une coordination des rôles de chacun pour un

maximum d’efficacité. Il est donc indispensable de définir les différents acteurs sur le terrain,

de prendre le temps de se connaître et de se rencontrer pour mieux travailler ensemble. Ce

mode de fonctionnement nécessite des outils et un langage commun entre les différents

partenaires dans le but de minimiser les ruptures de la chaîne de transmission de l’information

quand le patient change de partenaire de soins. Il implique donc une bonne connaissance du

travail, du statut et de la spécificité de chacun dans chaque intervention.

En juin 2006, P.Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux

personnes handicapées et à la famille a présenté le Plan solidarité grand âge. Celui-ci met

l’accent sur la nécessité d’une coordination entre les différents acteurs des champs sanitaires

et médico-sociaux.

« Les réponses aux besoins de santé mentale, bien que diversifiées, restent cloisonnées entre

les différents champs institutionnels (…) alors que la prise en charge globale de ces

personnes présentant un trouble mental et/ou en état de souffrance psychique suppose une

bonne coordination de ces interventions (…) Le principe d’un projet global pour la personne

doit donc permettre de coordonner projet de vie et projet de soins et fonder des réponses aux

besoins de santé mentale, en dépassant une approche centrée sur les seules structures de

soins pour favoriser une approche centrée sur les personnes quels que soient la nature,

l’intensité, le lieu, le moment et le champ dans lequel s’expriment leurs besoins » (Plan santé

mentale 2005-2008, p. 23).

La coordination des différents acteurs décrite ci-dessus permettrait d’éviter le sentiment

d’isolement ressenti par certains soignants quand ils se retrouvent face à des patients dont la

prise en charge s’avère difficile. En renforçant les connaissances et les compétences de

chacun, cela se traduit par une performance et par conséquent une prise en charge plus

adaptée aux besoins des patients.

Pour que le travail en réseau fonctionne, l’énergie et la motivation de chacun est à prendre en

compte, sans oublier la dimension institutionnelle. Une évaluation régulière de la prise en

charge du patient avec l’ensemble des intervenants semble indiquée quant au bon déroulement

du travail en réseau.

16

Le travail en réseau s’appuie sur le projet de soins individualisé élaboré en équipe

pluridisciplinaire et associe les attentes et l’environnement du patient. L’objectif d’un réseau

est de mobiliser les différentes ressources pour assurer une meilleure orientation du patient, et

favoriser la coordination et la continuité des soins dans ces passages souvent répétés d’une

structure à l’autre.

La mise en place des réseaux de soins nécessite un lien formel entre la prise en charge

hospitalière et le relai extra hospitalier et vice versa. Cette articulation peut être optimisée par

l’information entre les différents acteurs. Celle-ci doit être à double sens pour assurer la

cohérence dans la qualité de la prise en charge du patient.

Continuité et cohérence des soins sont donc nécessaires pour une bonne prise en charge du

patient. Elles passent par le développement des partenariats entre acteurs de santé mentale,

mais aussi avec l’ensemble des acteurs et des dispositifs associés. Le travail en réseau devient

alors un lien entre tous les intervenants. Il apparaît comme le moyen d’assurer le maillage

garantissant la cohérence entre les différentes formes de partenariat.

Le rapport du groupe de travail DHOS/02 relatif aux recommandations d’organisation et de

fonctionnement de l’offre de soins en psychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale,

indique la nécessité de « promouvoir l’ensemble de coopérations nécessaires à la qualité et à

la continuité des soins ». Les réseaux de soins constituent alors la forme la plus aboutie de

coopération des acteurs de soins au bénéfice de l’usager.

En résumé, le partenariat relève davantage de relations entre les institutions alors que les

réseaux reposent sur des jeux d’acteurs. De ce fait, un bon partenariat suppose la

reconnaissance d’une institution par une autre, une transparence dans les stratégies

institutionnelles et interinstitutionnelles ainsi que le partage du pouvoir. Le travail en réseau

repose quant à lui sur différents éléments :

� Un objectif

� L’utilisation de moyens

� Un intérêt commun

� L’information échangée doit être simple, directe et efficace.

� L’entretien du lien interinstitutionnel

� L’ouverture du réseau à de nouveaux acteurs

� Une évaluation régulière

� Des valeurs communes

17

Cependant que ce soit pour le partenariat ou pour le travail en réseau, les institutions, le cadre

ou les différents acteurs, ont à gérer un système complexe où interactions, compétences,

différences, jeux de pouvoir, stratégies, communication, organisation, pilotage, évaluation et

coordination sont au cœur de leur bon déroulement.

« Ce serait des confrontations de logiques différentes, de savoirs différents, d’intérêts

différents que naîtraient les projets et l’innovation donc la problématisation et les réponses

construites. En effet, ce n’est pas de l’homogène que naissent les tensions, voire les conflits,

qui permettent la création mais bien l’hétérogène (…) l’hétérogène c’est les finalités

différentes, les acteurs différents, les enjeux différents… » (Clénet et Gérard, 1994, p. 31).

Tout au long de ces définitions, le terme de coordination apparaît souvent. En effet que ce soit

le partenariat ou le travail en réseau, il est important que les actions soient coordonnées,

ajustées et évaluées pour éviter des distorsions dans leur mise en place. Il semble que le cadre

de santé peut être ce coordinateur de par ses fonctions. Le cadre, comme le décrit Mintzberg

(2006), occupe plusieurs fonctions qui sont à la fois internes et externes à l’organisation

puisqu’il est amené à effectuer des échanges avec différents partenaires. Ses rôles sont

multiples et il est au centre d’un système d’interactions.

2.5 L’enquête exploratoire

L’objectif de cette enquête exploratoire était, d’une part, de savoir si les notions de partenariat

et de travail en réseau étaient acquises ou non pour les différents professionnels interrogés, et

d’autre part de faire le lien entre le partenariat et l’efficience des soins.

2.5.1. Choix de l’outil d’enquête

Afin de mener à bien l’enquête exploratoire, il a fallu tout d’abord choisir l’outil et ce sont des

entretiens semi directifs qui ont été retenus. L’entretien semi directif permet de centrer le

discours des personnes interrogées autour de différents thèmes définis au préalable par

l’enquêteur. Il s’oppose en cela à l’entretien non directif qui se déroule très librement à partir

d’une question. Ils se sont basés sur cinq questions et se sont déroulés dans trois maisons de

retraite du Vaucluse et une maison de retraite de l’Hérault. Au total, un cadre de santé, trois

18

infirmières diplômées d’état (I.D.E.) et une I.D.E.faisant fonction de cadre de santé ont bien

voulu répondre. Ces personnes, directement en lien avec les équipes sont à même de

participer à ces entretiens car elles sont l’interface entre la hiérarchie et les équipes. Elles sont

directement concernées par la prise en charge des résidants. En effet, actuellement peu de

maisons de retraite ont des postes de cadre de santé ce qui explique le nombre d’I.D.E.

interrogées qui occupent souvent ce poste sans qu’il ne soit formalisé. Après avoir pris

rendez-vous auprès des différents établissements et avec l’accord des participants, ces

entretiens ont été enregistrés afin de permettre une analyse aisée de leur contenu.

Les maisons de retraite choisies pour cette enquête exploratoire sont toutes publiques, elles

accueillent entre 27 et 94 résidants, elles sont toutes médicalisées et l’une d’entre elle a le

statut d’E.H.P.A.D.

La première question portait sur un accueil ou non de personnes présentant des troubles

psychiatriques. Les questions 2 et 3 étaient une réflexion sur la notion de partenariat et son

influence sur les pratiques professionnelles. Les questions 4 et 5 concernaient le travail en

réseau.

Dans cette enquête exploratoire, seules les équipes gériatriques ont été contactées car il m’a

semblé important de définir leurs attentes par rapport à la problématique de départ.

2.5.2. Analyse des entretiens

Question 1 : Accueillez-vous des patients psychiatriques ? Si oui, combien ? Si non

pourquoi ? Quels sont les moyens mis en œuvre par l’institution pour accueillir les patients

psychiatriques et comment faites-vous pour les accompagner ?

À la première question, on s’aperçoit que toutes ces structures ont à prendre en charge des

patients présentant des troubles psychiatriques.

Il s’agit soit :

� De patients venant d’un hôpital psychiatrique

� De résidants présentant des troubles psychiatriques liés à l’âge

� De personnes âgées ayant effectué un séjour en psychiatrie au moins une fois dans

leur vie.

La proportion de personnes âgées issues de l’hôpital psychiatrique varie de 3,7% à 32% selon

les structures. Concernant les résidants présentant des troubles psychiatriques liés à l’âge,

19

aucun établissement n’a pu le quantifier. Quant au troisième groupe une institution a répondu

en accueillir 5%.

Questions 2 et 3 : Existe-t-il un partenariat entre la maison de retraite et un hôpital

psychiatrique et comment se présente-t-il ? Le partenariat a-t-il influencé vos pratiques

professionnelles ?

Le partenariat

Questions Critères Indicateurs Unités de sens

Question 2

Question 3

Différents établissements Action commune Contrat Soins, actes thérapeutiques

Un accord Convention formalisée Savoir, savoir faire, compétences

« le CMP s’engage à nous délivrer des prestations d’infirmière psychiatrique » « convention écrite » Sous forme de convention, je pense » « je ne sais pas » « de manière officielle, il n’y a rien d’écrit » « sur le papier c’est génial, mais dans la réalité c’est autre chose » « Je ne dirai pas ça, disons qu’on se sent épaulé » « non ça ne changeait pas grand-chose » « pour les aides-soignantes, pour le personnel, je ne suis pas sûre, alors que nous si » « ça n’a rien changé. On n’a ni les connaissances, ni le temps de faire des prises en charge correctes »

� Deux établissements ont établi et signé une convention écrite, un autre a passé un

contrat oral, non formalisé, quant au quatrième, il n’y a pas de partenariat.

� L’ensemble des personnes interviewées disent méconnaître et être incapable de

définir le partenariat au sein de leur structure.

� Elles estiment que le partenariat n’est pas bien défini, qu’il est trop théorique et

non adapté à la réalité du terrain.

� Concernant leurs pratiques professionnelles, il ne semble pas y avoir d’influence

ou alors très peu.

20

Questions 4 et 5 : Un travail en réseau se définissant comme un ensemble de personnes qui

travaillent ensemble tout en gardant leur indépendance de décision dans leur domaine de

compétence, pensez-vous qu’il puisse vous apporter quelque chose sur le plan professionnel ?

Pour vous, qu’est-ce qui vous semble important pour qu’un travail en réseau fonctionne ou

puisse se mettre en place ?

Le travail en réseau

Questions Critères Indicateurs Unités de sens

Question 4 Question 5

Ensemble de personnes Identité de chaque acteur Compétences Communication Équipe Projet visée Dossier

Groupe en interaction Décloisonnement Chacun garde sa spécificité Orale, écrite Fiche de poste Formalisation écrite

« nous travaillons en réseau pour les soins palliatifs et fin de vie, et c’est très bien » « je pense qu’il peut nous aider à améliorer nos pratiques(…) on a besoin d’aide dans certaines situations » « ben oui, logiquement ça devrait pouvoir apporter quelque chose » « il y a toujours des dérapages, des manques de communication, on n’arrive pas vraiment à s’entendre, à se voir » « il faut des éléments fixes(…) une certaine présence continue » « ce serait bien de se connaître un peu » « on ne doit pas rester prisonnier d’un réseau quelconque, il faut pouvoir garder une certaine marge de manœuvre » « des formations je crois, des rencontres » « un travail en réseau, ça ne peut être que positif s’il a été bien pensé » « ce qui serait bien c’est que le personnel et nous soyons formés(…) il faudrait des réunions d’information »

21

� Excepté le cadre de santé, tous s’accordent à dire qu’il y a un manque de

communication d’informations concernant le résidant pour la continuité de la prise

en charge.

� Le besoin en formation est décrit à l’unanimité comme indispensable à la mise en

place d’un travail en réseau aussi bien par le cadre de santé que les I.D.E ou faisant

fonction.

� Il permet d’approfondir les connaissances dans un domaine particulier par le biais

des formations si celles-ci sont continues et non ponctuelles.

� Pour qu’il puisse fonctionner, chacun doit se connaître et connaître les autres

membres de l’équipe pour savoir qui fait quoi et dans quel but.

� Le travail en réseau est décrit comme un décloisonnement, il ne doit pas être figé,

il est évolutif en fonction des besoins de l’usager à un instant donné.

� Il permet d’adapter la prise en charge.

2.5.3. État des lieux

Au vu de ces résultats, on s’aperçoit que personnes âgées et troubles psychiatriques semblent

avoir du mal à cohabiter dans les établissements gériatriques. Les équipes semblent faire avec

leurs propres moyens, se sentant parfois délaissées dans la prise en charge des personnes

présentant des troubles psychiatriques. En effet, à défaut d’accompagnement spécifique, rien

ne diffère d’une prise en charge classique comme le soulignent les personnes interrogées :

« une fois admise chez nous, la personne ne bénéficie pas d’une prise en charge particulière

dans la mesure où elle est mélangée aux autres résidants, il n’y a pas de différenciation(…) il

n’y a pas de prise en charge individualisée(…) ils sont un peu décalés(…) on ne fait pas

vraiment la scission(…) »

Le partenariat est vu comme un contrat que personne ne lit ou ne comprend, cela ne concerne

que l’administration, ce qui soulève bien des questions au sujet de son bien fondé.

Quant au travail en réseau, il nécessite une réflexion concernant l’information et la formation.

En effet, même s’il y a un partenariat entre maison de retraite et hôpital psychiatrique, les

échanges sont trop rares et les réponses à certaines questions semblent inadaptées aux besoins

des établissements gériatriques. « Il n’y a pas de cahier, ça se passe oralement(…) Il faudrait

des réunions d’information pour savoir ce qu’ils font au C.M.P. quand ils y vont(…) il y a des

22

manques de communication(…) c’est difficile le travail en réseau, bien qu’il soit fait pour

justement améliorer la communication(…) »

Les personnes interrogées mettent l’accent sur la formation qui permettrait de faire le lien

entre l’hôpital psychiatrique et la maison de retraite. Elle est vue comme une façon de

connaître l’activité de chacun dans ses domaines de compétences et d’avoir les connaissances

nécessaires pour appréhender ces nouveaux résidants.

Pourtant des réseaux comme celui des soins palliatifs et de la fin de vie ou concernant la

prévention des escarres ont été mis en place et fonctionnent de façon correcte. Des formations

sont dispensées et de réels échanges ont lieu tout comme le décrit une I.D.E. faisant fonction

de cadre de santé « Un travail en réseau ça ne peut être que positif s’il a été bien pensé.

Quand on l’a mis en place, le personnel a été formé sur les soins palliatifs et on sait qu’on

peut faire appel à eux à n’importe quel moment, il y a un bon échange, la communication

passe bien, on sent qu’on a affaire à de vrais professionnels qui prennent en compte et le

résidant, et la famille et les équipes ».

Concernant le suivi des personnes psychiatriques, les réseaux ont du mal à se concrétiser et

même si une convention est passée entre les différents établissements, la mise en place d’un

réel travail en réseau se heurte à des incohérences et des disfonctionnements.

2.5.4. La question de recherche.

Au terme de cette enquête exploratoire, je m’interroge sur ce qui empêche la mise en place

d’un travail en réseau. La notion de projet est un terme maintes fois employé dans les

différentes structures et il n’est pas rare de composer des groupes de travail pour mettre en

place tel ou tel projet individualisé en accord avec le résidant, sans oublier le projet

d’établissement qui a tout lieu d’être. Et pourtant malgré cela, les personnels ont du mal à

travailler ensemble, à se connaître et à communiquer. Peut-être s’agit-il de considérer le terme

de projet dans le sens où il ne doit pas être imposé. En effet, le projet suppose une adhésion

volontaire et une mobilisation spontanée tout comme la notion de travail en réseau qui n’a lieu

d’être sans une réelle volonté des différents acteurs. Le mot projet, dérivé de projeter, prend

le sens de « idée que l’on met en avant, plan proposé pour réaliser cette idée » (Rey, 2006,

p. 2965), il suppose alors de définir un objectif à atteindre (le projet visée) et la démarche

adaptée pour y accéder (le projet programmatique). Ainsi que ce soient les établissements

23

médicaux ou médico-sociaux, il convient de s’interroger sur le sens que chacun accorde à ses

pratiques et sur la définition de projets communs.

Il semble qu’il y ait une rupture entre la prise en charge sanitaire et médico-sociale, tout

comme il existe des failles dans la continuité de l’accompagnement entre le domicile,

l’hôpital et l’établissement d’accueil.

Si les maisons de retraite accueillent des personnes âgées, la diversité des situations

rencontrées dans ces établissements est telle qu’il est parfois difficile d’adopter la bonne prise

en charge de ces personnes. Il convient en effet de définir certaines notions afin de

comprendre la complexité de la prise en charge des personnes âgées présentant des troubles

psychiatriques ou associés :

� Santé mentale et personnes âgées.

Il s’agit d’une approche globale, sur le plan psychique, de la personne qui avance en

âge. Cette approche permet de mettre l’accent sur le registre de la prévention, par

l’augmentation des préoccupations concernant la santé mentale des personnes âgées.

Elle concerne la société dans son ensemble et donc, non seulement les professionnels

médicaux (médecins généralistes, psychiatres, gériatres…), soignants (infirmiers,

aides-soignants…) et intervenants à domicile (auxiliaires de vie…) mais également les

professionnels sociaux (assistantes sociales…) ainsi que l’entourage et les familles.

� Psycho-gériatrie

Elle correspond à la prise en charge de la souffrance psychique de la personne face à

son vieillissement, généralement dans un contexte de vieillissement pathologique

(poly pathologies, démences…). Dans ce domaine la prise en charge gériatrique est au

premier plan.

� Géronto-psychiatrie

Elle correspond à la prise en charge psychiatrique de personnes âgées, qu’il s’agisse

de pathologies mentales chroniques ou récentes, en phase aiguë ou non. Elle relève de

la compétence des psychiatres.

Ces deux dernières disciplines s’inscrivent dans une approche bio médicale qui, si elles sont

indispensables et nécessaires dans les soins, ne sont pas suffisantes.

24

Au vu de ces définitions, il semble difficile d’imaginer une prise en charge standardisée dans

les établissements gériatriques d’autant plus que l’on est dans un fonctionnement basé sur le

modèle global de santé. C’est en cela qu’une réflexion quant à l’élaboration d’un véritable

travail de coordination entre les différents acteurs médicaux, sociaux et médico-sociaux paraît

nécessaire. Aussi difficile de penser que chaque secteur travail dans sa spécificité et occulte la

suite de la prise en charge sous prétexte que cela dépasse ses champs de compétences.

Que ce soit le Plan santé mentale 2005-2008 ou le Plan solidarité grand âge présenté en juin

2006, chacun s’accorde à dire que la continuité des soins en dehors du secteur hospitalier est

nécessaire pour que la personne soit prise en compte dans sa globalité. Et pourtant il existe un

vide entre les structures gériatriques et l’hôpital psychiatrique. Il est donc nécessaire d’établir

un lien entre ces établissements et faire en sorte que tous les acteurs de santé travaillent en

parfaite coopération. Le cadre de santé peut intervenir dans l’élaboration de ce lien mais une

implication de tous les acteurs semble plus appropriée dans la vision holistique du soin.

L’articulation inter établissements permettrait d’arriver à une qualité et une efficience dans la

prise en charge de personnes présentant des troubles psychiatriques et accueillis en maisons

de retraite.

Puisque tous les éléments sont réunis pour qu’un travail en réseau fonctionne, comment

expliquer que sa mise en place soit si difficile ?

25

3. PROBLÉMATIQUE THÉORIQUE

Toutes ces questions soulevées dans la problématique pratique m’obligent à m’interroger sur

le choix de théories et de modèles afin de m’orienter vers un paradigme de recherche. « La

recherche en soins et santé sont plurielles (…) Il va donc falloir choisir une ou plusieurs

lectures théoriques du phénomène étudié » (Eymard, 2003)

Les réseaux et partenariat mettant en jeux diverses organisations avec leur fonctionnement

propre, il est donc utile de comprendre leur fonctionnement et de s’interroger sur les jeux de

relations et d’interactions qui s’y jouent. Organisation et communication sont liées, mais il

existe diverses façons de communiquer et de transmettre des informations.

3.1. Théorie des organisations

Dans la première partie, il m’a semblé important de définir ce qu’étaient le partenariat et le

travail en réseau car ils font appel à différents acteurs au sein d’organisations différentes qui

doivent agir ensemble dans un but commun. Or quelles que soient les institutions, leur

articulation n’est pas aussi linéaire que ce que l’on pourrait croire. Jeux d’acteurs, de

pouvoirs, partage des informations, sentiment de liberté, motivation, reconnaissance,

interactions diverses etc., sont autant de paramètres à prendre en considération.

Il s’agit alors de comprendre ce qu’est une organisation, ce qui la construit, la stabilise ou au

contraire la met en déséquilibre.

3.1.1. Définition

Que l’on parle d’un hôpital, d’une école, d’une banque, d’un corps d’armée, d’une entreprise,

etc., ce sont tous des organisations.

Dortier (2004) définit l’organisation selon trois axes :

� L’existence d’une mission explicite à accomplir

� La division des tâches en fonctions spécialisées

� La présence d’une hiérarchie et de règles formelles de fonctionnement.

De ces trois axes découlent des logiques de fonctionnement, des schémas de comportement et

des mécanismes généraux. L’hôpital est donc également une entreprise où la dimension du

soin ne change en rien cette organisation au même titre qu’une chaine de production.

26

Étymologiquement le terme organisation est dérivé du mot organe, emprunté au latin

« organum : instrument, ressort, moyen ». Il appartient au groupe « ergon : travail, œuvre ».

Le vocable organisation est surtout courant avec les sens figurés « constitution d’une

institution, d’un établissement public, privé ». Il désigne « une association, régie ou non par

des institutions et recouvre l’ensemble des personnes appartenant à un groupe organisé »

(Rey, 2006, p.2483).

Si on ne s’accorde à considérer l’organisation que comme un ensemble de rouages

compliqués mais parfaitement agencés en ne tenant compte que du produit fini en bout de

chaine de production, cela paraît simple. Mais elle tient compte des hommes qui la composent

et de leurs interactions. « Toutes les analyses un peu poussées de la vie réelle d’une

organisation ont révélé à quel point les comportements humains pouvaient y demeurer

complexes et combien ils échappaient au modèle simpliste d’une coordination mécanique ou

d’un déterminisme simple ». (Crozier et Friedberg, 1977, p. 41).

3.1.2. Les organisations au fil du temps

Les organisations ont vu, au fil des années, leurs objectifs se modifier et c’est une nouvelle

culture qui se met en place. C’est avec l’essor des grandes entreprises industrielles que bon

nombre d’auteurs ont cherché à comprendre et mettre à jour la logique des organisations.

Au XVIIIe siècle, l’objectif de l’entreprise industrielle était de produire. Les institutions

monastiques et l’armée étaient dans cette optique.

Au XIXe siècle, la production était l’affaire de petites entreprises familiales (paternalisme) et

artisanales (fondées sur l’apprentissage sur le tas et sur les relations apprentis-compagnons).

Taylor, est à l’origine d’une organisation rationnelle des tâches. C’est grâce à une analyse

scientifique des modes opératoires que l’ouvrier va s’adapter de façon optimale à son travail

l’amenant ainsi à se spécialiser. Le travail est alors divisé en fonction des compétences. Ce

n’est plus l’individu qu’on rémunère mais le poste. Il existe alors une division horizontale

(chacun est affecté à une tâche bien précise) et une division verticale (la direction planifie les

activités de chacun, les ouvriers se contentent d’exécuter).

Dans une volonté similaire de rationalité du travail, Fayol (cité in Sainsaulieu, 1997, p. 50)

définit en plus la fonction administrative (planification, organisation, commandement,

coordination et contrôle) de l’organisation industrielle ; c’est la ligne hiérarchique.

27

Au cours des années 60 et début des années 70, l’entreprise était le lieu de bien des

divergences centrées sur la question de l’aliénation par le travail découlant des effets du

taylorisme. C’est le point de départ de réflexions sur la transformation des institutions

politiques et juridiques pour diminuer les inégalités et induire ainsi une réflexion sur les

relations professionnelles autres que dominateur, dominé.

Au début des années 80 avec la crise pétrolière, la crise du dollar et la crise du chômage, le

management découvre l’importance des ressources humaines pour résister aux pressions

d’environnements technologiques et commerciaux de plus en plus menaçants. Des modèles de

management des ressources humaines apparaissent pour faire porter l’attention des dirigeants

sur les conduites humaines, jusqu’à lors vues que sous l’angle économique, technique ou

idéologique. Avec le progrès, l’entreprise a changé et il est devenu important de définir des

axes de travail et une réflexion plus large et plus humaine.

La sociologie en entreprise déplace ses objets d’études vers la question des identités et de la

culture au travail (expérience du pouvoir, de l’innovation technologique, de la formation

d’adultes et de l’engagement professionnel). Puis des sociologues des organisations tels que

Crozier, Sainsaulieu et Friedberg, introduisent la notion d’acteur autour de l’organisation.

Il s’agit donc de réfléchir sur les implications des acteurs au sein même des organisations et

de considérer l’entreprise comme un lieu de socialisation et de culture. Il faudra alors

appréhender la dynamique des rapports sociaux en termes de jeux d’acteurs et considérer « la

vie de travail comme une expérience fondatrice d’un sujet de sens et de définition de soi par

les voies d’une socialisation plus communautaire ». (Sainsaulieu, 1997, p15)

L’entreprise est alors définie comme un ensemble de partenaires avec leur vécu, leur histoire

et leur culture. Elle doit donc se fonder sur la mise en commun de ces différents paramètres et

faire en sorte que chacun œuvre dans la même direction tout en ayant sa part de singularité.

« Intégrer les moyens humains et matériels d’une entreprise dans un ensemble organisé

cohérent en vue de la production envisagée ne peut se faire, pour les membres de l’entreprise,

sans la référence à des modèles d’organisation préexistants et supposés connus par

l’ensemble du personnel. » (Sainsaulieu, 1997, p31)

L’histoire des entreprises du XXe siècle a été marquée par la capacité de composer avec tous

les facteurs économiques, techniques et humains de la production.

28

3.1.3. Les organisations et leurs acteurs

L’organisation n’est plus seulement le lieu d’une production, elle mobilise des acteurs qui de

par leurs interactions vont faire en sorte que l’activité s’y déroule au mieux. Cependant qui dit

interaction, dit également conflits, dysfonctionnements, négociation, coordination,

manipulation, jeux de pouvoir ou autre. « L’homme ne pouvait être considéré seulement

comme une main, ce qui supposait implicitement le schéma taylorien d’organisation (…) il est

aussi et avant tout une tête, c’est-à-dire une liberté, ou en termes plus concrets, un agent

autonome qui est capable de calcul, de manipulation et qui s’adapte et invente en fonction des

circonstances et des mouvements de ses partenaires » (Crozier et Friedberg, 1977, p.45).

Le système social en entreprise, défini comme un ensemble d’interactions ou de rapports entre

acteurs, peut être abordé de trois façons complémentaires comme le décrit Sainsaulieu

(1997) :

� Les dysfonctionnements : ce sont les conséquences secondaires inattendues qui vont

freiner ou empêcher l’atteinte du but fixé par les dirigeants : le facteur humain ne peut

être évité. La dysfonction c’est un écart répétitif entre la règle formelle et la réalité

des conduites.

� Les relations de pouvoir et de stratégies : plus une structure d’entreprise est incertaine

sur ses moyens financiers, techniciens, organisationnels, plus il y a du pouvoir à

prendre. Ce pouvoir découle des interactions entre acteurs et des failles de

l’organisation. Ce pouvoir n’est pas dévolu à la hiérarchie. Le système social est une

reconstitution permanente de jeux par l’effet de conduites stratégiques sans cesse

reprises.

� L’environnement : passage d’un système clos à un système ouvert. « Plus un système

est clos, plus il serait répétitif, et plus il tend à la réduction complète des tensions,

c’est-à-dire à l’homogénéisation totale et à l’inertie ». (Sainsaulieu, 1997, p141)

L’ouverture à l’extérieur est donc une nécessité.

Si les acteurs participent activement à la bonne marche de l’organisation, ils peuvent être

également acteurs de changement, faisant ainsi vivre des dynamiques sociales d’invention,

d’autonomie, de créativité, de transition, de projet, de participation et de développement

partenarial. L’entreprise est alors considérée comme une société d’actions collectives. Il s’agit

alors de développer des identités sociales nouvelles et reconnaître les logiques collectives.

Ainsi une action de changement ne peut réussir qu’en s’appuyant sur l’implication des

29

managers et des employés concernés par la réalisation commune de projets. Sainsaulieu parle

de régulation sociale d’entreprise et propose le schéma suivant :

STRUCTURES

Mouvement social Négociations

Légitimation Réglementation

Compromis

Stratégies

Culture d’entreprise

CULTURES Socialisation INTERACTIONS

Identités

Cette régulation sociale d’entreprise produit un état d’équilibre systémique durable par le

moyen de coopération entre acteurs, de socialisation d’individus au travail, de légitimation de

projets et d’objectifs communs. C’est le modèle S.I.C. (Structure, Interaction, Culture).

(Sainsaulieu, 1997, p. 283).

L’organisation n’est donc plus un simple système économique et technique, c’est aussi et

avant tout un système social.

Les acteurs, à travers les jeux d’interactions, sont à la recherche de certaines valeurs comme la

liberté, la reconnaissance professionnelle ou identitaire et la sécurité.

L’organisation est considérée comme un système qui a des besoins propres. Ces besoins

tiennent compte à la fois de contraintes externes et internes du fait de la présence de diverses

composantes nécessitant une cohérence. L’organisation est ainsi conditionnée par la bonne

synergie des différentes fonctions avec les autres.

De ce fait, l’organisation est composée de différents acteurs entretenant entre eux des

relations diverses.

L’organisation étant définie comme un système composé de quatre sous systèmes (objectifs,

techniques, structures et culture), il convient alors de dire que le réseau met en lien différentes

30

organisations et donc différents systèmes et sous systèmes avec leurs interactions propres et

entre les systèmes. C’est ce que décrit l’approche systémique des organisations.

3.1.4. L’analyse systémique

On ne peut parler de systémique sans introduire la notion de système dont elle est issue.

Le terme système est emprunté au latin « systema : assemblage, ensemble, groupement ». À la

fin du XVIIe siècle, le mot s’applique « à un ensemble coordonné de pratiques par lesquelles

on tend à obtenir un résultat » (Rey, 2006, p. 3732).

L’analyse systémique née dans les années 1950 de disciplines comme la cybernétique ou la

biologie, repose sur trois principes fondateurs :

� Le principe d’interaction ou d’interdépendance : pour connaître un élément il est

important de connaître le contexte dans lequel il interagit

� Le principe de totalité : « Le tout est supérieur à la somme des parties » (Goethe

cité in Morin et Delavallée, 2000, p.66). L’efficacité de toute organisation tient

plus de la cohérence entre ses parties que de la qualité de chacune d’entre elles

prises séparément.

� Le principe de rétroaction : lorsqu’un système dysfonctionne, c’est l’équilibre de

toute l’organisation, comme ensemble de systèmes, qui est atteint. Un effet va agir

sur la cause qui la produit.

De ces trois principes émerge le concept de réseau qui, défini comme un ensemble

d’organisations avec des acteurs différents, met en exergue les notions de coordination, de

cohérence et d’objectif commun. « Les structures en réseau n’ont pas pour but d’élaborer une

combinaison optimale d’éléments, mais s’efforcent au contraire de définir les bases d’une

combinatoire entre leurs unités, garante d’une adaptation rapide. L’adoption d’une structure

en réseau par une organisation se justifie lorsqu’il faut gérer plusieurs missions

interdépendantes et d’importance équivalente, interdisant qu’elles soient subordonnées les

unes aux autres » (Morin et Delavallée, 2000, p. 28)

Le travail en réseau met l’accent sur l’horizontalité des relations en opposition aux

représentations hiérarchiques pyramidales. Ainsi le pouvoir n’y est plus centralisé mais

partagé. Le réseau nécessite alors une cohérence, une coordination, un ou des objectifs, des

acteurs divers internes et externes à chaque système, il met en avant une culture propre au

réseau, les interactions y sont multiples et les échanges se font aussi bien en interne qu’en

31

externe. La communication et l’information y ont donc toute leur place. Mais tout comme la

notion de système, la communication et l’information font appel à différents paramètres

mettant en jeu des acteurs dans un environnement.

Les échanges, au sein d’un réseau regroupant diverses organisations peuvent se faire de

différentes manières en utilisant à la fois des moyens humains et techniques. Il en est de

même pour la communication. Mais que signifie communiquer et quels en sont ses atouts à

l’intérieur et à l’extérieur du réseau ?

3.2. La communication

Si certains résument la communication à un simple échange entre un émetteur et un récepteur,

d’autres la qualifient de plus complexe et l’abordent à travers un modèle systémique.

3.2.1. Définition

D’après le dictionnaire historique de la langue française, le mot communication est emprunté

au dérivé latin communicatio « mise en commun, échange de propos, action de faire part ». Il

a été introduit en français avec le sens général de « manière d’être ensemble » et envisagé dès

l’ancien français comme un mode privilégié de relations sociales. (Rey, 2006, p. 819). Dans

une entreprise ce terme concerne aussi la transmission d’information entre services.

3.2.2. La transmission de messages

Les premières théories ayant décrit la communication, la définissent comme une activité de

transmission d’un message d’un récepteur à un émetteur. Ce sont les travaux de Shannon et

Weaver en 1949 qui sont à l’origine de cette conception. Le message transmis est un

ensemble de signaux, de signes ou symboles assemblés selon un code qui rassemble des

savoirs communs aux acteurs de la communication comme par exemple la connaissance des

lettres de l’alphabet. (Reix, 2005, p. 190)

Dans ce modèle :

32

� L’émetteur est celui qui décide de communiquer pour atteindre certains de ses

objectifs. Il a un système de référence.

� Le récepteur est celui qui reçoit le message et qui peut, à son tour, devenir

l’émetteur d’un message de réaction au message initial. Il a son propre système de

référence.

� Le canal ou média correspond au moyen de transmission choisi par l’émetteur

� Les bruits sont définis par des distorsions entre le message émis et le message

reçu. Il existe des parasites le long du canal de transmission.

Dans ce modèle, l’information est décrite comme une grandeur objective et mesurable. « La

quantité d’informations est la mesure quantitative de l’incertitude d’un message en fonction

du degré de probabilité de chaque signaux composant le message ». (Reix, 2005, p.191)

L’efficacité de la communication se mesure alors par la quantité d’information transmise.

Le linguiste Jakobson proposera une adaptation du modèle de Shannon et Weaver dans son

schéma de la communication décliné en six pôles : un émetteur envoie un message à un

récepteur grâce à un code linguistique, gestuel, graphique ou autre, par le biais d’un canal

auditif, visuel, tactile, dans un contexte donné. (Dortier, 2004, p. 496). À ce schéma,

Jakobson ajoute six fonctions du langage :

� Une fonction référentielle permettant de délivrer des informations

� Une fonction émotive ou expressive centrée sur l’émetteur.

� Une fonction conative par laquelle le langage permet d’agir sur autrui, elle est

centrée sur le récepteur.

� Une fonction phatique ou de contact centrée sur le canal. Elle permet d’établir, de

prolonger ou d’interrompre une communication.

� Une fonction poétique centrée sur le message. Elle exprime les effets de style, la

puissance du discours.

� Une fonction métalinguistique centrée sur le code. Elle consiste à réguler son

propre discours.

Cette approche de la communication a été critiquée du fait qu’elle ne décrit pas la complexité

des situations de communication observées dans les organisations.

Un nouveau paradigme communicationnel reposant sur les théories systémique et

constructiviste de la communication apparaît. « Il se situe dans le positionnement

épistémologique dit interprétatif s’opposant au positionnement positiviste » (Mucchielli,

2005, p. 182). Pour le constructivisme, le sens de la communication n’est pas une donnée

33

inscrite dans le contenu de l’échange, mais une construction sociale faite à travers cet

échange. Ceci contribue à une nouvelle contextualisation de l’échange. Pour le systémisme,

une communication n’existe jamais en dehors d’un ensemble de communications dans lequel

elle s’insère et prend son sens. Il en est de même pour les procédures de communication qui

n’existent pas seules ; elles s’insèrent dans un ensemble d’autres communications. Dans un

réseau, la communication ne doit pas être spécifique à chacun des systèmes qui le composent

mais commune à l’ensemble des systèmes afin qu’il y ait une cohérence communicationnelle.

3.2.3. Interaction, construction de sens en commun

L’école de Palo Alto (avec des auteurs comme Bateson, Watzlawick, Jackson…) est à

l’origine de la notion de communication élargie prenant en compte divers paramètres.

Cette école a critiqué le schéma de la communication, proposé par Jakobson, en le jugeant

trop linéaire, allant de l’émetteur au récepteur.

C’est Grégory Bateson, anthropologue et ethnologue spécialiste de la communication animale

qui en est le fondateur. En ayant découvert la cybernétique et l’approche systémique, Bateson

cherche à appliquer les règles de la systémique, interdépendances des éléments au sein d’un

système, aux relations interpersonnelles. Il applique la démarche systémique aux sciences

sociales et à l’étude des communications interpersonnelles.

Pour l’école de Palo Alto, la conception de la communication est centrée autour des notions

de systèmes et d’interaction ou de feed-back. En effet un locuteur peut être influencé par

l’auditoire soit verbalement soit au travers de mimiques telles qu’un froncement de sourcils.

L’interlocuteur n’est donc pas un simple récepteur passif mais, par une action en retour (feed-

back), il a un effet sur le message émis. « La communication doit être pensée en dehors du

modèle émetteur-récepteur et considérée comme un processus social permanent intégrant de

multiples modes de comportement : la parole, le geste, le regard, la mimique, l’espace

interindividuel (…) Lorsque plusieurs acteurs sont réunis, tout comportement a valeur de

communication : chaque individu vit dans un ensemble de règles et les utilise obligatoirement

dans sa communication » (Reix, 2005, p. 191). La communication est alors décrite comme un

comportement, pour la comprendre, il est nécessaire de l’examiner dans sa totalité et ne pas se

limiter au seul message verbal exprimé. « On ne peut pas ne pas avoir de comportement (…)

on ne peut pas ne pas communiquer » (Watzlawick, 1972, p.46).

34

L’école de Palo Alto a distingué deux grandes catégories de signaux :

� Les signaux de forme digitale, définis par des conventions arbitraires entre signifié

et signifiant, traduisant le contenu du message.

� Les signaux de forme analogique qui correspondent au domaine de l’expression

corporelle, qui sont motivés et qui traduisent la relation entre les acteurs.

Lorsqu’il y a un décalage entre la communication digitale et la communication analogique, il

y aura alors un paradoxe sur le plan de la compréhension du message.

Une communication ne se borne pas à transmettre une information, mais induit en même

temps un comportement. Selon Bateson, ces deux opérations représentent l’aspect « indice »

et l’aspect « ordre » de toute communication. (Watzlawick, 1972, p.48)

L’aspect indice transmet une information : c’est le contenu. L’aspect ordre se définit comme

la manière dont on doit entendre le message : c’est la relation.

Contenu et relation sont donc deux aspects de la communication qui coexistent, et se

complètent. Le contenu sera transmis sous le mode digital et la relation sera surtout de nature

analogique. « Le langage digital possède une syntaxe logique très complexe et très commode

mais manque d’une sémantique appropriée à la relation.

Le langage analogique possède bien la sémantique, mais non la syntaxe appropriée à une

définition non équivoque de la nature des relations. » (Watzlawick, 1972, p.65)

L’étude de la communication humaine décrite par Watzlawick se divise en trois parties

interdépendantes : la syntaxe, la sémantique et la pragmatique.

La syntaxe recouvre les problèmes de transmission de l’information mais c’est d’un point de

vue sémantique qu’a lieu la réflexion. En effet, on peut transmettre des séquences de

symboles, mais il est nécessaire que l’émetteur et le récepteur se soient mis d’accord sur leur

signification. Il existe donc une notion de convention sémantique. La communication affecte

le comportement et c’est là son aspect pragmatique. « Ne pas pouvoir saisir la complexité des

relations entre un fait et le cadre dans lequel il s’insère, entre un organisme et son milieu, fait

que l’observateur bute sur quelque chose de « mystérieux » et se trouve conduit à attribuer à

l’objet de son étude des propriétés que peut-être il ne possède pas. » (Watzlawick, 1972,

p.15). La communication est donc un tout, elle n’est pas que langage. Ainsi, dans une

interaction, tout comportement (parole, silence, activité, inactivité…) a valeur de message.

Ces comportements influencent les autres qui vont à leur tour réagir à ces communications et

donc communiquer. De ce fait, « toute communication suppose un engagement et définit par

la suite la relation. » (Watzlawick, 1972, p.49).

35

Pour Mucchielli, la communication est avant tout une activité de construction de sens qui

émerge d’un contexte caractérisé par des dimensions multiples :

� Un contexte spatial : en fonction du lieu, le sens varie

� Un contexte temporel : ce qui est dit à un instant précis n’aura pas forcément la

même signification à un autre instant

� Un contexte par rapport au positionnement des acteurs entre eux comme par

exemple dans le cas d’un supérieur et de son subordonné

� Un contexte culturel de référence aux normes partagées

� Un contexte de l’identité des acteurs

« Le processus d’interaction entre les acteurs, dans un certain contexte, va faire émerger du

sens et c’est cette émergence de sens qui caractérise la véritable communication. Dans ce cas

la communication n’aboutit pas seulement à une réduction d’incertitude mais également à

une réduction d’équivoque, d’ambiguïté. » (Reix, 2005, p. 193). Il s’agit alors de savoir si le

sens compris par le destinataire est le même que celui voulu par l’émetteur.

Si au départ la communication se résumait à une simple transmission de signaux via un canal,

il en résulte qu’elle apparaît comme un acte social engageant des acteurs dans un certain

contexte. La communication aboutit alors à des échanges d’informations et à la construction

de sens partagé.

3.3. La théorie de l’information

Même si on parle des sciences de l’information et de la communication, ces deux termes sont

différents. Néanmoins, communication et information sont liées.

3.3.1. Origine du mot

Le terme d’information a connu des variations de sens au cours des époques. Dérivé du mot

informer, il a pour origine « informatio : conception, explication (d’un mot) » Au XIIIe siècle

il prend le sens juridique « d’enquête faite en matière criminelle ». C’est à partir du XIVe

siècle qu’il prend le sens de « renseignement que l’on obtient de quelqu’un » et par extension

désigne « l’ensemble des connaissances réunies sur un sujet donné ». Puis dans la seconde

36

moitié du XIXe siècle, il décrit l’action de prendre des renseignements. Aujourd’hui le sens

usuel, apparu avec le développement de la presse, définit « une information que l’on porte à

la connaissance d’un public » (Rey, 2006, p. 1833). De ces valeurs plusieurs dérivés et

composés apparaissent liés au développement des moyens et techniques d’information.

3.3.2. La théorie mathématique de l’information

C’est Shannon qui a élaboré la théorie mathématique de l’information. Il s’est intéressé à la

transmission d’un message dans les meilleures conditions via un moyen de communication.

Pour Shannon, l’information traduit une réduction de l’incertitude dans le sens où plus on

possède d’information sur une chose, plus on réduit son incertitude sur elle. De même plus

une information est attendue, moins elle a de poids et inversement. À travers les

mathématiques, il calcule la quantité d’informations d’un message qui sera différente du sens

de celui-ci. Lorsque le message est parasité par des bruits divers, l’information en est

diminuée et l’incertitude augmentée. Cette théorie mathématique de l’information sera le

précurseur de la cybernétique avec la notion de feed-back

3.3.3. La cybernétique

En 1948, le mathématicien Wiener fonde la cybernétique définie comme une science du

contrôle des systèmes vivants ou non vivants. Un système cybernétique peut être défini

comme un ensemble d’éléments en interaction. Ces interactions peuvent consister en des

échanges de matière, d’énergie ou d’information. Ces échanges constituent une

communication à laquelle les éléments réagissent en changeant d’état ou en modifiant leur

action. La communication, le signal, l’information et la rétroaction sont donc les notions

centrales de la cybernétique. L’approche cybernétique d’un système consiste en une analyse

globale des éléments en présence et surtout de leurs interactions. Ces interactions peuvent être

réciproques dans le sens où l’action d’un élément sur un autre entraîne en retour une réponse

du second vers le premier. On dit alors que les éléments sont reliés par une boucle de

rétroaction ou boucle de feed-back.

C’est à partir de ces différents travaux que l’approche systémique prendra naissance avec

notamment l’école de Palo Alto qui, comme nous l’avons vu précédemment, propose une

réflexion globale sur la communication mais aussi sur la théorie de l’information.

37

Que ce soit la théorie de la communication ou de l’information, un message se transmet par

divers moyens entre plusieurs acteurs. Il n’est pas seulement verbal ou écrit, il tient compte de

plusieurs paramètres organisationnels, humains, technologiques et des interactions qui se

jouent. La communication et l’information sont donc un tout. Il s’agit alors de comprendre ce

qui caractérise un système d’information et une information de qualité.

3.4. Le système d’information

Dans le vocabulaire du management, un système d’information est souvent limité à la

connotation de technologie communicationnelle en évoquant les ordinateurs ou autres moyens

techniques.

« Un système d’information est un ensemble organisé de ressources : matériel, logiciel,

personnel, données, procédures…permettant d’acquérir, de traiter, de stocker des

informations (sous forme de données, textes, images, sons, etc.) dans et entre les

organisations » (Reix, 2006, p.2)

Le système d’information est donc un ensemble finalisé faisant appel à différentes

ressources :

� Les personnes : il ne peut y avoir de système d’information sans personnes

� Le matériel : le système d’information ne se réduit pas qu’à l’utilisation de

l’informatique, il peut aussi concerner l’écriture ou autre moyen qui sera défini par

les différents acteurs de façon à ce que chacun utilise le même.

� Les logiciels et procédures

� Les données sous des formes variées qui matérialisent l’information détenue par

l’organisation.

Le système d’information ne découle pas seulement de la juxtaposition de ces différentes

ressources mais c’est le résultat d’un travail de construction collectif.

Si le système d’information est conçu pour exécuter des fonctions élémentaires telles que

saisir, traiter, stocker et communiquer des données, ses caractéristiques sont déterminées par

ses finalités c'est-à-dire par les objectifs de l’organisation auxquels il doit contribuer. Les

objectifs peuvent être l’automatisation des tâches, l’aide à la décision mais aussi la

communication à l’intérieur et à l’extérieur de l’organisation comme dans le cas du réseau.

38

Le système d’information peut donc être assimilé à un objet multidimensionnel de traitement

de l’information caractérisé par les dimensions informationnelle, technologique et

organisationnelle.

3.4.1. La dimension informationnelle

Il s’agit de fournir de l’information aux utilisateurs qui doit être matérialisée sous forme de

signaux. Il y aura donc construction de représentations utilisées par les différents acteurs.

« Une représentation est une image du monde réel : cette image est composée de signaux

pouvant être perçus par nos sens » (Reix, 2006, p. 9). Toute représentation est créée dans une

intention d’utilisation et dans ce sens elle assure différentes fonctions comme la conservation

de l’information, la communication (échange d’informations), et la concrétisation en rendant

accessible des concepts, des modèles.

Dans une organisation, la source principale d’informations est constituée de données

numériques ou alphabétiques décrivant des objets ou des évènements. Le but est donc

d’établir une correspondance entre ce que l’on veut décrire et les symboles utilisés pour le

décrire, c’est-à-dire la représentation obtenue, sans biais, distorsions ou bruits. « Une

information est une information de qualité lorsque le sens voulu par l’émetteur est le sens

compris par le destinataire » (Mucchielli, 2005, p. 68)

3.4.2. La dimension technologique

Elle peut être assimilée aux équipements, outils, dispositifs techniques mis en place pour

permettre aux individus d’accomplir leur tâche. Ces moyens techniques permettent de réaliser

les activités liées aux processus de collecte, mémorisation et traitement de l’information. Elle

se caractérise par le choix d’une technique de base et la définition d’une logique d’utilisation.

« La technologie effectivement utilisée est une construction ; cela implique que des techniques

identiques, des outils similaires, soient susceptibles d’usages différents au sein d’une même

organisation ou d’organisations différentes » (Reix, 2006, p. 31).

39

3.4.3. La dimension organisationnelle

L’organisation est la base de l’action collective, elle se caractérise par :

� Un ensemble d’individus

� Un accord sur un ou plusieurs objectifs partagés par les différents acteurs de

l’organisation

� Une division du travail définissant le rôle de chacun

� Une coordination assurant une cohérence et le respect des objectifs

L’organisation dans sa globalité sera représentée par un ensemble de processus

interdépendants. On décrit : les processus opérationnels, correspondant aux activités

directement liées à la mission de l’organisation, et les processus managériaux correspondants

aux activités de gestion des processus opérationnels et des ressources qui y sont liées.

Si on se réfère à la définition du processus comme « une suite ordonnée d’opérations

aboutissant à un résultat » (Rey, 2006, p. 2951), on en déduit que les processus échangent de

l’information, partagent des données communes et doivent être coordonnés afin d’atteindre

les objectifs définis par l’organisation. « Cette coordination induit des besoins de partage de

représentations, donc de communication, que doit assurer le système d’information » (Reix,

2006, p. 54). L’exécution du processus nécessite le recours à des ressources mobilisées dans

un certain contexte, c’est-à-dire à un système de travail combinant un ou plusieurs acteurs et

les ressources technologiques. Il y aura donc une articulation entre système de travail et

système d’information dont les rôles peuvent être résumés comme suit :

� Il est source externe d’informations pour le système de travail

� C’est un outil interactif

� Il est intégré dans le système de travail et ne peut en être distingué.

� Il informe et structure le processus de travail

� Il coordonne l’action de différents acteurs dans le cas où plusieurs acteurs

interviennent dans le processus

� Il automatise le processus de travail

Le système d’information ne se résume donc pas au simple rôle d’information, il est relatif au

nombre d’utilisateurs qui partagent l’usage de l’ensemble des ressources constitutives du

système.

40

Niveau Caractéristiques

Individuel Système utilisé par un seul individu, à son poste de travail.

Collectif Plusieurs individus dans l’organisation utilisent le même système.

Concerne une fonction, un groupe, un service.

Organisationnel Accessible à l’ensemble des membres de l’organisation.

Concerne toute l’organisation.

Inter-

organisationnel

Des organisations différentes s’entendent pour échanger et traiter, par des

voies automatiques, des informations d’intérêt commun.

(Reix, 2006, p. 7)

L’élaboration d’un système d’information repose sur des choix précis :

� Des choix relatifs au partage de l’information entre les acteurs. Il s’agit alors de

savoir ce que l’on peut transmettre et qui décide de transmettre l’information. Ceci

met en exergue la répartition des rôles de chacun et du pouvoir dans l’organisation.

� Des choix relatifs au degré d’intégration du système d’information se définissant

par un degré de formalisation et de standardisation des processus.

� Des choix relatifs aux technologies de communication. La diversité des outils de

communication nécessite des choix techniques ayant des conséquences sur les

pratiques de coordination à l’intérieur de l’organisation.

Une fois mis en place, chacun des acteurs se doit de s’approprier le système d’information.

Néanmoins il nécessite un ajustement permanent dans la mesure où ce n’est pas un système

figé mais en perpétuelle évolution tout comme l’organisation. Il ne se résume pas qu’à une

utilisation en interne mais va au-delà des frontières strictes, juridiques de l’organisation.

Il est nécessaire de bien définir à quels usages sont destinés les systèmes d’information ; cette

problématique considère le système d’information comme un instrument de gestion pour la

conduite de l’organisation.

« Le système d’information est une construction durable insérée dans l’organisation. Il

constitue donc une entité qu’il faut gérer à différents niveaux et sur différents horizons

temporels. En ce sens c’est un objet à gérer qui doit être finalisé, organisé, animé et

contrôlé » (Reix, 2006, p. 64)

Au regard de ces théories, je m’interroge sur la dimension d’un travail en réseau en ce sens

qu’il prend en compte à la fois la dimension organisationnelle, humaine et matérielle. Il

s’inscrit de ce fait dans une démarche systémique où chacun des acteurs évoluent selon une

41

dynamique propre au réseau. De ce fait, de par les interactions diverses, les acteurs du réseau

mettent en place des actions communes, communiquent, évaluent, coordonnent, et prennent

en considération les compétences et spécificités de chacun. Alors on peut se demander ce qui

empêche la bonne marche d’un réseau. La communication y est-elle optimale ou s’agit-il de

jeux d’acteurs plus ou moins bien définis ?

3.5. LA MATRICE THÉORIQUE

Afin de m’aider dans ma recherche, je me propose d’élaborer une matrice qui me permettra de

classer des éléments pertinents du concept de réseau en y incluant les théories de la

communication et de l’information. Cette grille de critérisation me servira de guide et

permettra une lecture plus détaillée des résultats de ma recherche.

Concept Items et auteurs

Critères Indicateurs Unités de sens

R É S E A U

Systémie Crozier Delavallée Friedberg Morin Reix Sainsaulieu

Acteurs : Individus et Organisations Coordination Objectif et projet communs

Spécificité des Compétences : Chacun garde son indépendance de décision. Volontariat, Motivation Horizontalité des relations Le pouvoir est partagé Absence de subordination Connaissance de chacun des partenaires Rôles et champs définis Actions communes Formalisées, coordonnées, ajustées, évaluées

42

Communication et information

Communes aux différents acteurs et partagées Langage et outils communs.

Communication Bateson Jackson, Jakobson Mucchielli Reix Shannon Watzlawick

Transmission d’un message Interaction Syntaxe Construction de sens

Émetteur Récepteur Notion de système et interaction Action en retour Contenu du message Relation entre les acteurs et entre les organisations Convention sémantique Un langage commun Construction de sens partagé

R É S E A U

Information Bateson Jackson Reix Shannon Watzlawich Wiener

Transmission d’un message Interaction Système d’information Fournir de l’information

Utilisation d’un moyen de communication Écrit ou oral Échanges Un ensemble finalisé multidimensionnel Des acteurs Du matériel Des logiciels et procédures Des données matérialisant l’information détenue Information de qualité Le sens voulu par l’émetteur est le sens compris par le destinataire

43

4. MÉTHODOLOGIE

La méthodologie ne doit pas être confondue avec la méthode. Le terme « méthode » est un

emprunt au bas latin « méthodus » et au grec « methodos » signifiant « direction qui mène au

but, cheminement, poursuite ». (Rey, 2006, p.2219). La méthode relève donc davantage des

procédures que des processus. « Elle ne relève pas uniquement ou obligatoirement du

programme ; elle est aussi une façon de raisonner, d’appréhender une question ou un

problème » (Eymard, 2003, p.12).

La méthodologie est alors réservée au discours sur la méthode. « La méthodologie tente

d’expliciter, de justifier, de communiquer les choix, les orientations, la démarche anticipée et

entreprise tout au long du chemin, la ou les postures des auteurs ou coauteurs de l’action

concernée par la méthode » (Eymard, 2003, p.13).

4.1. Le choix de la méthode

Plusieurs méthodes de recherche sont proposées et c’est la méthode clinique qui a été retenue.

En effet le thème de mon travail m’a davantage orientée vers cette méthode fondée sur

l’écoute et l’analyse des signes recueillis et accueillis auprès d’un sujet. C’est cette situation

de rencontre qui m’a intéressée. En effet, tout comme l’interview, l’entretien est un tête-à-tête,

un rapport entre deux personnes avec la transmission d’une information de l’une à l’autre. Le

sujet de ma recherche est basé sur les interactions entre les individus et les organisations

composant le réseau. De ce fait la communication y a toute sa place et c’est en ce sens que j’ai

retenu la méthode clinique, la notion de rencontre et d’échange m’ont séduite. L’entretien est

défini par Grawitz (2001, p.644) « c’est un procédé d’investigation scientifique, utilisant un

processus de communication verbale, pour recueillir des informations, en relation avec le but

fixé ». Cependant, l’entretien requiert une écoute de la part de celui qui les mène mais

également de l’observation car il est à considérer à la fois le langage verbal mais aussi le non

verbal. Toutefois dans l’analyse des résultats seul le discours est pris en compte.

44

4.2. L’outil d’enquête

Il existe plusieurs types d’entretiens et tout comme l’enquête exploratoire, ce sont les

entretiens semi directifs qui ont été retenus, ils sont basés sur six questions. Il ne s’agit pas ici

de tester une hypothèse ni de recueillir des données qui viendront corroborer les théories

décrites ci-dessus. C’est la recherche de l’imprévisible qui est attendue. « Dans la méthode

clinique, la quête du chercheur n’est pas d’obtenir du sujet qu’il lui livre des données en vue

de confirmer ou infirmer une théorie, mais de découvrir dans le récit du sujet d’imprévisibles

éléments qui lui permettront de construire un cas clinique(…) l’imprévisible est donc ce qui

sort des attendus théoriques » (Eymard, 2003, p.52).

Les questions retenues pour la conduite des entretiens sont les suivantes :

� Question 1 : Comment définissez-vous le réseau et comment s’est-il mis en

place ?

� Question 2 : Quels systèmes d’information sont mis en place et qui y participe ?

� Question 3 : Faites-vous la différence entre communication et information ?

Argumentez.

� Question 4 : Pensez-vous que la communication soit un outil de mise en place

d’un réseau et pourquoi ?

� Question 5 : Quels sont les points forts pour qu’un réseau fonctionne ?

� Question 6 : Quels sont les difficultés et /ou dysfonctionnements que vous avez

pu rencontrer lors de la mise en place du réseau ?

Par le biais de ces questions, je cherche à comprendre la conception du réseau qu’ont les

différents professionnels interrogés. D’autre part même si les personnes interviewées sont

directement concernées par les réseaux, ont-elles la capacité à travailler en réseau et quelles

stratégies mettent-elles en place pour faire en sorte que le réseau fonctionne ? Ces questions

m’apporteront certes des réponses en lien avec la théorie mais également de nouveaux

éléments qui viendront soit confirmer la théorie soit l’enrichir.

45

4.3. Choix de la population

Si au départ je pensais interroger un cadre de santé, un médecin et un autre intervenant d’un

réseau, les entretiens ont eu lieu auprès d’un médecin coordinateur travaillant dans une équipe

mobile gérontologique, d’un médecin gérontologue coordinateur d’un réseau gériatrique et

d’une assistante sociale intervenant dans un C.L.I.C. (Centre Local d’Information et de

Coordination). Le cadre de santé n’a pas pu y participer. Ces trois personnes interviennent

dans des réseaux différents.

Ce choix m’a semblé pertinent dans la mesure où ce sont des personnes directement

concernées par le travail en réseau et qui en sont soit initiatrices soit coordinatrices.

4.4. Dispositif de la recherche

Les personnes qui ont bien voulu participer à mon enquête, ont été contactées par téléphone

afin de fixer un rendez-vous. Avec leur accord, les entretiens ont été enregistrés et sont

retranscrits dans leur totalité en annexe. L’anonymat a été respecté. Au préalable, il a été

nécessaire de leur définir le thème de mon travail.

Deux entretiens ont une durée de trente minutes et le troisième de huit minutes trente. Les

entretiens se sont tous déroulés dans un bureau où le téléphone a été débranché sur l’initiative

des personnes interrogées afin de ne pas être dérangés durant la séance.

4.5. Analyse des résultats

L’analyse de contenu « est une technique de recherche pour la description objective,

systématique et quantitative, du contenu manifeste des communications, ayant pour but de les

interpréter » (Berelson 1952, cité in Grawitz, 2001, p. 606). L’analyse de contenu consiste

donc à repérer la fréquence d’apparition de certains thèmes, certains mots ou certaines idées

au sein d’un corpus de texte.

L’analyse séparée des entretiens va donc se faire en trois étapes :

� d’une part la catégorisation des données contextuelles par le recueil des unités de

sens en rapport avec la matrice théorique. Il est à noter que l’absence d’unités de

sens dans certaines colonnes de la matrice, peuvent être soit le reflet d’une non

46

compréhension de la question soit qu’au contraire, les éléments du discours

viennent infirmer la matrice.

� d’autre part avec un traitement quantitatif des données en utilisant le logiciel Dico

qui est un petit utilitaire permettant d’extraire le lexique des formes apparaissant

dans un fichier texte sous forme de tableau

� et enfin une analyse des résultats prenant en compte le discours des personnes

interrogées.

4.5.1. Entretien n° 1

L’entretien n°1, d’une durée de trente minutes, s’est déroulé avec une assistante sociale

intervenant dans un C.L.I.C (Centre Local d’Information et de Coordination). (Annexe 3)

� Le recueil des unités de sens

Concept Items et auteurs

Critères Indicateurs Unités de sens

R É S E A U

Systémie Crozier Delavallée Friedberg Morin Reix Sainsaulieu

Acteurs : Individus et Organisations Coordination

Spécificité des Compétences : Chacun garde son indépendance de décision. Volontariat, Motivation Horizontalité des relations Le pouvoir est partagé Absence de subordination Connaissance de chacun des partenaires Rôles et champs définis

« partenaires multi professionnels (…) différentes institutions(…) on ne peut travailler avec des partenaires en réseau que s’ils sont volontaires (…) partenaires susceptibles d’être intéressés par le projet » « Mettent leurs connaissances professionnelles en commun ou leurs compétences professionnelles en commun (…) travail de coordination (…)

47

Objectif et projet communs Communication et information

Actions communes Formalisées, coordonnées, ajustées, évaluées Communes aux différents acteurs et partagées Langage et outils communs.

missions respectives des uns et des autres » « coordination avec les différentes associations, institutions (…) coopération continue » « des fiches de liaison (…) des réunions (…) accepter le partage des informations »

Communication Bateson Jackson, Jakobson Mucchielli Reix Shannon Watzlawick

Transmission d’un message Interaction Syntaxe Construction de sens

Émetteur Récepteur Notion de système et interaction Action en retour Contenu du message Relation entre les acteurs et entre les organisations Convention sémantique Un langage commun Construction de sens partage

« On définit les thèmes et les sujets »

R É S E A U

Information Bateson Jackson Reix Shannon Watzlawich Wiener

Transmission d’un message Interaction Système d’information

Utilisation d’un moyen de communication Écrit ou oral Échanges Un ensemble finalisé multidimensionnel Des acteurs Du matériel Des logiciels et procédures Des données matérialisant l’information détenue

« des communications grand public (…) presse, journaux officiels des mairies (…) information téléphonique ou écrite » « information de type général (…) une commission au maintien à domicile » « ça regroupe professionnels, paramédicaux, associations d’aide à domicile »

48

Fournir de l’information

Information de qualité Le sens voulu par l’émetteur est le sens compris par le destinataire

� Le traitement quantitatif

L’ensemble des formes et fréquences de cet entretien se trouve en annexe 4. Au préalable, les

entretiens auront été débarrassés de tous les mots outils tels que les mots grammaticaux

présents dans tous les textes et n’étant pas utiles pour l’analyse du texte.

Entretien n°1 Formes (F) Mots lus ou entendus (exemple : Je vois la voie ferrée.

5 occurrences et 4 formes qui sont Je, vois, la, ferrée) 487

Minimum Le minimum de fois où une occurrence est citée 1 Maximum Le maximum de fois où une occurrence est citée 22 Occurrences (O) Nombre total de mots 863 F/O Concentration du texte 56,43% Hapax (H) Ensemble des mots n’apparaissant qu’une fois 343 H/F Dispersion du discours 70,43%

La personne interviewée est assistante sociale et intervient dans un C.L.I.C dont les missions

principales sont : accueillir, informer, orienter les habitants âgés dépendants ou non et faciliter

la mise en œuvre et le développement d’une politique de vieillissement fondée sur la

préservation de l’autonomie de la personne et la reconnaissance de son rôle.

Les C.L.I.C. s’inscrivent dans une politique publique territorialisée en faveur des personnes

âgées et définie dans le cadre du schéma départemental d’organisation sociale et médico-

sociale. Les réseaux de santé quant à eux se situent dans le cadre de l’organisation du système

de santé définie dans le schéma régional d’organisation des soins (S.R.O.S.). Pour les

C.L.I.C., il ne s’agit pas de délivrer des soins ou des prestations à domicile. Ils sont définis

comme des structures de proximité, lieux d’accueil, d’écoute et d’information du public

(personnes âgées et leur entourage), des centres de ressources pour les professionnels, et des

observations des besoins et des réponses.

Les seules unités de sens ne nous permettent pas de relever tous les éléments pertinents de ce

corpus. Ainsi la définition d’unités de signification (U.S) par rapport à des occurrences (O) va

49

nous permettre d’analyser un peu plus en détail le discours. Ces unités de signification sont

définies à partir de phrases ou de paragraphes qui ont une signification commune afin de

définir un thème.

Occurrences U.S. : La conception du réseau Réseau (x) 24 Mission (s) 9

Partenaire (s) 8 Coordination 7 Institution (s) 5 Volontaire (s) 2

Occurrences U.S. : Les acteurs Hôpital 12

Partenaire (s) 8 Infirmier (es) 8

Association (s) 6 Institution (s) 5 Professionnels 5 Médecin (s) 4

Paramédicale (aux) 3 Pharmaciens 2

Kinés 1 Ergo 1

ergothérapeute 1 C.M.P. 1

Occurrences U.S. : Les stratégies de mise en place du réseau Information (s) 10

Mission (s) 9 Personnel 9

Coordination 7 Commission (s) 6

Partage 3 Projet (s) 3

Lien 2 Thèmes 2 Réunion 1 Fiches 1

50

� Analyse

Les mots les plus souvent répétés sont : réseau (21 fois), qu’ (22), niveau (14), hôpital (12),

CLIC (11), domicile (10). Les vocables « qu’ » et « niveau » ne seront pas analysés. Toutefois

dans le discours de cette personne, le terme « niveau » démontre une stratégie langagière pour

l’illustration de ses propos. Les initiales C.L.I.C sont souvent reprises car la personne

interrogée évoque le Centre Local d’Information et de Coordination dans lequel elle

intervient. Quant au mot « domicile » il est repris avec le terme « association (s) » au sens

« d’association d’aide à domicile » mais aussi pour parler du lien qui existe entre l’hôpital et

le domicile et qui a été à l’origine de la mise en place du C.L.I.C. pour une continuité de la

prise en charge des patients lors de leur retour à domicile.

La conception du réseau est ici décrite comme un ensemble de partenaires, institutions avec

des missions et une coordination indispensables. Même si la coordination est nécessaire au

bon déroulement du réseau, elle demande de la part des acteurs une volonté et une énergie au

quotidien pour assurer la pérennité du réseau. Il fait appel à différents acteurs aussi bien du

domaine médical, social que médico-social, le réseau se base aussi sur le volontariat des

personnes impliquées.

Les stratégies de mise en place du réseau reposent sur des commissions formalisées et sur des

missions définies au départ afin que chacun des acteurs puissent œuvrer dans le même sens.

La communication n’a pas été évoquée comme un des éléments du concept de réseau.

Cependant même si elle évoque les commissions, réunion, thèmes, fiche de liaison, projet,

missions, cette personne met l’accent sur la volonté des acteurs à partager les informations

« c’est pas facile, il faut accepter le partage des informations… ». En effet, pour cette

personne le partage d’informations est significatif du partage de pouvoir, qui comme il est

décrit dans la matrice théorique est un élément important dans le concept de réseau.

4.5.2. Entretien n° 2

Cet entretien a été réalisé auprès d’un médecin gériatre coordinateur intervenant dans une

équipe mobile de gériatrie. (Annexe 5). De par son statut de médecin coordinateur, il assure

les relations avec les prestataires de soins extérieurs à l’établissement dans lequel il travaille

et a des compétences en gériatrie, discipline médicale consacrée aux maladies des personnes

âgées.

51

� Recueil des unités de sens

Concept Items

et auteurs Critères Indicateurs Unités de sens

Systémie Crozier Delavallée Friedberg Morin Reix Sainsaulieu

Acteurs : Individus et Organisations Coordination Objectif et projet communs Communication et information

Spécificité des Compétences : Chacun garde son indépendance de décision. Volontariat, Motivation Horizontalité des relations Le pouvoir est partagé Absence de subordination Connaissance de chacun des partenaires Rôles et champs définis Actions communes Formalisées, coordonnées, ajustées, évaluées Communes aux différents acteurs et partagées Langage et outils communs.

« on travaille beaucoup par le biais de l’équipe mobile avec les médecins de ville, avec les infirmières de ville, avec les kinés de ville, avec les associations, avec le C.L.I.C., avec beaucoup de gens (…) il faut vouloir y adhérer (…) que les gens soient d’accord » « apprendre à travailler ensemble » « on arrive à se connaître et à travailler ensemble (…) l’estime entre les gens qui travaillent ensemble (…) qu’ils se respectent » « un but commun »

R É S E A U

Communication Bateson Jackson, Jakobson Mucchielli Reix Shannon Watzlawick

Transmission d’un message Interaction Syntaxe

Émetteur Récepteur Notion de système et interaction Action en retour Contenu du message Relation entre les acteurs et entre les organisations Convention sémantique Un langage commun

« faire passer le message « il faut s’accorder avec tout le monde (…) les connaissances elles deviennent de plus en plus vastes et étendues, donc on ne peut pas tout savoir sur tout »

52

Construction de sens

Construction de sens partagé

R É S E A U

Information Bateson Jackson Reix Shannon Watzlawich Wiener

Transmission d’un message Interaction Système d’information Fournir de l’information

Utilisation d’un moyen de communication Écrit ou oral Échanges Un ensemble finalisé multidimensionnel Des acteurs Du matériel Des logiciels et procédures Des données matérialisant l’information détenue Information de qualité Le sens voulu par l’émetteur est le sens compris par le destinataire

« des plaquettes qui sont dans les services (…) le numéro de téléphone qui est diffusé partout » « pour bien informer, il faut bien communiquer (…) on établit des liens privilégiés »

� Le traitement quantitatif (annexe 6)

Entretien n°2 Formes (F) 242 Minimum 1 Maximum 28 Occurrences (O) 429 F/O 56,41% Hapax (H) 173 H/F 71,49%

Cet entretien d’une durée inférieure au premier (8 minutes trente) ne présente que peu

d’occurrences après avoir fait disparaître tous les mots outils. Le discours est relativement

éclaté si l’on se réfère au rapport H/F de 71,49%.

53

Occurrences U.S : La conception du réseau Réseau (x) 14

But 4 Accord 2

respectent 2 Confiance 1

Estime 1 Adhérer 1

Occurrences U.S : Les acteurs Hôpitaux 9

Ville 9 Gens 7

Médecins 4 Infirmier (es) 4 Associations 3

Accord 2 Kinés 1 CLIC 1

Occurrences US : La communication et l’information Communiquer 7

Communication 4 Coordonnées 3

Plaquettes 2 Téléphone 1

� Analyse

Les mots les plus souvent employés sont le pronom relatif « qu » (28 fois) que je ne traiterai

pas, « hôpitaux » (9 fois), «réseaux » (9 fois au pluriel et 5 fois au singulier), « ville » (9fois),

«communiquer » (7fois).

Le terme « réseaux » repris plusieurs fois ne me permet pas de faire une unité de signification

sur la conception du réseau aussi complète que dans l’entretien précédent. En effet, le

médecin interrogé ne donne pas de définition proprement dite du réseau et au terme de

l’entretien je n’ai pas eu de réponse claire. Pour lui il est nécessaire de mettre en place des

réseaux et pour cela, il est important « qu’il y ait de l’estime entre les gens qui travaillent,

qu’ils se respectent (…) que les gens aient confiance en eux et qu’ils apprennent à travailler

54

ensemble ». De même il met l’accent sur la nécessité d’avoir un but commun et sur la volonté

de vouloir y adhérer.

Faisant partie d’une équipe mobile de gériatrie, ce médecin évoque les hôpitaux au sens de

lien entre la ville et l’institution hospitalière. Il n’évoque pas le terme de partenaire. Quand il

parle des réseaux, il le décrit comme une manière obligée de travailler ensemble, ce n’est pas

quelque chose de spontanément mis en place autour d’un projet « on nous demande de mettre

en place des réseaux, alors on met en place des réseaux ». Toutefois il insiste sur le fait que

les acteurs du réseau doivent être d’accord pour y participer. La nécessité de travailler en

réseau repose sur le fait d’une complémentarité des professionnels « les connaissances, elles

deviennent de plus en plus vastes et étendues, donc on ne peut pas tout savoir sur tout (…) il

faut bien qu’on travaille ensemble et qu’on essaie d’organiser au mieux »

Même si les termes « communication », « communiquer », sont cités plusieurs fois, ils ne sont

pas explicités et les stratégies mises en place pour les échanges entre les différents acteurs

semblent inexistantes à l’exception des plaquettes de diffusion et des coordonnées de l’équipe

mobile qui y sont inscrites. Cette communication n’est pas décrite comme un échange entre

un émetteur et un récepteur avec la notion de feed-back mais semble être la résultante d’une

volonté de se faire connaître auprès d’autres professionnels. « Nous on fait des plaquettes qui

sont dans les services, que les familles peuvent prendre, on leur donne les coordonnées (…)

on a le numéro de téléphone qui est diffusé partout ». Il n’y a pas de système d’information

proprement dit et la nécessité d’une communication commune aux différents acteurs n’est pas

suggérée. Il évoque également la notion de partage de l’information qui peut être un obstacle

au réseau « il y en a qui passe la main, d’autres qui ne veulent pas la passer, ils veulent

thésauriser, prendre pour eux ».

4.5.3. Entretien n° 3

Entretien d’une durée de trente minutes réalisé auprès d’un médecin gérontologue

coordinateur de réseaux gériatriques. (Annexe 7). Il a donc le même statut de médecin

coordinateur que le cas précédent mais il semble que le fait d’être gérontologue apporte une

autre conception du réseau. La gérontologie est définie comme l’étude de la vieillesse et du

vieillissement sous leurs aspects médical, psychologique, social, etc. c’est une approche

transversale du vieillissement des sciences biologiques aux sciences humaines.

55

� Le recueil des unités de sens

Concept Items et auteurs

Critères Indicateurs Unités de sens

R É S E A U

Systémie Crozier Delavallée Friedberg Morin Reix Sainsaulieu

Acteurs : Individus et Organisations Coordination Objectif et projet communs Communication et information

Spécificité des Compétences : Chacun garde son indépendance de décision. Volontariat, Motivation Horizontalité des relations Le pouvoir est partagé Absence de subordination Connaissance de chacun des partenaires Rôles et champs définis Actions communes Formalisées, coordonnées, ajustées, évaluées Communes aux différents acteurs et partagées Langage et outils communs.

« Les acteurs multiples…plusieurs partenaires…c’est comme un réseau d’acteurs…mettre en commun les compétences que chacun n’a pas tout seul…des réponses qui sont multi professionnelles… Travail multi professionnel…des composantes qui sont d’un côté médicales, biologiques et soins et social…des intervenants multiples » « Une nouvelle vision du travail…vous n’avez pas théoriquement de hiérarchie(…) absence de hiérarchie entre les acteurs(…) l’idée du réseau est de ne pas menacer les gens par la hiérarchie… » « un objectif commun (…) un gestionnaire du réseau…quelqu’un dont la mission est de participer à construire ces relations et à les entretenir…passer des réseaux informels à des réseaux contractualisés formalisés…c’est par l’objectif commun et la représentation commune de l’action » « Tous les intervenants travaillent avec des informations communes…une communication entre les intervenants »

56

« essayer de constituer des dossiers individuels (…) partage de dossiers individuels »

Communication Bateson Jackson, Jakobson Mucchielli Reix Shannon Watzlawick

Transmission d’un message Interaction Syntaxe Construction de sens

Émetteur Récepteur Notion de système et interaction Action en retour Contenu du message Relation entre les acteurs et entre les organisations Convention sémantique Un langage commun Construction de sens partagé

« vous n’avez pas de communication sans émetteur et sans récepteur et sans passage d’information de l’un à l’autre » « ce que contient le dossier et comment il va être partagé… » « les gens disent un mot (dépendance, handicap) et chacun a une définition différente « des conceptions communes de l’action…une formation commune »

R É S E A U

R É S E A U

Information Bateson Jackson Reix Shannon Watzlawich Wiener

Transmission d’un message Interaction Système d’information Fournir de l’information

Utilisation d’un moyen de communication Écrit ou oral Échanges Un ensemble finalisé multidimensionnel Des acteurs Du matériel Des logiciels et procédures Des données matérialisant l’information détenue Information de qualité

« téléphone, carnet d’adresses…partage de dossiers individuels…il y a des réseaux informatiques…on pourrait se refiler des papiers » « il faut qu’il y ait de l’information qui circule « Mise en œuvre de techniques plus ou moins complexes…tous les intervenants travaillent avec des informations communes sur la même base…ça peut être un papier que tout le monde se repasse » « essayez de faire un réseau entre des

57

Le sens voulu par l’émetteur est le sens compris par le destinataire

médecins qui raisonnent classiquement (…) et ceux qui n’ont qu’une connaissance à travers la médecine chinoise, ça ne fonctionne pas »

� Le traitement quantitatif (annexe 8)

Entretien n°3 Formes (F) 513 Minimum 1 Maximum 33 Occurrences (O) 955 F/O 52,38% Hapax (H) 346 H/F 67,45%

Occurrences U.S. : La conception du réseau Réseau(x) 46

Information 14 Commun(es) 12

Acteurs 6 Actions 6 Objectif 6

Communication 5 Hiérarchie 3 Professions 3 Intervenants 3

Représentation 2 Partenaires 2 Multiples 2

Institutions 2 gestionnaire 2

Absence 1

Occurrences U.S. : Les raisons de la mise en place des réseaux Information(s) 16

Social 8 Commun 7

Techniques 6 Médical 5 Raisons 4

Évaluation 4

58

Multidimensionnelle 3 Réponses 2

Multi professionnelles 2 Communes 2 Travailler 2

Soins 2 Intervention 1

Pluri professionnelle 1 Formation 1

Vision 1 Compétence 1

Occurrences U.S. : Intérêt de la communication et de l’information Information 14

Système 6 Communication 5

Émetteur 4 Récepteur 4 Dossiers 4

Commune 3 Partage 2 Partagé 1 Passage 1

Transmission 1

Occurrences U.S. : Les freins au réseau Information 14

Acteurs 6 Schémas 5

Hiérarchie 4 Logiques 3

Institutions 3 Menacer 3

Corporatismes 2 Obstacle 2 Partage 2 Pouvoir 2 Perdre 2

Résistance 1 Changer 1 Blocage 1 Partagé 1

Corporatiste 1 Chef 1

59

� Analyse

Tout comme les deux entretiens précédents, les mots outils ont été supprimés.

Les mots les plus souvent repris sont « réseau » (33 fois au pluriel et 13 fois au singulier),

« information » (14 fois), « personnes » (13 fois), « chroniques » (10 fois), « maladies » (10

fois). Le texte est concentré (52,38%) et la dispersion est faible (67,45%).

Les termes «chroniques » « maladies » et « personnes » sont cités à plusieurs reprises dans le

sens où ce médecin, travaillant en réseau, décrit le nouveau paysage gériatrique avec

l’apparition de maladies chroniques handicapantes nécessitant de ce fait une autre approche

quant à la conception des soins et de la prise en charge de ces personnes « les maladies

chroniques handicapantes ont des techniques d’approche qui sont totalement différentes des

états aigus (…) d’où ce développement des réseaux qui ont des composantes qui sont d’un

côté médicale, biologique et soins et sociale ».

La conception du réseau qu’a ce médecin est relativement vaste mais néanmoins centrée sur le

thème. À aucun moment dans son discours il ne s’est éloigné du sujet des questions. Il définit

le réseau comme « des acteurs multiples, l’absence de hiérarchie entre ces acteurs, donc une

nouvelle façon de travailler et puis ensuite un objectif commun d’une action à réaliser entre

plusieurs partenaires ». Cette définition est reprise plusieurs fois durant l’entretien. Pour

autant même si cette définition semble répondre aux critères théoriques, il n’en demeure pas

moins que la mise en place des réseaux doit être pensée et élaborée avec ses différents acteurs.

Plusieurs raisons justifient le choix de mettre en place les réseaux. En dehors du nouveau

paysage gériatrique décrit plus haut, il existe des critères autres que celui-ci. Cependant

l’élaboration des réseaux ne se fait pas sans rencontrer des obstacles.

La mise en place des réseaux nécessite de la part des acteurs une volonté à travailler ensemble

et être prêt à partager des informations nécessaires à la mise en place du suivi du patient. Si

les réseaux de soins sont définis comme importants dans le domaine médical et médico-social,

il semble que ce soit pour des raisons de complémentarité des acteurs. En effet, la complexité

des pathologies rencontrées, les nouvelles techniques médicales, les spécialisations des

professionnels de la santé sont autant de raisons incitant les acteurs de soins à travailler à

plusieurs. « Alors pourquoi fait-on des réseaux ?(…) il y a des raisons techniques, c’est-à-

dire qu’il y a besoin de mettre en commun des compétences que chacun n’a pas tout seul.

Donc il est forcément obligé, pour servir une personne, de travailler à plusieurs. »

Indépendamment du fait que les acteurs du réseau sont complémentaires, l’élaboration d’un

système d’information n’en est pas moins occultée. Pour ce faire, il est nécessaire de définir

60

un moyen permettant une transmission de l’information ou des informations de façon

optimale. Ainsi les interactions entre émetteur et récepteur peuvent avoir lieu. Il s’agit alors

pour chacun des acteurs du réseau de s’entendre sur les informations à partager afin qu’elles

soient communes à tous.

Malgré la volonté des acteurs à travailler en réseau, il peut y avoir des obstacles quant à sa

réalisation. Le médecin interrogé nous dit : « le réseau nécessite une nouvelle vision du

travail (…) vous n’avez pas théoriquement de hiérarchie entre les différents participants,

sinon ça ne peut pas fonctionner » Le réseau, en s’appuyant sur la théorie, nécessite une

horizontalité des relations avec le partage du pouvoir et de ce fait une absence de

subordination. Or il semble que ce qui peut être un obstacle à l’élaboration d’un réseau soit le

résultat des acteurs et de leurs rapports au pouvoir comme le souligne cette personne : « Donc

il y a un partage au départ qui est très important, et c’est un des obstacles majeurs au fait que

ça ne se mette pas en place, après les corporatismes. Les corporatismes reposent sur les

peurs de perdre son pouvoir ou se sentir menacer »

4.6. Synthèse des entretiens

La synthèse de ces trois entretiens met en évidence des convergences et des divergences dans

le discours de chaque personne interrogée. Il ne s’agit pas ici d’en faire une comparaison mais

de mettre en évidence ce qui confirme les attendus théoriques ou au contraire les infirme voire

les complète. En commençant cette enquête, je ne cherchais pas à remplir obligatoirement les

critères théoriques mais je souhaitais dégager de ces interviews ce qui serait un apport à mon

questionnement sur la conception du réseau.

Bien que ces trois personnes soient toutes impliquées de façon directe dans un réseau de

soins, il n’en demeure pas moins que leur discours varie tout en étant centré sur les questions

posées. Un tableau récapitulatif met en exergue les points de divergence et de convergence de

ces entretiens. Ils s’appuient sur les unités de signification mises en évidences lors du

traitement quantitatif des différents entretiens mais aussi sur de nouveaux éléments venant

étayer ma réflexion.

61

Les points de convergence

Entretien n° 1 Entretien n° 2 Entretien n° 3

La conception du réseau

Des partenaires, des acteurs, des institutions multiples. Des missions définies Des projets De la coordination

Avoir un but commun

Des acteurs multiples Un objectif commun Une nouvelle façon de travailler

Les acteurs du réseau

Volontaires Œuvrer dans le même sens

Travailler ensemble Complémentarité des acteurs

Volonté à travailler ensemble Complémentarité des acteurs

La notion de pouvoir

Partage de l’information et du pouvoir

Partage de l’information

Partage de l’information Absence de hiérarchie Partage du pouvoir Absence de subordination

Les points de divergence

Entretien n° 1 Entretien n° 2 Entretien n° 3

Les stratégies mises en place

dans la conception du

réseau

Commissions Plaquettes de diffusion Un système d’information élaboré par l’ensemble des acteurs. Un gestionnaire du réseau.

Bien que ces trois personnes interviennent dans des réseaux de soins, les stratégies mises en

place dans la conception du réseau diffèrent. Chacune a des missions bien spécifiques.

L’assistante sociale n’est pas dans une optique de soins, le médecin gériatre et le médecin

gérontologue, bien que coordinateurs, ont une approche différente de la vieillesse. L’un

s’inscrit dans une discipline médicale et l’autre se situe sur l’étude de la vieillesse et du

vieillissement.

Seule la troisième personne nous parle d’une concertation avec l’ensemble des partenaires

aussi bien dans la conception du réseau que dans les stratégies mises en place. Elle évoque

également la nécessité d’avoir un gestionnaire du réseau dont la mission principale est « de

participer à construire ces relations et à les entretenir ». Pourquoi ne pas envisager la place

du cadre de santé dans cette mission de lien intra et inter organisationnel comme le décrit

62

Mintzberg dans son ouvrage « Le manager au quotidien : les dix rôles du cadre » ? En effet le

cadre a entre autres des rôles interpersonnels, liés à l’information et décisionnels. Il est à la

fois acteur dans l’organisation mais aussi en dehors.

5. Discussion

Le réseau, défini comme un ensemble de systèmes avec des interactions multiples, suppose

que les différents professionnels de chacune des filières se connaissent, apprennent à travailler

ensemble, coordonnent leurs actions autour de projets communs. Or à la suite de ces trois

entretiens, le concept de réseau ne semble pas être défini de façon homogène pour ces

personnes interviewées. En effet, le deuxième entretien paraît plus hésitant quant à sa

conception, il ne semble pas y avoir de stratégie de mise en place du réseau. Le terme de but

et non de projet est employé. Selon Rey (2006, p. 557) le mot « but » signifie « point que l’on

vise », « terme, point que l’on se propose d’atteindre ». Le projet va plus loin, puisqu’une fois

le but fixé, il s’agit ensuite de définir une démarche adaptée pour l’atteindre. Avoir un projet

nécessite une réflexion en amont et en aval de celui-ci. En effet, il est nécessaire d’évaluer la

situation existante pour ensuite réfléchir à la mise en place de stratégies permettant de

répondre aux besoins « Une telle analyse vise à impliquer progressivement le plus grand

nombre possible de partenaires, et à dégager ainsi un consensus indispensable ; elle doit

aboutir de la part de ces partenaires à une prise de conscience de la situation actuelle et à un

engagement dans une action communément définie. » (Boutinet, 1990, p. 207) c’est ainsi que

dans le travail en réseau la notion de volontariat est importante car elle permet une implication

des acteurs dans une démarche commune. Une fois le projet défini, il convient alors de le

mettre en œuvre mais parfois cela peut engendrer des réticences car il suppose un

changement. Travailler en réseau suppose qu’on accepte de travailler autrement avec

plusieurs partenaires et qu’on accepte de ce fait de partager des connaissances, de mettre en

commun des compétences au service du patient.

Chacun des entretiens parlent de la nécessité de partager des informations mais seul le

troisième met l’accent sur une nouvelle conception du soin du fait du nouveau paysage

médical. En effet, la médecine s’est diversifiée et des spécialités diverses et variées sont

apparues cloisonnant ainsi les praticiens dans un domaine d’action spécifique, chacun devient

63

expert en son domaine. Ainsi, une complémentarité des divers acteurs de soins semble

indispensable si on veut rester dans une démarche de soin globale.

Ces spécificités propres à chaque discours sont-elles dues au parcours des personnes

interrogées ou au rôle qu’elles occupent au sein du réseau ? Au terme de mon travail, je ne

suis pas en mesure d’apporter des réponses à ces questions car ma vision initiale sur le thème

du partenariat interinstitutionnel a changé pour s’orienter davantage sur le concept de réseau

de soins.

En effet, lorsque je me suis interrogée sur la nécessité de mettre en place des réseaux de soins

pour assurer une prise en charge globale du patient, je pensais mettre en évidence un manque

de communication entre les différents acteurs concernés, ceci au regard des résultats observés

dans la problématique pratique, tout comme la nécessité de former les professionnels des

structures gériatriques à la psychiatrie. L’apport des théories est venu compléter mes

connaissances avec notamment la démarche systémique où interaction, cohérence et objectif

commun ont leur importance dans la mise en place et le bon fonctionnement d’un réseau.

Certes il semble que le partage d’informations ne se fasse pas systématiquement entre les

partenaires du réseau. Tout comme il a été démontré dans la problématique pratique, la

communication occupe une place importante dans la mise en place du réseau. Cependant, on

ne peut négliger le jeu des acteurs. En effet, comme le décrivent ces trois personnes

interrogées, il semble que la volonté de partager les informations soit assimilée à un désir de

partager le pouvoir. « C’est l’acteur seul qui est le porteur et le témoin du construit

organisationnel, c’est la réflexion sur le pouvoir qui va nous permettre d’analyser ce

construit, car en tant que mécanisme fondamental de stabilisation du comportement humain,

c’est le pouvoir qui est le fondement de l’ensemble de relations qu’il constitue » (Crozier et

Friedberg, 1977, p. 65)

Même si on définit souvent le pouvoir comme la capacité d’imposer sa volonté aux autres, il

n’est pas uniquement réservé aux dirigeants. En effet, il se retrouve partout aussi bien dans la

vie quotidienne que professionnelle. Dans les organisations, il est omniprésent à tous les

échelons hiérarchiques ce qui suppose alors une interdépendance des différents acteurs. On

comprend alors que si un partenaire du réseau ne donne qu’une partie de l’information

nécessaire à la continuité de l’accompagnement, c’est l’équilibre de la prise en charge qui est

atteint. «La sociologie des organisations oppose donc à une vision pyramidale du pouvoir une

vision relationnelle et interactive (…) elle ajoute un nouvel élément : la maîtrise de

l’information » (Dortier, 2004, p. 665)

64

À la différence du partenariat qui relève davantage d’une collaboration institutionnelle,

souvent maîtrisée par les responsables hiérarchiques, le réseau se porte sur un autre plan, au

plus près des problématiques et des usagers. Il est alors basé sur une logique plus participative

des professionnels de terrain qui ont à la fois un rôle d’initiateurs et d’animateurs. Mais il est

à souligner l’aspect chronophage du réseau ainsi que l’énergie à déployer pour le mettre en

place et le maintenir. C’est pour ces raisons qu’on ne peut imposer un réseau sans que les

personnes soient volontaires pour y adhérer, il est donc nécessaire d’établir un consensus

entre tous les acteurs.

65

6. Conclusion

Si la loi du 4 mars 2002 est venue modifier la conception du soin, passant d’un modèle de

santé biomédical à un modèle de santé global, il n’en demeure pas moins que ce changement

ne s’est pas fait sans difficulté. Le patient se place alors en acteur voire coauteur de ses soins

ce qui lui confère des exigences en matière de prestations. C’est alors toute une démarche qui

s’engage dans les pratiques professionnelles pour répondre au mieux aux attentes des usagers.

C’est ainsi que, préoccupée depuis plusieurs années par le devenir des patients psychiatriques

vieillissants, je me suis questionnée sur l’importance que l’on donne à une vision holistique

du soin. Où s’arrête le soin et dans quelle mesure peut-on dire que l’intégrité de l’usager a été

respectée ? Le soin se termine-t-il à la sortie de l’institution ou au contraire se poursuit-il au-

delà prenant ainsi en compte l’individu dans sa dimension bio psycho sociale ?

Bien que certaines structures gériatriques accueillent des patients psychiatriques, celles-ci se

trouvent alors confrontées à des besoins et des attentes différentes de ceux des personnes

simplement âgées. De ce fait, leur prise en charge n’est pas sans occasionner des problèmes

relationnels aussi bien avec les aînés qu’avec le personnel.

Au début de mon travail de recherche, je m’interrogeais sur les partenariats

interinstitutionnels et notamment entre les maisons de retraite et les hôpitaux psychiatriques.

Mais chemin faisant, c’est la notion de travail en réseau qui a émergé. Certes les partenariats

existent, plus ou moins formalisés, mais le véritable réseau, nécessaire à une prise en charge

de qualité et globale du patient semble avoir du mal à se mettre en place.

À l’issue de ma problématique pratique, les résultats des entretiens menés dans des maisons

de retraite auprès d’un cadre de santé, d’une I.D.E. faisant fonction de cadre et de trois I.D.E.

ont révélé un manque de communication, de transmission de l’information entre les structures

gériatriques et psychiatriques, et de formation du personnel dans le domaine de la psychiatrie.

Afin d’étayer ma réflexion, l’apport des théories est venu appuyer ma recherche et ce sont les

théories des organisations et de la communication qui ont été retenues. Elles m’ont ainsi

permis d’élaborer un cadre théorique, utile dans l’analyse des données recueillies dans la

deuxième partie de ma recherche.

66

Au terme de mes lectures, ma question de recherche a été de savoir si la mise en place des

réseaux de santé se heurtait à un problème de communication entre les différents partenaires

ou si les obstacles se résumaient à des jeux d’acteurs plus ou moins bien définis.

Pour tenter d’y répondre, c’est la méthode clinique qui a été retenue. Trois entretiens auprès

de professionnels intervenant dans des réseaux ont été réalisés. Les résultats ont montré que la

définition du concept de réseau n’était pas systématiquement acquise. En revanche, il semble

que la difficulté de l’élaboration d’un réseau résulte du partage de l’information et de surcroît

du pouvoir.

Mais peut-on affirmer que ces résultats soient définitivement acquis dans la mesure où ils ne

prennent en compte que le discours de trois personnes ? Mon travail, faute de temps, ne s’est

appuyé que sur les réseaux gériatriques mais il aurait été intéressant d’élargir mon étude à

d’autres réseaux psychiatriques ou autres afin de compléter les résultats de cette enquête.

Il semble alors que le recours à une autre méthode de recherche expérimentale ou

différentielle permettrait de recueillir davantage d’éléments pour une meilleure

compréhension sur la mise en place des réseaux de santé.

Cependant on ne s’improvise pas apprenti chercheur et j’ai pu en faire le constat tout au long

de ce travail où je me suis heurtée à la distanciation que doit avoir tout chercheur par rapport à

son thème de recherche. Ce travail m’a permis de me rendre compte de l’utilité de la

recherche en santé dans la mesure où elle m’oblige à me questionner davantage sur mes

pratiques et sur le sens que je veux donner à ma future fonction d’encadrement. Être cadre de

santé ne se résume pas seulement au management, cela signifie aussi qu’il contribue à faire

évoluer les pratiques pour une efficience dans la prise en charge du patient. De ce fait, le

cadre a un rôle à jouer dans la promotion de la formation du personnel, qui de part l’évolution

du domaine de la santé, voit ses pratiques changer. Le cadre a aussi un rôle de coordinateur

qu’il est tout à fait à même de le mettre en pratique dans le travail en réseau.

Si l’on se réfère à la fiche métier du cadre de santé d’unités de soins et d’activités

paramédicale(annexe 9), le cadre de santé se définit comme une personne capable

d’« organiser l’activité médicale, animer l’équipe et coordonner les moyens d’un service de

soins, médico-technique ou de rééducation, en veillant à l’efficacité et à l’efficience des

prestations ». Ses activités sont multiples ainsi que les savoir-faire requis parmi lesquels le

travail en réseau. Il a donc des missions transversales et en ce qui concerne la psychiatrie, il

est le garant de l’organisation des soins et de la coordination de la prise en charge des patients

67

avec les différents services intra et extra hospitaliers. C’est ainsi qu’une réflexion sur la

continuité de la prise en charge des patients psychiatriques vieillissant a lieu d’être.

L’enjeu actuel dans la santé réside dans le renforcement de la coordination et de la

complémentarité des réponses dans une approche centrée sur les besoins globaux des

personnes.

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ANNEXES

SOMMAIRE DES ANNEXES

Annexe 1 : Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante p. 1

Annexe 2 : Charte de l’usager en santé mentale p. 7

Annexe 3 : Entretien n° 1 p. 12

Annexe 4 : Formes et fréquences : entretien n° 1 p. 16

Annexe 5 : Entretien n° 2 p. 20

Annexe 6 : Formes et fréquences : entretien n° 2 p. 22

Annexe 7 : Entretien n° 3 p. 24

Annexe 8 : Formes et fréquences : entretien n° 3 p. 28

Annexe 9 : Fiche Métier 1A103 p. 31

1

Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendanteCharte des droits et libertés de la personne âgée dépendanteCharte des droits et libertés de la personne âgée dépendanteCharte des droits et libertés de la personne âgée dépendante Fondation Nationale de Gérontologie Ministère de l'Emploi et de la Solidarité 1997

La vieillesse est une étape de l'existence pendant laquelle chacun doit pouvoir poursuivre son épanouissement.

La plupart des personnes âgées resteront autonomes et lucides jusqu'au dernier moment de leur vie. L'apparition de la dépendance, quand elle survient, se fait à un âge de plus en plus tardif. Cette dépendance peut être due à l'altération de fonctions physiques et/ou à l'altération de fonctions mentales.

Même dépendantes, les personnes âgées doivent continuer à exercer leurs droits, leurs devoirs et leur liberté de citoyens.

Elles doivent aussi garder leur place dans la cité, au contact des autres générations dans le respect de leurs différences.

Cette Charte a pour objectif de reconnaître la dignité de la personne âgée devenue dépendante et de préserver ses droits.

ARTICLE I ARTICLE I ARTICLE I ARTICLE I ---- CHOIX DE VIE CHOIX DE VIE CHOIX DE VIE CHOIX DE VIE

Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie.

Elle doit pouvoir profiter de l'autonomie permise par ses capacités physiques et mentales, même au prix d'un certain risque. Il faut l'informer de ce risque et en prévenir l'entourage.

La famille et les intervenants doivent respecter le plus possible son désir profond.

ARTICLE II ARTICLE II ARTICLE II ARTICLE II ---- DOMICILE ET ENVIRONNEMENT DOMICILE ET ENVIRONNEMENT DOMICILE ET ENVIRONNEMENT DOMICILE ET ENVIRONNEMENT

Le lieu de vie de la personne âgée dépendante, domicile personnel ou établissement, doit être choisi par elle et adapté à ses besoins.

La personne âgée dépendante ou à autonomie réduite réside le plus souvent dans son domicile personnel. Des aménagements doivent être proposés pour lui permettre de rester chez elle.

Lorsque le soutien au domicile atteint ses limites, la personne âgée dépendante peut choisir de vivre dans une institution ou une famille d'accueil qui deviendra son nouveau domicile.

Un handicap mental rend souvent impossible la poursuite de la vie au domicile. Dans ce cas l'indication et le choix du lieu d'accueil doivent être évalués avec la personne et avec ses proches. Ce choix doit rechercher la solution la mieux adaptée au cas individuel de la personne malade.

2

Son confort moral et physique, sa qualité de vie, doivent être l'objectif constant, quelle que soit la structure d'accueil.

L'architecture des établissements doit être conçue pour répondre aux besoins de la vie privée. L'espace doit être organisé pour favoriser l'accessibilité, l'orientation, les déplacements et garantir les meilleures conditions de sécurité.

ARTICLE III ARTICLE III ARTICLE III ARTICLE III ---- UNE VIE SOCIALE UNE VIE SOCIALE UNE VIE SOCIALE UNE VIE SOCIALE MALGRE LES HANDICAPS MALGRE LES HANDICAPS MALGRE LES HANDICAPS MALGRE LES HANDICAPS

Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie de la société.

Les urbanistes doivent prendre en compte le vieillissement de la population pour l'aménagement de la cité.

Les lieux publics et les transports en commun doivent être aménagés pour être accessibles aux personnes âgées, ainsi qu'à tout handicapé et faciliter leur participation à la vie sociale et culturelle.

La vie quotidienne doit prendre en compte le rythme et les difficultés des personnes âgées dépendantes, que ce soit en institution ou au domicile.

Toute personne âgée doit être informée de façon claire et précise sur ses droits sociaux et sur l'évolution de la législation qui la concerne.

ARTICLE IV ARTICLE IV ARTICLE IV ARTICLE IV ---- PRESENCE ET ROLE DES PROCHES PRESENCE ET ROLE DES PROCHES PRESENCE ET ROLE DES PROCHES PRESENCE ET ROLE DES PROCHES

Le maintien des relations familiales et des réseaux amicaux est indispensable aux personnes âgées dépendantes.

Le rôle des familles, qui entourent de leurs soins leurs parents âgés dépendants à domicile, doit être reconnu. Ces familles doivent être soutenues dans leurs tâches notamment sur le plan psychologique.

Dans les institutions, la coopération des proches à la qualité de vie doit être encouragée et facilitée. En cas d'absence ou de défaillance des proches, c'est au personnel et aux bénévoles de les suppléer.

Une personne âgée doit être protégée des actions visant à la séparer d'un tiers avec qui, de façon mutuellement consentie, elle entretient ou souhaite avoir une relation intime.

La vie affective existe toujours, la vie sexuelle se maintient souvent au grand âge, il faut les respecter.

ARTICLE V ARTICLE V ARTICLE V ARTICLE V ---- PATRIMOINE ET REVENUS PATRIMOINE ET REVENUS PATRIMOINE ET REVENUS PATRIMOINE ET REVENUS

Toute personne âgée dépendante doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus disponibles.

Elle doit pouvoir en disposer conformément à ses désirs, sous réserve d'une protection légale, en cas de dépendance psychique.

3

Il est indispensable que les ressources d'une personne âgée soient complétées lorsqu'elles ne lui permettent pas d'assumer le coût des handicaps.

ARTICLE VIARTICLE VIARTICLE VIARTICLE VI ---- VALORISATION DE L'ACTIVITE VALORISATION DE L'ACTIVITE VALORISATION DE L'ACTIVITE VALORISATION DE L'ACTIVITE

Toute personne âgée dépendante doit être encouragée à conserver des activités.

Des besoins d'expression et des capacités d'accomplissement persistent, même chez des personnes âgées qui ont un affaiblissement intellectuel sévère.

Développer des centres d'intérêt évite la sensation de dévalorisation et d'inutilité. La participation volontaire des réalisations diversifiées et valorisantes (familiales, mais aussi sociales, économiques, artistiques, culturelles, associatives, ludiques, etc.) doit être favorisée.

L'activité ne doit pas être une animation stéréotypée, mais doit permettre l'expression des aspirations de chaque personne âgée.

Une personne âgée mentalement déficitaire doit pouvoir participer à des activités adaptées.

Les activités infantilisantes ou dévalorisantes sont à rejeter.

ARTICLE VII ARTICLE VII ARTICLE VII ARTICLE VII ---- LIBERTE DE CONSCIENCE ET PRATIQUE RELIGIEUSE LIBERTE DE CONSCIENCE ET PRATIQUE RELIGIEUSE LIBERTE DE CONSCIENCE ET PRATIQUE RELIGIEUSE LIBERTE DE CONSCIENCE ET PRATIQUE RELIGIEUSE

Toute personne âgée dépendante doit pouvoir participer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.

Chaque établissement doit disposer d'un local d'accès aisé, pouvant servir de lieu de culte, et permettre la visite des représentants des diverses religions.

Les rites et usages religieux s'accomplissent dans le respect mutuel.

ARTICLE VIII ARTICLE VIII ARTICLE VIII ARTICLE VIII ---- PRESERVER L'AUTONOMIE PRESERVER L'AUTONOMIE PRESERVER L'AUTONOMIE PRESERVER L'AUTONOMIE ET PREVENIRET PREVENIRET PREVENIRET PREVENIR

La prévention de la dépendance est une nécessité pour l'individu qui vieillit.

La vieillesse est un état physiologique qui n'appelle pas en soi de médicalisation. La dépendance physique ou psychique résulte d'états pathologiques, dont certains peuvent être prévenus ou traités. Une démarche médicale préventive se justifie donc, chaque fois que son efficacité est démontrée.

Les moyens de prévention doivent faire l'objet d'une information claire et objective du public, en particulier des personnes âgées, et être accessibles à tous.

ARTICLE IX ARTICLE IX ARTICLE IX ARTICLE IX ---- DROIT AUX SOINS DROIT AUX SOINS DROIT AUX SOINS DROIT AUX SOINS

Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles.

Aucune personne âgée ne doit être considérée comme un objet passif de soins, que ce soit au domicile, en institution ou à l'hôpital.

4

L'accès aux soins doit se faire en temps utile en fonction du cas personnel de chaque malade et non d'une discrimination par l'âge.

Les soins comprennent tous les actes médicaux et paramédicaux qui permettent la guérison chaque fois que cet objectif peut être atteint.

Les soins visent aussi à rééduquer les fonctions et compenser les handicaps.

Ils s'appliquent à améliorer la qualité de vie en soulageant la douleur, à maintenir la lucidité et le confort du malade, en réaménageant espoirs et projets.

L'hôpital doit donc disposer des compétences et des moyens d'assurer sa mission de service public auprès des personnes âgées malades.

Les institutions d'accueil doivent disposer des locaux et des compétences nécessaires à la prise en charge des personnes âgées dépendantes, en particulier dépendantes psychiques.

Les délais administratifs abusifs qui retardent l'entrée dans l'institution choisie doivent être abolis.

La tarification des soins doit être déterminée en fonction des besoins de la personne âgée dépendante, et non de la nature du service ou de l'établissement qui la prend en charge.

ARTICLE X ARTICLE X ARTICLE X ARTICLE X ---- QUALIFICATION DES INTERVENANTS QUALIFICATION DES INTERVENANTS QUALIFICATION DES INTERVENANTS QUALIFICATION DES INTERVENANTS

Les soins que requiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants formés, en nombre suffisant.

Une formation spécifique en gérontologie doit être dispensée à tous ceux qui ont une activité professionnelle qui concerne les personnes âgées. Cette formation doit être initiale et continue, elle concerne en particulier, mais non exclusivement, tous les corps de métier de la santé.

Ces intervenants doivent bénéficier d'une analyse des attitudes, des pratiques et d'un soutien psychologique.

ARTICLE XI ARTICLE XI ARTICLE XI ARTICLE XI ---- RESPECT DE LA FIN DE VIE RESPECT DE LA FIN DE VIE RESPECT DE LA FIN DE VIE RESPECT DE LA FIN DE VIE

Soins et assistance doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille.

Certes, les affections sévères et les affections mortelles ne doivent pas être confondues : le renoncement thérapeutique chez une personne curable constitue un risque aussi inacceptable que celui d'un acharnement thérapeutique injustifié. Mais, lorsque la mort approche, la personne âgée doit être entourée de soins et d'attentions adaptés à son état.

Le refus de l'acharnement ne signifie pas un abandon des soins mais doit, au contraire, se traduire par un accompagnement qui veille à combattre efficacement toute douleur physique et à prendre en charge la douleur morale.

La personne âgée doit pouvoir terminer sa vie naturellement et confortablement, entourée de ses proches, dans le respect de ses convictions et en tenant compte de ses avis.

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Que la mort ait lieu au domicile, à l'hôpital ou en institution, le personnel doit être formé aux aspects techniques et relationnels de l'accompagnement des personnes âgées et de leur famille avant et après le décès.

ARTICLE XII ARTICLE XII ARTICLE XII ARTICLE XII ---- LA RECHERCHE : UNE PRIORITE ET UN DEVOIR LA RECHERCHE : UNE PRIORITE ET UN DEVOIR LA RECHERCHE : UNE PRIORITE ET UN DEVOIR LA RECHERCHE : UNE PRIORITE ET UN DEVOIR

La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement et la dépendance est une priorité.

Seule la recherche peut permettre une meilleure connaissance des déficiences et des maladies liées à l'âge et faciliter leur prévention.

Une telle recherche implique aussi bien les disciplines biomédicales et de santé publique, que les sciences humaines et les sciences économiques.

Le développement d'une recherche gérontologique peut à la fois améliorer la qualité de vie des personnes âgées dépendantes, diminuer leurs souffrances et les coûts de leur prise en charge.

Il y a un devoir de recherche sur le fléau que représentent les dépendances associées au grand âge. Il y a un droit pour tous ceux qui en sont ou en seront frappés à bénéficier des progrès de la recherche.

ARTICLE XIII ARTICLE XIII ARTICLE XIII ARTICLE XIII ---- EXERCICE DES DROITS ET PROTECTION JURIDIQUE DE LA PERSONNE EXERCICE DES DROITS ET PROTECTION JURIDIQUE DE LA PERSONNE EXERCICE DES DROITS ET PROTECTION JURIDIQUE DE LA PERSONNE EXERCICE DES DROITS ET PROTECTION JURIDIQUE DE LA PERSONNE

Toute personne en situation de dépendance devrait voir protégés non seulement ses biens mais aussi sa personne.

Ceux qui initient ou qui appliquent une mesure de protection ont le devoir d'évaluer ses conséquences affectives et sociales.

L'exercice effectif de la totalité de leurs droits civiques doit être assuré aux personnes âgées y compris le droit de vote, en l'absence de tutelle.

La sécurité physique et morale contre toutes agressions et maltraitances doit être sauvegardée.

Lors de l'entrée en institution privée ou publique ou d'un placement dans une famille d'accueil, les conditions de résidence doivent être garanties par un contrat explicite, la personne âgée dépendante peut avoir recours au conseil de son choix.

Tout changement de lieu de résidence ou même de chambre doit faire l'objet d'une concertation avec l'intéressé.

Lors de la mise en oeuvre des protections prévues par le Code Civil (sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle), il faut considérer avec attention que :

le besoin de protection n'est pas forcément total, ni définitif ;

la personne âgée dépendante protégée doit pouvoir continuer à donner son avis chaque fois que cela est nécessaire et possible ;

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la dépendance psychique n'exclut pas que la personne âgée puisse exprimer des orientations de vie et doit toujours être informée des actes effectués en son nom.

ARTICLE XIV ARTICLE XIV ARTICLE XIV ARTICLE XIV ---- L'I L'I L'I L'INFORMATION, MEILLEUR MOYEN DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSIONNFORMATION, MEILLEUR MOYEN DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSIONNFORMATION, MEILLEUR MOYEN DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSIONNFORMATION, MEILLEUR MOYEN DE LUTTE CONTRE L'EXCLUSION

L'ensemble de la population doit être informé des difficultés qu'éprouvent les personnes âgées dépendantes.

Cette information doit être la plus large possible. L'ignorance aboutit trop souvent à une exclusion qui ne prend pas en compte les capacités restantes ni les désirs de la personne.

L'exclusion peut résulter aussi bien d'une surprotection infantilisante que d'un rejet ou d'un refus de la réponse aux besoins.

L'information concerne aussi les actions immédiates possibles. L'éventail des services et institutions capables de répondre aux besoins des personnes âgées dépendantes est trop souvent méconnu, même des professionnels.

Faire toucher du doigt la réalité du problème et sa complexité peut être une puissante action de prévention vis-à-vis de l'exclusion des personnes âgées dépendantes et peut éviter un réflexe démissionnaire de leur part.

Lorsqu'il sera admis par tous que les personnes âgées dépendantes ont droit au respect absolu de leur liberté d'adulte et de leur dignité d'être humain, cette charte sera appliquée dans son esprit.

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CHARTE DU L'USAGER

EN SANTE MENTALE

Une personne à part entière

L'usager en santé mentale est une personne qui doit être traitée avec le respect et la sollicitude dus à la dignité de la personne humaine.

C'est une personne qui a le droit au respect de son intimité (effets personnels, courrier, soins, toilette, espace personnel, etc.), de sa vie privée, ainsi qu'à la confidentialité des informations personnelles, médicales ou sociales la concernant.

Le secret professionnel lui est garanti par les moyens mis en œuvre à cet effet.

Tout ce que le malade a dit au psychiatre et tout ce que celui-ci a remarqué pendant son examen ou le traitement, doit être couvert par le secret, à moins qu'il ne lui apparaisse nécessaire de rompre le secret pour éviter des dommages graves au malade lui-même ou à des tiers. Dans ce cas, toutefois, le malade doit être informé de la rupture du secret.

C'est une personne qui ne doit pas être infantilisée ou considérée comme handicapée physique ou mentale.

C'est une personne dont on doit respecter les croyances et qui peut faire appel au ministre du culte de son choix.

Une personne qui souffre

L'usager en santé mentale est une personne qui ne se réduit pas à une maladie, mais qui souffre de maladie.

Cette maladie n'est pas une maladie honteuse mais une maladie qui se soigne et se vit.

La prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des usagers en santé mentale doit être une préoccupation constante de tous les intervenants.

Le psychiatre doit proposer aux usagers la meilleure thérapeutique existant à sa connaissance.

Les professionnels de santé mentale doivent travailler en réseau afin d'échanger les informations utiles concernant l'usager et d'optimiser ainsi la prise en charge médicale et sociale. Sera notamment assurée une bonne coordination psychiatre-médecin généraliste (le lien psychiatre-médecin de famille est en effet l'un des maillons essentiels d'une prise en charge de qualité au plus près du lieu de vie du patient). Ce n nécessaire travail en réseau doit être particulièrement vigilant au respect du secret professionnel.

Compte tenu des liens organiques entre sanitaire et social dans le domaine de la santé mentale, les projets élaborés au bénéfice des usagers ne doivent pas pâtir de divisions artificielles des champs d'intervention.

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L'accessibilité aux soins doit être assurée et l'usager doit être accueilli chaleureusement dans des délais raisonnables et dans des locaux aménagés pour son bien-être.

En cas d'hospitalisation, l'usager dispose de ses effets personnels durant son séjour sauf si des raisons de sécurité s'y opposent.

Il doit lui être remis un livret d'accueil exposant les informations pratiques concernant son séjour et le lieu de son hospitalisation, et l'informant de ses droits et de ses devoirs.

Les consultations téléphoniques, les visites et les sorties dans l'enceinte de l'établissement feront l'objet d'un contrat qui sera discuté régulièrement entre le patient et le médecin, et devront se faire dans le respect de l'intimité des autres patients.

Une attention particulière sera accordée à l'organisation de soins de qualité lorsqu'ils seront nécessaires après une hospitalisation.

Une personne informée de façon adaptée, claire et loyale

L'usager à le droit au libre choix de son praticien et de son établissement, principe fondamental dans notre législation sanitaire de libre engagement réciproque dans une relation contractuelle, hors le cadre d'urgence et celui où son médecin manquerait à ses devoirs (Article L.-1111-1 du code de la santé publique et article 47 du code de déontologie médicale)

Il est informé de la fonction, de l'identité des personnes intervenant auprès de lui, et de l'organisation du dispositif de soins (structures du secteur et intersectorielles, etc.)

Toute personne peut avoir accès aux informations contenues dans ses dossiers médical et administratif, selon les modalités définies par la loi.

Le secret médical ne peut s'exercer à l'égard du patient ; le médecin doit donner une information simple, loyale, intelligible et accessible sur l'état de santé, les soins proposés (notamment sur les effets dits" secondaires" du traitement appliqué et sur les éventuelles alternatives thérapeutiques. Hors situation d'urgence, tout usager peut estimer ne pas être suffisamment informé, souhaiter un délai de réflexion ou l'obtention d'un autre avis médical.

Préalablement à la recherche biomédicale, son consentement libre et éclairé et exprès doit être recueilli dans le strict respect de la loi.

Les patients donnent leur consentement préalable s'ils sont amenés à faire l'objet d'action de formation (initiale ou continue) du personnel soignant. Il ne peut être passé outre à un refus du patient.

Les mineurs sont informés en fonction de leur âge et de leurs facultés de compréhension dans la mesure du possible et indépendamment de l'indispensable information de leurs représentants légaux.

Avec l'accord préalable du patient si son état de santé le permet, et si possible en présence des proches de celui-ci, les proches doivent pouvoir disposer d'un temps suffisant pour avior un dialogue avec le médecin responsable et les soignants.

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L'usager a la possibilité de rencontrer une assistante sociale.

Si une hospitalisation s'avère nécessaire, les patients reçoivent aussitôt une information claire et adaptée sur les modalités de cette hospitalisation et les voies de recours. Cette information qui risque d'être mal comprise en raison de la gravité du tableau clinique initial sera reprise ultérieurement autant que nécessaire.

L'usager reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions d'accueil et de séjour.

Une personne qui participe activement aux décisions la concernant

La participation active de l'usager à toute décision le concernant doit toujours être sollicitée en le resituant au centre de la démarche de soins dans un processus continu d'adhésion.

Hors les cas d'hospitalisation sous contrainte définis par la loi, un patient hospitalisé peut, à tout moment, quitter l'établissement après avoir été informé des risques possibles pour son état et après avoir signé une décharge.

Aucune démarche ne doit être engagée et aucun traitement donné conter ou sans la volonté, à moins que, en raison de sa maladie mentale, il ne puisse porter un jugement sur ce qui est son intérêt, ou à moins que l'absence de traitement puisse avoir des conséquences graves pour lui ou pour des tiers.

Le patient ne peut être retenu dans l'établissement, hormis les cas de la législation où son état nécessite des soins sans son consentement. Il doit alors être informé de sa situation juridique et de ses droits.

Compte tenu des enjeux liant (particulièrement en santé mentale) efficacité et adhésion au traitement, même dans ce cas où son état nécessite des soins sans son consentement, sera néanmoins toujours recherché le plus haut degré d'information et de participation à tout ce qui le concerne dans ses soins et sa vie quotidienne.

Toutefois, la construction d'une véritable alliance thérapeutique ne peut être confondue avec une simple transparence réciproque.

Dès que disparaissent les circonstances qui ont rendu nécessaire l'hospitalisation de l'usager contre sa volonté, le psychiatre doit interrompre les mesures appliquées contre cette volonté.

Le mineur ne pouvant prendre de décision grave le concernant, il revient aux détenteurs de l'autorité parentale d'exprimer leur consentement. Toutefois, lorsque la santé du mineur risque d'être compromise parle refus du représentant légal ou l'impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le praticien peut saisir le Procureur de la République afin de pouvoir donner des soins qui s'impose. On sera néanmoins attentif à ce que ces mesures ne puissent en aucun cas être prolongées au-delà de ce qui est médicalement indiqué. Si l'avis du mineur peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible.

Le médecin doit tenir compte de l'avis de l'incapable majeur et de ses responsables légaux.

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Une personne responsable qui peut s'estimer lésée.

Indépendamment d'observations exprimées dans le cadre de questionnaires évaluatifs de satisfaction (remis avec le livret d'accueil à chaque patient), l'usager ou ses ayants-droit peuvent faire part directement au directeur de l'établissement de leurs avis, de leurs vœux et de leurs doléances.

S'ils souhaitent se plaindre d'un disfonctionnement ou s'ils estiment avoir subi un préjudice, ils peuvent saisir le directeur de l'hôpital, les commissions départementales des hospitalisations psychiatriques, les commissions locales de conciliation chargées de les assister et de les orienter en leur indiquant les voies de conciliation et de recours dont ils disposent (dans des délais suffisamment rapides pour ne pas les pénaliser)

Une personne dont l'environnement socio-familial et professionnel et pris en compte

Les actions menées auprès des usagers veillent à s'inscrire dans une politique visant à véhiculer une image moins dévalorisante de la maladie mentale afin de favoriser leur insertion en milieu socioprofessionnel, où ils sont encore trop souvent victimes de discrimination.

Les équipes soignantes ont le souci tout au long du traitement, de mobiliser le patient de façon positive autour de ses capacités, ses connaissances, savoir faire pour les exploiter afin qu'il puisse se reconstruire, en favorisant une réinsertion sociale par paliers. Chaque étape sera discutée avec le patient, pour respecter ainsi le rythme de chacun.

Dans le strict respect de l'accord du patient, la famille peut-être associée au projet thérapeutique, informée de la maladie afin d'adopter l'attitude la plus juste et être soutenue dans ses difficultés.

Une personne qui sort de son isolement

Le patient doit recevoir une information sur les associations d'usagers qu'il peut contacter, et qui ont pour fonction de créer une chaîne de solidarité : lieux d'information, d'écoute, de rencontre, d'échange, de convivialité et de réconfort, qui pourront l'aider à tisser des liens sociaux en bonne coordination avec les professionnels du champ sanitaire et social.

Une personne citoyenne, actrice à part entière de la politique de santé et dont la parole influence l'évolution des dispositifs de soins et de prévention.

La satisfaction de l'usager en santé mentale doit être régulièrement évaluée par des enquêtes pourtant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour, enquêtes qui servent de base à l'amélioration de la qualité de l'information et des soins.

Dans le cadre d'un dialogue dont le développement s'avère particulièrement fécond, les usagers apportent à travers leur expérience, leur contribution à la réflexion et aux décisions des instances concernant la santé mentale, par leur participation active à chacun des niveaux de leur élaboration :

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Niveau local :

Conseil d'administration, commission de conciliation, CLIN, CDHP, Conseil de secteur, groupes de travail notamment ceux en lien avec la démarche qualité et l'accréditation des établissements, etc.

Niveau régional

Conférence régionale de santé, SROSS et carte sanitaire, groupes de travail mis en place par l'ERH et la DASS, etc.

Niveau national

Conférence nationale de santé, etc.

Dans une démarche d'amélioration constante de la qualité de l'information, de l'accueil, des soins et de la prévention, les professionnels facilitent les conditions de mise en place de la représentation des usagers, en soutenant leurs initiatives de créations d'associations qui leur permettent de sortir de leur isolement et d'exprimer leurs besoins, avis et propositions aux personnels et aux décideurs du système de santé. Dans la marche vivifiante d'une véritable démocratie sanitaire, les usagers en santé mentale apportent ainsi par leur participation active et avertie, une contribution citoyenne décisive pour une évolution positive à visage humain des dispositifs de soins et de préventions de notre pays.

Cette charte a été signée à Paris le 8 décembre 2000

Par : - Mme Claude Finkelstein (Présidente de la FNAPSY) - Docteur Alain Pidolle (Président de la conférence) - Mr Jacques Lombard (Président d'honneur de la FNAPSY) - Docteur Yvon Haumi (VIce Président de la conférence)

Conférence des présidents de CME de CHS clinique de psychologie médicale 57370 Phalsbourg

FNAPSY (Fédération Nationale des Associations d’ (ex) Patients en Psychiatrie) 24 rue de Maubeuge 75009 Paris

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Entretien N° 1 Réseau : auprès d’une assistante sociale.

Q1 : Sur (…), donc moi le réseau je le définis par un ensemble de partenaires multi professionnels, qui travaillent ensemble, qui mettent différentes institutions et qui travaillent et mettent en place leurs connaissances professionnelles en commun ou leur expérience professionnelle en commun pour une situation donnée sur le collectif ou sur l’individuel. Le réseau, ici comment il s’est mis en place ? Le réseau gérontologique s’est mis en place il y a plus de dix ans. Ça date, l’initiative elle s’est, elle est partie de l’hôpital local X, l’ancien directeur de l’hôpital local X auquel il a répondu sur un programme qui s’appelait à l’époque, le programme VISA, c’était Martine Aubry à l’époque qui était au ministère. VISA premier. Donc l’hôpital local ayant une mission d’accueil gérontologique et travaillant avec les médecins traitants uniquement de la ville, euh… trouvaient, enfin ce qu’ils avaient constaté dans leur travail au départ c’était que les gens rentraient à l’hôpital, sortaient, mais deux jours, trois jours, une semaine, quinze jours après on revoyait toujours les mêmes. Donc il y avait un problème entre la ville et l’institution hospitalière. Il y avait un problème. Il y avait quelque chose quoi. Donc ils ont travaillé, ils ont répondu. Ce travail là, ce programme a été fait avec l’INSEE, l’INSERM et l’État, hein. Donc pour ce programme, il a mis du personnel à disposition, du personnel hospitalier avec infirmière, secrétaire au départ de l’hôpital et l’assistante sociale de l’hôpital pour développer petit à petit ce travail là de coordination. Donc euh… du programme VISA, on est passé en fait après ce qu’ils appellent, appelaient le Bureau d’Information Gérontologique où ils ont fait tout un travail de, à partir des données de l’hôpital, principalement à la base, tout un travail sur le terrain avec des professionnels, surtout des paramédicaux au départ, médecins, infirmiers libéraux, pharmacie, euh…ça c’était ce travail là au départ avec un logiciel que l’INSEE avait fait. C’était l’unité 21 de l’INSEE qui avait ce programme à charge sur des réponses et des problématiques bien définies. Après des réponses et des outils à apporter. Donc il y avait des fiches de liaison régulièrement qui étaient envoyées aux différents professionnels qui intervenaient après au niveau du domicile. Ils faisaient un peu le lien. Ce qui était intéressant, c’était le personnel hospitalier qui les voyaient à l’hôpital et qui faisaient le lien sur la sortie après. Après c’est passé, ça devenait juste de l’information. 98, euh, 98-2000 c’est passé en Bureau d’Information et de Coordination Gérontologique. Toujours avec le même personnel, où là ils coordonnaient en plus. Ils se sont aperçus en fait qu’il fallait de la coordination quand ils sortaient et qu’ils retournaient au réseau ville. Donc c’est la coordination avec les différentes associations d’aide à domicile, les différentes institutions, médecins, infirmières, kinés, pharmaciens, euh… Avec le CMP ou l’hôpital de jour aussi, en fonction des … la psychiatrie, le secteur psychiatrique et puis, euh nous on était programme expérimental et en 2000, au niveau de l’état c’est passé, en fait au niveau CLIC, les Centres Locaux d’Information et de Coordination. Donc ça fait, le tout début c’est 95, en fait on compte 96, ça fait quand même onze ans. Ça fait onze ans de coordination où on est quand même bien intégré, bien reconnu, bien intégré au niveau des différents partenaires. On était un des premiers CLIC de niveau 3, donc euh, on fait tout. Dans les missions, on peut faire de la coordination, de l’intervention sociale, paramédicale. Depuis ça a évolué quand même puisque l’État s’est désengagé… (rires) des CLIC puisqu’au départ, euh…, financièrement, l’aspect budgétaire, l’État prenait en charge le poste infirmier, les communes le poste de la secrétaire et le poste social c’était le Conseil Général. Ce qui était logique en fait parce que ça va avec les compétences des uns et des autres. Nous on est un peu particulier au niveau de la région de l’Hérault puisque on est un des seuls Clic où il n’y a pas de personnel salarié directement de l’association, en fait. L’infirmière et l’assistante sociale, on est mises à disposition, on est personnel hospitalier mis à disposition au CLIC et la secrétaire elle est personnel Conseil Général mise à disposition au

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CLIC. Mais bon ça c’est dû à l’historique. Donc c’est vrai que la mise en place, elle se fait doucement avec des partenaires, avec des réunions et puis c’est un travail, ça fait onze ans mais tous les jours il faut revoir, on fait une petite piqûre de rappel parce que de toute façon on ne peut travailler avec des partenaires en réseau que si ils sont volontaires et qu’ils y trouvent quand même un bénéfice, quelque soit le bénéfice, ou des uns ou des autres. Si la personne n’est pas volontaire on ne peut pas travailler. Il y a certains cabinets médicaux avec lesquels on ne travaille pas du tout ou très mal. C’est pas facile, il faut accepter le partage des informations, partage secret professionnel, c’est quand même euh… et puis quand on partage on perd quand même un petit peu de pouvoir. Donc euh… dans le médical le pouvoir je trouve qu’il a beaucoup d’importance quand même. Selon le statut qu’on occupe, le pouvoir à différents échelons, mais quand même le pouvoir il est là, dit ou non dit mais en tous cas il est là, plus ou moins vu plus ou moins exposé mais en tous cas il est là. Donc c’est pas … Et puis il y en a certains c’est pas une question de pouvoir c’est qu’ils ne voient pas du tout l’intérêt de la chose et donc ils font leur truc et puis voilà. Bon c’est vrai que le réseau euh… le réseau est à différencier de contacts professionnels que peut avoir chaque profession, son propre circuit professionnel. Mais c’est plus riche et plus enrichissant. C’est une coopération continue. Quand on a une situation très complexe et très compliquée et très difficile à gérer, moi je trouve que le réseau c’est quand même mieux. Q2 : Nous au niveau du CLIC on avait monté des commissions, donc notamment, alors, parce qu’on a pris un peu plus de volume, on a un peu plus de mal à le faire. Comme on est resté au même taux de personnel, évidemment… même on en a moins car au début on avait un 130% infirmière, 100% assistante sociale et 100% secrétaire animatrice et qu’on est passé à 80% d’infirmière, moi j’étais à temps complet, j’ai demandé un 90% mais on ne m’a pas plus remplacée quoi. On a toujours quand même en activité des commissions. On a une commission au maintien à domicile qui est toujours là, où on se réunit une fois tous les deux trois mois. Ça regroupe professionnels, paramédicaux, associations d’aide à domicile, soit les responsables de secteur, soit les directeurs quand il y a les directeurs, le réseau des pharmaciens car ils sont constitués en réseau donc on a un représentant du réseau, les associations du club du troisième âge, au moins le président et le vice président, ainsi que du foyer municipal. On a une à deux personnes à titre de bénévole, on a les représentants du Secours Catholique ou de La Croix Rouge qui ont travaillé pour la lutte contre l’isolement de la personne isolée. Donc dans cette commission de maintien à domicile, on définit les thèmes ou les sujets sur lesquels en fonction de ce qu’on a constaté et les uns et les autres sur le terrain et sur lesquels on voudrait travailler. Cette commission, on a fait un travail sur un guide qu’on a édité, le guide d’aide aux aidants. On a eu, on a mobilisé le réseau hospitalier en diététicienne, ergo, on a une psychologue qui nous a parlé de la démence, la prise en charge psychologique de la personne âgée à domicile atteinte de démence, peu importe le trouble en fait. On a eu le SSIAD, il y a eu l’infirmière coordinatrice du SSIAD pour les soins à domicile, les soins d’hygiène ; l’ergothérapeute qui nous a fait tout un bilan sur comment éviter des chutes et en cas de chutes, comment faire et puis des petites astuces pour le domicile, et les bilans. Après on a un médecin traitant qui fait partie de notre bureau sur les différentes pathologies, mais on n’a pas voulu que ce soit trop médical mais accessible aux aidants à tout à chacun. Donc on a un peu tout et les aides à domicile aussi par rapport à la problématique on s’en est servi comme test, comme support. En tant que partenaire du réseau pour tester le guide et apporter ou non des modifications. On inclut également les élus. Donc à l’heure actuelle ce qui reste c’est que la commission à domicile. On avait aussi les organismes de tutelle mais c’est difficile de les mobiliser, ça demande trop de temps du fait qu’ils sont débordés.

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Q3 : On fait des communications grand public surtout au niveau de toutes les actions de prévention collectives qu’on peut faire, presse, journaux officiels des mairies sur un thème global. Là on est en train de monter un atelier avec la CRAM sur un atelier manger, on va faire partir une publication dessus. On fait une information de type général aussi par rapport aux permanences, on travaille avec l’association Soleil Alzheimer qui vient faire des permanences deux fois par mois ici au niveau du CLIC, donc on fait cette information là. Après on peut faire une information téléphonique ou écrite au niveau d’un partenaire bien précis pour une situation, un objet bien précis, après on ne communique pas sur des situations individuelles. On fait des informations mais la communication… on travaille, on a pris un stagiaire exprès qui est en formation en licence professionnelle et sociale à l’université Paul Valéry, qui nous fait un travail par rapport à notre communication car entre la formation et la communication euh… L’information, les gens ils l’ont mais la communication, on se dit parfois qu’on doit être mauvais en communication ou on pêche en communication parce que des fois pour avoir trente personnes, il faut envoyer 600 invitation quoi, grosso modo. Alors la communication, nous on n’est pas des pros en communication car c’est pas quand même notre formation de base au départ entre le social et le médical donc euh…mais bon en parlant avec les autres CLIC de l’Hérault aussi, on fait ce qu’on peut quoi. Q4 : J’en sais rien. J’ai pas réfléchi à la question. Franchement j’en sais rien. Moi je pense que pour construire un bon réseau, il faut prendre son bâton de pèlerin, aller voir les gens individuellement avec un projet bien précis et communiquer en grand comme ça, par expérience, en ayant fait ça sur Paris et sur Nîmes au départ, euh… ça n’a jamais marché. Donc je pense qu’il faut arriver avec des projets, des constats et puis faire le porte à porte de tous les partenaires susceptibles d’être intéressés par le projet. Q5 : L’animer. Il faut être en permanence je dirai sur le fil de la brèche et l’animer. Prouver qu’on peut être utile et que chaque partie trouve un bénéfice du réseau. Mais je pense qu’il faut l’animer tout le temps soit dans le moyen, soit au niveau d’actions collectives, soit au niveau euh… ça passe par l’individuel. Si on leur apporte des éléments ou du moins au niveau individuel, on arrivera à faire une animation collective du réseau et travailler sur des sujets communs. Si on n’est pas performant au moins sur les situations individuelles, je pense que ça ne marche pas. Q6 : Personnellement j’en n’ai pas rencontrés car je suis arrivée, il était déjà mis en place. Là à l’heure actuelle ce qu’on rencontre… Au départ le réseau était constitué dans un but bien précis avec un soutien, le pilier au départ c’était l’hôpital X, là ce n’est plus soutenu par l’hôpital local, enfin plus… dans sa première forme. Il y a un soutien car l’hôpital met à disposition du personnel, une voiture de fonction, des locaux…on ne paie pas de loyer, là on va payer un forfait essence, ce qui est logique… En fait juridiquement le CLIC c’est une association loi 1901, c’est un choix du Conseil Général, on n’est quand même pas…tous les Clics ne sont pas logés à la même enseigne que nous. Ce qui pose problème à l’heure actuelle c’est que, depuis la décentralisation c’est le Conseil Général qui a en charge les CLIC et qui a récupéré les missions de l’État. Donc c’est le plus gros financeur mais on a les missions qui changent en permanence. Donc là on avait des missions l’année dernière qui ont changé en janvier et on n’est pas surs qu’en septembre elles ne changent pas parce qu’on n’a pas reçu les conventions signées. Donc par rapport au réseau, si nous on est dans des missions pas claires ou pas encore stables, euh c’est difficile de coordonner et puis d’avancer quoi. Pour nous qui sommes anciens ça ne porte pas préjudice mais ça peut porter préjudice au niveau des réseaux qui sont formés il y a

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un an ou deux, des réseaux jeunes. Jusqu’à présent on faisait les suivis sociaux des personnes qui ont l’APA, depuis début janvier on ne le fait plus. Donc je pense que les institutions en général peuvent être un frein au réseau par leurs missions ou par la façon de mettre en place les missions. Et sur un réseau de toute manière les premiers freins c’est quand même, peu importe l’institution, ce qui bloque en général dans la constitution des réseaux c’est les missions respectives des uns et des autres. Et puis quand on travaille avec du libéral, le temps passé chez nous, ils ne sont pas payés et ça les freine à venir dans le réseau. Donc on est en train de travailler sur comment faire pour les rémunérer. Pareil on a fait passer des questionnaires pour savoir quelles étaient leurs spécialités, leur disponibilité, et comme ça au lieu de perdre du temps pour savoir qui contacter, on est fixé sur leur possibilité d’intervention. S’ils ne font pas de soins palliatifs, on ne les contactera pas, pareil s’ils ne font pas d’actes de toilette, on n’oriente pas les personnes vers eux. En fait c’est un gain de temps pour tout le monde. En fait on passe notre temps à coordonner, c’est beaucoup d’énergie

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Entretien n° 1 : formes et fréquences

Forme Fréquence

QU 22

RÉSEAU 21

NIVEAU 14

HÔPITAL 12

CLIC 11

DOMICILE 10

DÉPART 9

PERSONNEL 9

TRAVAIL 9

COMMUNICATION 8

INFORMATION 8

MISSIONS 8

COORDINATION 7

GÉNÉRAL 7

PROGRAMME 7

TEMPS 7

PLACE 6

DISPOSITION 5

ÉTAT 5

INFIRMIÈRE 5

MIS 5

PARTENAIRES 5

PENSE 5

POUVOIR 5

PROFESSIONNELS 5

SOCIALE 5

TRAVAILLER 5

ANS 4

CHARGE 4

COMMISSION 4

CONSEIL 4

GÉRONTOLOGIQUE 4

HOSPITALIER 4

JOURS 4

LOCAL 4

PERSONNES 4

PRÉCIS 4

RAPPORT 4

SECRÉTAIRE 4

TRAVAILLE 4

ACTUELLE 3

AIDE 3

ANIMER 3

ASSISTANTE 3

ASSOCIATION 3

ASSOCIATIONS 3

BÉNÉFICE 3

BUREAU 3

CAS 3

DÉBUT 3

DIFFICILE 3

FOIS 3

FONCTION 3

FONT 3

FORMATION 3

GENS 3

GUIDE 3

HEURE 3

INDIVIDUEL 3

INSEE 3

INSTITUTIONS 3

MÉDECINS 3

MÉDICAL 3

PARTAGE 3

PARTIE 3

PETIT 3

PORTE 3

POSTE 3

PROBLÈME 3

RÉSEAUX 3

SITUATION 3

SOINS 3

TROUVE 3

VILLE 3

VISA 3

100 2

2000 2

98 2

ACTIONS 2

AIDANTS 2

APPORTER 2

ATELIER 2

BASE 2

CHANGENT 2

CHOSE 2

CHUTES 2

COLLECTIVES 2

COMMISSIONS 2

COMMUN 2

CONSTATÉ 2

COORDONNER 2

DÉMENCE 2

DIRECTEURS 2

ÉPOQUE 2

EXPÉRIENCE 2

FAÇON 2

GRAND 2

HÉRAULT 2

IMPORTE 2

INDIVIDUELLES 2

INFORMATIONS 2

INSTITUTION 2

INTÉGRÉ 2

INTERVENTION 2

JANVIER 2

LIEN 2

LOCAUX 2

LOGIQUE 2

MAINTIEN 2

METTENT 2

MISE 2

MOIS 2

PARAMÉDICAUX 2

PAREIL 2

PARTENAIRE 2

PARTIR 2

PASSE 2

PERMANENCE 2

PERMANENCES 2

PHARMACIENS 2

PRÉJUDICE 2

PREMIERS 2

PRÉSIDENT 2

PRIS 2

PROFESSIONNEL 2

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PROFESSIONNELLE 2

PROJET 2

QUESTION 2

RÉPONDU 2

RÉPONSES 2

SAIS 2

SAVOIR 2

SECTEUR 2

SITUATIONS 2

SOCIAL 2

SORTAIENT 2

SOUTIEN 2

SSIAD 2

SUJETS 2

TERRAIN 2

TRAIN 2

TRAVAILLÉ 2

TRAVAILLENT 2

VRAI 2

130 1

1901 1

21 1

3 1

600 1

80 1

90 1

95 1

96 1

ACCEPTER 1

ACCESSIBLE 1

ACCUEIL 1

ACTES 1

ACTIVITÉ 1

ÂGE 1

ÂGÉE 1

AIDES 1

ALLER 1

ALZHEIMER 1

AN 1

ANCIEN 1

ANCIENS 1

ANIMATION 1

ANIMATRICE 1

ANNÉE 1

APA 1

APERÇUS 1

APPELAIENT 1

APPELAIT 1

APPELLENT 1

APPORTE 1

ARRIVÉE 1

ARRIVER 1

ARRIVERA 1

ASPECT 1

ASTUCES 1

ATTEINTE 1

AUBRY 1

AVANCER 1

BÂTON 1

BÉNÉVOLE 1

BILAN 1

BILANS 1

BLOQUE 1

BRÈCHE 1

BUDGÉTAIRE 1

BUT 1

CABINETS 1

CATHOLIQUE 1

CENTRES 1

CHANGÉ 1

CHOIX 1

CIRCUIT 1

CLAIRES 1

CLICS 1

CLUB 1

CMP 1

COLLECTIF 1

COLLECTIVE 1

COMMUNES 1

COMMUNICATIONS 1

COMMUNIQUE 1

COMMUNIQUER 1

COMMUNS 1

COMPÉTENCES 1

COMPLET 1

COMPLEXE 1

COMPLIQUÉE 1

COMPTE 1

CONNAISSANCES 1

CONSTATS 1

CONSTITUÉ 1

CONSTITUÉS 1

CONSTITUTION 1

CONSTRUIRE 1

CONTACTER 1

CONTACTERA 1

CONTACTS 1

CONTINUE 1

CONVENTIONS 1

COOPÉRATION 1

COORDINATRICE 1

COORDONNAIENT 1

CRAM 1

CROIX 1

DATE 1

DÉBORDÉS 1

DÉCENTRALISATION 1

DÉFINIES 1

DÉFINIS 1

DÉFINIT 1

DEMANDE 1

DEMANDÉ 1

DERNIÈRE 1

DÉSENGAGÉ 1

DÉVELOPPER 1

DEVENAIT 1

DIÉTÉTICIENNE 1

DIFFÉRENCIER 1

DIRAI 1

DIRECTEMENT 1

DIRECTEUR 1

DISPONIBILITÉ 1

DOIT 1

DONNÉE 1

DONNÉES 1

DOUCEMENT 1

ÉCHELONS 1

ÉCRITE 1

ÉDITÉ 1

ÉGALEMENT 1

ÉLÉMENTS 1

ÉLUS 1

ÉNERGIE 1

ENRICHISSANT 1

ENSEIGNE 1

18

ENVOYÉES 1

ENVOYER 1

ERGO 1

ERGOTHÉRAPEUTE 1

ESSENCE 1

ÉVIDEMMENT 1

ÉVITER 1

ÉVOLUÉ 1

EXPÉRIMENTAL 1

EXPOSÉ 1

FACILE 1

FICHES 1

FIL 1

FINANCEUR 1

FINANCIÈREMENT 1

FIXÉ 1

FORFAIT 1

FORME 1

FORMÉS 1

FOYER 1

FRANCHEMENT 1

FREIN 1

FREINE 1

FREINS 1

GAIN 1

GÉRER 1

GLOBAL 1

GROS 1

HISTORIQUE 1

HOSPITALIÈRE 1

HYGIÈNE 1

IMPORTANCE 1

INCLUT 1

INDIVIDUELLEMENT 1

INFIRMIER 1

INFIRMIÈRES 1

INFIRMIERS 1

INITIATIVE 1

INSERM 1

INTÉRESSANT 1

INTÉRESSÉS 1

INTÉRÊT 1

INTERVENAIENT 1

INVITATION 1

ISOLÉE 1

ISOLEMENT 1

JEUNES 1

JOUR 1

JOURNAUX 1

JURIDIQUEMENT 1

JUSQU 1

KINÉS 1

LIAISON 1

LIBÉRAL 1

LIBÉRAUX 1

LICENCE 1

LIEU 1

LOGÉS 1

LOGICIEL 1

LOI 1

LOYER 1

LUTTE 1

MAIRIES 1

MANGER 1

MANIÈRE 1

MARCHE 1

MARCHÉ 1

MARTINE 1

MAUVAIS 1

MÉDECIN 1

MÉDICAUX 1

MET 1

METTRE 1

MINISTÈRE 1

MISES 1

MISSION 1

MOBILISÉ 1

MOBILISER 1

MODIFICATIONS 1

MONDE 1

MONTÉ 1

MONTER 1

MOYEN 1

MULTI 1

MUNICIPAL 1

NÎMES 1

NOTAMMENT 1

OBJET 1

OCCUPE 1

OFFICIELS 1

ORGANISMES 1

ORIENTE 1

OUTILS 1

PAIE 1

PALLIATIFS 1

PARAMÉDICALE 1

PARIS 1

PARLANT 1

PARLÉ 1

PARTICULIER 1

PASSER 1

PATHOLOGIES 1

PAUL 1

PAYER 1

PAYÉS 1

PÊCHE 1

PÈLERIN 1

PERD 1

PERDRE 1

PERFORMANT 1

PERSONNELLEMENT 1

PETITE 1

PETITES 1

PHARMACIE 1

PILIER 1

PIQÛRE 1

PORTER 1

POSE 1

POSSIBILITÉ 1

PREMIER 1

PREMIÈRE 1

PRENAIT 1

PRENDRE 1

PRÉSENT 1

PRESSE 1

PRÉVENTION 1

PRINCIPALEMENT 1

PRISE 1

PROBLÉMATIQUE 1

PROBLÉMATIQUES 1

PROFESSION 1

PROFESSIONNELLES 1

PROJETS 1

PROPRE 1

PROS 1

19

PROUVER 1

PSYCHIATRIE 1

PSYCHIATRIQUE 1

PSYCHOLOGIQUE 1

PSYCHOLOGUE 1

PUBLIC 1

PUBLICATION 1

PUISQU 1

QUESTIONNAIRES 1

RAPPEL 1

RECONNU 1

REÇU 1

RÉCUPÉRÉ 1

RÉFLÉCHI 1

RÉGION 1

REGROUPE 1

RÉGULIÈREMENT 1

REMPLACÉE 1

RÉMUNÉRER 1

RENCONTRE 1

RENCONTRÉS 1

RENTRAIENT 1

REPRÉSENTANT 1

REPRÉSENTANTS 1

RESPECTIVES 1

RESPONSABLES 1

RESTE 1

RESTÉ 1

RETOURNAIENT 1

RÉUNIONS 1

RÉUNIT 1

REVOIR 1

REVOYAIT 1

RICHE 1

RIRES 1

ROUGE 1

SALARIÉ 1

SECOURS 1

SECRET 1

SEMAINE 1

SEPTEMBRE 1

SERVI 1

SEULS 1

SIGNÉES 1

SOCIAUX 1

SOLEIL 1

SORTIE 1

SOUTENU 1

SPÉCIALITÉS 1

STABLES 1

STAGIAIRE 1

STATUT 1

SUIVIS 1

SUPPORT 1

SURS 1

SUSCEPTIBLES 1

TAUX 1

TÉLÉPHONIQUE 1

TEST 1

TESTER 1

THÈME 1

THÈMES 1

TITRE 1

TOILETTE 1

TRAITANT 1

TRAITANTS 1

TRAVAILLANT 1

TROISIÈME 1

TROUBLE 1

TROUVAIENT 1

TROUVENT 1

TRUC 1

TUTELLE 1

TYPE 1

UNIQUEMENT 1

UNITÉ 1

UNIVERSITÉ 1

UTILE 1

VALÉRY 1

VENIR 1

VICE 1

VIENT 1

VOIENT 1

VOIR 1

VOITURE 1

VOLONTAIRE 1

VOLONTAIRES 1

VOLUME 1

VOUDRAIT 1

VOULU 1

VOYAIENT 1

VU 1

20

Entretien N° 2 avec un médecin gériatre coordinateur.

Q1 : Déjà les réseaux c’est quelque chose dont on parle depuis longtemps. On essaie tous de mettre en place des réseaux. Travailler ensemble, c’est ça. Le problème c’est peut-on arriver à travailler ensemble en ayant des choses différentes et des conceptions différentes des soins, de la prise en charge. La prise en charge en ville et à l’hôpital n’est pas la même ; au sein d’un même hôpital n’est pas la même et entre l’hôpital et le CHU c’est encore différent. Donc quand on sait ça, on nous demande de mettre en place des réseaux, alors on met en place des réseaux. Des réseaux de soins, alors moi sur le cadre de la gériatrie ici, on travaille beaucoup par le biais de l’équipe mobile avec les médecins de ville, avec les infirmières de ville, avec les kinés de ville, avec les associations, avec le CLIC, avec beaucoup de gens. On a établit des liens privilégiés ; c’est-à-dire que quand on s’occupe, nous, de la mise en place de la sortie à domicile, on met les intervenants à domicile et eux, en échange quand les patients reviennent sur tel hôpital, ils nous préviennent et comme ça on a un œil dessus dans les services et on sait ce qui se passe. Bon ça fait deux ans et demi qu’on a monté l’équipe mobile, ça commence à bien tourner. On est en réseau avec les soins palliatifs en ville, avec un réseau de plaies et cicatrisation qui s’est monté aussi sur Sète, avec un médecin, un infirmier libéral qui s’occupe de ça. Bon petit à petit la toile se tend et c’est comme sur internet, il faut avoir du temps. Mais c’est par des trucs ponctuels qu’on arrive à se connaître et à travailler ensemble mais tout ne se montera pas du jour au lendemain, ça c’est clair. Q2 : Nous on a fait des plaquettes qui sont dans les services, que les familles peuvent prendre, on leur donne les coordonnées, il y a des gens, des libéraux qui viennent nous voir dans nos bureaux de l’équipe mobile. On a le numéro de téléphone qui est diffusé partout, donc on arrive quand même à nous joindre et on en a de plus en plus, je dirai depuis six mois, les médecins généralistes qui nous disent par exemple qu’ils ont une patiente à l’hôpital il faudrait quand même voir sur le retour à domicile pour étoffer tout ce qu’il faut, donc est-ce que vous pouvez vous en occuper. Les infirmières libérales qui nous appellent en nous disant voyez comment est cette personne parce que si elle est trop lourde, on ne pourra pas la prendre et il faudra trouver une autre infirmière. Donc voilà on se gère comme ça. On a fait des plaquettes de diffusion avec nos coordonnées et ce qu’on fait et le but de notre mission, sur l’équipe mobile, le reste, d’autres font autre chose. Q3 : communication et information ? Parce que pour bien informer il faut bien communiquer. Le reste, euh…comment je pourrai vous dire ça ? Communiquer, on essaie tous de communiquer, mais on ne communique pas forcément bien. On essaie tous de communiquer, d’expliquer ce que l’on fait, pourquoi on le fait et qu’est-ce qu’on peut essayer de faire. L’information c’est dire que les choses existent. La communication c’est peut-être de les développer et de faire passer le message. Mais sinon, c’est un petit peu la même chose quoi. Q4 : Ah ! On est à l’époque de la grande communication. Avec les médias, avec tout, il faut communiquer. Celui qui ne communique pas, il n’est pas bon. C’est l’image qu’il donne, qu’il n’est pas bon parce qu’il ne sait pas communiquer. Alors tout le monde essaie de communiquer, le gros problème c’est que dans la communication, il y a beaucoup de blabla. C’est ça le problème, alors il faut trier. Parce que les choses quand elles sont parlées elles sont toujours bien, celui qui parle de ce qu’il fait, c’est toujours bien, il ne se remet jamais en cause, c’est toujours bien. C’est comme ça, alors à prendre et à laisser quoi.

21

Q5 : Je pense qu’il faut qu’il y ait de l’estime entre les gens qui travaillent ensemble, qu’ils se respectent. Parce que si c’est pour travailler et demander l’avis à un autre par derrière ou de faire autrement parce que… Voilà il faut d’abord ça, que les gens aient confiance en eux, qu’ils se respectent et qu’ils apprennent à travailler ensemble. Et puis il faut savoir aussi que les choses existent. Moi j’ai,… il y a des trucs qui sont extraordinaires sur la ville. Il y a des médecins qui ne savent pas qu’il y a des associations qui travaillent. Ils ne savent pas et on leur apprend. Notamment, j’ai eu l’autre jour, car on s’occupe beaucoup d’escarres sur l’hôpital, un médecin qui voulait qu’on aille en ville voir une de ses patientes, mais il y a un truc en ville, je lui ai donné les coordonnées, il n’était pas au courant. Pour être au réseau il faut vouloir y adhérer aussi, et c’est un peu comme l’auberge espagnole il faut apporter quelque chose. Si vous n’apportez rien, vous n’aurez rien. Si vous ne vous y intéressez pas, vous n’irez pas. Mais bon avec le temps ça se fera, c’est le bouche à oreille. Il faut le temps et on ne peut pas les formaliser de but en blanc et les créer. Il y a un truc qui c’est créé sur Sète qui est pas mal. On a une équipe de soins palliatifs à l’hôpital qui travaillait en extérieur, les médecins, les infirmiers, tout ça se sont structurés et ont monté leur réseau. Donc maintenant les réseaux de l’hôpital qui travaillaient en extérieur, ont réintégré l’hôpital et travaillent à l’intérieur et font la liaison avec l’extérieur. Q6 : Les dysfonctionnements, eh bien il y en a beaucoup parce qu’il faut d’abord rencontrer des gens, éventuellement mettre des statuts des associations, mettre tout ça en place. Il faut que les gens soient d’accord, qu’ils puissent donner de leur temps, ce n’est pas forcément évident. Et puis derrière, tout le monde n’est pas forcément d’accord avec la manière d’opérer, c’est ça le plus difficile. Il faut s’accorder avec tout le monde et que les gens aient un but commun, parce que tout le monde n’a pas forcément le même but à l’intérieur d’un réseau. Il y en a qui passe la main, d’autres qui ne veulent pas la passer, ils veulent thésauriser, prendre pour eux, enfin la nature humaine quoi. C’est comme ça. Alors les réseaux c’est une bonne chose. C’est bien qu’il y ait des réseaux. Nous on travaille aussi avec le CHU, on envoie des patients là-bas parce que localement on n’a pas les moyens d’investigation ou par rapport à ce qu’on traite. Il faut bien qu’on travaille avec les autres. Bon le tout c’est que quand vous envoyez un malade à quelqu’un et que vous voulez travailler avec lui, qu’il ne thésaurise pas, qu’il ne se le garde pas. C’est ce qu’on a trop vu dans le temps avec le CHU où il se prenait la clientèle et on ne la voyait plus jamais. Il n’y avait pas de collaboration, c’était comme ça. Moi je me souviens quand j’étais installé en ville, il y avait des services, je n’envoyais jamais de patients car on ne les revoyait plus. Ils étaient happés. Happés, ils les gardaient, et puis les examens, ils prenaient des trucs et nous on n’était au courant de rien, il n’y avait même pas de courrier, il n’y avait rien. Les choses évoluent maintenant. On comprend que les réseaux ne soient pas obligatoires, on ne peut pas tout avoir partout et puis les connaissances elles deviennent de plus en plus vastes et étendues donc ne peut pas tout savoir sur tout, ce n’est pas possible. Donc il faut bien qu’on travaille ensemble et qu’on essaie d’organiser au mieux. Et puis c’est que les moyens diminuent, on a une rationalisation des soins, donc il faut optimiser au maximum.

22

Entretien n°2 formes et fréquences

QU 28

HÔPITAL 9

RÉSEAUX 9

VILLE 9

COMMUNIQUER 7

GENS 7

TRAVAILLER 6

CHOSE 5

CHOSES 5

ÉQUIPE 5

ESSAIE 5

PLACE 5

RÉSEAU 5

SOINS 5

TEMPS 5

BUT 4

COMMUNICATION 4

FORCÉMENT 4

MÉDECINS 4

METTRE 4

MOBILE 4

MONDE 4

PRENDRE 4

TRAVAILLE 4

ASSOCIATIONS 3

CHU 3

COORDONNÉES 3

DOMICILE 3

EXTÉRIEUR 3

MONTÉ 3

OCCUPE 3

PATIENTS 3

PETIT 3

PROBLÈME 3

SAIT 3

SERVICES 3

TRAVAILLENT 3

TRUCS 3

VOIR 3

ABORD 2

ACCORD 2

ARRIVE 2

CHARGE 2

COMMUNIQUE 2

COURANT 2

DONNE 2

EXISTENT 2

FONT 2

HAPPÉS 2

INFIRMIÈRES 2

INFORMATION 2

INTÉRIEUR 2

JOUR 2

MÉDECIN 2

MET 2

MOYENS 2

PALLIATIFS 2

PARLE 2

PASSE 2

PASSER 2

PLAQUETTES 2

PRISE 2

RESPECTENT 2

RESTE 2

SAVENT 2

SAVOIR 2

SÈTE 2

TRUC 2

VEULENT 2

ACCORDER 1

ADHÉRER 1

AILLE 1

ANS 1

APPELLENT 1

APPORTER 1

APPORTEZ 1

APPREND 1

APPRENNENT 1

ARRIVER 1

AUBERGE 1

AUTREMENT 1

AVIS 1

BAS 1

BIAIS 1

BLABLA 1

BLANC 1

BONNE 1

BOUCHE 1

BUREAUX 1

CADRE 1

CAUSE 1

CICATRISATION 1

CLAIR 1

CLIC 1

CLIENTÈLE 1

COLLABORATION 1

COMMENCE 1

COMMUN 1

COMPREND 1

CONCEPTIONS 1

CONFIANCE 1

CONNAISSANCES 1

CONNAÎTRE 1

COURRIER 1

CRÉÉ 1

CRÉER 1

DEMANDE 1

DEMANDER 1

DEMI 1

DÉVELOPPER 1

DEVIENNENT 1

DIFFÉRENT 1

DIFFICILE 1

DIFFUSÉ 1

DIFFUSION 1

DIMINUENT 1

DIRAI 1

DISANT 1

DONNÉ 1

DONNER 1

DYSFONCTIONNEMENTS 1

ÉCHANGE 1

ENVOIE 1

ENVOYAIS 1

ENVOYEZ 1

ÉPOQUE 1

23

ESCARRES 1

ESPAGNOLE 1

ESSAYER 1

ESTIME 1

ÉTABLIT 1

ÉTENDUES 1

ÉTOFFER 1

ÉVENTUELLEMENT 1

ÉVIDENT 1

ÉVOLUENT 1

EXAMENS 1

EXEMPLE 1

EXPLIQUER 1

EXTRAORDINAIRES 1

FAMILLES 1

FAUDRA 1

FERA 1

FORMALISER 1

GARDAIENT 1

GARDE 1

GÉNÉRALISTES 1

GÈRE 1

GÉRIATRIE 1

GRANDE 1

GROS 1

HUMAINE 1

IMAGE 1

INFIRMIER 1

INFIRMIÈRE 1

INFIRMIERS 1

INFORMER 1

INSTALLÉ 1

INTÉRESSEZ 1

INTERNET 1

INTERVENANTS 1

INVESTIGATION 1

IREZ 1

JOINDRE 1

KINÉS 1

LAISSER 1

LENDEMAIN 1

LIAISON 1

LIBÉRAL 1

LIBÉRALES 1

LIBÉRAUX 1

LIENS 1

LOCALEMENT 1

LOURDE 1

MAIN 1

MALADE 1

MANIÈRE 1

MAXIMUM 1

MÉDIAS 1

MESSAGE 1

MISE 1

MISSION 1

MOIS 1

MONTERA 1

NATURE 1

NOTAMMENT 1

NUMÉRO 1

OBLIGATOIRES 1

OCCUPER 1

ŒIL 1

OPÉRER 1

OPTIMISER 1

OREILLE 1

ORGANISER 1

PARLÉES 1

PATIENTE 1

PATIENTES 1

PENSE 1

PLAIES 1

PONCTUELS 1

POSSIBLE 1

POURRA 1

POURRAI 1

POUVEZ 1

PRENAIENT 1

PRENAIT 1

PRÉVIENNENT 1

PRIVILÉGIÉS 1

PUISSENT 1

QUELQU 1

RAPPORT 1

RATIONALISATION 1

RÉINTÉGRÉ 1

REMET 1

RENCONTRER 1

RETOUR 1

REVIENNENT 1

REVOYAIT 1

SEIN 1

SORTIE 1

SOUVIENS 1

STATUTS 1

STRUCTURÉS 1

TÉLÉPHONE 1

TEND 1

THÉSAURISE 1

THÉSAURISER 1

TOILE 1

TOURNER 1

TRAITE 1

TRAVAILLAIENT 1

TRAVAILLAIT 1

TRIER 1

TROUVER 1

VASTES 1

VIENNENT 1

VOULAIT 1

VOULEZ 1

VOULOIR 1

VOYAIT 1

VOYEZ 1

VU 1

24

25

Entretien n° 3 avec un médecin gérontologue coordinateur.

Q1 : Le réseau nécessite une nouvelle vision du travail. Jusqu’à présent nous étions et nous sommes encore pour la plupart dans un système hiérarchique très prononcé avec les décideurs au sommet du triangle et les subordonnés en dessous. Alors que dans un réseau, vous n’avez pas théoriquement de hiérarchie entre les différents participants, sinon ça ne peut pas fonctionner. Donc le réseau, trois éléments : les acteurs multiples, l’absence de hiérarchie entre ces acteurs, donc une nouvelle façon de travailler et puis ensuite un objectif commun d’une action à réaliser entre plusieurs partenaires dans ce cadre là. Moi je le définis comme ça. Trois éléments et donc en fait les réseaux, je ne sais pas si vous vous poser dans votre mémoire des questions sur pourquoi il faut faire ça, et pourquoi les réseaux ont du mal à se mettre en place, là c’est autre chose, c’est la résistance des acteurs et des schémas mentaux qui correspondent plus à ce que je vous disais du schéma à l’intérieur d’une institution, d’un schéma fonctionnel articulé qui est notre représentation habituelle de l’action collective en fait. Les résistances, je pense qu’il faut aller les chercher dans, de ce côté-là, dans le fait que …et puis dans les logiques d’institutions. Les réseaux c’est fait pour que plusieurs institutions ou plusieurs professions travaillent ensemble et chaque profession ou chaque corps de profession (je ne sais pas, si vous prenez les médecins par rapport aux assistants du service social) eh bien chaque profession est repliée sur elle-même dans des schémas où il est dit que chacun doit communiquer avec les autres mais les obstacles c’est que : un, il veut bien à condition que ce soit lui le chef et d’ailleurs que l’on fonctionne avec les autres comme on a décrit l’administration, donc là ça ne marche pas (rires) ; donc ça c’est un des inconvénients, et donc…on peut reprendre les questions car là on va perdre le fil. Le mettre en place, ça c’est plus difficile. D’abord il faut que … je pense que le réseau c’est comme un réseau d’acteurs, c’est comme un réseau informatique, il doit comprendre un gestionnaire du réseau. Donc quelqu’un dont la mission est de participer à construire ces relations et à les entretenir. Alors ce qui est bien avec les réseaux de professionnels, c’est qu’ils existent depuis toujours. Mais ils sont, ils étaient jusqu’à présent informels, c’est-à-dire, on avait son carnet d’adresse et puis quand on téléphone à quelqu’un pour lui dire « j’ai monsieur Untel qui me pose un problème et je crois que toi tu pourrais faire ceci, est-ce que tu ne pourrais pas le voir et voir avec lui si pour son logement tu ne pourrais pas ceci ou cela » bon ben ça c’est du réseau. Mais là on est dans une époque où on essaie de passer des réseaux informels à des réseaux contractualisés, formalisés. Voilà, moi je crois que c’est ça en fait. Alors pourquoi on fait des réseaux ? Ça c’est parce que les acteurs ne peuvent plus à eux tous seuls, euh, pour des raisons alors, il y a plusieurs raisons. Il y a des raisons techniques, c’est-à-dire la nécessité de mettre en commun des compétences que chacun n’a pas tout seul, donc il est forcément obligé, pour servir une personne, de travailler à plusieurs. Je ne sais pas, si en médecine, si on a besoin, le médecin qui voit la personne n’est pas capable de faire la bactériologie ou il n’est pas capable même d’examiner de façon approfondie sa fonction cardiaque, ou ses yeux, et donc forcément il les envoie, il fait du réseau. Et puis ça c’est raison technique, de la mise en œuvre de techniques plus ou moins complexes. Et puis la deuxième chose, c’est que nous avons des réponses qui sont multi professionnelles et en particulier dans le cadre de ce dont on s’occupe en gérontologie, mais pas seulement en gérontologie, c’est-à-dire on est devant des états chroniques handicapants comme je dis. C’est ce qui décrit le mieux, me semble-t-il ce que nous avons à faire. En fait ce n’est pas les personnes âgées. Les personnes âgées, elles vont très bien, il n’y a pas de problème avec des personnes âgées dans ce pays. Les personnes âgées n’ont jamais été aussi bien que maintenant. Et alors il y a des générations un peu pleines, mais elles vont beaucoup mieux, si je puis dire statiquement et démographiquement que les mêmes âges il y a 20 ans, 30 ans, 50

26

ans ; donc il n’y a pas de problème des personnes âgées. Il n’y a pas de problème non plus de vieillissement de la population parce que moi c’est ma position, on ne devrait pas dire vieillissement de la population, parce que c’est connoté et c’est ambigu sur le terme. Le terme vieillissement ça a une définition, difficile d’ailleurs, des vieillissements des organismes et donc on fait comme si c’était le vieillissement de l’organisme social, donc là on s’enfonce dans un truc un peu douteux et en fait c’est le changement de structure par âge de la population, tout bêtement ; si on dit ça, c’est beaucoup plus clair. Et le changement de structure par âge de la population, il ne pose pas des problèmes aux personnes, il pose des problèmes au système de redistribution social, point. Par contre il y a un autre élément, qui ça est nouveau c’est un autre phénomène dont on ne parle pratiquement pas, en France en tous cas, qui est la transition épidémiologique. C’est-à-dire que si on prend un âge, y compris les personnes âgées, s’il n’y avait que le vieillissement de la population c’est-à-dire que le changement de structure par âge de la population, c’est-à dire que nous aurions plus de personnes présentant des pathologies qu’on trouve à 75 ans, plus de personnes que l’on en avait en 1950, mais c’est pas ça, on n’a pas plus de personnes présentant les mêmes pathologies qu’en 1950, ça on saurait très bien faire. On a des personnes qui présentent des pathologies différentes et c’est ça la transition épidémiologique ; c’est-à-dire que l’on est passé d’une dominante où les personnes de 75 ans mourraient de maladies infectieuses dans un assez grand nombre de cas à des circonstances où on ne meurt plus, où ce ne sont plus les maladies aigues qui sont les seules ou qui dominent le tableau. Ce sont les maladies chroniques et des maladies dont on ne guérit pas, dont la plupart ne vous affecte pas beaucoup dans la vie de tous les jours, on mange plein de médicaments, on fait plein de trucs, on court les médecins, mais on va quand même à droite et à gauche. Donc ça ce n’est pas un problème de santé, c’est un problème chronique qui pose des problèmes car il doit être équilibré, stabilisé, il est équilibré donc il doit être suivi médicalement mais il ne vous rend pas inapte à fonctionner. Et puis une troisième catégorie de problèmes qui sont les problèmes chroniques handicapants. C’est-à-dire que pour eux vous avez des conséquences qui vous empêchent d’avoir des performances comme reconnues habituellement, exigées habituellement pour son fonctionnement dans la société. Et en plus le processus de sénescence, de vieillissement entraîne davantage de maladies chroniques et vous rend en plus moins adaptable. Donc on a et plus de maladies chroniques et plus volontiers handicapantes, en gros c’est ça qui se passe. Alors on parle du vieillissement de la population comme si c’était lui qui était à l’origine de tous nos maux alors que c’est la transition épidémiologique, parce que notre système de santé a été préparé, structuré en 1945 avec les problèmes aigus, et ça marche très bien. Par contre les maladies chroniques handicapantes ont des techniques d’approche qui sont totalement différentes des états aigus. Les états aigus : signe, diagnostic, traitement. On fait la même chose pour les maladies chroniques mais ça n’a pas de sens, ça ne marche pas. Le problème c’est de surveiller les conséquences de la maladie dans la vie des gens, ça ne commence pas du tout par signe, diagnostic, traitement car c’est déjà fait, ça commence par évaluation de la personne, globalement sur plusieurs dimensions, évaluation multidimensionnelle, et analyse des conséquences dans la vie de la personne. Donc deux logiques d’approche complètement différentes mais qui sont quand même dans le domaine de la santé. On n’arrive pas pour l’instant à faire la jonction entre le médical et le social. On ne dit pas médical mais sanitaire, mais c’est un mauvais mot aussi parce que sanitaire c’est santé, entre le biologique et le social. Donc pour essayer de contourner ça, pour ces maladies là, on a vu que pour la technique il faut faire du travail en réseau et comme on ne peut pas tout restructurer complètement facilement le système, et bien au moins on va faire du travail multi professionnel en réseau. D’où ce développement des réseaux qui ont des composantes qui sont d’un côté médicales, biologiques et soins et sociales.

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Q2 : Pour les réseaux, c’est effectivement des affaires de partage de dossiers individuels. Tous les réseaux commencent par ça, par essayer de constituer des dossiers individuels. Ce qui est important c’est de voir ce que contient le dossier et comment il va être partagé. Donc le dossier comprend les éléments dont on vient de parler, la composante biologique et médicale et de l’autre côté tous les éléments sur le diagnostic, l’origine de la maladie etc. et la stabilisation de l’état et puis toute l’analyse des conséquences possibles de la vie de la personne pour que tous les intervenants travaillent avec des informations communes sur la même base. C’est ça le système d’information qui doit être bâti. C’est un système, ça peut être un papier que tout le monde se repasse. Et on a souvent confondu et on confond je pense souvent, ou il y a glissement en tous cas, on dit on va faire un réseau de santé, un réseau de soins, un réseau de ce que vous voulez, et on transforme en un réseau informatique, on se refile les informations par les ordinateurs. D’accord, il y a les réseaux informatiques, mais ce n’est pas ça, c’est un moyen qui existe actuellement, dont on peut bénéficier, mais on pourrait se refiler des papiers, ça revient au même, c’est un peu plus lent mais c’est pareil. Q3 : Ouh là, c’est difficile ça, je ne sais pas si je vais savoir répondre. Information et communication, c’est…l’information….là on revient à un émetteur, un récepteur, donc vous n’avez pas de communication sans émetteur et sans récepteur et sans passage d’information de l’un à l’autre et donc je pense qu’entre la communication c’est la transmission d’information, donc là je sèche, je ne sais pas très bien répondre à votre question (rires). Je ne sais pas où vous vouliez en venir (rires), mais une information sans émetteur et sans récepteur, il n’y a plus d’information non plus. Et s’il y a un émetteur et un récepteur et que rien n’est émis ou reçu, ce n’est pas non plus de la communication, donc euh… (rires). Q4 : Bien je pense que la mise en place d’un réseau, l’information, ce n’est pas forcément la meilleure, ce n’est pas exclusivement l’information qui fait un réseau. C’est ce que je vous ai dit, on a commencé à confondre en pensant que l’on faisait un réseau quand on faisait un réseau informatique. Je pense que ce qui définit le mieux, enfin ce qui initie le mieux un travail en réseau en fait, c’est l’objectif commun des partenaires. Mais ça se discute, moi je pense que c’est par l’objectif commun et la représentation commune de l’action que l’on fait que se crée un réseau tel que j’ai essayé de définir au départ. C’est-à-dire un objectif commun, des intervenants multiples et une communication entre ces intervenants pour atteindre l’objectif commun. Donc à mon avis ce n’est pas l’information qui fait le réseau, c’est un des moyens du travail en réseau mais effectivement dans un réseau il est important d’avoir de l’information qui circule ; et ce n’est pas la moindre des difficultés et vous le savez je pense puisque vous travaillez là-dessus. Avec des affaires de secret médical, ça c’est des trucs parce que ça joue pour ne pas faire de tort à la personne, mais ça c’est epsilon. On fait plus de tort à la personne en ne transmettant pas l’information, on porte plus de préjudice à la personne avec le secret médical. En fait c’est essentiellement, aussi bien dans le secteur social que dans le secteur médical, des protections corporatistes, de protéger son information pour garder une certaine part de pouvoir que l’on pense avoir. Et donc c’est un des blocages, un des moyens de se bloquer le plus important. Q5 : Ben oui je crois que c’est à peu près ça, il faut que l’objectif soit commun et en plus que les personnes aient une représentation commune de l’action à faire dans ses différentes composantes. Dans les réseaux médico-sociaux, si tout le monde dans le réseau n’a pas la même idée sur l’évaluation multidimensionnelle, de ce que l’on va faire et comment on doit approcher les éléments, c’est exactement comme des médecins qui l’un aurait une base de médecine chinoise et l’autre aurait une base de médecine Claude Bernard. L’un vous parlerait des trajets d’énergie et l’autre vous parlerait des lésions anatomo-pathologiques ; et entre les

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deux en général, ça ne fonctionne pas bien. Essayez de faire un réseau entre des médecins qui raisonnent classiquement et ceux qui ont ou viré (ceux là c’est bien car ils se souviennent de ce qu’ils ont appris, donc ils peuvent communiquer (rires)), ou ceux qui n’ont qu’une connaissance à travers la médecine chinoise, ça ne fonctionne pas. Bon si les gens sont dans cet état là, bien votre réseau ne marche pas. Il doit y avoir des conceptions communes de l’action et en particulier de l’action d’évaluation multidimensionnelle, le plan d’aide, l’intervention pluri professionnelle, le suivi, qui sont les éléments de la prise en charge des états chroniques handicapants. Si les gens n’ont pas une formation commune, bien vous n’arriverez pas à le faire. Je ne sais pas si vous avez déjà participé à certaines réunions où les gens disent un mot « dépendance, handicap », et chacun a une définition différente. Si vous commencez comme ça, ça ne peut pas marcher. Alors vous menez les médecins, ils vous parlent diabète mais ils ne sont que dans un schéma de diagnostic, par exemple pour reconnaître l’entité. Et s’il n’est pas établi avec les différents acteurs que l’on sépare ce que j’ai essayé de vous présenter au départ, qui est une conception comme une autre, d’une part l’approche vers l’étiologie, vers la cause élémentaire, et d’autre part l’analyse des conséquences, ce réseau ne fonctionnera pas. Chacun garde son langage qui lui est propre. Donc il y a un partage au départ qui est très important et c’est un des obstacles majeurs au fait que ça ne se mette pas en place, après les corporatismes. Les corporatismes reposent sur les peurs de perdre son pouvoir ou se sentir menacer. Si les gens ne se sentent pas menacés, ils travaillent en réseau parce que l’idée du réseau est de ne pas menacer les gens par la hiérarchie. Les uns ne sont pas absorbés par les autres mais en fait beaucoup se demandent s’ils ne pourraient pas se servir de l’idée du réseau pour absorber les autres, et là ça ne marche pas. Q6 : Je crois que je peux reprendre ce dont on a parlé. Bon les exemples après, on peut être concret. Il y a les centres locaux d’information et de coordination (CLIC), eux ça ne doit être normalement qu’un gestionnaire des réseaux, au sens qu’ils doivent favoriser la mise en place du réseau. Il y a une notion qui est très utilisée en gérontologie qui est l’intégration des services, qui est la même idée du travail en réseau en intégrant tout ce que l’on fait et ça c’est quelque chose qui est extrêmement difficile à mettre en place. Donc les CLIC c’était pour faire de l’intégration dans les services, et on en est loin pour l’instant. Vous êtes quoi vous, ergothérapeute, ah vous n’êtes pas assistante du service social qui sont elles aussi résistantes que les médecins. Les ergos, ils sont un peu entre les deux, ils passent mieux d’un côté à l’autre, j’ai l’impression. Alors vous voyez aussi les aspects environnementaux dans la question des problèmes chroniques handicapants. Ça c’est la logique des réponses aux problèmes chroniques handicapants parce que l’on n’a pas 36 façons d’agir, on a l’environnement, les aides techniques et les aides humaines, je ne sais pas si vous fonctionnez comme ça aussi, il faut pour tout ce petit monde un travail avec les médecins, le service social. Avec les médecins généralistes, ça ne fonctionnent pas du tout. Ils n’ont pas les concepts et ne veulent pas les acquérir et ils ne veulent pas changer de pratique. Ils n’ont pas repérer la transition épidémiologique et on continue à faire comme si c’était des maladies aigues. C’est dommage, c’est dur à mettre en place, mais bon ça vient tout doucement, c’est petit à petit.

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Entretien n° 3 : formes et fréquences Forme Fréquence RÉSEAU 33 INFORMATION 14 PERSONNES 13 RÉSEAUX 13 CHRONIQUES 10 MALADIES 10 PENSE 9 QU 9 DOIT 8 MÉDECINS 8 PROBLÈMES 8 SAIS 8 SOCIAL 8 COMMUN 7 PLACE 7 POPULATION 7 PROBLÈME 7 TRAVAIL 7 VIEILLISSEMENT 7 ACTEURS 6 ACTION 6 ÂGÉES 6 ÉLÉMENTS 6 GENS 6 OBJECTIF 6 SYSTÈME 6 ANS 5 COMMUNICATION 5 CONSÉQUENCES 5 HANDICAPANTS 5 MARCHE 5 MÉDICAL 5 METTRE 5 RIRES 5 SANTÉ 5 ÂGE 4 CHOSE 4 CÔTÉ 4 CROIS 4 DIAGNOSTIC 4 DIFFICILE 4 ÉMETTEUR 4 ÉPIDÉMIOLOGIQUE 4 ÉTATS 4 ÉVALUATION 4 IDÉE 4 IMPORTANT 4 MÉDECINE 4 POSE 4 RÉCEPTEUR 4 TECHNIQUES 4 TRANSITION 4 VIE 4 AIGUS 3 ANALYSE 3 APPROCHE 3 BASE 3 CAS 3 CHANGEMENT 3 COMMUNE 3 DÉPART 3 FONCTIONNE 3

FORCÉMENT 3 GÉRONTOLOGIE 3 HIÉRARCHIE 3 INFORMATIQUE 3 INTERVENANTS 3 MISE 3 MONDE 3 MULTIDIMENSIONNELLE 3 PART 3 PATHOLOGIES 3 PETIT 3 POURRAIS 3 PROFESSION 3 RAISONS 3 REPRÉSENTATION 3 SCHÉMA 3 SERVICE 3 STRUCTURE 3 TRAVAILLENT 3 VOIR 3 1950 2 75 2 AFFAIRES 2 AIDES 2 AIGUES 2 BIOLOGIQUE 2 CADRE 2 CAPABLE 2 CHINOISE 2 CLIC 2 COMMENCE 2 COMMUNES 2 COMMUNIQUER 2 COMPLÈTEMENT 2 COMPOSANTES 2 CORPORATISMES 2 DÉCRIT 2 DÉFINITION 2 DOSSIER 2 DOSSIERS 2 EFFECTIVEMENT 2 ÉQUILIBRÉ 2 ESSAYÉ 2 ESSAYER 2 ÉTAT 2 FAÇON 2 FONCTIONNER 2 GESTIONNAIRE 2 HABITUELLEMENT 2 HANDICAPANTES 2 INDIVIDUELS 2 INFORMATIONS 2 INFORMELS 2 INSTANT 2 INSTITUTIONS 2 INTÉGRATION 2 JUSQU 2 LOGIQUES 2 MALADIE 2 MENACER 2 MOT 2 MOYENS 2

MULTI 2 MULTIPLES 2 NOUVELLE 2 OBSTACLES 2 ORIGINE 2 PARLE 2 PARLERAIT 2 PARTAGE 2 PARTENAIRES 2 PARTICULIER 2 PERDRE 2 PLEIN 2 PLUPART 2 POUVOIR 2 PRÉSENT 2 PRÉSENTANT 2 QUELQU 2 QUESTION 2 QUESTIONS 2 REND 2 RÉPONDRE 2 RÉPONSES 2 REPRENDRE 2 REVIENT 2 SANITAIRE 2 SCHÉMAS 2 SECRET 2 SECTEUR 2 SENS 2 SERVICES 2 SERVIR 2 SIGNE 2 SOINS 2 SUIVI 2 TECHNIQUE 2 TERME 2 TORT 2 TRAITEMENT 2 TRAVAILLER 2 TRUCS 2 VEULENT 2 VIENT 2 VONT 2 1 1 1945 1 20 1 30 1 36 1 50 1 ABORD 1 ABSENCE 1 ABSORBER 1 ABSORBÉS 1 ACCORD 1 ACQUÉRIR 1 ACTUELLEMENT 1 ADAPTABLE 1 ADMINISTRATION 1 ADRESSE 1 AFFECTE 1 ÂGES 1 AGIR 1 AIDE 1

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ALLER 1 AMBIGU 1 ANATOMO 1 APPRIS 1 APPROCHER 1 APPROFONDIE 1 ARRIVE 1 ARRIVEREZ 1 ARTICULÉ 1 ASPECTS 1 ASSISTANTE 1 ASSISTANTS 1 ATTEINDRE 1 AVIS 1 BACTÉRIOLOGIE 1 BÂTI 1 BÉNÉFICIER 1 BERNARD 1 BESOIN 1 BÊTEMENT 1 BIOLOGIQUES 1 BLOCAGES 1 BLOQUER 1 CARDIAQUE 1 CARNET 1 CATÉGORIE 1 CAUSE 1 CENTRES 1 CHANGER 1 CHARGE 1 CHEF 1 CHERCHER 1 CHRONIQUE 1 CIRCONSTANCES 1 CIRCULE 1 CLAIR 1 CLASSIQUEMENT 1 CLAUDE 1 COLLECTIVE 1 COMMENCÉ 1 COMMENCENT 1 COMMENCEZ 1 COMPÉTENCES 1 COMPLEXES 1 COMPOSANTE 1 COMPREND 1 COMPRENDRE 1 COMPRIS 1 CONCEPTION 1 CONCEPTIONS 1 CONCEPTS 1 CONCRET 1 CONDITION 1 CONFOND 1 CONFONDRE 1 CONFONDU 1 CONNAISSANCE 1 CONNOTÉ 1 CONSTITUER 1 CONSTRUIRE 1 CONTIENT 1 CONTINUE 1 CONTOURNER 1 CONTRACTUALISÉS 1 COORDINATION 1 CORPORATISTES 1 CORPS 1

CORRESPONDENT 1 COURT 1 CRÉE 1 DÉCIDEURS 1 DÉFINIR 1 DÉFINIS 1 DÉFINIT 1 DEMANDENT 1 DÉMOGRAPHIQUEMENT 1 DÉPENDANCE 1 DEUXIÈME 1 DÉVELOPPEMENT 1 DEVRAIT 1 DIABÈTE 1 DIFFÉRENTE 1 DIFFICULTÉS 1 DIMENSIONS 1 DISAIS 1 DISCUTE 1 DOIVENT 1 DOMAINE 1 DOMINANTE 1 DOMINENT 1 DOMMAGE 1 DOUCEMENT 1 DOUTEUX 1 DROITE 1 DUR 1 ÉLÉMENT 1 ÉLÉMENTAIRE 1 ÉMIS 1 EMPÊCHENT 1 ÉNERGIE 1 ENFONCE 1 ENTITÉ 1 ENTRAÎNE 1 ENTRETENIR 1 ENVIRONNEMENT 1 ENVIRONNEMENTAUX 1 ENVOIE 1 ÉPOQUE 1 EPSILON 1 ERGOS 1 ERGOTHÉRAPEUTE 1 ESSAIE 1 ESSAYEZ 1 ESSENTIELLEMENT 1 ÉTABLI 1 ÉTIOLOGIE 1 EXACTEMENT 1 EXAMINER 1 EXCLUSIVEMENT 1 EXEMPLE 1 EXEMPLES 1 EXIGÉES 1 EXISTE 1 EXISTENT 1 EXTRÊMEMENT 1 FACILEMENT 1 FAÇONS 1 FAVORISER 1 FIL 1 FONCTION 1 FONCTIONNEL 1 FONCTIONNEMENT 1 FONCTIONNENT 1 FONCTIONNERA 1

FONCTIONNEZ 1 FORMALISÉS 1 FORMATION 1 FRANCE 1 GARDE 1 GARDER 1 GAUCHE 1 GÉNÉRAL 1 GÉNÉRALISTES 1 GÉNÉRATIONS 1 GLISSEMENT 1 GLOBALEMENT 1 GRAND 1 GROS 1 GUÉRIT 1 HABITUELLE 1 HANDICAP 1 HIÉRARCHIQUE 1 HUMAINES 1 IMPRESSION 1 INAPTE 1 INCONVÉNIENTS 1 INFECTIEUSES 1 INFORMATIQUES 1 INITIE 1 INSTITUTION 1 INTÉGRANT 1 INTÉRIEUR 1 INTERVENTION 1 JONCTION 1 JOUE 1 JOURS 1 LANGAGE 1 LENT 1 LÉSIONS 1 LOCAUX 1 LOGEMENT 1 LOGIQUE 1 MAJEURS 1 MANGE 1 MARCHER 1 MAUVAIS 1 MAUX 1 MÉDECIN 1 MÉDICALE 1 MÉDICALEMENT 1 MÉDICALES 1 MÉDICAMENTS 1 MÉDICO 1 MEILLEURE 1 MÉMOIRE 1 MENACÉS 1 MENEZ 1 MENTAUX 1 METTE 1 MEURT 1 MISSION 1 MOINDRE 1 MONSIEUR 1 MOURRAIENT 1 MOYEN 1 NÉCESSITE 1 NÉCESSITÉ 1 NOMBRE 1 NORMALEMENT 1 NOTION 1 NOUVEAU 1

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OBLIGÉ 1 OCCUPE 1 ŒUVRE 1 ORDINATEURS 1 ORGANISME 1 ORGANISMES 1 OUH 1 PAPIER 1 PAPIERS 1 PAREIL 1 PARLÉ 1 PARLENT 1 PARLER 1 PARTAGÉ 1 PARTICIPANTS 1 PARTICIPÉ 1 PARTICIPER 1 PASSAGE 1 PASSE 1 PASSENT 1 PASSER 1 PATHOLOGIQUES 1 PAYS 1 PENSANT 1 PERFORMANCES 1 PEURS 1 PHÉNOMÈNE 1 PLAN 1 PLEINES 1 PLURI 1 PORTE 1 POSER 1 POSITION 1 POSSIBLES 1 POURRAIENT 1 POURRAIT 1 PRATIQUE 1 PRATIQUEMENT 1 PRÉJUDICE 1 PREND 1 PRENEZ 1 PRÉPARÉ 1 PRÉSENTENT 1 PRÉSENTER 1 PRISE 1 PROCESSUS 1 PROFESSIONNEL 1 PROFESSIONNELLE 1 PROFESSIONNELLES 1 PROFESSIONNELS 1 PROFESSIONS 1 PRONONCÉ 1 PROPRE 1 PROTECTIONS 1 PROTÉGER 1 RAISON 1 RAISONNENT 1 RAPPORT 1 RÉALISER 1 RECONNAÎTRE 1 RECONNUES 1 REÇU 1 REDISTRIBUTION 1 REFILE 1 REFILER 1 RELATIONS 1 REPASSE 1

REPÉRER 1 REPLIÉE 1 REPOSENT 1 RÉSISTANCE 1 RÉSISTANCES 1 RÉSISTANTES 1 RESTRUCTURER 1 RÉUNIONS 1 SAURAIT 1 SAVEZ 1 SAVOIR 1 SÈCHE 1 SEMBLE 1 SÉNESCENCE 1 SENTENT 1 SENTIR 1 SÉPARE 1 SEUL 1 SEULEMENT 1 SEULES 1 SEULS 1 SOCIALES 1 SOCIAUX 1 SOCIÉTÉ 1 SOMMET 1 SOUVIENNENT 1 STABILISATION 1 STABILISÉ 1 STATIQUEMENT 1 STRUCTURÉ 1 SUBORDONNÉS 1 SURVEILLER 1 TABLEAU 1 TÉLÉPHONE 1 THÉORIQUEMENT 1 TOTALEMENT 1 TRAJETS 1 TRANSFORME 1 TRANSMETTANT 1 TRANSMISSION 1 TRAVAILLEZ 1 TRAVERS 1 TRIANGLE 1 TROISIÈME 1 TROUVE 1 TRUC 1 UNTEL 1 UTILISÉE 1 VENIR 1 VIEILLISSEMENTS 1 VIRÉ 1 VISION 1 VOIT 1 VOULEZ 1 VOULIEZ 1 VOYEZ 1 VU 1 YEUX

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Annexe : Fiches du Répertoire des métiers de la FPH

Fiche Métier 1A103 : Cadre de santé d’unité de soins et d'activités paramédicales

Définitions

« Organiser l’activité paramédicale, animer l’équipe et coordonner les moyens d’un service de soins, médico-technique ou de rééducation, en veillant à l’efficacité et à la qualité des prestations »

Activités principales

• Élaboration, réalisation et communication du projet paramédical du service ou de l’unité en liaison avec l’équipe médicale

• Gestion directe des personnels paramédicaux du service ou de l’unité

• Programmation hebdomadaire et journalière des activités du service ou de l’unité

• Répartition et gestion des ressources et des moyens dans l’unité

• Suivi et bilan des activités du service ou de l’unité

• Contrôle de la qualité, de la sécurité des soins et des activités paramédicales : procédures, protocoles, réalisation d’audits, suivi d’indicateurs

• Coordination et suivi des prestations de maintenance et de logistique

• Gestion de l’information relative aux soins et aux activités paramédicales

• Identification des besoins en formation du personnel, suivi et évaluation des résultats

• Accueil et organisation de l’encadrement des nouveaux personnels et des étudiants

• Conseil, information, éducation ou formation clinique ou technique, auprès des familles, des patients et du personnel

• Veille professionnelle sur l’évolution de la santé, des professions, des techniques et du matériel

• ...

Savoir-faire requis

• Concevoir et mettre en oeuvre un projet de service ou de l’unité avec le corps médical, en liaison avec les projets de l’établissement

• Optimiser l’utilisation des ressources humaines et logistiques allouées au regard des variations de l’activité et des priorités

• Organiser la répartition et la délégation des activités et des moyens du service ou de l’unité

• Exploiter les tableaux de bord et les indicateurs de l’activité de la gestion économique de l’unité et de la qualité de la prise en charge des patients

• Élaborer et mettre en oeuvre des procédures et protocoles en application des textes réglementaires et des recommandations

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• Animer, mobiliser et entraîner une équipe

• Conduire des réunions

• Fixer des objectifs et évaluer les résultats

• Traiter et résoudre les situations conflictuelles

• Élaborer et mettre en oeuvre un projet d’accueil et de formation des nouveaux personnels et étudiants

• Identifier les informations pertinentes, choisir et utiliser des supports et des moyens adaptés pour communiquer

• Travailler en réseau

• ...

Connaissances associées

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RÉSUMÉ : Que ce soit la Charte de la personne âgée, la Charte de l’usager en santé

mentale ou la loi du 4 mars 2002, chacune met le patient, le client ou l’usager, selon le

terme que l’on choisit, au cœur du système de soins. Pour autant il convient de

s’interroger sur une prise en charge globale et sur la nécessité de coordonner les actions

des différents acteurs de soins afin de répondre aux besoins des personnes. C’est ainsi

que des partenariats sont établis, mais au-delà de ces partenariats l’élaboration de

véritables réseaux de soins semblent désormais incontournables si on veut s’inscrire

dans une démarche holistique en santé. Initialement basée sur la continuité de la prise en

charge des patients psychiatriques vieillissants, l’étude s‘est orientée vers le concept de

réseau au vu des résultats de l’enquête exploratoire. Il s’agissait alors de comprendre ce

qui pouvait être un frein au travail en réseau. L’apport des théories et la méthode de

recherche clinique sont venus compléter cette étude. Les résultats mettent en évidence

des jeux d'acteurs particuliers où le partage du pouvoir et de l'information semblent être

un frein au bon déroulement du travail en réseau.

MOTS CLÉ : Partenariat, travail en réseau, coordonner, holistique.

SUMMARY: Both the “Charter of the old person” and the “Charter of the user under

the Mental Health”or Act of March 4, 2002, everyone puts the patient/the customer/the

user (depending upon the term one chooses) at the centre of care. The big question is

how to coordinate the actions of the various actors of care in order to meet the needs for

the patient/the customer/the user. To do this partnerships are established. A partnership

forms the development of true networks of care and is a vital foundation in the

development of a holistic health care system.Initially, this study was based on the

concept of how to work in a network and an assumption was that there would be

continual responsibility of care when psychiatric patients grow old. It was then a

question of including/understanding what would be the problems encountered when

working in a network. This study is supplemented by the contribution of theories and

methodologies of clinical research. The results seem to highlight sets of particular actors

where the division of the power and information appear to make obstacle in the good

course of work in network.

WORDS KEY: Partnership, work in network, to coordinate, holistic.