Les sources d’informations

Le traitement dynamique des EI liés

aux soins

Jean-Bernard Cazalaamédecin anesthésisteMarie-Carmen Hébrail

gestionnaire des risquesNecker-Enfants Malade

2JBC/MCH/AFQHO/juin 2010

Les sources d’informations OSIRIS :système informatisé de

signalement des EI Les réclamations des

patients La cellule de médiation,

la CRUQPC Les questionnaires de sortie Les FIT, FEIG, FEIR…: Mais aussi par mail, ou par

téléphone

Cellule GRS


Les niveaux de traitement des EI Le niveau de traitement de l’EI est défini en fonction

de la gravité immédiate ou potentielle de l’EI: La cellule d’analyse rapide (CAR) (EIG) La RMM (EIG ou near-miss) La fiche d’analyse : Traitement par le service (EI)

Dans le moyen ou long terme : mise en place d’un travail transversal de réflexion Des EPP Des fiches projets Des audits, des enquêtes,


« L’objectif est de mettre en lumière les points sur lesquels nos pratiques doivent être améliorées et de mettre en place dans le service les mesures correctives éventuellement nécessaires »

Extrait du courrier du directeur et Président de la CCM

Déclenchement de la CAR

éviter la récidiveLa faute n’est pas centrée sur

l’individu, on recherche les défaillances du système


Étape 1 : reconstitution des faits Intervenir le plus tôt possible

Recueil des documents et des matériels de preuve(dossier, divers documents, visite des lieux, matériels…) Recueil des témoignages individuels des différents

acteurs impliquées dans la prise en charge afin d’avoir leur description chronologique des faits et de recueillir leurs points de vue (entretiens semi-directifs, sans reformulation)

Des faits, rien que des faits


Etape 2 identification des facteurs contributifs

Identification des défauts de soins à l’origine de l’événement (un acte invasif, l’utilisation d’un médicament, etc.) dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (les écarts)

Identifier les facteurs latents (institution, organisation, conditions de travail, tâche, équipe, individus, patient..) qui ont fait que cet EI se soit produit.



Etape 3 : rédaction du rapport

Reconstitution de l’histoire, analyse des causes, propositions d’actions correctrices au regard des

écarts et des défaillancesPas de recherche de culpabilité et de responsabilité des personnes impliquées = ANONYMISATION

Etape 4 : restitution Moment d’échange privilégié

Consensus sur le plan d’action


Autres modes de traitementEn fonction de la gravité des conséquences

(gravité avérée ou potentielle)

Accompagner les professionnels dans une RMM

La fiche d’analyse des EI liés aux soins


DifficultésSur quel EI liés aux soins intervenir ?

Former des professionnels disponibles à la méthode d’analyse systémique

Suivi du plan d’action et évaluation (qui, comment, quand ?)

Responsabilité juridique ?Faire preuve de tact, trouver le mot justeVaincre les résistances


Enjeux Développer la culture qualité/GRS: apprentissage

collectif à partir de l’analyse des EI pour les professionnels : valoriser les expériences Pour les patients : leur donner confiance et leur

prouver que l’amélioration de la sécurité et qualité des soins est un enjeux majeur

pour les établissements : réduire le risque médiatique, juridique, financier


Conclusion La première victime d’une

erreur : c’est le patient !La seconde victime de l’erreur :

c’est celui qui l’a commise !- Confidentialité,

- Déculpabilisation,- Respect de l’autre

sont indispensables à la réussite de la démarche

Documents

Les sources d’informations