Les systèmes de Les systèmes de fermeture artériellefermeture artérielle

Annaël CRIQUIOCHE – infirmière - PCVI 77 MelunAnnaël CRIQUIOCHE – infirmière - PCVI 77 MelunSession Paramédicale GRCI le 4 décembre 2013Session Paramédicale GRCI le 4 décembre 2013

• Avantages– Accès facile et rapide par la

technique de Seldinger– Confortable, adapté à la

radioprotection– Abord percutané permettant

l’utilisation de cathéter larges– Respecte le flux distal– Quelques règles strictes:

• hygiène• Anesthésie locale+• Ponction non transfixiante

de la fémorale commune• Angulation 45-60°•

• Inconvénients– Traitement du point de

ponction– Lever plus tardif L’artère fémorale commune est au dessus du

pli inguinal chez 72-75 % des patients

LA PONCTION FÉMORALELA PONCTION FÉMORALE

Taux de complications non négligeable de 2 à 6% et souvent méconnu

COMPLICATIONS VASCULAIRESCOMPLICATIONS VASCULAIRES

TECHNIQUE OPTIMALETECHNIQUE OPTIMALE⇒⇒ RÉSULTAT OPTIMAL RÉSULTAT OPTIMAL

COMPLICATIONS ET COMPLICATIONS ET INCONVÉNIENTSINCONVÉNIENTS

• Hématome Aine, rétro péritonéal• Faux anévrisme• Infection• Transfusion• Chirurgie vasculaire• Alitement 24h• Prolongation Hospitalisation• DC

CAHIER DES CHARGES DE CAHIER DES CHARGES DE LL’HÉMOSTASE IDÉALE’HÉMOSTASE IDÉALE

• Rapide• Efficace• Déambulation précoce• Sans complication • Faible coût• Ne doit pas interdire une nouvelle ponction

L’hémostase est le processus physiologique qui permet d’interrompre le saignement pour éviter l’hémorragie.

QUELS SONT LES MOYENS QUELS SONT LES MOYENS DD’HEMOSTASE EN 2013’HEMOSTASE EN 2013

* COMPRESSION MANUELLE

* COMPRESSION MECANIQUE– FEMOSTOP– SAFEGUARD

* LES SYSTEMES DE FERMETURES « spécifiques »

COMPRESSION COMPRESSION MANUELLEMANUELLE• « gold standard » pour obtenir une hémostase fémorale• acte médical bien souvent délégué aux paramédicaux alors que

l’adage dit : « c’est celui qui pique qui comprime ».• moment d’échange avec le patient puisqu'il dure de 10 à 25 min• un moment désagréable et souvent douloureux pour le patient qui devra

resté alité pendant 24h.• La compression manuelle a ses limites: les patients obèses, la

thrombolyse, les antiGPIIb-IIIa, les désilets de gros calibres (au-delà de 7F), l’hypertension, les anticoagulants.

COMPRESSION COMPRESSION MECANIQUEMECANIQUEFEMOSTOP™ (SJM) SAFEGUARD™ (datascope)

Dôme pneumatique de pression, ceinture à placer autour du patientManomètre permettant de régler la pression

Pansement stérile hémostatique à pression controléeVol d’air injecté: 40ml (24cm), 7ml (12cm)

LES SYSTEMES DE FERMETURE LES SYSTEMES DE FERMETURE « SPECIFIQUES »« SPECIFIQUES »

Beaucoup de candidats:

Les Clips: Le Starclose™

La Suture: Le Proglide™

Les Macrogols : Le Mynx™

Les Bouchons : L ’exoseal™

Les Disques : Le femoseal™

Le collagène: L’angioseal™

Beaucoup de candidats

6

Les systèmes de fermeture

LES CLIPSLES CLIPS

LE LE STARCLOSE™STARCLOSE™• Principe: Bras de localisation intra-artérielle, contre la paroi antérieure du

vaisseau, et armement d’un clip de nitinol; apposition du tissu de 360 degrés

• Tailles: 5-6F• Positionnement:• Fermeture extravasculaire• Facile d’utilisation; « 4 clics »

LE LE STARCLOSE™STARCLOSE™

CLIPCLIPCClip Clip Cllosure osure iin n ppercutaneous procedures diagnostic armercutaneous procedures diagnostic arm

2/1

CLIPCLIPCClip Clip Cllosure osure iin n ppercutaneous procedures diagnostic armercutaneous procedures diagnostic arm

LES SUTURESLES SUTURES

LE PERCLOSE PROGLIDE™LE PERCLOSE PROGLIDE™

-Obtention d’une suture fiable du vaisseau pour des désilets de 5 à 18F (avec un système de préclosing)-Diminution des complications hémorragiques (hématome, faux anévrysmes)-1er lever du patient possible dans l’heure qui suit son retour en chambre -Possibilité de reponctionner l’artère sans délai d’attente entre 2 procédures.-Réduction du risque inflammatoire grace au fil de polypropylène-Hémostase immédiate

Suture sur la paroi de l’artère à l’aide de fils monofilaments non résorbables

Bague

Tubulure de reflux

Piston

Distalité Aiguille

Cupule

Pieds

Aiguilles

Pied

Brin de Liaison

Brin de Liaison

Pied

Aiguilles

35

LE PERCLOSE PROGLIDE™LE PERCLOSE PROGLIDE™

LES LES MACROGOLSMACROGOLS

LE MYNX™LE MYNX™

. mise en place d'un agent de scellement à base de PEG synthétique hydrosoluble et extravasculaire

• Polymère non thrombogène • Se résorbe par hydrolyse en 30 jours sans

laisser aucun résidu.• Procédure interventionnelle de

diagnostique et thérapeutique 5 à 7F• Temps jusqu’à l’hémostase* (minutes) :

Moyenne = 1,3 ± 2,3 minute• Temps jusqu’à la reprise de la marche:

Moyenne = 2,6 ± 2,6 heures• Le dispositif n’ élargit pas la voie de

passage dans les tissus

Distribué par:

LE MYNX™LE MYNX™

Distribué par:

LE MYNX™LE MYNX™RESULTATS CLINIQUES RESULTATS CLINIQUES EFFICACITEEFFICACITE

LES BOUCHONSLES BOUCHONS

LL’ EXOSEAL™ ’ EXOSEAL™

• Le bouchon extravasculaire en acide polyglycolique (PGA)

• Déploiement rapide • Minimum de réactions tissulaires pouvant

engendrer des complications au point de ponction.

• Se résorbe sous forme de dioxyde de carbone et d’eau

• Entièrement résorbé en 60 à 90 jours

LL’ EXOSEAL™ ’ EXOSEAL™

Objectif de lObjectif de l’étude1: ’étude1: Comparaison randomisée d’un nouveau dispositif de fermeture artérielle versus la Comparaison randomisée d’un nouveau dispositif de fermeture artérielle versus la compression manuelle pour obtenir l’hémostase du point de ponction pour les compression manuelle pour obtenir l’hémostase du point de ponction pour les patients ayant subi une procédure percutanée fémorale coronaire ou périphérique patients ayant subi une procédure percutanée fémorale coronaire ou périphérique en 6Fen 6F

1. S.Chiu Wong, MD et al. A Randomized Comparison of a Novel Bioabsorbable Vascular Closure Device Versus ManualCompression in the Achievement of Hemostasis After Percutaneous Femoral Procedures. The ECLIPSE (Ensure’s Vascular closureDevice Speed Hemostasis Trial). J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:785-93

LL’ EXOSEAL™ ’ EXOSEAL™

LES DISQUESLES DISQUES

LE FEMOSEAL™LE FEMOSEAL™

Composé de deux disques de polymère biorésorbables maintenus ensemble par un fil tressé

- un disque de fermeture interne- et un disque de blocage externe déployés

respectivement sur l’intérieur et l’extérieur de la paroi artérielle.

Encapsulation après 5 semaines 12 mois 18 mois

Encapsulation et absorption

LE FEMOSEAL™LE FEMOSEAL™

LE COLLAGÈNELE COLLAGÈNE

Système de fermeture vasculaireactive entièrement biorésorbable,Composé- d’une ancre intra-artérielle- d’une suture- d’une éponge de collagène.

VA SO SEAL

Biorésorption totale en 60 à 90 jours.

LL’ANGIOSEAL’ANGIOSEAL™™

LL’ANGIOSEAL’ANGIOSEAL™™

ANGIOSEAL VS ANGIOSEAL VS COMPRESSION MANUELLECOMPRESSION MANUELLE

UNE ALTERNATIVE UNE ALTERNATIVE

LA VOIE RADIALELA VOIE RADIALE

La voie radiale peut être gauche ou droite.

On utilise la technique de Seldinger On réalise un test d’allen au préalable pour s’assurer de la perméabilité du réseau artériel de la main

TR-BAND DE TERUMO OU TR-BAND DE TERUMO OU SYSTÈME MERITSYSTÈME MERIT

Consensus cardio interventionnelle pour le praticien N°75 janvier 2012

Radiale : 65% (Blanchard HTC 2012)

Tous égaux ?Tous égaux ?

CONFORT PATIENTCONFORT PATIENTSYSTEMES DE FERMETURES VS COMPRESSION MANUELLESYSTEMES DE FERMETURES VS COMPRESSION MANUELLE

QUELLES SONT LES QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS???RECOMMANDATIONS???

Devrait être considéré

Peut être considéré

Circulation. 2010;122:1882-1893; originally published online October 4, 2010;Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association

Si pose de VCD Réalisation d’un artério préalable (calcif, tortuosités ..)Classe I C

Introducteurs <=5F : Compression manuellePas de VCDClasse I C

QUELLES SONT LES QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS???RECOMMANDATIONS???

Intérêt de l’utilisation de VCD pour hémostase ponction artère fémorale :

Hémostase plus rapideDéambulation plus précoceAlitement plus courtConfort du patient

Evaluation bénéfice risque pour chaque patientClasse IIa B (Devrait être considéré)

(Recommandé)

(Recommandé)

QUELLES SONT LES QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS???RECOMMANDATIONS???

Circulation. 2010;122:1882-1893; originally published online October 4, 2010;Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association

Les VCD ne doivent pas être systématiques dans le but de réduire les complications au point de ponction fémoraleClasse III B

Il faut tenir un registre des Complications et reporté aux TutellesClasse I C

(N’est pas conseillé)

(Recommandé)

CONCLUSIONCONCLUSION• Chacun de ces systèmes a pour but de diminuer les risques et

complications hémorragiques, de permettre la déambulation précoce du patient, d’éviter au patient l’inconfort et la douleur liée à la compression manuelle.

• Aucune recommandation de la SFC • Nécessité d’une asepsie rigoureuse car le principal risque est infectieux• Respect des contre indications :

• patients maigres (<50kg), artères très calcifiées, hygiène locale négligée

• ponction difficile ET mauvaise ponction (trop basse, multiple)• Ces systèmes sont en constante évolution et, bien d’autres vont encore

arriver… il parait qu'une petite start-up israélienne met au point un dispositif sur le principe du bistouri électrique pour suturer l’artère en mettant une électrode en contact de la paroi…… affaire à suivre….

• Ce qui freine l’utilisation est le prix ( mini 150euros)• Chaque système de fermeture fait l’objet d’une courbe d’apprentissage

par l’opérateur (chacun ses habitudes)

LL’ANGIOSEAL™ en vidéo’ANGIOSEAL™ en vidéo

LE FEMOSEAL™ en vidéoLE FEMOSEAL™ en vidéo

LE PERCLOSE PROGLIDE™ en vidéoLE PERCLOSE PROGLIDE™ en vidéo

LL’ EXOSEAL™ en vidéo’ EXOSEAL™ en vidéo