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UNIVERSITÉ MOHAMMED V-RABAT FACULTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE RABAT ANNEE : 2016 THÈSE N° : 98 LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie THÈSE Présentée et soutenue publiquement le:………..….…2016 PAR Mr MOHAMED EL AACHAB Né le 13 février 1991 à Casablanca Pour l'Obtention du Doctorat en pharmacie MOTS CLES : thérapies ciblées, anticorps monoclonaux, inhibiteurs de tyrosine kinase, hémopathies malignes. MEMBRES DE JURY Mr. A. MASRAR PRÉSIDENT Professeur d’Hématologie biologique Mme. M. NAZIH RAPPORTEUR Professeur d’Hématologie biologique Mme. S. BENKIRANE Professeur d’Hématologie biologique Mme. M. El MARJANY Professeur de Radiothérapie-oncologie JUGES

LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

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Page 1: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

UNIVERSITÉ MOHAMMED V-RABAT

FACULTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT

ANNEE : 2016 THÈSE N° : 98

LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

THÈSE

Présentée et soutenue publiquement le:………..….…2016

PAR

Mr MOHAMED EL AACHAB Né le 13 février 1991 à Casablanca

Pour l'Obtention du Doctorat en pharmacie

MOTS CLES : thérapies ciblées, anticorps monoclonaux, inhibiteurs de

tyrosine kinase, hémopathies malignes.

MEMBRES DE JURY

Mr. A. MASRAR PRÉSIDENT

Professeur d’Hématologie biologique

Mme. M. NAZIH RAPPORTEUR Professeur d’Hématologie biologique

Mme. S. BENKIRANE

Professeur d’Hématologie biologique

Mme. M. El MARJANY

Professeur de Radiothérapie-oncologie

JUGES

Page 2: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

سبحانك ال علم لنا إال ما علمتنا

إنك أنت العليم الحكيم

13: سورة البقرة اآلية

Page 3: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI

1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS

ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Page 4: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. AJANA Ali Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie

Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie

Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale

Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique

Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Page 5: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie

Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Page 6: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie Obstétrique

Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale

Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Dir. HMIMV

Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Page 7: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation inspecteur SS

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Page 8: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie

Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Page 9: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie

Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique

Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Page 10: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Page 11: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire

Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique

Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Page 12: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire

Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation directeur ERSSM

Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie

Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale

Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Page 13: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale

Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique

Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale

Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Page 14: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique

Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie

Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique

Page 15: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation

Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique

Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale

Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne

Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Page 16: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique

Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

*Enseignants Militaires

Page 17: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le

Service des Ressources Humaines

Page 18: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Dédicaces

Je dédie cette thèse à…

Page 19: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A mes très chers parents

Abdelkader et Rkia

Aucune expression, ni aucune dédicace ne pourrait exprimer mes

meilleures reconnaissances.

Vous avez guidé mes premiers pas, et vous étiez toujours une source

intarissable d'amour et de sacrifice.

J'espère réaliser en ce jour un de vos rêves, et être digne, toute ma

vie personnelle et professionnelle, de votre éducation et de votre

confiance.

Puisse Dieu vous protéger, vous accorder santé et longue vie.

A mes très Chers Frères et mes soeurs Yassine, Youssef, Hassna

et Meriem

En témoignage des profonds liens fraternels qui nous unissent. Ces

quelques lignes ne sauront exprimer toute l’affection et l’amour que je

vous porte. Puisse dieu vous procurer santé, bonheur, et prospérité

que vous méritiez.

Page 20: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A tous mes oncles et mes cousins

Que ce travail puisse vous exprimer mon profond attachement, mon

amour et mon respect.

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite.

A Toute la famille EL AACHAB

Page 21: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A mes très chers amis

Karim, Ayoub, Yassine, Fayçal, Mohammed, Hassane,

ABELILAH, Mohammed, Hicham, Amine, Khalid, Nidhal, Ahmed,

Mamoun, Ikhlas , Youssra, ,Sanaa, Fadwa…

A tous ceux dont l’oubli du nom n’est pas celui du cœur.

Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous

exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des

confrères sur qui je peux compter.

En témoignage de l’amitié qui nous unie et des souvenirs de

tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce

travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

A tous mes amis et camarades de promotion

A tous ceux qui m'ont aidé dans la réalisation de ce travail

Page 22: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Remerciements

Page 23: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A Allah

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde.

Page 24: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A

NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR AZLARAB MASRAR

CHEF DE SERVICE HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE CHU

Vous nous avez accordé un immense honneur

et un grand privilège en acceptant la présidence de notre jury de

thèse.

Nous vous remercions aussi pour la gentillesse

et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu diriger ce

travail.

Nous vous prions, cher Maître, d'accepter dans ce travail le

témoignage de notre haute considération,

de notre profonde reconnaissance et de notre sincère respect.

Page 25: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A

NOTRE MAITRE ET DIRECTRICE DE THESE

MADAME LE PROFESSEUR MOUNA NAZIH

PROFESSEUR D'HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

Merci pour m’avoir accueilli dans votre service et pour

m’avoir accepté ce sujet de thèse, pour la confiance que vous

m’avez accordée du début à la fin du travail et pour votre

disponibilité.

Vous n’avez jamais lésiné ni sur votre temps ni sur votre

savoir tout le long de ce travail.

Merci pour votre soutien, votre patience, vos

encouragements et votre optimisme infaillible, merci d’avoir

trouvé les mots qu’il faut aux moments qu’il faut.

Je n’oublie pas enfin votre aide précieuse dans la relecture et

la correction de ma thèse.

Je vous prie de trouver ici, chère Professeur, le témoignage de

ma profonde reconnaissance et de mon immense respect.

Page 26: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A

NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR MOHAMMED EL MARJANY

PROFESSEUR DE RDIOTHERAPIE-ONCOLOGIE

Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous

faites en acceptant de juger ce travail.

Nous sommes très sensibles à votre gentillesse, votre accueil

très aimable, votre volonté d’enseigner et à votre profonde

humanité.

Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer notre

admiration ainsi que notre gratitude.

Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus

respectueux.

Page 27: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

A

NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MADAME LE PROFESSEUR SOUAD BENKIRANE

PROFESSEUR D’HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous

faites en acceptant de juger ce travail.

Votre compétence, votre dynamisme, ainsi que vos qualités

humaines et professionnelles exemplaires ont toujours suscité

notre admiration.

Qu’il soit permis, chère maître, de vous exprimer notre sincère

reconnaissance, notre profond respect et notre plus grande estime

Page 28: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Illustrations

Page 29: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Inhibiteurs de Métalloprotéases en clinique et sur le marché.

Tableau 2 : Critères clinico-biologiques d’accélération selon le registre international des

greffes de moelle osseuse (IBMTR).

Tableau 3 : La réponse au traitement

Tableau 4 : Bortezomib en traitement de rechute

Tableau 5 : Critères pour la PV de l'OMS (2007).

Page 30: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Liste des figures

Figure 1 : Les mécanismes fondamentaux de l’oncogenèse et leur ciblage potentiel par une thérapie

ciblée (Hanahan, 2011).

Figure 2 : Structure du Glivec® (Imatinib mésylate)

Figure 3 : Schéma historique des enregistrements des traitements ciblés.

Figure 4 : Principales voies de signalisation intracellulaire

Figure 5 : Récepteurs à activité tyrosine kinase

Figure 6 : Activation des RTKs

Figure 7. : Structure schématique d’une immunoglobuline G

Figure 8 : Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques

Figure 9 : Production des anticorps monoclonaux d’après Kôhler et Milstein.

Figure 10. : Méthodes permettant d’obtenir des anticorps humains et humanisés

Figure 11. : Stratégies utilisées pour améliorer les propriétés pharmacologiques des anticorps.

Figure 12 : Structure de base d’un anticorps.

Figure 13 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l'immunothérapie anti¬tumorale :

la CDC.

Figure 14 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l’immunothérapie anti-tumorale:

mécanismes indirects: ADCC.

Figure 15 : Mécanisme de cytotoxicité induit par les anticorps anti-CD20

Figure 16 : Les AcMo sont éliminés par catabolisme non spécifique et en partie protégés par le

récepteur Fc néonatal ou FcRn.

Figure 17 : L’élimination des AcMo après fixation sur leur antigène-cible

Figure 18 : Formules développées des trois classes chimiques des ITKs

Figure 19 : Voies de signalisation dépendantes de BCR-ABL modifié d’après Deninger et al

Page 31: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Figure 20 : Voie de signalisation JAK-STAT dans les myélofibroses

Figure 21 : Voie de signalisation de c-KIT et PDGFRA

Figure 22 : Rôle des voies de signalisation en aval de VEGFR

Figure 23 : Voie de signalisation d'EGFR

Figure 24 : Schéma du récepteur RET avec représentation des principales mutations et sites de

phosphorylation

Figure 25 : Représentation 3D des conformations inactive versus active des proteines kinases d’après

http://www.cellbiol.net/ste/rpimages.php

Figure 26 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I

Figure 27 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I1/2

Figure 28 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type II

Figure 29 : Principaux mécanismes de résistance à l’imatinib : trois partenaires importants.

Figure 30 : Exemples d’inhibiteurs des EGFRs

Figure 31 : Structure d’OSI-906, inhibiteur du RTK IGF-1R

Figure 32 : Structure de XL-880, inhibiteur du RTK c-Met

Figure 33 : Exemples d’inhibiteurs de PI3K

Figure 34 : Exemples d’inhibiteurs d’Akt en phase clinique

Figure 35 : Structure de l’inhibiteur de mTor Temsirolimus (Torisel®)

Figure 36 : Structure du Tipifarnib, inhibiteur de l’activation de Ras

Figure 37 : Principaux inhibiteurs de MEK en phase clinique

Figure 38 : Régulation du cycle cellulaire par les cycline-dependent kinases (CDKs)

Figure 39 : Exemples d’inhibiteurs de CDKs

Figure 40 : Exemples d’inhibiteurs d’Aurora en phase clinique

Figure 41 : Exemples de molécules inhibitrices du VEGFR

Figure 42 : Structure de l’inhibiteur d’intégrines : Cilengitide

Page 32: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Figure 43 : Marimastat

Figure 44 : Batimastat

Figure 45 : AG3340

Figure 46 : CGS 25966

Figure 47 : Chromosome Philadelphie. La translocation réciproque t(9;22)

Figure 48 : Mécanisme d’action de l’imatinib.

Page 33: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Liste des abréviations

AcMo : Anticorps Monoclonaux

ADCC : cytotoxicité cellulaire dépendante d’anticorps

ADN : Acide Désoxyribo-Nucléique

AGP : Alpha 1 Glycoprotéine

ALK : anaplastic lymphoma kinase

AMM : autorisation de mise sur le marché

ATP : Adénosine triphosphate

ATRA : acide tout trans rétinoique

Bcr-Abl : Bcr, Breakpoint cluster region, Abl, Abelson

CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules

CDK : Cyclin-dependent kinase

CD : cluster de différentiation

CDC : cytotoxicité dépendante du complément

CDK : Cyclin-dependent kinase

CDR : région déterminante de complémentarité, complementary determining region

CHO : Chinese Hamster Ovary

CHOP : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisolone

CSH : cellule souche hématopoïétique

CSF : Coloning Stimulating Factor

EGFR : Epidermal growth factor receptor

ELISA : Enzyme-linked Immunosorbent Assay

Epo : Erythropoïétine

ERK : Extracellular signal-regulated kinase

Fab : fragment du site de liaison de l’antigène, fragment antigen-binding

Fc : Fragment cristallisable

FcR : récepteur du fragment cristallisable

Page 34: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

FDA : Food and Drug Administration

FLT3 : FMS like tyrosine kinase

GISTs : tumours gastro-intestinales

HAMA : anticorps humain anti-anticorps murin, human anti-mouse antibody

HAHA : Human Anti-Human Antibodie

HER : Human epidermal receptor

HGF : Hepatocyte growth factor

hOCT1 : human organic cation transporteur 1

IGFR : Insulin-like growth factor receptor

IL : Interleukine

IR : Infra rouge ou Insulin Receptor

ITK : inhibiteur de tyrosine kinase

JAK : Janus kinase

JNK : Jun N-terminal Kinase

cKIT : récepteur au SCF

LAL : Leucémie aigue lymphoblastique

LAM : Leucémie aigue myéloblastique

LAP : Leucémie aiguë promyélocytaire

LB : Lymphocyte B

LLC : leucémie lymphoïde chronique

LMC : Leucémie myéloïde chronique

LNH : Lymphome Non Hodgkinien

LMNH : Lymphomes malins non hodgkiniens

LT : Lymphocyte T

MAPK : Mitogen-activated protein kinase

MEK : Mitogen-activated extracellular signal-regulated protein kinase

MMP : Métalloprotéinase matricielle

mTor : Mammalian target of rapamycin

NF-κB : Nuclear factor kappa enhancer binding protein

Page 35: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

PDGFR : Platelet-derived growth factor receptor

PI3K : Phosphoinositide 3 kinase

PIP3 : Phosphatidylinositol (3,4,5)-trisphosphate

PK/PD : Pharmacokinetic/Pharmacodynamic

PTEN : Phosphatase and TENsin homolog

PV : polyglobulie de Vaquez

RET : Rearranged during tranfection

RTK : Récepteur tyrosine kinase

SCF : Stem cell factor

SH : Src Homology

Src : Sarcoma

STAT : Signal transducers and activator of transcription

TNF : Tumor Necrosis Factor

VEGF : vascular endothelial growth factor

VEGFR : Vascular endothelial growth factor receptor

VH : Chaîne lourde

VL : Chaîne Légère

TC : Thérapie ciblée

TK : Tyrosine kinase

Page 36: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

Sommaire

I- Introduction : ........................................................................................................................ 1

PREMIERE PARTIE : GENERALITES CONCERNANT LA THERAPIE CIBLEE

I- Définition ............................................................................................................................... 3

II- Historique ............................................................................................................................ 4

III- Rappel physiologique ........................................................................................................ 5

1. Les récepteurs à activité tyrosine kinase : .................................................................. 8

2. Voie RAF/MEK/ERK ................................................................................................... 9

3. Voie PI3K/AKT/mTOR .............................................................................................. 10

IV- Classification des thérapies ciblées ................................................................................ 11

IV-A Les différentes classes de la thérapie ciblée et leur mode d’action : ........................ 11

1-Les anticorps monoclonaux : ...................................................................................... 11

1.1 Structure protéique des anticorps : ..................................................................... 11

1.2 Pharmacologie des anticorps monoclonaux : ...................................................... 13

1.2.1 Mécanismes d’action des anticorps ............................................................... 13

1.2.2 Propriétés pharmacocinétiques des anticorps monoclonaux : ................... 17

1.3 Cibles des Ac monoclonaux .................................................................................. 20

1.3.1 Cibles potentielles des anticorps monoclonaux dans les hémopathies

malignes .................................................................................................................... 21

a. CD20 .................................................................................................................. 21

b. CD22 .................................................................................................................. 21

c. CD23 .................................................................................................................. 22

d. CD40 .................................................................................................................. 22

e. CD80 .................................................................................................................. 22

f. CD52 .................................................................................................................. 23

g. CD33 .................................................................................................................. 23

1.4 Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques : ................................. 24

1.4.1 Les anticorps murins : ................................................................................... 24

1.4.2 Les anticorps recombinants chimériques et humanisés : ............................ 26

1.4.3 Les anticorps recombinants entièrement humains : ................................... 28

Page 37: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

1.4.4 Les anticorps optimisés : ................................................................................ 32

1.5 Toxicité ................................................................................................................... 37

1.6 Mécanisme de résistance ....................................................................................... 38

2- Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) .................................................................. 39

2.1 Définition ................................................................................................................ 39

2.2 Structure chimique des ITKs : ............................................................................. 39

2.3 Les différents types de cibles : .............................................................................. 41

2.3.1 Exemples de kinases impliquées dans des hémopathies .............................. 41

2.3.2 Quelques exemples de RTKs dérégulés dans les cancers ............................ 46

2.4 Pharmacologies des ITKs ..................................................................................... 55

2.4.1 Mécanisme d’action ........................................................................................ 55

2.4.2 Pharmacocinétique des ITKs ......................................................................... 60

2.5 Toxicité des inhibiteurs de tyrosine kinase : ....................................................... 62

2.6 Principaux Mécanismes de résistances aux inhibiteurs de tyrosine kinase : ... 63

IV-B Classification selon le niveau d’action ........................................................................ 65

1-TC ciblant la cellule tumorale au nivau membranaire ............................................ 65

1.1 Famille HER (voir EGFR P:44) ........................................................................... 65

1.2 Kit et PDGF-R (Exemple imatinib) (voir Kit et PDGF-R P:40) ....................... 66

1.3 ALK (voir ALK P:46) .......................................................................................... 67

1.4 VEGFR (voir VEGFR P:42) ................................................................................ 67

1.5 IGF1-R .................................................................................................................... 68

1.6 HGF et son récepteur MET .................................................................................. 69

2. TC visant les voies de signalisation sous membranaires : ....................................... 70

2.1 voie PI 3K / AKT /mTOR ..................................................................................... 70

2.2 Voie RAF/MEK/ERK ........................................................................................... 72

2.2.1 Les inhibiteurs de Ras .................................................................................... 72

2.2.2 Les inhibiteurs de MEK ................................................................................. 73

2.2.3 Les inhibiteurs de ERK .................................................................................. 74

2.2.4 Les inhibiteurs de Raf .................................................................................... 74

2.3 Inhibiteurs protéasomes ....................................................................................... 74

3. TC agissant au niveau nucléaires : ............................................................................ 76

Page 38: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

3.1 Les cyclines ............................................................................................................. 76

3.2 kinases Aurora ....................................................................................................... 77

4-TC agissant sur l’environnement tumoral : .............................................................. 78

4.1 Les antiangiogéniques ........................................................................................... 78

4.2 Les inhibiteurs des métalloprotéases ................................................................... 80

DEUXIEME PARTIES : PLACE DE LA THERAPIE CIBLEE EN HEMATOLOGIE

I- La leucémie myéloïde chronique (LMC) : modèle d’oncogénése ................................... 83

A. Rappel sur la leucémie myéloïde chronique .................................................................... 83

B. Imatinib ciblant la translocation (9 , 22) ......................................................................... 87

C-résultats des essais cliniques .............................................................................................. 89

II- Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) ........................................................ 90

A-rappel sur les lymphomes malins non hodgkiniens ......................................................... 90

B-TC Rituximab et autre ....................................................................................................... 95

C-Résultats des études cliniques (R – CHOP : nouveau standard) [284] ......................... 96

III- Le myélome multiple ....................................................................................................... 98

A-Rappel sur la pathologie .................................................................................................... 98

B-TC Ciblant le protéasome : Bortezomib ........................................................................ 101

C- Résultats ........................................................................................................................... 102

IV- La polyglobulie primitive (ou maladie de Vaquez) .................................................... 105

A-Rappel ............................................................................................................................... 105

B- TC Ciblant JAK2 : .......................................................................................................... 109

PERSPECTIVES D’AVENIR ............................................................................................. 110

CONCLUSION ..................................................................................................................... 117

Bibliographie ......................................................................................................................... 121

Page 39: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

1

I- Introduction :

La notion de thérapie ciblée est un concept qui a pris son essor au début des années 1990.

En effet malgré une diminution importante du risque de rechute, les résultats des traitements

classiques, chimiothérapie et hormonothérapie, ne sont pas entièrement satisfaisants. Il était

donc nécessaire de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques et d’identifier de

nouvelles cibles potentielles. Les progrès de la recherche fondamentale ont permis d’établir que

la cellule tumorale interagissait avec son environnement. La recherche académique et

industrielle a développé des molécules dirigées contre ces cibles thérapeutiques. Les

thérapeutiques ciblées, par un mécanisme non directement cytotoxique, visent à contrôler la

maladie sur une longue période. Selon leur nature et leur mode d’action, ces molécules vont

s’intégrer dans une stratégie thérapeutique globale où elles feront partie de schémas utilisant

conjointement la chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie et/ou la radiothérapie. De ce fait, le

nombre de schémas thérapeutiques possibles devient élevé et le profil biologique de chaque

tumeur oriente la décision thérapeutique vers un traitement de plus en plus personnalisé.

Le nombre de gènes et de fonctions cellulaires qui jalonnent la transformation d’une

cellule normale en cellule tumorale fait que le nombre de cibles thérapeutiques potentielles est

extrêmement important. Cependant, il faut trouver des cibles suffisamment spécifiques de la

cellule cancéreuse pour la rendre repérable sans ambigüité et suffisamment importantes dans le

processus tumoral pour que leur blocage ait une activité thérapeutique. A ce titre,

l’hormonothérapie a représenté la première thérapie ciblée même si celle-ci ne s’adressait pas

encore à une cible unique mais à un ensemble d’organes cibles sensibles à une hormone donnée

car pourvus des récepteurs correspondants.

Les anomalies des voies de signalisation cellulaire sont largement impliquées dans la

cancérogenèse. Les progrès technologiques en biologie moléculaire ont permis d’identifier

certains de ces dysfonctionnements, caractérisant les tissus cancéreux et de proposer des

approches thérapeutiques ciblées agissant spécifiquement au niveau de ces anomalies

moléculaires. Les approches thérapeutiques développées visent soit à bloquer la signalisation

au niveau extracellulaire à l’aide d’anticorps monoclonaux dirigés contre le facteur de

croissance ou contre la partie extracellulaire du récepteur membranaire, soit à bloquer la

Page 40: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

2

signalisation intracellulaire à l’aide d’inhibiteurs de phosphorylation, agissant sur la partie

intracellulaire du récepteur ou au niveau de protéines intracellulaires intermédiaires impliquées

dans la cascade de signalisation.

Les progrès récents dans la compréhension des mécanismes et l'identification des

signatures immunophénotypiques spécifiques aux hémopathies malignes moléculaires, ont

conduit à la découverte de nombreuses nouvelles stratégies thérapeutiques, dont certains

remplissent tous les critères énumérés ci-dessus pour la thérapie ciblée.

L’objectif de notre travail est de distinguer les différentes classes de la thérapie ciblée,

détailler ses principaux mécanismes et de déterminer leur place dans les hémopathies malignes.

Page 41: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

3

PREMIERE PARTIE : GENERALITES CONCERNANT LA

THERAPIE CIBLEE

I- Définition

Toute thérapie anticancéreuse est en pratique une thérapie ciblée sur quelque chose.

La radiothérapie cible l’acide désoxyribonucléique (ADN), l’adriamycine la topo-isomérase

II, le tamoxifène les récepteurs hormonaux tandis que le bistouri du chirurgien cible la

tumeur. Les thérapies moléculaires ciblées représentent une nouvelle classe d’agents

anticancéreux caractérisés non pas uniquement par une notion de ciblage mais surtout

par le fait que leur développement ait été spécifiquement défini par une activité sur un

processus impliqué dans l’oncogenèse, ciblant alors les mécanismes fondamentaux décrits

par Hanahan et Weinberg [1] (Figure 1).

Figure 1 : Les mécanismes fondamentaux de l’oncogenèse et leur ciblage potentiel par une thérapie

ciblée (Hanahan, 2011).

Page 42: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

4

Le terme de «thérapie ciblée» est utilisé pour désigner certaines des nouvelles molécules,

disponibles entre autres dans l’arsenal thérapeutique oncologique, qui interfèrent de façon

relativement ciblée avec la biologie cellulaire. Ces molécules, développées grâce à notre

connaissance toujours plus fine de la signalétique cellulaire des tumeurs, se sont ajoutées et

intégrées aux chimiothérapies conventionnelles. Parmi elles, on trouve des substances qui

agissent à l’extérieur de la cellule cancéreuse (des anticorps monoclonaux reconnaissables à

leur suffixe «–mab») et d’autres qui agissent au sein même de la cellule (les petites molécules

en «–inib») Leur mécanisme d’action, de même que leur mode d’administration simplifié et

leur profil d’effets secondaires en fait des thérapies rapidement adoptées.

II- Historique

A la fin des années 80, les progrès en biologie moléculaire et en génétique ont permis

d’obtenir de nouvelles données sur les mécanismes de l’oncogenèse. Ces progrès ont montré

que la prolifération des cellules cancéreuses, l’apoptose, l’angiogenèse, l’invasion et la

formation des métastases sont des processus régulés par un réseau complexe de signaux

cellulaires impliquant un grand nombre de protéines. La recherche a pu mettre en évidence que

de nombreux oncogènes codent pour des protéines kinases. Au début des années 90 commence

alors l’ère de la thérapie ciblée avec l’explosion du nombre de cibles thérapeutiques

découvertes. En 2001, les études de Brian Druker aboutissent à la mise sur le marché du

Glivec® (imatinib mésylate) pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique (Figure 2).

Figure 2 : Structure du Glivec® (Imatinib mésylate)

C’est le premier médicament dirigé contre une protéine kinase spécifique des cellules

tumorales. Il marque le début de la thérapie ciblée dans les traitements antinéoplasiques. En

Page 43: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

5

2004, la FDA approuve le premier anticorps monoclonal Avastin® (bevacizumab) utilisé en

thérapie ciblée pour le traitement du cancer du côlon. D’autres médicaments de type anticorps

monoclonaux ou petites molécules inhibitrices de protéines kinases, sont utilisés actuellement

en clinique avec succès. Pour éclaircir ce réseau complexe d’interactions cellulaires, la suite de

ce chapitre décrit les principales cibles thérapeutiques anticancéreuses actuellement en cours

d’investigation ou validées par le développement d’un médicament. (Figure 3).

Figure 3 ; Schéma historique des enregistrements des traitements ciblés.

III- Rappel physiologique

Le développement des thérapies moléculaires ciblées s’est en pratique initialement

focalisé, il y a quelques années maintenant, sur les mécanismes de l’oncogenèse

impliquant les systèmes récepteurs membranaires/ligands tels que le récepteur C-KIT ou

la famille HER (human epidermal growth factor receptor). Anticorps monoclonaux et

inhibiteurs de tyrosine kinase dominaient alors les agents thérapeutiques en investigation.

De multiples cibles potentielles ont en parallèle été mises en évidence, permettant aux

thérapies moléculaires ciblées d’entrer dans les voies intra cellulaires (mammalian target

of rapamycin [mTOR], régulation épigénétique, protéasome, etc.)[2] ou d’agir sur les

Page 44: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

6

interactions entre cellules cancéreuses et tissu péritumoral, notamment au travers de la

régulation de l’angiogenèse ou de l’immunité antitumorale.

La signalisation cellulaire ou transduction du signal désigne l'intégration d'un message

d'origine extracellulaire par une cellule. Le message passe à travers la membrane plasmique,

arrive dans le cytoplasme, puis passe dans le noyau pour générer la transcription de protéines.

Les cellules émettent des médiateurs ou ligands (hormones, facteurs de croissance,

cytokines, peptides…) qui sont détectés par d'autres cellules au niveau de récepteurs extra ou

intracellulaires spécifiques, ce qui induit une réponse de la cellule réceptrice. La fixation du

ligand sur son récepteur induit un changement de conformation de celui-ci, ce qui active une

cascade de réactions biochimiques conduites par les enzymes à l’intérieur de la cellule (par

exemple une série de phosphorylations pour les protéines kinases).

Les voies de signalisation régulent finement des processus cellulaires clés tels que la

prolifération, la différenciation, la mobilité, la réponse au stress, l’apoptose, le métabolisme et

l’inflammation. La Figure 4 représente les principales voies de signalisation impliquées dans

la régulation de ces processus.

Page 45: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

7

Figure 4 : Principales voies de signalisation intracellulaire

Dans les cellules cancéreuses, certaines voies de signalisation sont altérées par la

mutation ou la surexpression d’un oncogène, conduisant à leur dérégulation. En général,

plusieurs voies de signalisation sont impliquées dans la carcinogenèse. [3,4] Selon les protéines

altérées, le phénotype de la cellule cancéreuse sera différent. Parmi les cibles les plus attractives

de la thérapie ciblée anticancéreuse participant à la signalisation intracellulaire, on distingue :

les récepteurs tyrosine kinases (RTKs), la voie MAP kinase Raf/MEK/ERK et la voie

PI3K/Akt/mTor.

.

Page 46: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

8

1. Les récepteurs à activité tyrosine kinase :

Les récepteurs à activité tyrosine kinase (RTKs) font partie de la famille des récepteurs à

activité enzymatique qui associe une fonction de liaison et une fonction enzymatique effectrice.

A l'heure actuelle, il existe environ 58 récepteurs à activité tyrosine kinase. Selon leur

organisation structurale, ces récepteurs se regroupent en plusieurs familles. Vingt familles de

RTKs ont été décrites (figure 5) [5]. Ces récepteurs ont une structure et des mécanismes

d'activation assez similaires.

Figure 5 : Récepteurs à activité tyrosine kinase [5]

Ce sont tous des récepteurs transmembranaires monomériques exception faite pour le

récepteur de l'insuline. On retrouve du côté extracellulaire, le domaine d'affinité pour le ligand.

Lorsque le ligand se fixe sur son récepteur, celui-ci s'autodimérise. Du côté intracellulaire, ceci

provoque l'autophosphorylation croisée du récepteur (ou transphosphorylation). Sous forme

homodimérique, le RTK se phosphoryle de part et d'autre sur ses deux sous-unités, par

modifications conformationnelles successives et ce, exclusivement sur ses résidus tyrosine issus

de domaines qui en sont riches (figure 6). Pour chaque résidu tyrosine phosphorylé, il y a une

molécule d'ATP consommée. Cette phosphorylation permet d'une part d'accroître l'activité

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9

enzymatique du récepteur sur son site catalytique (qui n'a pas de relation directe avec la

transduction du signal) et d'autre part, de libérer des sites à haute affinité pour des protéines de

signalisation : des enzymes ou bien des protéines adaptatrices. Le signal de transduction

prolifère par l'interaction du site d'affinité du récepteur et des protéines de signalisation : des

enzymes ou bien des protéines adaptatrices. Le signal de transduction prolifère par l'interaction

du site d'affinité du récepteur et des protéines qui s'y associent.

Le récepteur prototype de chaque famille est indiqué au dessus du récepteur et les

membres de la même famille sont listés en dessous. Les RTKs impliqués dans les cancers

apparaissent en italique.

Figure 6 : Activation des RTKs [5]

Les récepteurs à activité tyrosine kinase sont fréquemment surexprimés ou dérégulés

dans les cancers. Les mécanismes correspondent en général à des mutations ponctuelles, des

délétions au niveau du gène codant pour le récepteur, à une amplification génique ou à des

réarrangements chromosomiques. Ces altérations sont le plus souvent activatrices et aboutissent

à une activité kinase augmentée ou constitutive [5].

2. Voie RAF/MEK/ERK

La voie MAPKinase est une voie essentielle de régulation de croissance cellulaire, de

transformation et d’apoptose. Un des principaux composants est la kinase Raf dont le rôle est

Page 48: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

10

de transformer le signal provenant de Ras dans une cascade de kinases cytoplasmiques par

phosphorylation et activation [6]. Une fois activée, Ras va concourir au recrutement des kinases

RAF (A-RAF, B-RAF et RAF-1) vers la membrane cellulaire. À leur tour activées, les kinases

RAF vont entraîner une cascade de phosphorylation impliquant les protéines MEK (MEK1 et

MEK2) puis ERK (ERK1 et ERK2) qui portent une activité tyrosine-kinase et une activité

sérine/ thréonine-kinase. L’activation de la voie RAF/MEK/ERK par la liaison aux récepteurs

liés à HIF (VEGFR, EGFR et PDGFR) concourt à la stimulation de la prolifération cellulaire

mais également à la diminution de l’apoptose en interagissant avec des protéines de la famille

Bcl-2 ou ASK-1 [6].

3. Voie PI3K/AKT/mTOR

La protéine mTOR est une sérine/thréonine-kinase dont l’activation peut se faire dans

plusieurs situations :

par activation de la voie PI3K/AKT en réponse :

- à l’activation des récepteurs membranaires à activité tyrosine-kinase (EGFR, HER2, IGF-

1R) [6] ;

- à l’activation de Ras indépendamment de toute stimulation liée à des récepteurs prouvant

des intercommunications entre les 2 voies (Ras/RAF/MEK/ERK et PI3K/AKT/ mTOR) [6] ;

- à des mutations des gènes PI3KCA et PI3KR1 [6].par perte du PTEN qui un suppresseur

de tumeur et qui régule négativement la voie PI3K/AKT [6].

AKT est une kinase stimulant mTOR. En plus de ces activités de régulation de mTOR,

AKT a un rôle anti-apoptotique majeur. Elle est impliquée dans de nombreux cancers [6] et il

a été montré, dans le cancer du sein, que son niveau d’activité peut être associé à une résistance

au traitement hormonal et à un mauvais pronostic [6].

mTOR est particulièrement impliquée dans la coordination des facteurs de croissance et

de nutrition mais également dans l’angiogenèse, les modulations métaboliques et l’apoptose

[6]. Sa découverte en 1995 [6] a fait suite aux travaux d’équipes qui cherchaient à élucider les

mécanismes d’action de la rapamycine comme immunosupresseur [6]. Le nom en a gardé la

trace : mTOR pour mammalian Target of Rapamycin.

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11

IV- Classification des thérapies ciblées

IV-A Les différentes classes de la thérapie ciblée et leur mode d’action :

1-Les anticorps monoclonaux :

1.1 Structure protéique des anticorps :

Les anticorps sont des glycoprotéines appartenant à la superfamille des immunoglobulines

(Ig). Toutes les protéines de cette famille, contiennent au moins un motif structural dénommé

« domaine immunoglobuline ». Ce domaine, de 70 à 130 acides aminés (a.a), possède une

structure secondaire caractéristique, formée par deux feuillets béta antiparallèles superposés à

la manière d’un sandwich (Figure 1, structure tridimensionnelle). Cette structure est stabilisée

par des interactions entre des a.a hydrophobes ainsi que par des ponts disulfures formés par des

résidus cystéines très conservés [7], Il existe différents types de domaines Ig : des domaines

constants (IgC) et des domaines variables (IgV). Les anticorps sont formés par un ensemble de

domaines IgC et IgV, eux-mêmes localisés au sein de quatre chaînes polypeptidiques : 2 chaînes

lourdes (notées H pour Heavy) et 2 chaînes légères (notées L pour light) identiques entres elles,

et reliées par des ponts disulfures. Chaque chaîne lourde comprend 3 ou 4 domaines constants

(notés CHI, CH2, CH3 et CH4) et un domaine variable VH, pour une masse totale d’environ 50

kDa ; chaque chaîne légère comprend 1 domaine constant CL et 1 domaine variable VL

aboutissant à une masse de 25 kDa. Ainsi, un anticorps entier monomérique, composé de ses 4

chaînes, présente une masse d’environ 150 kDa. Cette organisation protéique particulière est à

l’origine de la structure de base (monomérique) des anticorps en forme de « Y » (Figure 4) [8],

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12

Figure 7 ; Structure schématique d’une immunoglobuline G. La structure tridimensionnelle de la partie variable provient du site suivant : http://xray.bmc.uu.se/lars/Practicals/Immun/antibody.html ; les six CDRs représentés en vert sont localisés par des flèches jaunes ; rouge = VL ; bleu = VH La partie inférieure du schéma présente les fragments obtenus à la suite de digestions enzymatiques à la pepsine ou à la papaïne.

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13

1.2 Pharmacologie des anticorps monoclonaux :

1.2.1 Mécanismes d’action des anticorps

Pour qu’un anticorps monoclonal soit efficace, il faut que certaines conditions soient

réunies :

• Ainsi, l’antigène doit être présent sur la totalité des cellules tumorales avec une

densité antigénique élevée.

• Il est aussi nécessaire qu’il joue un rôle important dans la survie et les fonctions des

cellules tumorales.

• et qu’il y ait absence de libération de cet anticorps dans le milieu extracellulaire.

• Enfin, il ne faut pas ou que peu de modulation antigénique (disparition de

l’expression de l’antigène par la cellule tumorale après exposition à l’anticorps

monoclonal spécifique).

Les pathologies malignes, notamment hématologiques, sont pour toutes ces raisons des

cibles de choix à l’utilisation thérapeutique des anticorps monoclonaux.

L’anticorps monoclonal ainsi défini possède trois domaines fonctionnels : deux sites

spécifiques de fixation antigénique dits Fab (antigen binding) et un site effecteur appelé

fragment Fc (cristallisable) (figure 12).

Figure 12 : Structure de base d’un anticorps. [9]

Page 52: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

14

Globalement, les anticorps monoclonaux peuvent fonctionner selon trois principaux

modes d’action :

• en bloquant l’action de molécules ou de récepteurs spécifiques,

• en ciblant des cellules spécifiques

• ou en fonctionnant comme des molécules de signalisation.

1.2.1.1 Blocage : [10]

Les anticorps monoclonaux sont utilisés pour bloquer de façon spécifique, la fonction de

facteurs de croissance, cytokines ou autres médiateurs solubles. Ce blocage se fait par liaison

directe au facteur lui-même ou à son récepteur. Exemple : les anticorps monoclonaux peuvent

empêcher l’interaction et l’activation des cellules immunes par blocage de la liaison ligand

récepteur, mécanisme qui permet d’expliquer l’activité thérapeutique de certains anticorps

monoclonaux dans les maladies auto-immunes et inflammatoires. La liaison d’un anticorps peut

aussi suffire pour neutraliser certaines toxines et certains virus.

1.2.1.2 Ciblage : [9,10]

En oncologie, les anticorps monoclonaux sont utilisés pour cibler les cellules tumorales.

Deux mécanismes existent :

a. La cytotoxicité dépendante du complément ou CDC :

La partie constante Fc des anticorps peut aussi activer les protéines du complément C1q,

il en résulte la formation d’un complexe lytique responsable de la lyse cellulaire. La régulation

de ce phénomène est liée aux protéines inhibitrices du complément en particulier CD35 ou CR1

(complement receptor type 1), CD55 ou DAF (decay accelerating factor).

Page 53: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

15

Figure 13 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l'immunothérapie antitumorale : la

CDC. [10]

b. La cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps ou ADCC :

Cette cytotoxicité s’effectue par différentes cellules (monocytes, macrophages, cellules

NK) capables de fixer la partie Fc de l’anticorps monoclonal. La fixation du Fc sur son

récepteur induit l’activation des cellules effectrices qui sécrètent dans la cellule cible diverses

molécules cytotoxiques : perforines, granzymes, provoquant sa lyse

Figure 14 : Mécanismes d'action des anticorps monoclonaux dans l’immunothérapie antitumorale :

mécanismes indirects : ADCC. [10]

Page 54: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

16

Ainsi, l’anticorps représente le lien entre la cellule tumorale et le système immun en activant

les cellules NK, les macrophages et monocytes. Il peut aussi induire directement l’apoptose

[11]. (Figure 15). On peut également l’utiliser en association avec d’autres molécules (toxines,

chimiothérapie) ; on parle alors d’anticorps monoclonaux conjugués ou combinés. L’intérêt est

double :

• cibler directement l’effet recherché sur les cellules tumorales (limitation des effets

secondaires)

• et majorer la toxicité à ce niveau.

Figure 15 : Mécanisme de cytotoxicité induit par les anticorps anti-CD20 [11]

1.2.1.3 Signalisation : [11]

La réponse effectrice cytotoxique ne peut pas, à elle seule, expliquer les résultats obtenus

avec les anticorps monoclonaux en cancérologie, et implique l’existence d’autres mécanisme.

La liaison de récepteurs membranaires par les anticorps monoclonaux de signalisation

génère des signaux transmembranaires permettant de contrôler la croissance et l’apoptose des

cellules tumorales. Alternativement, certains anticorps en se liant au récepteur, miment

Page 55: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

17

efficacement le ligand naturel et inhibent les fonctions de transmission de signal associées.

L’utilisation d’anticorps de signalisation peut également induire la dérégulation de l’expression

ciblée, mécanisme associé à la modification de signalisation intracellulaire.

1.2.2 Propriétés pharmacocinétiques des anticorps monoclonaux :

Après administration sous-cutanée, intra-musculaire ou intraveineuse, l’absorption des

AcMo est très lente, avec un temps de pic autour d’une semaine. Les mécanismes d’élimination

des AcMo sont très différents des médicaments « classiques ». D’une part, ils subissent un

catabolisme non spécifique, les IgG étant dégradées comme les autres protéines circulantes par

les cellules endothéliales vasculaires, ce phénomène n’étant pas saturable. D’autre part, les

AcMo sont éliminés après fixation sur leur cible, par internalisation lorsque la cible est un

récepteur membranaire ou par formation de complexes immuns lorsque la cible est circulante.

[12] La quantité de cible étant, par définition, limitée, ce mode d’élimination des AcMo est

saturable. Le troisième mécanisme intervenant dans l’élimination des AcMo est leur protection

contre la dégradation grâce à un récepteur particulier, le récepteur Fc néonatal ou FcRn.[12]

Cette protection explique leur longue demi-vie d’environ 3 semaines (figure 16). Lorsque les

protéines circulantes sont captées de façon passive par les cellules endothéliales vasculaires, les

Page 56: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

18

Figure 16 : Les AcMo sont éliminés par catabolisme non spécifique et en partie protégés par le

récepteur Fc néonatal ou FcRn. Ces deux phénoèmes ne sont pas saturables. Ils sont également

éliminés après fixation sur l’antigène-cible. Ce dernier étant, par définition, en quantité limitée, ce

mode d’élimination des AcMo est saturable.

endosomes s’acidifient progressivement et les protéines sont dégradées dans des lysosomes. Le

FcRn, présent dans les vésicules d’endocytose, fixe les anticorps au niveau de leur portion Fc

et les détourne de cette voie de dégradation pour les rediriger vers la membrane apicale de la

cellule. Aux concentrations thérapeutiques des AcMo, ce phénomène n’est pas saturable. En

terme de modélisation pharmacocinétique, l’élimination des AcMo est donc habituellement non

linéaire et doit être décrite à la fois par des phénomènes non saturables et par des phénomènes

saturables. Le FcRn, qui est présent dans de nombreux tissus, est également responsable de la

transcytose des anticorps et donc de leur distribution tissulaire. Les anticorps ne sont donc pas

confinés dans la circulation systémique. Le FcRn est responsable notamment du passage trans-

placentaire des anticorps maternels (anticorps naturels ou AcMo) en fin de grossesse, de

l’expulsion des anticorps du système nerveux central (ce qui explique le faible passage des

AcMo injectés par voie intra-veineuse). [12]

Page 57: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

19

Certaines sources de variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique des AcMo

sont différentes de celles des medicaments « classiques ». Puisque la fixation sur l’antigène-

cible entraîne l’élimination de l’anticorps, la « masse antigénique » va influencer la

pharmacocinétique. [12] En effet, la quantité d’antigène-cible est variable selon les patients,

que ce soit dans les maladies tumorales ou dans les maladies inflammatoires. L’activité de la

maladie va donc influencer la clairance des AcMo (figure 17). Cette relation à double sens doit

idéalement être décrite par un modèle de type « élimination liée à la cible » (target-mediated

drug disposition ou TMDD), qui permet de décrire de façon conjointe la pharmacocinétique et

la relation PK-PD. [12]

Comme nous l’avons vu plus haut, l’immunisation des patients va être responsable d’une

diminution des concentrations de l’AcMo. Cette immunisation est elle-même dépendante des

concentrations de l’anticorps thérapeutique. Il a en effet été montré que le risque de développer

des anticorps anti-infliximab est d’autant plus élevé que les concentrations d’infliximab sont

faibles. [12] L’activité de la maladie inflammatoire pourrait donc être indirectement

responsable de l’apparition d’anticorps induits et donc des échappements thérapeutiques

secondaires (figure 17). Par ailleurs, des anticorps anti-AcMo peuvent être présents avant la

première administration du médicament, comme cela a été montré pour les IgE anti-αGAL

dirigés contre le cetuximab [12] et lorsque la portion Fc de l’AcMo a été modifiée. [12]

Page 58: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

20

Figure 17 : L’élimination des AcMo après fixation sur leur antigène-cible implique que la quantité

d’antigène-cible va influencer la pharmacocinétique, comme dans l’exemple des AcMo anti-TNF α. Le

risque d’immunisation est d’autant plus important que les concentrations d’AcMo sont faibles.

Lorsqu’une immunisation s’est produite, les anticorps anti-AcMo vont diminuer les concentrations de

l’AcMo. Il existe donc des inter-relations entre AcMo, antigène-cible et anticorps induits. En particulier,

si l’activité de la maladie est importante, avec concentrations élevées d’antigène-cible, les

concentrations d’AcMo seront diminuées et le risque d’immu- nisation et donc d’échappement

thérapeutique sera augmenté.

1.3 Cibles des Ac monoclonaux

En oncologie, les antigènes cibles des Ac monoclonaux sont habituellement soit des

récepteurs portés par la cellule cible (EGFR) (Epidermal Growth Factor Receptor), soit des

messagers stimulant la prolifération de néovaisseaux (VEGF) (Vascular Endothelial Growth

Factor). En hématologie, ce sont principalement des structures membranaires appelées CD

(Cluster of Differentiation), portées par les cellules hématopoïétiques (CD52, CD20…) [13].

Page 59: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

21

1.3.1 Cibles potentielles des anticorps monoclonaux dans les hémopathies malignes

a. CD20

Le CD20 est une phosphoprotéine hydrophobe transmembranaire non glycosylée

présente à la surface des précurseurs mais aussi des cellules B matures. Son expression est

retrouvée jusqu’au stade de plasmocyte [14]. Sa fonction précise est inconnue. Néanmoins, elle

semble jouer un rôle important dans la maturation, la différenciation et l’activation des

lymphocytes B [15,16]. Sa partie intracellulaire est enrichie en résidus sérine-thréonine,

contenant de multiples séquences consensus de phosphorylation, et est associée avec des

kinases de la famille Src, suggérant un rôle de CD20 dans la conduction du signal

transmembranaire [17,18].

Un anticorps humanisé chimère contenant une région constante humaine de type IgG1

ainsi qu’une région murine variable dirigée contre le CD20 est actuellement disponible

(rituximab). La fixation s’effectue par la partie murine et les effets de l’anticorps sont médiés

par la partie humaine Fc [19]. Des études in vitro ont montré que le rituximab est capable de

lyser les cellules exprimant le CD20 en induisant une réponse des cellules effectrices contre ces

cellules par l’intermédiaire du fragment Fc de l’anticorps (ADCC) ou par l’activation de la

cascade du complément (CDC) [20,21]. Il peut aussi induire l’apoptose des cellules CD20+

[22]. Certains ont également décrit une cytotoxicité directe [23]. Enfin, il existe actuellement

des anticorps monoclonaux dirigés contre ce marqueur, couplés à un radioélément : l’yttrium

90- ibritumomab tiuxetan (90IT) est l’association d’un anticorps monoclonal dirigé contre le

CD20 (ibritumomab) avec de l’yttrium par l’intermédiaire d’une molécule de tiuxetan.

Il existe aussi l’iode 131-tositumomab (131I-T) qui associe l’iode 131 au même anticorps

dirigé contre le CD20.

b. CD22

Le CD22 est une phosphoglycoprotéine transmembranaire dont la fonction n’est pas

parfaitement connue mais qui jouerait un rôle comme molécule d’adhésion [24], dans la

régulation des cellules B [25] et la modulation de l’activation et la survie des lymphocytes B.

L’épratuzumab est un anticorps humanisé de type IgG1 dirigé contre le CD22.

Page 60: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

22

Les Hémopathies malignes à cellules B expriment le CD22 jusqu'à 60% à 80% des cas.

Le CD22 et le seul qui soit intériorisé dans la cellule quand il est lié à l'anticorps. Cette propriété

le rend une cible intéressante pour la Radio immunothérapie [26].

c. CD23

Le CD23, également connu sous le Fc epsilon est une glycoprotéine transmembranaire de

type II, dont l’expression augmente lors de la transition du lymphocyte B du stade quiescent au

stade activé et donc exprimée par toutes les cellules de LLC. Il serait impliqué dans la

présentation antigénique, les phénomènes de Co-stimulation et la production de cytokines pro-

inflammatoires [27]. L’anti-CD23 (lumiliximab, aussi connu comme IDEC152) est un

anticorps humanisé chimère de type IgG1 [28].

d. CD40

Le CD40 est une molécule de surface du lymphocyte B impliquée dans les phénomènes

de Co-stimulation. Il jouerait un rôle dans la survie et la prolifération des cellules leucémiques

B [29]. L’anticorps humanisé anti-CD40 (CHIR-12.12) est bloquant et conduit ainsi à

l’apoptose des cellules leucémiques [30].

e. CD80

Le CD80 (B7.1) est une molécule de Co-stimulation qui est exprimée de façon transitoire

à la surface des cellules B et T activées. Elle est surtout exprimée de façon constitutive par les

cellules de certains lymphomes non hodgkiniens, notamment dans le cadre des lymphomes

folliculaires [31,32]. In vitro, cet anticorps est capable d’inhiber la prolifération cellulaire, de

faire exprimer des molécules pro-apoptotiques et d’induire la cytotoxicité dépendante des

anticorps [33].

Galiximab (IDEC-114) est un anticorps monoclonal qui se lie à CD80 exprimé par les

lymphomes provoque ainsi l'apoptose des cellules surexprimé, et inhibe leurs prolifération et

participe à l'induction de l'ADCC. L'antigène CD80 est fortement exprimé dans les cellules T

des lésions psoriasiques [34], une étude initiale chez des patients psoriasiques traités par

Page 61: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

23

Galiximab a montré un profil très sécuritaire sans développement d'anticorps anti-Galiximab

[35].

f. CD52

Le CD52 est exprimé par les cellules B et T ainsi que par les monocytes et les cellules

NK. Cet antigène est une glycoprotéine ancrée à la membrane par un résidu GPI

(glycophosphatidylinositol) [36].

Le CD 52 est fortement exprimé dans la LLC et certains LNH indolents. L’Alemtuzumab

(Campath-IH) est un anticorps humanisé recombinant dirigé contre la molécule CD52. Il s’agit

d’un anticorps chimère de type IgG1 kappa dont la partie la plus variable est d’origine murine

[37] Le mécanisme d’action de cet anticorps a été moins étudié. La littérature suggère une

association d’ADCC, de CDC et d’apoptose de la cellule cible [38,39].

g. CD33

Le CD33 est un marqueur de différenciation myéloïde, membre de la superfamille des

immunoglobulines. Il est exprimé sur les monocytes, promyélocytes, blastes de type myéloïde

et quelquefois dans les leucémies aiguës lymphoïdes [40]. Il n’est pas exprimé par les cellules

souches hématopoïetiques et n’est pas retrouvé dans les tissus non hématopoïetiques. Sa

fonction sur les cellules myéloïdes est encore à définir [41,42], Ce marqueur est d’autant plus

intéressant qu’il est exprimé par les cellules leucémiques avec une densité bien supérieure à

celle des cellules CD33+ normales, notamment dans la moelle [43]. Le gemtuzimab ozogamicin

(GO est un anticorps humanisé IgG de type 4 dirigé contre la molécule CD33. Il est conjugué à

la diméthyl hydrazide N-acétylcalicheamicine (anthracycline) responsable des effets

biologiques [44].Ainsi, l’anticorps se lie au CD33, est internalisé puis hydrolysé. La partie

cytotoxique (calichéamicine) entre dans le noyau, se lie à l’ADN, entraînant des cassures

irréversibles et la mort de la cellule cible par apoptose [45]. D’autres associations sont possibles

avec l’anti-CD33. On dispose notamment d’un anti-CD33 lié à la gélonine (HuM195/rGel) dont

l’effet cytotoxique provient de l’inactivation des sous-unités ribosomales par hydrolyse

enzymatique [46].L’association de l’anti-CD33 avec des radioéléments (surtout avec l’iode 131

et l’yttrium 90) a aussi été évaluée, surtout dans le contexte de greffe de moelle osseuse [47,48].

Page 62: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

24

1.4 Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques :

Compte tenu des effets secondaires importants dus à l’utilisation des anticorps

thérapeutiques murins, il a été indispensable de développer rapidement d’autres types

d’anticorps « plus humains » pour pallier ces problèmes. Les progrès des technologies liées à

l’ADN recombinant et à l’ingénierie des protéines ont permis de générer successivement des

anticorps chimériques, humanisés puis totalement humains, redonnant ainsi un nouvel essor à

l’utilisation thérapeutique des anticorps monoclonaux .(Figure 8).

Figure 8 : Les différentes générations d’anticorps thérapeutiques. En fonction du pourcentage de

séquences humâmes, on parle d’anticorps munns, chimériques, humanisés et humains, et l’immunigénicité est

réduite. Les suffixes appliqués aux noms des anticorps permettent d’identifier les différents types : Omab (murin),

Ximab (chimérique), Zumab (humanisé), Umab (humain). Source du schéma : Joost Bakker, Genmab

1.4.1 Les anticorps murins : [49]

Les anticorps monoclonaux sont capables de reconnaître un unique épitope d’un antigène

contrairement aux anticorps polyclonaux. Pour obtenir des anticorps monoclonaux murins, des

lymphocytes B de souris immunisées contre un antigène cible sont fusionnés in vitro, avec un

agent de fusion membranaire, le polyéthylène glycol (PEG), à des cellules de myélomes murins.

Les souches de myélome murins utilisés sont des mutants n’exprimant pas soit la thymidine

kinase (TKase), soit la hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase (HGPRTase), deux

enzymes nécessaires à la biosynthèse de novo des nucléotides [49]. Sans nucléotides, les

Page 63: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

25

cellules de myélome meurent. Ces cellules de myélome ne peuvent se développer et se

multiplier qu'en produisant des nucléotides par les voies métaboliques de récupération des

nucléotides. Ces voies sont inhibées par des antagonistes de l'acide folique comme

l'aminoptérine. En effet, l'aminoptérine bloque la biosynthèse des nucléotides via les voies

métaboliques de récupération ou de secours. Une fois la fusion entre les lymphocytes B et les

cellules de myélome réalisée, la sélection des hybridomes se fera à l’aide d’un milieu sélectif

contenant de l'aminoptérine, de la thymidine et de l'hypoxantine, les deux bases azotées qui sont

les points de départ des voies de récupération.

Le résultat de la fusion aboutit à un mélange contenant alors trois types de cellules. Les

cellules de la rate (lymphocytes B) non fusionnées qui produisent des anticorps, mais incapables

de croitre in vitro, vont mourir après quelques jours. Les cellules de myélome non fusionnées

qui sont capables de se multiplier, sont inhibées par l'aminoptérine. Enfin, il y a des hybridomes,

les cellules résultant de la fusion des cellules de myélome et des lymphocytes B. Les

hybridomes sont capables de se multiplier indéfiniment car ils possèdent le génome des cellules

de myélome. De plus, comme ils possèdent aussi le génome des lymphocytes, les hybridomes

sont capables de biosynthétiser des nucléotides par la voie de récupération en utilisant la

thymine et l'hypoxanthine du milieu. Donc seuls les hybridomes seront capables à la fois de

proliférer dans ce milieu et de produire des anticorps contre l’antigène cible. La plupart des

hybridomes obtenu ne vont pas produire l'anticorps recherché, un criblage pour isoler et cloner

les hybridomes sécréteurs de l’anticorps cible est réalisé.

L’anticorps produit est spécifique et monoclonal pour la cible grâce à des étapes

supplémentaires de dilutions pour atteindre un stade clonal, et de criblage pour vérifier la liaison

spécifique à l’antigène (Figure 9).

Page 64: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

26

Figure 9 : Production des anticorps monoclonaux d’après Kôhler et Milstein. Initialement, la fusion a été

réalisée grâce au virus de Sendaï. Depuis, le polyéthylène glycol est classiquement utilisé pour fusionner

les cellules. Le milieu HAT (Hypoxanthine, Aminoptérine, Thymidine) permet d’éliminer les cellules

non hybrides.

Aujourd’hui, ces anticorps sont moins utilisés qu’il y a trente ans, sauf dans certaines

indications ne nécessitant pas de traitement chronique (neutralisation de toxines), en

cancérologie pour des couplages à des toxines ou à des radioisotopes (Ibritumomab,

Tositumomab), ou sous forme de fragment. L’utilisation d’anticorps murins peut se révéler

avantageuse étant donné leur facilité d’obtention comparée aux autres formats décrits ci-après.

1.4.2 Les anticorps recombinants chimériques et humanisés :

Les progrès de la biologie moléculaire dans les années 80-90 ont permis de cloner les

gènes codant pour les immunoglobulines. Ainsi, l’obtention d’anticorps monoclonaux via la

technique des hybridomes donne désormais accès aux séquences des chaînes lourdes et légères

Page 65: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

27

mais surtout aux séquences des régions variables et hypervariables des anticorps thérapeutiques,

qui peuvent donc être clonées puis insérées dans des vecteurs d’expression [50]. Par

conséquent, des versions recombinantes des anticorps monoclonaux peuvent être produites par

diverses lignées cellulaires, évitant ainsi les problèmes d’instabilité des hybridomes et

permettant de greffer les régions variables responsables de la spécificité sur d’autres régions

constantes d’immunoglobulines (changement d’isotype, d’espèce).

Dès 1984, des anticorps chimériques comprenant des parties constantes humaines et des

parties variables murines sont obtenus [51,52], Ces anticorps chimériques comportent environ

75% de séquences humaines et un fragment Fc totalement humain. Cette construction permet

de diminuer considérablement l’immunogénicité chez l’homme et assure une bonne interaction

de l’anticorps avec les FcRs humains, améliorant ainsi la demi-vie et les fonctions effectrices.

Le premier anticorps chimérique mis sur le marché fut l’abciximab (Réopro™), en 1994.

Depuis, 7 sept anticorps chimériques ont été approuvés dont un en 2011, le Brintuximab vedotin

(Adcetris™), qui est un anticorps chimérique conjugué à une toxine (l’auristatine) indiqué pour

le traitement des lymphomes. Malgré la proportion réduite de séquences murines, ces anticorps

génèrent encore des réactions immunitaires de type HACA (Human Anti-Chimeric Antibodies),

responsables d’effets indésirables fréquents chez les patients [53], Ainsi, d’autres anticorps dits

humanisés, ne présentant que 10 % de séquences murines, ont vu le jour dès 1986 [54], Ces

anticorps sont construits en greffant les régions hypervariables murines formant le paratope sur

un squelette d’anticorps humain (CDR grafting).

L’humanisation des anticorps est un processus complexe dont la réussite n’est pas

garantie. En effet, le simple greffage des CDRs murins sur un anticorps humain conduit souvent

à des anticorps de mauvaise affinité et de faible spécificité pour la cible. Par conséquent, des

modifications supplémentaires comme des mutations ponctuelles dans les CDRs ou le transfert

d’une ou plusieurs régions Framework murines, sont souvent nécessaires pour restaurer l’affinité

et la spécificité des anticorps humanisés par rapport à leurs analogues murins [55]. Une seconde

stratégie d’humanisation, nommée « resurfacting », consiste à produire tout d’abord un

anticorps chimérique puis à muter certains acides aminés dans les régions Framework murines

(des acides aminés localisés en surface) pour donner à l’anticorps un profil plus humain [56].

Les anticorps chimériques humanisés comportent le double suffixe -Xi et -Zu (e.g.

Page 66: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

28

l’Otélixizumab). Actuellement, les anticorps thérapeutiques humanisés sont la classe

d’anticorps la plus présente sur le marché avec 14 molécules et leur tolérance est généralement

satisfaisante.

1.4.3 Les anticorps recombinants entièrement humains :

Aujourd’hui, une grande partie des anticorps entrant en phase clinique sont

complètement humains et 9 anticorps thérapeutiques humains sont actuellement sur le marché

(7 nouvelles approbations depuis 2009). Ces anticorps sont en théorie « transparents » pour le

système immunitaire des patients et évitent les réactions d’hypersensibilité observées avec les

anticorps contenant encore des fragments murins [53]. Plusieurs méthodologies ont été mises

au point pour générer de tels anticorps, totalement humains : une approche cellulaire mettant

directement en jeu des lymphocytes B humains, une approche combinatoire impliquant la

création de banques de fragments variables d’anticorps (phage display) et une approche

génétique avec des souris transgéniques possédant les gènes codant pour les immunoglobulines

humaines (Figure 10).

La première méthode à être utilisée fut celle impliquant les LB humains. Dès 1970, des

essais ont porté sur les possibilités de fusionner des LB humains avec un partenaire cellulaire

de type myélome [57], Néanmoins, à la différence de la technique des hybridomes chez la

souris, des difficultés pour fusionner et stabiliser les LB hybrides sont apparues. De plus, peu

de myélomes humains sont disponibles et adaptés à la fusion avec des LB humains [58], Par

conséquent, d’autres approches d’immortalisation ont été testées. En particulier, l’utilisation du

virus d’Epstein-Barr (EBV) s’est révélée relativement efficace [59] et a permis de générer des

anticorps monoclonaux contre divers antigènes, notamment contre des virus [60, 61],

Page 67: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

29

Figure 10 : Méthodes permettant d’obtenir des anticorps humains et humanisés, (a) La technique du phage display est prise comme exemple de toutes les méthodes basées sur l’expression de fragments d’anticorps à la surface de microorganismes (phages, bactéries, levures, cellules mammaliennes) ou de ribosomes. Une banque de fragments d’anticorps (scFv, Fab) est constituée à partir de lymphocytes B humains d’mdividus naïfs ou immunisés, en clonant les régions variables des différents anticorps exprimés par les LB. La banque est ensuite exprimée par des phages qui sont sélectionnés pour leur interaction avec la cible d’intérêt par ELISA. Les phages spécifiques de la cible sont ensuite amplifiés, isolés et les gènes codant pour les régions VH et VL sont insérés dans un vecteur d’expression adapté à la production d’anticorps entiers. L’anticorps totalement humain, spécifique de la cible, est ensuite exprimé par la lignée cellulaire choisie, (b) Les anticorps humains peuvent être produits à partir de souris transgéniques dont les gènes endogènes codant pour les immunoglobulines ont été remplacés par ceux codant pour des immunoglobulines humâmes. Après immunisation de ces souris avec l’antigène, on peut obtenir des anticorps humains en suivant la technique classique des hybridomes déente par Kôhler et Milstein. (c) La dernière méthode permettant l’obtention d’anticorps humains passe par l’immortalisation de lymphocytes B mémoires issus d’mdividus exposés à l’antigène. Les LB mémoires sont isolés à partir des leucocytes du sang périphérique puis immortalisés à l’aide du virus Epstein Baar (EBV) en présence de CpGs, Les cellules transformées sécrétant des anticorps sont ensuite sélectionnées et isolées par dilutions limites, ce qui conduit à la production d’anticorps monoclonaux totalement humains, (d) L’humanisation des anticorps est souvent réalisée par la méthode de « CDRs graftmg », qui consiste à transférer les régions hypervariables d’un anticorps murin sur un squelette d’anticorps humain, possédant si possible des régions Framework homologues à celles de l’anticorps murin d’origine. D’après [62],

Page 68: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

30

Les inconvénients majeurs de cette technique résident dans le faible rendement de l’étape

d’immortalisation et dans la difficulté à stabiliser les LB immortalisés. De plus, même si

l’utilisation de LB humains permet de disposer, a priori, de l’ensemble du répertoire

immunologique, l’obtention d’anticorps monoclonaux spécifiques d’une cible est grandement

favorisée lorsque les LB proviennent d’individus immunisés (on peut alors sélectionner des LB

mémoires) [63], ce qui peut se révéler difficile à obtenir dans le cas de pathogènes très virulents

ou peu répandus (Anthrax, Peste, HIV, ricine,...). L’obtention d’anticorps contre des protéines

humaines est elle aussi difficile à cause des mécanismes de tolérance éliminant ou inactivant

une grande partie des clones B auto-réactifs [64], Ainsi, des stratégies d’immunisations in vitro

ont été développées afin d’utiliser des échantillons de LB naïfs et pour tenter de contourner la

tolérance [65]. Cependant, il est extrêmement difficile de reconstituer in vitro, les conditions

optimales retrouvées in vivo dans un centre germinatif, permettant l’obtention d’anticorps

spécifiques de haute affinité. En résumé, malgré d’énormes progrès et des succès dans

l’obtention d’anticorps humains (anti-SARS, anti HIV, anti H1N1) [60, 61, 63], la production

d’anticorps à partir de LB humains reste pour le moment au stade de la recherche et ouvre des

perspectives intéressantes concernant l’ingénierie cellulaire des LB humains.

Les deux stratégies les plus fréquemment utilisées pour produire des anticorps

monoclonaux thérapeutiques entièrement humains sont l’expression de banques combinatoires

de fragments d’anticorps à la surface de microorganismes [66] et l’utilisation de souris

transgéniques [67], Actuellement, il existe 2 anticorps sur le marché obtenus par phage display

et 7 autres grâce aux souris transgéniques. Le phage display nécessite la constitution d’une

banque de fragments variables (VL et VH), à partir de LB de donneurs naïfs ou immunisés, qui

vont être associés au hasard puis exprimés à la surface de phages filamenteux en tant que

protéine de fusion avec des éléments de l’enveloppe du virus. Ces petits fragments, regroupant

seulement les régions variables lourdes et légères, sont appelés scFv pour single-chain variable

fragment et constituent une des plus petites unités capables de liaison avec l’antigène. Les

phages sont ensuite évalués pour leur capacité à lier l’antigène par ELISA : les phages non

réactifs sont éliminés par lavages alors que les phages spécifiques sont retenus par l’antigène,

élués, puis amplifiés via l’infection de bactéries compétentes. Cette étape est répétée plusieurs

fois (éventuellement avec des conditions d’interaction de plus en plus stringentes) pour enrichir

Page 69: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

31

le mélange en phages ayant une forte affinité avec la cible (phase de « panning »). Les bactéries

infectées par les phages spécifiques peuvent ensuite être isolées, et les fragments d’anticorps

produits dans leurs surnageants étudiés plus en détail en terme d’affinité pour la cible. Cette

technique permet de faire un lien direct entre le phénotype de l’anticorps et son génotype

contenu dans l’ADN du phage. D’autres microorganismes ont, au fur et à mesure, été employés

pour exposer les fragments d’anticorps (Bactéries, Levures, Cellules mammaliennes) [68, 69],

L’utilisation de plusieurs types d’hôtes pour présenter les fragments d’une même banque permet

de sélectionner des anticorps différents, suggérant un rôle important des modifications post-

traductionnelles, de la renaturation et de la présentation des fragments dans le processus de

sélection [70]. De même, le type de fragment exposé à la surface des cellules (scFv, Fab)

influence la sélection des anticorps et leur capacité à reconnaître leurs cibles. Par ailleurs, les

banques combinatoires ne permettent pas d’atteindre le niveau de diversité observé in vivo et

excluent toute maturation d’affinité. Néanmoins, elles permettent d’obtenir les plus larges

panels d’anticorps pour une même cible (parfois plus de 1000) [71], impossibles à générer avec

les autres approches principalement à cause des rendements faibles des étapes de fusion et

d’immortalisation. De plus, l’association aléatoire des fragments variables humains VL et VH,

sans aucun mécanisme de contrôle, permet de générer des anticorps contre des protéines

humaines d’intérêt pharmacologique, ainsi que des anticorps présentant des propriétés rares

(recombinaisons moins fréquentes, chaînes légères lambda). Cependant, les anticorps

monoclonaux humains obtenus par cette stratégie nécessitent souvent une optimisation de leur

affinité in vitro par mutagenèse dirigée [67], C’est grâce à cette technique de phage display,

initialement décrite en 1990 [72], que le premier anticorps humain, l’adalimumab (Humira™),

a été mis sur le marché en 2002. Depuis, un second anticorps humain sélectionné par phage

display a été approuvé en 2011 (Belimumab / Benlystat™).

Tous les autres anticorps humains actuellement utilisés en clinique proviennent de

l’immunisation de souris transgéniques possédant les gènes codant pour les immunoglobulines

humaines. Depuis la première description de cette approche en 1994 [73, 74], de nombreux

progrès ont été faits, notamment l’insertion d’un nombre plus important de gènes V permettant

ainsi d’avoir un répertoire d’anticorps humains plus vaste [67]. La production d’anticorps

humains à partir de souris transgéniques est une méthode relativement simple consistant à

Page 70: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

32

immuniser les souris avec l’antigène puis à fusionner les splénocytes avec un myélome murin,

d’une façon similaire à la technique classique de Kôhler et Milstein employée pour générer des

anticorps monoclonaux murins. Les anticorps humains produits par les souris transgéniques

possèdent de fortes affinités, reflétant une réponse immune secondaire caractérisée par la

maturation d’affinité des anticorps. Ainsi, il n’est en général pas nécessaire d’optimiser

l’affinité in vitro. De plus, les anticorps étant directement produits sous forme

d’immunoglobulines entières (à la différence de l’approche par phage display), ils peuvent être

très rapidement sélectionnés en fonction de leurs activités effectrices. Par conséquent, les

hybridomes sécrétant les anticorps monoclonaux humains peuvent directement servir à la

production de lots utilisables pour des tests précliniques, voire cliniques. Néanmoins, la

production en cellules recombinantes de type CHO, NSO ou Sp2/0 est souvent préférée afin

d’obtenir des concentrations d’anticorps plus fortes [67], Parmi les inconvénients de cette

approche, on notera les réponses immunitaires généralement plus faibles chez les souris

transgéniques par rapport aux souches classiquement utilisées pour produire les anticorps

monoclonaux murins, ce qui implique un nombre d’immunisation plus important. Un autre

défaut lié à l’utilisation de souris est la faible probabilité d’obtenir des anticorps présentant des

réactions croisées avec l’antigène orthologue de souris ou de rat ; ceci peut se révéler très

problématique pour réaliser les tests précliniques de toxicité et d’efficacité dans des modèles

animaux de pathologies, majoritairement disponibles chez la souris et le rat. Enfin, l’utilisation

d’immunogènes toxiques est aussi une limitation pour l’utilisation des souris transgéniques.

Malgré les limitations et les difficultés rencontrées avec chacune des techniques

disponibles, les anticorps humains représentent une part importante des essais cliniques et

pourraient devenir la classe prédominante d’anticorps sur le marché dans un futur proche [75].

1.4.4 Les anticorps optimisés :

Une des préoccupations majeures était d’obtenir des anticorps monoclonaux

thérapeutiques mieux tolérés chez l’homme. Ces efforts ont porté sur l’optimisation des

propriétés fonctionnelles et/ou biochimiques des anticorps afin d’améliorer leur efficacité et

leur sureté clinique (Figure11).

Page 71: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

33

1.4.4.1 Amélioration des propriétés de fixation à l’antigène :

L’introduction de mutations dans le domaine variable permet de moduler l’interaction

antigène/anticorps. On peut ainsi modifier la spécificité fine de l’anticorps, augmenter son

affinité ou encore sa stabilité. La modification des paramètres de fixation de l’anticorps à sa

cible s’effectue par mutagénèse dirigée ou aléatoire dans la région des CDRs ou la région

charpente encadrant les CDR. Une équipe a ainsi pu obtenir un anticorps dirigé contre la

progestérone dont les propriétés de reconnaissance ont été améliorées par la création d’anticorps

mutés possédant une plus grande spécificité (évitant des problèmes de réactions croisées), tout

en conservant leur affinité sub-nanomolaire [76]. Par ailleurs, une grande affinité d’un anticorps

pour sa cible implique souvent une faible constante de dissociation, ce qui conduit à une

meilleure efficacité thérapeutique. Cela est vrai pour les anticorps dirigés contre les molécules

solubles comme les cytokines ou les toxines, par exemple la toxine du charbon [77]. D’autres

travaux ont également montré qu’une fixation prolongée de l’anticorps sur sa cible permettait

de recruter plus efficacement le C1q et induisait ainsi une activité plus élevée [78]. Mais cette

logique pourrait être mise en défaut pour le traitement de tumeurs solides en cancérologie, car

les anticorps de forte affinité sembleraient se fixer préférentiellement aux cellules tumorales

périphériques réduisant leur taux de pénétration dans les tumeurs solides [79].

1.4.4.2 Amélioration des propriétés effectrices :

Dans le but d’améliorer l’activité thérapeutique cytotoxique de la région Fc, des études

s’intéressant à l’amélioration du fragment Fc ont été menées. Ces améliorations sont effectuées

de plusieurs façons : choix de l’isotype, introduction de mutations, modification de la

glycosylation, ou encore en greffage de molécules cytotoxiques.

Importance de l’isotype

Compte tenu de leur caractéristiques (forte spécificité, forte affinité, durée de vie la plus

longue), les IgG sont préférées pour les anticorps thérapeutiques par les laboratoires et les

groupes pharmaceutiques. Les fragments Fc des quatre isotypes des IgG présentent des

caractéristiques différentes vis-à-vis des fonctions effectrices. En effet, les IgG1 et IgG3 sont

capables de se lier aux trois types de récepteurs (FcγRI, RIIa/c, et RIII), tandis que les IgG4 se

fixent uniquement aux récepteurs FcγRI et IIb et les IgG2 aux FcγRIIa. L’isotype de

Page 72: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

34

l’immunoglobuline conditionne donc le type de réponse cytotoxique et leur choix est de

première importance pour élaborer un anticorps thérapeutique [80].

La plupart des anticorps utilisés en thérapie sont des IgG1 car ils activent le plus

efficacement les fonctions effectrices ADCC et CDC. Ce sont d’ailleurs ceux qui sont

rencontrés le plus fréquemment naturellement (60% des IgG totaux). En ce qui concerne les

IgG3, il n’en existe actuellement aucun sur le marché compte-tenu de leur courte demi-vie

sérique.

Modification de la région Fc

La conception des anticorps utilisés pour leur fonction effectrice doit également prendre

en compte les types de récepteurs sur lesquels le Fc se fixe préférentiellement puisqu’ils peuvent

être activateurs (FcγRI, RIIa/c et RIIIa) ou inhibiteurs (FcγRIIb). De nombreux travaux ont

donc visé à manipuler la région Fc, par l’introduction de mutations, afin de moduler cette

réponse effectrice. Une étude a ainsi cartographié les résidus impliqués dans la liaison aux

différents récepteurs Fc [81]. La mutation de certains acides aminés a permis d’augmenter

spécifiquement l’affinité du Fc pour le récepteur FcγRIIIa (activateur de la fonction effectrice)

et de diminuer l’affinité pour le récepteur FcγRIIb (inhibiteur) [81, 82]. La combinaison de ces

mutations augmente considérablement l’activité effectrice de l’anticorps. Bien que la

modulation de la réponse CDC soit moins étudiée, il est également possible d’augmenter la

cytotoxicité liée au complément. Ainsi, des variants d’un anticorps anti-CD20 ont vu leur

activité CDC augmentée et ceci en corrélation avec une amélioration de l’affinité pour la

molécule C1q [83]. De plus, des substitutions effectuées sur le même variant ont pu être

combinées de façon à améliorer la fixation au récepteur FcγR, optimisant ainsi le répertoire

entier des fonctions effectrices cytotoxiques.

Amélioration de la glycosylation

La glycosylation (N-glycosylation) joue également un rôle dans la fonction effectrice de

l’anticorps en participant au maintien de la structure tertiaire et de la stabilité de l’anticorps. La

composition en glycanes peut donc moduler l’activité thérapeutique de l’anticorps [80].

Page 73: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

35

Parmi les différentes glycoformes naturelles, celles qui présentent un faible taux ou sont

dépourvues de fucose possèdent une meilleure activité ADCC [84]. Cette amélioration passe

par une augmentation de l’affinité pour le récepteur FcγRIIIa. Ainsi des équipes ont cherché à

orienter le profil de glycosylation des anticorps en créant des lignées cellulaires (dérivées des

cellules CHO) non productrices de fucose [85,86]. Etant donné que le choix du système

d’expression conditionne le profil de glycosylation, de nombreux travaux visent à modifier des

organismes (levures, cellules de mammifères, cellules d’insectes) afin qu’ils produisent des

anticorps ayant une glycosylation « humanisée» et optimisée pour une meilleure réponse

effectrice.

Couplage chimique à des radioéléments ou molécules cytotoxiques

La cytotoxicité d’un anticorps peut également être augmentée par le couplage chimique

d’éléments toxiques. Il peut s’agir du greffage de radioéléments qui délivre de fortes doses

d’irradiation ciblée par l’anticorps et épargnant ainsi les tissus sains. Parmi les quatre anticorps

radio-conjugués commercialisés, se trouvent deux anticorps anti-CD20 : l’ibritumonab®

(marqué à l’indium 111 pour l’imagerie médicale et à l’yttrium 90 pour la thérapie) et le

tositumomab® (marqué à l’iode 131) qui traitent des lymphomes. Cependant ces technologies

de couplage sont lourdes et compliquées à mettre en oeuvre. Leur succès est pour l’instant limité

et leur utilisation réservée aux cancers relativement peu avancés [87].

Des anticorps « armés » composés d’éléments cytotoxiques moins agressifs pour

l’organisme ont également été développés. Le seul immunoconjugué commercialisé est le

gemtuzumab, indiqué pour le traitement des leucémies myéloïdes aiguës, où l’anticorps est

couplé à la calichéamycine, un antibiotique puissant (provoquant des cassures de l’ADN).

D’autres anticorps de ce type sont actuellement en développement clinique. Ils utilisent comme

agent cytotoxique des dérivés de la maytansine, ou l’auristatine qui sont agents antimitotiques

très puissants [88]. Des toxines peuvent également être fusionnées aux anticorps, par biologie

moléculaire, pour créer des immunotoxines. On retrouve parmi elles la ricine, la toxine

diphtérique, l’exotoxine de pseudomonas (PE38) ou encore la toxine cholérique [89]. Des

anticorps recombinants ont ainsi été produits, dont le BL22, un anti-CD22 fusionné au PE38,

Page 74: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

36

qui a permis la rémission totale de patients atteints de leucémie et pour lesquels les traitements

classiques avaient échoués [90].

1.4.4.3 Amélioration de la demi-vie :

Le récepteur FcRn peut moduler la clairance et donc la durée de vie des anticorps dans

le sérum. Une optimisation de la fixation du Fc sur ce récepteur pourrait donc accroître

l’efficacité des anticorps et/ou permettre de diminuer les doses thérapeutiques. La modulation

de la demi-vie de l’anticorps peut s’effectuer par des substitutions d’acides aminés dans la partie

Fc qui modifient son affinité pour le récepteur FcRn (augmentation de la demi-vie de l’anticorps

d’un facteur de deux) [91], mais également par une optimisation des glycosylations qui améliore

l’affinité au récepteur FcRn [81]. Cependant, le gain d’affinité de ces mutants n’est pas

forcément associé à une meilleure pharmacocinétique de ces anticorps [92]. La demi-vie des

anticorps, et en particulier des fragments Fab (de plus faible masse), peut également être

améliorée par un couplage chimique au polyéthylène glycol (PEG). Le principal effet de la «

PEGylation » est d’augmenter la taille de la molécule de sorte qu’elle soit supérieure à la limite

de filtration glomérulaire. Cette modification chimique doit être maîtrisée pour ne pas affecter

les régions CDR et effectrices, sous peine de modifier la fonction de l’anticorps [93]. Cette

réaction de « PEGylation » a pu par exemple prolonger la durée de vie d’un fragment Fab dirigé

contre le TNFα de 14 jours [94] ou de fragment F(ab)2’ dirigés contre la toxine botulique A

[95].

Page 75: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

37

Figure 11 : Stratégies utilisées pour améliorer les propriétés pharmacologiques des anticorps. [96]

1.5 Toxicité

Les Ac monoclonaux ont une réactivité croisée avec des antigènes ubiquitaires ou des

protéines structurellement proches, ce qui rend compte de leurs principaux effets secondaires.

Pour ne citer que quelques exemples :

- l’activation du système immunitaire dont les réactions immédiates se traduisent par des

frissons, des nausées, une dyspnée, des céphalées et de la fièvre ; elles s’observent chez 3 à 5%

des patients traités par un Ac chimérique et peuvent être atténuées par la réduction de la vitesse

de perfusion. Des réactions tardives peuvent aussi apparaître. Le développement d’HAMA est

alors de loin le mécanisme le plus fréquent. Ces réactions sont moindres avec les Ac humanisés,

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38

voire humains ; ces derniers ne nécessitent même pas de prémédication de type antihistaminique

;

- les toxicités vasculaires, notamment observées avec le bévacizumab : hypertension artérielle

; hémorragies, perforations digestives ou accidents thromboemboliques artériels ;

- les toxicités cardiaques : cardiomyopathies observées avec le trastuzumab ; HER2 est, en effet,

un récepteur de facteurs de croissance, exprimé dans de nombreux tissus, incluant le cœur ;

- les toxicités cutanées : rashes acnéiformes affectant un grand nombre de patients traités par

cétuximab [97].

1.6 Mécanisme de résistance

Ce domaine est encore mal connu. Cependant, quelques mécanismes de résistance ont été

décrits. Sous la pression de sélection exercée par l'anticorps monoclonal, il existe quelques cas

de moindre expression de la molécule CD20 (lymphomes B) dans la population tumorale

résiduelle ou au moment d'une récidive. Chez des patients traités par l'alemtuzumab (ou son

précurseur murin) des populations lymphocytaires CD52 négatives sont apparues.

L'activation du complément peut être bloquée, à différentes étapes, par l'expression de

molécules anti-complémentaires (CD55, CD59), elles aussi fixées dans la membrane cellulaire.

Ce mécanisme a été évoqué pour expliquer la moindre sensibilité des leucémies lymphatiques

chroniques à l'effet du rituximab (anti-CD20). De plus, les leucémies lymphatiques chroniques

à lymphocytes B expriment le CD20 en faible quantité.

Le phénotype de résistance multidrogue peut aussi contribuer à l'expulsion hors de la

cellule d'un agent de chimiothérapie, introduit dans la cellule après ciblage par un vecteur

monoclonal [98].

Page 77: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

39

2- Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI)

2.1 Définition

Les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) sont des petites molécules de bas poids

moléculaire de diverses familles chimiques. Elles diffusent à travers la membrane cellulaire et

ciblent la partie intracellulaire des RTK (le domaine tyrosine kinase) ou les tyrosines kinases

cytoplasmiques. Elles sont ainsi capables d’inhiber spécifiquement l’activité enzymatique

kinase des RTK en se fixant de façon compétitive sur le site de liaison à l’ATP, qui est le

donneur de phosphate dans la réaction de phosphorylation. La phosphorylation de substrats

protéiques, nécessaire pour conduire aux effets biologiques comme la prolifération, est ainsi

rendue impossible [99,100].

Les ITKs sont des molécules qui présentent l’avantage d’être tous administrés par voie

orale, grâce à une structure chimique caractérisée le plus souvent par une faible solubilité dans

l’eau mais une haute perméabilité. Majoritairement liposolubles, ils sont absorbés au niveau de

l’intestin, où ils sont capables de traverser la membrane intestinale. Les ITKs sont généralement

solubles dans les solutions aqueuses en milieu acide ce qui permet une dissolution du

médicament au niveau de l’estomac.

Cette formulation orale expose néanmoins les patients à des risques potentiels de non

observance, ce d’autant plus que les pathologies pour lesquelles ils sont indiqués sont des

maladies chroniques.

2.2 Structure chimique des ITKs :

Les inhibiteurs de tyrosine kinase, inhibiteurs compétitifs de l’ATP présentent une

structure proche du noyau adenine. Ce sont des composés hétérocycliques azotés, regroupés

selon trois grandes familles chimiques : les benzamides (et dérivés de la 2-

phénylaminopyrimidine), les quinazolinamines, et les dérivés carboxamides (figure 18).

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Figure 18 : Formules développées des trois classes chimiques des ITKs

2.3 Les différents types de cibles :

2.3.1 Exemples de kinases impliquées dans des hémopathies

a. c-ABL et BCR-ABL :

La structure de la proteine cellulaire c-ABL est relativement complexe, avec 2 domaines

d’homologie SH (Src homology) semblables à la protéine Src, un domaine SH1 porteur de

l’activité tyrosine kinase, une séquence de localisation nucléaire ainsi que des domaines lui

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permettant de se fixer aux filaments d’actine et à l’acide déoxynucléique (ADN). Le domaine

SH3 est un régulateur négatif du domaine SH2 qui lui est un régulateur positif de SH1. L’action

de la proteine cAbl dépend de sa localisation nucléaire ou cytoplasmique Alors que dans le

noyau, elle joue plutôt un rôle de régulateur négatif du cycle cellulaire, elle joue un rôle

important dans la croissance et la prolifération cellulaire dans le cytoplasme.

Dans la LMC, la t(9;22) (q34;q11) aboutit à la juxtaposition du gène ABL situé sur le

bras long du chromosome 9 (9q34) et du gène BCR situé sur le bras long du chromosome 22

(22q11). Le transcrit néoformé, code pour une protéine chimérique BCR-ABL cytoplasmique

qui va s’autodimériser sous l’influence de BCR. La perte de la région N terminale d’ABL

supprimant son auto-inhibition, BCR-ABL s’autoactive par transphosphorylation.

L’autoactivation de la tyrosine kinase va alors entraîner l’activation, directe ou indirecte, des

voies de signalisation impliquées dans les processus de prolifération, apoptose, différenciation

et adhésion cellulaire (figure19) [101,102].

L’expression de BCR-ABL active par ailleurs deux autres tyrosine kinases non couplées

à un récepteur, appartenant à la famille SRC : LYN et HCK. La phosphorylation de HCK par

BCR-ABL active à son tour STAT5 [103,104].

Une dérégulation des SRC kinases n’est pas seulement observée dans la LMC mais

également dans un grand nombre de cancers solides comme les cancers du côlon, du sein….

Les SRC kinases coordonnent plusieurs voies de signalisation impliquées dans la prolifération

de la tumeur telles que la prolifération, la survie, la mobilité, l’angiogénèse, la communication

intercellulaire, l’adhésion et l’invasion [105,106]

Le chromosome Philadelphie et le transcrit BCR-ABL sont également retrouvés dans 3%

des Leucémies Aigues Lymphoblastiques (LAL) de l’enfant et 15% des LAL de l’adulte [107].

Toutefois, dans la majorité des cas, on retrouve un point de cassure au niveau de BCR

différent que celui retrouvé dans la LMC conduisant à une protéine de fusion de 190KDa au

lieu de 230KDa.

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Figure 19 : Voies de signalisation dépendantes de BCR-ABL [101] modifié d’après Deninger et al

[102]

b. Janus Associated Kinase 2 (JAK2)

JAK2 appartient à la même famille que 3 autres tyrosine kinases qui sont JAK1, JAK3 et

TYK2. Les enzymes JAK interviennent dans la signalisation des récepteurs aux facteurs de

croissance et cytokines qui sont dépourvus d’activité tyrosine kinase intrinsèque.

Alors que JAK1 intervient dans la signalisation des récepteurs aux cytokines pro-

inflammatoires, JAK2 est couplée au domaine intracellulaire des récepteurs aux cytokines et

facteurs de croissance tels que l’IL3, le GM-CSF, l’érythropoïétine (EPO) et la

thrombopoïétine. JAK2 a par ailleurs été trouvée associée de façon constitutive avec le

récepteur de la prolactine et est nécessaire pour la réponse à l’interféron gamma.

JAK2 possède, en plus d’un domaine d’interaction avec son récepteur (domaine FERM),

un domaine d’homologie SH (Src homology) de type 2 et deux domaines C terminaux : un

domaine tyrosine kinase JH1 (aussi appelé PTK ou TyrKc) et un domaine tyrosine kinase like

JH2 (aussi appelé STYKc), régulateur négatif de JH1.

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Depuis 2005, des études rapportent des mutations JAK2 dans certains syndromes

myéloprolifératifs (SMPs).

Une substitution de nucléotide (G1849T) au niveau de l’exon 14 du gène JAK2, situé sur

le bras court du chromosome 9 (9p24), entraînant le remplacement d’une valine par une

phénylalanine au niveau du codon 617 (V617F) dans le domaine pseudokinase JH2 a été

découverte par 2 équipes en 2005 chez la majorité des patients atteints de polyglobulie de

Vaquez (PV) [108,109]. Cette mutation entraîne la perte de la fonction régulatrice du domaine

JH2 à l’origine d’une activation constitutive de JAK2 elle-même responsable d’une

augmentation de l’activité transcriptionnelle de STAT5 (figure 20) [108]. La mutation V617F

induit une prolifération cellulaire indépendante des facteurs de croissance in vitro et les

expériences chez la souris ont permis d’affirmer le rôle de JAK2 dans la physiopathologie de

la PV [108]. La mutation V617F a également été retrouvée dans 50% des myélofibroses

primitives et thrombocytémies essentielles (TE). Alors qu’elle est le plus souvent présente à

l’état homozygote dans les PV et les myélofibroses primitives, elle est plus fréquemment

retrouvée à l’état hétérozygote dans les TE [110]. Enfin cette mutation a également été retrouvée

dans des anémies réfractaires sidéroblastiques avec thrombocytose [111].

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Figure 20 : Voie de signalisation JAK-STAT dans les myélofibroses [112]

Des mutations au niveau de l’exon 12 de JAK2 ont par la suite été retrouvées dans les 1-

3% de PV V617F négatives [113].

En 2009, trois équipes, ont identifié un haplotype nommé « 46/1 » prédisposant à la

survenue de la mutation V617F et d’un syndrome myéloprolifératif, ce qui confirme le rôle du

terrain génétique dans le développement des syndromes myéloprolifératifs [114, 115,116].

Les mutations JAK2 ne permettent cependant pas d’expliquer totalement la

physiopathologie des syndromes myéloprolifératifs philadelphie négatifs, souvent complexe.

Des modifications épigénétiques et des mutations additionnelles dans des gènes codant pour

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des protéines dont la liste ne cesse de s’agrandir (i.e, MPL, EZH2, ASXL1, IDH1/2, TET2,

CBL, IKZF1, et p53) ont été identifiées. L’acquisition de ces mutations pouvant être associée

à la progression ou acutisation de la maladie [117].

2.3.2 Quelques exemples de RTKs dérégulés dans les cancers

a- Stem Cell Factor Receptor et Platelet Derived Growth Factor Receptor (Kit et PDGFR)

c-KIT ou CD117 est le récepteur au Stem Cell factor (SCF). Il appartient à la famille des

RTKs de type III, qui inclue également le PDGFR/, le récepteur au macro Colony Stimulating

Factor (CSF-1R) et au FMS like ligand (FLT3). Il est exprimé à la surface des cellules

hématopoiétiques, des mastocytes, des mélanocytes, des cellules germinales, et cellules

interstitielles de Cajal. L’implication de c-KIT en onco-hématologie est retrouvée notamment

dans les GISTs et les mastocytoses. PDGFR est quant à lui retrouvé dérégulé dans certains

syndromes myéloprolifératifs et « frontières » mais également dans de rares cas de GISTs.

Les GISTs, qui sont les plus fréquentes tumeurs mésenchymateuses du tractus gastro-

intestinales, expriment en effet pour 95% d’entre d’elles, le récepteur c-KIT [118,119]. Une

mutation du gène KIT entraînant une autoactivation du récepteur est retrouvée dans 70 à 80%

d’entre elles [119,120]. Les mutations les plus fréquentes (2/3 des GISTs) surviennent dans

l’exon 11 qui code pour le domaine juxtamembranaire. Il peut s’agir de délétions et/ou

insertions et/ou substitutions. Les délétions, notamment celles survenant dans le codon 557

et/ou 558 sont associées à un plus mauvais pronostic que les autres mutations de l’exon 11

[120]. Sept à dix pour cent des GISTs présentent des mutations dans l’exon 9 qui code pour le

domaine extracellulaire du récepteur.

L’importance de ces mutations dans l’oncogénèse des GISTs est supportée par plusieurs

faits. Tout d’abord c-KIT est presque toujours retrouvé phosphorylé dans les extraits tumoraux

de GISTs même non mutées [121]. L’implication de c-KIT dans le processus tumoral a pu être

mis en évidence tout d’abord dans le modèle murin. La transfection de lignées cellulaires

murines Ba/F3 par des formes KIT mutées entraîne une prolifération maligne [118].

L’introduction de mutation au niveau de l’exon 11 ou 9 du gène KIT chez des souris entraîne

le développement de GISTs [122,123]. De plus la transfection de lignées humaines avec KIT

mutées montrent par ailleurs, une autophosphorylation et activation des voies de signalisation

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en aval du récepteur, en l’absence de SCF [118, 124,125]. Parmi les voies de signalisation

activées, on retrouve les voies MAPK, PI3K-AKT, et STAT3 (figure 21) [120].

Figure 21 : Voie de signalisation de c-KIT et PDGFRA [120]

Des mutations au niveau de l’exon 12, 14 ou 18 du gène PDGFRA qui codent

respectivement pour le domaine juxtamembranaire, le domaine de liaison à l’ATP et la boucle

d’activation du domaine tyrosine kinase, peuvent également être retrouvées dans de rares GISTs

non mutées sur KIT. L’implication de ces mutations dans l’oncogénèse des GISTs a également

été démontrée comme pour KIT [120].

Une surexpression de KIT ainsi que des mutations activatrices KIT, au niveau du

domaine transmembranaire ou surtout du domaine tyrosine kinase, notamment de l’exon 17

(D816V) sont également retrouvées dans les mastocytoses [126].

Une dérégulation du récepteur PDGFR est observée dans certains syndromes «frontières»

et myéloprolifératifs, notamment dans la leucémie myélomonocytaire chronique avec t(5;12)

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(q33;p13) et la leucémie chronique à éosinophilie avec délétion cryptique d’une partie du bras

long du chromosome 4 (del4q12) dans lesquelles on retrouve respectivement les transcrits TEL-

PDGFRB et FIP1L1-PDGFRA responsables d’une hyperexpression des gènes PDGFR

correspondants.

Des réarrangements de PDGF sont également retrouvés dans certaines tumeurs solides.

Le dermatofibrosarcome protuberans (DFP) ou tumeur de Darier et Ferrand, se caractérise

notamment dans plus de 90% des cas, par la translocation t(17;22)(q22;q13) entraînant la

juxtaposition du gène codant pour la chaîne alpha 1 du collagène type 1 (COL1A1) avec celui

du PDGFB, responsable d’une stimulation constitutive du récepteur PDGFRB et de la

croissance tumorale [127,128].

b- Vascular Endothélial Growth Factor Receptor (VEGFR)

L’angiogénèse est un processus complexe qui survient dans de nombreux états

physiologiques et physiopahologiques. Elle consiste en un remodelage du réseau vasculaire

primitif [129,120]. La néovascularisation d’une tumeur permet la continuité avec la circulation

systémique et provoque la croissance tumorale. Alors que l’angiogénèse physiologique est

ordonnée et régulée, l’angiogénèse tumorale est irrégulière, désordonnée et immature en raison

d’une prolifération vasculaire rapide et importante. Parmi les facteurs de croissance qui

stimulent les cellules endothéliales et donc l’angiogénèse on retrouve le Vascular Epidermal

Growth Factor (VEGF) surexprimé dans de nombreux cancers. Des taux élevés de VEGF ont

été associés à un risque plus élevé de métastases et de façon générale à un pronostic plus sombre

[131,132].

La famille des récepteurs au VEGF (VEGFR) comprend 3 membres : VEGFR1,

VEGFR2 et VEGFR3 codés respectivement par les gènes FLT1, KDR et FLT4. VEGFR1 et 2

sont localisés au niveau de l’endothélium vasculaire alors que VEGFR3 est localisé au niveau

de l’endothélium lymphatique. Chaque récepteur possède un profil d’affinité différent pour

leurs ligands VEGFA, VEGFB, VEGFC, VEGFD, Placenta growth factor (PlGFl et PlGF2).

Le VEGF reconnaît VEGFR1 et VEGFR2. VEGFR1 est nécessaire pour le recrutement des

précurseurs hématopoïétiques, et la migration des monocytes et macrophages, alors que

VEGFR2 et VEGFR3 sont respectivement impliqués dans les fonctions de l’endothélium

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vasculaire et des cellules endothéliales lymphatiques [133]. Cependant certaines études ont

montré que VEGFR3 était retrouvé dans les vaisseaux sanguins des tumeurs et représentait un

médiateur clé des facteurs proangiogéniques [134,135]. Des modèles précliniques ont même

suggéré qu’il pourrait jouer un rôle plus important que VEGFR2 dans le développement des

métastases [136].

Figure 22 : Rôle des voies de signalisation en aval de VEGFR [131]

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L’activation de VEGFR (figure 22) va entraîner l’activation :

- de la voie Ras/MEK/ERK à l’origine d’une prolifération cellulaire.

- de la voie PKC via l’activation de PLC-y et la production de diacyl-glycérol mais aussi être

responsable d’une augmentation de calcium intracellulaire via l’inositol triphosphate. Cette

augmentation de calcium intracellulaire induit alors une perméabilité vasculaire via l’activation

de la nitric oxydase synthase endothéliale (eNOS) et la synthèse de monoxyde d’azote mais aussi

via l’activation de la phospholipase A et la production de prostaglandine.

- de la « focal adhesion kinase » (FAK) responsable d’une migration cellulaire.

- de p38 qui entraîne l’induction de la protéine «heat shock» 27 à l’origine d’une

réorganisation de réseau d’actine et également d’une migration cellulaire.

- et enfin de la voie PI3K/AKT permettant la survie cellulaire via l’inhibition des protéines

proapoptotiques caspase 9 et BAD. AKT, peut également activer la eNOS participant à la

perméabilité vasculaire [131].

c. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)

L’EGFR appartient à la famille des récepteurs à l’human epidermal growth factor HER

qui comprend 4 membres : EGFR ou HER1 (ErbBl) ; HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) et HER4

(ErbB4).

EGFR s’autodimérise après liaison avec ses ligands spécifiques incluant l’« epidermal

growth factor receptor » (EGF) et le « transforming growth factor » (TGFa). En plus de former

des homodimères, il est capable de former un hétérodimère avec un autre membre de la famille

HER tel que HER2 ou ErbB2. Les voies de signalisation activées par ce récepteur jouent un rôle

important dans la croissance, la prolifération et la survie cellulaire de façon physiologique et dans

de nombreux cancers « solides » [137, 138,139]. En effet de nombreux cancers surexpriment

EGFR, notamment les cancers bronchiques non à petits cellules (CBNPC), de la prostate,

colorectaux, du sein, de la tête, du cou et de la thyroïde [137, 140,141]. Les voies de signalisation

activées permettent également la production du VEGF [142] et semblent jouer un rôle important

dans la réponse immunitaire innée au niveau de la barrière cutanée [143,144].

Les principales voies d’activation incluent la voie PLC-PKC, Ras-Raf-MEK, PI3K-AKT-

mTOR, et JAK2-STAT3 (figure 23) [145].

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Parallèlement à une surexpression d’EGFR, des mutations activatrices du domaine tyrosine

kinase sont retrouvées notamment dans les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC)

mais également dans les cancers ovariens, colorectaux, de la tête et du cou, et

cholangiocarcinomes chez les patients indemnes de tout traitement. Les plus fréquentes

mutations correspondent dans 46% des cas à une délétion dans l’exon 19 qui conserve le cadre

de lecture et dans 40% des cas à une substitution de nucléotide dans l’exon 21 entraînant le

remplacement d’une arginine par une leucine au niveau du codon 858 (L858R) [147]. Ces

mutations entraînent une activation du récepteur et augmentent la sensibilité des cellules aux

ITKs. Elles sont fréquemment retrouvées chez les patients de sexe féminin, d’origine asiatique,

non fumeur, avec une histologie d’adénocarcinome, ceci expliquant probablement que ces

Figure 23 : Voie de signalisation d'EGFR [146]

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facteurs cliniques et pathologiques aient été retrouvés associés, avant la découverte des

mutations, à la réponse aux inhibteurs d’EGFR [147].

d. Anaplastic lymphoma kinase (ALK)

ALK est un récepteur à activité tyrosine kinase décrit pour la première fois en 1994, dans

les lymphomes anaplasiques caractérisés par la présence d’une translocation t(2;5)(p23;q35)

[148]. Cette dernière entraîne la juxtaposition du gène ALK situé sur le bras court du chromosome

2 (2p23) avec le gène de la « nucleophosmin » NPM situé sur le bras long du chromosome

5(5q35). Par la suite de nouvelles translocations impliquant ALK avec divers partenaires ont été

découvertes dans d’autres cancers notamment dans les tumeurs myofibroblastiques, les CBNPC.

Par exemple, dans ces derniers une inversion à l’intérieur du chromosome 2, inv(2) (p21;p23), à

l’origine de la juxtaposition du gène de la « echinoderm microtubule associatedprotein-like 4 »

(EMLA) avec celui de ALK est retrouvée dans 6% des cas [149]. Les patients atteints de CBNPC

présentant le transcrit de fusion EMLA-ALK sont le plus souvent jeunes, non anciens fumeurs

avec une histologie d’adénocarcinome et ne présentent pas de mutation d’EGFR [150]. Chacun

de ces transcrits de fusion code pour une protéine de fusion comprenant la partie 5’ du partenaire

et le domaine tyrosine kinase de ALK au niveau 3. Ceci entraîne la dimérisation de ALK à

l’origine de l’activation constitutive de cette dernière [151]. La dérégulation de ALK agit comme

un signal oncogénique à l’origine de la transformation cellulaire. Les voies de signalisation

activées dépendent de la localisation nucléaire ou cytoplasmique de ALK, elle-même dépendante

du partenaire de fusion. Les principales voies décrites comportent la voie Ras-ERK impliquée

dans la prolifération cellulaire ; la voie JAK3-STAT3 impliquée dans la prolifération et la voie

PI3K-AKT impliquée dans la survie [151].

ALK peut aussi être amplifié ou muté dans des neuroblastomes pédiatriques à l’origine

d’une activation de la kinase [152,153,154].

Non dérégulée, ALK semble impliquée dans la différenciation neuronale, la régénération

des synapses et la migration des cellules musculaires [151].

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e. Rearranged during tranfection (RET) protéine

RET est un autre exemple de récepteur à activité tyrosine kinase codé par le rearranged

during tranfection proto-oncogène situé sur le bras long du chromosome 10 (10q11.2). Le gène

a été trouvé fusionné au gène dupapillary thyroid carcinoma (PTC) en 1987 [155].

Les ligands du récepteur sont des facteurs neurotrophes appartenant à la famille des

facteurs dérivés des cellules gliales (GDNF) comprenant le facteur GDNF lui-même, la

neurturine, l’artemine et la persefine.

RET se distingue des autres récepteurs à activité tyrosine kinase par la présence d’un

domaine cadherine dans sa région extracellulaire.

L’activation de RET est médiée par le récepteur aux facteurs de croissance (GRF) al ou

a2 avec lequel il forme un complexe (hétérodimère) sur lequel vient se fixer le ligand, activant

le domaine TK.

RET est exprimé dans plusieurs tissus ou cellules issus des cellules embryonnaires de la

crête neurale notamment la rate, le thymus, les ganglions lymphatiques, les glandes salivaires

et la thyroïde mais également dans les tumeurs originaires de la crête neurale neuroblastome,

phéocromocytome et cancer médullaire de la thyroïde.

Des mutations de RET sont responsables de néoplasies familiales endocrines multiples

de type 2 (NEM2) dont font partie les cancers médullaires de la thyroïde (CMT) Héréditaires

[156,157,158]. Elles sont également retrouvées chez 50% des patients avec un CMT

sporadique. Dans 85% des cas on retrouve une substitution de nucléotide entraînant le

remplacement d’une méthionine par une thréonine M918T [159,160]. La mutation est

responsable d’une activation constitutive de la protéine RET qui active alors plusieurs voies de

signalisation intracellulaire dont les voies PLC-PKC, SRC kinases, RAS/RAF/ERK,

PI3K/AKT and NFkB (figure 24).

Page 92: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

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De façon générale, la mise en évidence des altérations moléculaires impliquées dans la

croissance tumorale a permis d’identifier les protéines à activité tyrosine kinase comme des

protéines-clés dans l’oncogénèse des cancers. Une dérégulation de l’activité kinase a en effet

été observée dans un grand nombre de cancers hématopoïétiques ou solides et offre donc des

possibilités de thérapeutiques ciblées. Ainsi de nombreux inhibiteurs de tyrosine kinases ont été

et continuent à être développés afin d’inhiber la signalisation dérégulée induite par ces

protéines.

Figure 24 : Schéma du récepteur RET avec représentation des principales mutations et sites de

phosphorylation [161]

Page 93: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

55

2.4 Pharmacologies des ITKs

2.4.1 Mécanisme d’action

2.4.1.1 Domaine catalytique des kinases

De façon générale, le domaine catalytique des kinases comporte 270 acides aminés

répartis dans 2 lobes (figure 25). Le lobe N terminal, le plus petit, est constitué d’un feuillet

antiparallèle à cinq brins β et d’une hélice nommée « C-hélice » ou αC. La boucle qui relie les

2 premiers brins P est appelée « P loop » ou « Glycin rich loop ». Le lobe C terminal, est

essentiellement constitué d’hélices a, mais également de 2 brins P et de 2 boucles : la boucle

catalytique et la boucle d’activation ou « A-loop » qui constitue le site de reconnaissance du

substrat. Cette dernière est la partie la moins conservée et contribue ainsi à la spécificité de

chaque enzyme. Les 2 lobes sont reliés par une région dite « charnière » qui confère une certaine

flexibilité de l’un par rapport à l’autre [162].

Le site de fixation de l’ATP comprend plusieurs points d’ancrage. La partie adénine de

l’ATP se positionne dans une poche formée de résidus hydrophobes au niveau de l’intersection

des 2 lobes et établit 2 liaisons hydrogènes avec la chaîne principale de la région charnière. Le

ribose est stabilisé par des liaisons hydrogènes avec des résidus du lobe C terminal. Les 3

phosphates de l’ATP sont quant à eux maintenus alignés pour la catalyse par leur interaction

avec la « P-loop » et 4 acides aminés hautement conservés : une lysine située au niveau du brin

P3 (Lysp3), stabilisée par une liaison ionique avec un acide glutamique de la « C-hélice » (GluC-

héHce), un acide aspartique situé dans la « A-loop » au niveau du motif très conservé DFG

(Asp-Phe-Gly) (AspDFG) servant également à la fixation de l’ion métallique, le plus souvent

Mg2+ et un acide aspartique situé dans la boucle catalytique au niveau du motif très conservé

HRD (His-Arg-Asp) (AspHRD). Seule la région où se localise la partie adénine est en général

utilisée par les inhibiteurs de tyrosine kinases.

Adjacente au site ATP, se situe une poche hydrophobe non occupée par l’ATP mais

exploitée par la plupart des inhibiteurs de kinases. La taille et l’accès à cette poche sont

contrôlés par un résidu hydrophobe appelé « gatekeeper ».

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56

2.4.1.2 Conformation active ou inactive :

De façon générale, les kinases transitent entre une conformation active et une

conformation inactive (figure 25) sous l’effet de moyens de régulation qui peuvent être

complexes [162] Schématiquement soit la kinase est active mais d’autres paramètres empêchent

la fixation de l’ATP ou du substrat, soit la kinase est rendue inactive par le déplacement

d’éléments clés participant au domaine catalytique, et on parle alors de régulation allostérique

[162]. Ainsi, par exemple l’étude cristallographique en 3D des kinases a permis de caractériser

2 types de conformations inactives allostériques: une conformation inactive « C-helix out » et

une conformation inactive « DFG out » dans lesquelles le déplacement d’éléments au niveau

de ces 2 régions empêche la fixation du substrat et/ou de l’ATP. La conformation « DFG out »

libère une poche hydrophobe (site allostérique) qui peut être ciblée par des inhibiteurs

notamment pour augmenter leur sélectivité.

Les tyrosine kinases adoptent le plus souvent une conformation inactive « DFG out ».

L’activation de la kinase est souvent dépendante de son état de phosphorylation. Bien que non

systématique, cette phosphorylation qui peut être médiée soit par la kinase elle-même soit par

d’autres kinases, stabilise le plus souvent la kinase sans sa forme active « DFG in ».

Figure 25 : Représentation 3D des conformations inactive versus active des proteines kinases

d’après http://www.cellbiol.net/ste/rpimages.php

Page 95: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

57

2.4.1.3 Différents types d’inhibiteurs :

On distingue classiquement 3 types d’inhibiteurs ATP compétitifs, selon les poches dans

lesquelles ils s’étendent : les inhibiteurs type I, I1/2 et II, les inhibiteurs non compétitifs étant

classés en type III [163]. Récemment des inhibiteurs dits covalents définissent un nouveau type

d’inhibiteurs de type IV. Ces derniers forment une liaison covalente, irréversible dans le site

actif. La plupart du temps, ils réagissent avec un résidu nucléophile, une cystéine située à

proximité du site de l’ATP [164]. Plusieurs inhibiteurs covalents de l’EGFR sont en cours

d’évaluation clinique dont HKI-272 et CL-387785 [165].

a. Les inhibiteurs de type I

Les inhibiteurs de type I reconnaissent le site de fixation de l’ATP avec lequel ils entrent

en compétition. Ils se lient à l’enzyme le plus souvent dans sa conformation active dite « DFG

in », en établissant 1 à 3 liaisons hydrogènes avec la chaîne principale de la région charnière et

des liaisons hydrophobes avec les résidus de la poche où se localise normalement la partie

adénine [163].

Ces interactions sont classiquement décrites dans le modèle pharmacophorique de type I

(figure 26) qui comprend une liaison hydrogène de type accepteur, deux liaisons hydrogènes

de type « donneur » et une poche hydrophobe.

Les premiers ITKs développés appartiennent à cette classe. En raison d’un site de liaison

à l’ATP hautement conservé entre les différentes kinases, la plupart des ces inhibiteurs ont un

spectre d’inhibition très large responsable en grande partie de nombreux effets indésirables. Le

Sunitinib est un exemple d’inhibiteur de type I.

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Figure 26 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I [163]. Seule la région charnière

est représentée. Les liaisons hydrogènes sont représentées par des pointillés orange. D/A : site

donneur/accepteur de liaison hydrogène ; HYD : poche hydrophobe

b. Les inhibiteurs de type I1/2 :

Les inhibiteurs de type I1/2, sont de petites molécules qui prennent avantage du motif

«gatekeeper », permettant l’accès à la poche hydrophobe adjacente au site de fixation de l’ATP

ce qui augmente le nombre d’interactions avec la cible kinase et donc la sélectivité.

Une fois dans la cavité, l’acide glutamique de la C-hélice et l’acide aspartique du motif DFG

en position « in » sont accessibles et permettent d’établir deux liaisons hydrogènes en plus de

celles formées avec la région charnière (figure 27). Ce motif « gatekeeper » est très peu

conservé entre les différentes kinases et offre donc des possibilités de sélectivité. Le lapatinib

est un bel exemple d’inhibiteur de type I1/2.

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Figure 27 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type I1/2 [163]

c. Les inhibiteurs de type II :

Contrairement aux inhibiteurs précédents, les inhibiteurs de type II se lient à la forme

catalytiquement inactive de la kinase en position « DFG out ». Ils se lient non seulement à la

région charnière par des ponts hydrogènes mais également à la poche allostérique hydrophobe

formée en position « DFG out ». Deux liaisons hydrogènes relient l’inhibiteur d’une part à

l’acide glutamique de la C-hélice et d’autre part à l’acide aspartique (ou autre acide aminé) du

motif DFG comme pour les inhibiteurs de type I1/2. Des liaisons de van der Waals relient la

partie hydrophobe de l’inhibiteur avec les résidus du site allostérique (figure 28).

Figure 28 : Modèle pharmacophorique des inhibiteurs de type II [163]

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60

Les inhibiteurs de type II sont également dépendants de la taille du « gatekeeper » qui

restreint l’accès au site allostérique formée en conformation « DFG out » [163]. Une variabilité

plus importante étant observée entre les différents sites allostériques des différentes kinases, les

inhibiteurs de type II sont en général, comme les type I1/2, plus sélectifs que ceux de type I

[163]. Par ailleurs, la présence de plusieurs points d’ancrage de l’inhibiteur permet une

constante de dissociation plus faible avec une rétention plus longue de l’inhibiteur dans la poche

allostérique et donc une inhibition plus longue. L’affinité de la kinase pour l’ATP étant plus

faible dans la conformation inactive de la kinase, l’inhibition compétitive des inhibiteurs de

type II s’avère également plus efficace [163]. En revanche, le fait de cibler une zone plus grande

du domaine kinase expose à la survenue plus importante de mutations responsable de

résistances acquises. De plus, les inhibiteurs de type II sont en général de plus grosses

molécules, pouvant être à l’origine d’une pénétration intracellulaire plus faible. L’imatinib, bien

qu’initialement développé pour être un inhibiteur de type I s’est avéré être un inhibiteur de type

II. Le nilotinib et le sorafenib sont également des inhibiteurs de type II.

2.4.2 Pharmacocinétique des ITKs

De façon générale, la plupart des différents ITKs commercialisés ou en cours d’essai sont

très bien distribués, majoritairement métabolisés en premier lieu par le cytochrome P450 3A4,

et éliminés par voie biliaire (à l’exception du ruxolitinib majoritairement éliminé par voie

urinaire). Administrés par voie orale, quotidiennement, la biodisponibilité est variable d’un ITK

à l’autre et dépendante pour certains du bol alimentaire et de la prise ou non d’antiacides.

Les premières études sur la pharmacocinétique des ITKs ont par ailleurs montré une

importante variabilité inter-individuelle dans les concentrations plasmatiques d’ITK, de la

clairance ou des aires sous la courbe (AUC). Des variations entre 40-60% sont en effet

classiquement décrites pour l’imatinib [166,167,168]. Une variabilité similaire a été observée

pour le nilotinib [169], le bosutinib [170], l’erlotinib [171], le sunitinib [172], le sorafenib [173],

l’axitinib [174] et le ruxolitinib [175] Celle du vandetanib semble plus modeste (8 à 26%) [176]

alors qu’elle peut être très importante pour le dasatinib (32-118%) [177], le géfitinib (36-70%)

[178,179,180] et le lapatinib (68%) [181].

Page 99: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

61

a. Absorption :

La plupart des ITK atteignent la concentration plasmatique maximale de maniére

relativement rapide (3–6 heures) à l’exception du sunitinib (6–12 heures). La biodisponibilité

absolue n’est connue que pour les trois premiers ITK enregistrés (imatinib, géfitinib et erlotinib)

[182]. Les ITK sont généralement solubles en milieu acide et leur solubilité diminue rapidement

à pH supérieur à 4 à 6. La biodisponibilité du lapatinib et du nilotinib est significativement

augmentée par la nourriture, celle de l’erlotinib a été légèrement augmentée, la biodisponibilité

du géfitinib, le sorafénib et le dasatinib en clinique est non significativement augmentée par la

nourriture, tandis que l’alimentation n’a aucun effet sur la biodisponibilité de l’imatinib et du

sunitinib [182].

b. Distribution :

Les ITK sont largement distribués dans le tissu et fortement lié s aux protéines, vu leur

important volume de distribution et leur longue demi-vie. Le volume de distribution et l’affinité

pour les protéines plasmatiques spécifiques et la pénétration du système nerveux central ne sont

pas encore connus pour tous les ITK. Cependant, puisque les ITK partagent plusieurs

caractéristiques pharmacocinétiques, des parallèles peuvent être établies entre eux, par exemple

l’influence de l’alpha 1 glycoprotéine (AGP) sur la pharmacocinétique et l’efficacité des ITK

qui pourrait être intéressante, car les ITK sont liée préférentiellement à cette protéine

plasmatique et l’AGP est souvent élevée chez les patients cancéreux et pourrait donc interférer

avec l’efficacité du traitement [182].

c. Métabolisme :

Les ITK sont métabolisés d’une manière très semblable. Leur métabolisme est

essentiellement hépatique et principalement effectué par les cytochromes et en particulier par

le CYP3A4 avec d’autres enzymes CYP ce qui peut être source d’interaction médicamenteuse

[182].

Page 100: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

62

d. Elimination :

Tous les ITK sont principalement excrétés dans les selles et seulement une fraction

mineure est éliminée dans les urines. La fonction rénale a donc très peu d’influence sur leur

pharmacocinétique [182]. Il n’y a pas de données sur les effets de l’insuffisance rénale et

hépatique légère, modérée ou sévère sur la pharmacocinétique des ITK. Pour les rares ITK ou`

l’effet a été étudié, des résultats inattendus ont été observés. L’insuffisance hépatique légère à

modérée n’affecte pas la pharmacocinétique de l’imatinib et du géfitinib, alors que

l’insuffisance hépatique sévère affecte la pharmacocinétique de l’imatinib et de lapatinib mais

pas celle du géfitinib. Etonnamment, l’insuffisance rénale légère à modérée affecte la

pharmacocinétique de l’imatinib. Les patients traités par ces drogues ont un risque de

développer une insuffisance rénale ou hépatique à tout stade de leur maladie, il est donc

nécessaire que d’avantage de données soient disponibles sur l’éventuelle influence de ces

dysfonctionnement sur la pharmacocinétique de ces médicaments [182].

2.5 Toxicité des inhibiteurs de tyrosine kinase :

Les médicaments inhibiteurs du signal sont caractérisés par la spécificité de leur cible ainsi

les effets secondaires peuvent être largement évités. Cependant, bien que ces agents soient

généralement mieux tolérés que les médicaments de chimiothérapie classique, l’expérience

clinique a clairement démontré qu’ils ne sont pas exempts d’effets toxiques de classe. Cela

devrait être prévisible, puisque les inhibiteurs du signal agissent souvent sur plus d’une cible,

et surtout que la cible des molécules remplit presque toujours des fonctions importantes dans

les cellules normales.

Ces effets secondaires, même mineurs, peuvent retentir sur la qualité de vie des patients

et ainsi provoquer une moindre observance du traitement et nécessiter des réductions de

posologie, voire des arrêts thérapeutiques. Les effets les plus fréquents sont à type de fatigue ;

troubles digestifs (diarrhées, nausées, vomissements) ; réactions cutanées (rash, prurit, éruption

acnéiforme) ; toxicité hématologique (lymphopénie, neutropénie, thrombopénie) ; syndrome

mains-pieds ; troubles cardiaques (allongement de l’espace QT pour le dasatinib, nilotinib et

sunitinib) ; hypertension artérielle, hémorragies gastro-intestinales, protéinurie pour les

inhibiteurs de l’angiogenèse (VEGFR TKI, PlDGF TKI) ; rétention hydrique, œdèmes des

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63

membres inférieurs ; alopécie pour l’erlotinib et le sorafénib ; coloration cutanée pour le

sunitinib ; douleurs musculosquelettiques avec le dasatinib, l’imatinib, le nilotinib et le sunitinib

; céphalées avec le dasatinib et le nilotinib ; anorexie avec le lapatinib et le géfitinib et prise de

poids avec l’imatinib [182].

2.6 Principaux Mécanismes de résistances aux inhibiteurs de tyrosine kinase :

Les mécanismes de résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase sont étroitement liés à

leur mode de fonctionnement. Pour des raisons didactiques, il convient de distinguer ceux

dépendants :

- du médicament c’est-à-dire relatifs au domaine de la pharmacocinétique ;

- de la cible oncogénique BCR-ABL ;

- de la cellule leucémique, en rapport ou liés aux différentes voies de transduction du

signal (figure 29). Il est utile aussi de bien distinguer ceux identifiés in vitro à partir de lignées

cellulaires, de ceux observés chez les patients.

Figure 29 : Principaux mécanismes de résistance à l’imatinib : trois partenaires importants.

a. Résistances liées à l‘inhibiteur, C’est-à-dire au médicament lui-même :

Les concentrations plasmatiques chez les patients traités et les données de

pharmacocinétiques ont permis d’identifier ce mécanisme assez récemment. En effet, il existe

Page 102: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

64

un lien statistique entre les concentrations plasmatiques et la réponse au traitement retrouvé

dans plusieurs études suggérant qu’il existe chez certains patients de véritables résistances

pharmacologiques [183]. Il est important de rappeler que l’imatinib mais aussi les autres ITK

sont métabolisés par le cytochrome P450. Pour atteindre sa cible, l’imatinib est dépendant de

transporteurs et surtout de pompe à influx telle que hOct-1 qui autorise l’entrée de l’imatinib

dans la cellule [183].

Il semble que cette pompe et son activité modifient la réponse au traitement sans que de

véritable résistance n’ait été mise en évidence chez les patients.

Pour les pompes d’efflux c’est-à-dire capables d’expulser les drogues à l’extérieur des

cellules, les données in vitro avec, par exemple Pgp MDR1, ont bien démontré qu’elles

participent à la résistance à l’imatinib. Chez les patients, les données sont moins évidentes du

fait de la difficulté d’étudier ou d’isoler la cellule-souche leucémique et du fait aussi de la

variabilité de l’expression de Pgp au cours de la différenciation hématopoïétique.

b- Modification de la Cible :

Les mécanismes de résistance liés à la cible oncogénique BCR-ABL elle-même ont été

les plus étudiés. On peut distinguer les modifications quantitatives de la cible dues à une

amplification du gène BCR-ABL, des modifications qualitatives de la cible dues aux mutations

du domaine tyrosine kinase qui font l’objet de cette revue.

Il a été montré initialement que la résistance à l’imatinib pouvait être due à des

phénomènes d’amplification génique du gène BCR-ABL lui-même ou encore du gène

MDR1 (gène de résistance multidrogue) [183]. Par la suite, il a été montré que la résistance à

l’imatinib chez les patients pouvait être due à l’apparition de mutations dans le domaine tyrosine

kinase de BCR-ABL [183]. Enfin, il a été démontré que toutes les mutations n’avaient pas la

même signification sur le plan clinique et que la reproduction de ces mutations in vitro conduit

à des différences qui ne peuvent expliquer la résistance clinique [183].

c- Mécanismes de résistance dépendant de la cellule et autre :

D’autres tyrosines kinases impliquées dans la transduction du signal peuvent prendre le

relais de BCR-ABL. Par exemple, les protéines de la famille des Src kinases ont été

Page 103: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

65

particulièrement étudiées et montrées comme pouvant participer à la résistance à l’imatinib et

au nilotinib [183]. D’autres acteurs moléculaires tels les « heat shock » protéines (HSP70) ont

aussi été suggérées comme impliquées [183]. Dans la grande majorité des cas, les mécanismes

impliqués ne sont pas identifiés mais ils semblent étroitement liés à l’instabilité génique des

cellules car leur fréquence d’apparition est corrélée au stade de la maladie.

IV-B Classification selon le niveau d’action

1-TC ciblant la cellule tumorale au nivau membranaire

1.1 Famille HER (voir EGFR P:44)

Deux approches sont développées actuellement pour inhiber les EGFRs : les anticorps

monoclonaux (AcMo) dirigés contre le domaine extracellulaire du récepteur d’une part et les

petites molécules inhibitrices de tyrosine kinase qui se lient au domaine tyrosine kinase

intracellulaire d’autre part. En bloquant l’interaction ligand-récepteur, les AcMo inhibent

l’homo ou l’hétérodimérisation du récepteur ce qui induit leur internalisation et par conséquent

l’inhibition de la voie de signalisation médiée par le récepteur.

Plusieurs AcMo ont été approuvés par la FDA :

- le Cetuximab (Erbitux®) et le Panitrumumab (Vectibix®) sont dirigés contre HER1 et sont

indiqués pour traiter le cancer colorectal ;

- le Trastuzumab (Herceptin®) est dirigé contre HER2 et indiqué pour traiter les cancers du

sein où HER2 est surexprimé. Beaucoup d’autres mAbs sont en phase clinique II/III

(Matuzumab, Pertuzumab, …).

Concernant les petites molécules inhibitrices de tyrosine kinase, trois produits sont

actuellement utilisés en clinique :

- Gefitinib (Iressa®), spécifique de HER1 est indiqué dans le traitement du cancer du poumon

non à petites cellules (Figure 30) :

- Erlotinib (Tarceva®), spécifique de HER1 est indiqué dans le traitement des cancers du

poumon non à petites cellules et du pancréas ;

- Lapatinib (Tykerb®) spécifique de HER2 et HER1 est indiqué pour traiter les cancers du

sein où HER2 est surexprimé. [184]

Page 104: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

66

D’autres molécules inhibitrices sont actuellement en phase clinique I et II. Comme le

lapatinib, elles ne sont plus spécifiques d’un seul type de récepteur HER. Par exemple XL-647

inhibe HER1, HER2, HER4, VEGFR2 et EPHB4 (récepteur de l’éphrine B4).

Figure 30 : Exemples d’inhibiteurs des EGFRs

1.2 Kit et PDGF-R (Exemple imatinib) (voir Kit et PDGF-R P:40)

L’imatinib possede également des propriétés inhibitrices vis-à-vis de cKIT justifiant son

utilisation dans les tumeurs stromales gastro-intestinales avancées (GISTs) cKIT positives

[185,186], et les mastocytoses sans mutation KIT D816V [187,188].

L’introduction de l’imatinib a également considérablement amélioré le pronostic des

GISTs avancées ou métastatiques dont le pronostic jusque là était plutôt sombre (<5% de

réponse ; survie médiane de 18mois). De façon générale, l’imatinib permet de contrôler la

maladie chez 70 à 85% des patients et la survie médiane sans progression est de 20-24 mois

[190,191].La survie médiane est passée à 5 ans, avec 34% des patients qui vivent jusqu’à 9 ans

[189]. De façon plus récente, une étude en double aveugle, contre placebo a montré l’intérêt de

l’imatinib en traitement adjuvant après une chirurgie ablative en diminuant le risque de rechute

[192].

L’imatinib est également utilisé pour son action inhibitrice vis-à-vis de PDGFRa/p

[193,124,194] dans les néoplasies avec réarrangement des gènes PDGFRa/p [195,196,197] et

dans le dermatofibrosarcome protuberans [198,128,199,200] De même, l’efficacité de

l’imatinib dans certaines maladies non tumorales mais à composante fibrotique, tel la sclérose

systémique, l’hypertension artérielle pulmonaire, et la fibrose pulmonaire idiopathique dans

lesquelles PDGFR a été impliqué, est en cours d’exploration dans des essais de phase II ou III.

Page 105: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

67

1.3 ALK (voir ALK P:46)

Le Crizotinib ou PF-02341066 (Xalkori®) est un inhibteur de ALK. C’est aussi un

inhibiteur de l’ « Hepatocyte Growth Factor Receptor » (HGFR, c-MET) pour lequel il a été

initialement synthétisé [150].

Le crizotinib a obtenu l’AMM en octobre 2012 dans le traitement des adultes

préalablement traités pour un CBNPC ALK positifs, devant les résultats de l’étude de phase I

montrant un taux de réponse objective de 56% et une survie sans progression de 10 mois. Des

essais de phase III comparant le crizotinib avec la chimiothérapie conventionnelle sont

actuellement en cours L’étude PROFILE 1014 compare le crizotinib en 1ère ligne avec une

chimiothérapie à base de platine et pemetrexed (Alimta®) chez des patients atteints de CBNPC

avec réarrangements ALK. L’étude PROFILE 1007 compare quant à elle le crizotinib avec une

chimiothérapie à base de pemetrexed ou docetaxel en 2ième ligne [150].

1.4 VEGFR (voir VEGFR P:42)

Les deux approches pharmacologiques actuellement présentes sur le marché pour inhiber

la voie du VEGF sont, d’une part, un anticorps monclonal humanisé dirigé contre le VEGF-A,

le bevacizumab, et d’autre part, des petites molécules inhibitrices de la fonction tyrosine kinase

des récepteurs du VEGF (ITK) telles que le sunitinib et le sorafénib [201].

Le sorafénib est un inhibiteur multicible de tyrosine kinase dont les principales cibles

sont VEGFR-2, VEGFR-3, platelet derived growth factor receptor (PDGFR-b), FLT3

(fmsrelated tyrosine kinase 3) RAF, BRAF, et KIT (stem-cell growth factor receptor) [202]. Il

est actuellement indiqué dans le traitement des cancers avancés du rein et du foie [203,204].

Dans le traitement de seconde ligne du cancer du rein à cellules claires avancé, un bénéfice est

apporté par le sorafénib en monothérapie versus un placebo en termes de survie globale

(médiane de 19,3 mois versus 15,9 mois) et de survie sans progression (médiane de 5,5 mois

versus 2,8 mois) [203]. Le sorafénib est le premier médicament à obtenir une AMM dans le

traitement du carcinome hépatocellulaire avancé, suite aux résultats de l’étude Sharp (médiane

de survie globale de 10,7 mois versus 7,9 mois ; médiane de survie sans progression de 5,5 mois

dans le bras sorafénib versus 2,8 mois) [204].

Page 106: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

68

Le sunitinib est également un inhibiteur multicible de tyrosine kinase dont les principales

cibles sont identiques à celles du sorafénib auxquelles s’ajoutent colony-stimulating factor 1

receptor (CSF1R) [201]. Il est indiqué comme traitement du cancer du rein à cellules claires

avancé et après échec ou intolérance de l’imatinib dans les tumeurs stromales digestives

[205,206]. Dans le traitement de premiére ligne du cancer du rein à cellules claires avancé, le

sunitinib comparé à l’interféron-alpha augmente significativement le taux de réponse objective

(31 % versus 6 %) et la survie sans progression (médiane de 11 mois versus 5 mois) et la survie

globale (médiane de 26,4 mois versus 21,8 mois) [205]. Une étude de phase II récente suggéré

une efficacité du sunitinib après échec du bevacizumab dans cette indication [207].

1.5 IGF1-R

Mécanisme d'action

Les récepteurs du facteur de croissance de type insuline (IGFRs) sont des récepteurs

transmembranaires de type tyrosine kinase. Le récepteur IGR de type 1 (IGF-1R) est capable

de lier les ligands IGF-1 (Insulin-like growth factor 1) et IGF-2. Il partage 84 % d’homologie

avec le récepteur à l’insuline (IR). [208] Le récepteur IGR de type 2 lie uniquement l’IGF-2 et

ne possède pas de domaine tyrosine kinase. L’activation des récepteurs IGF-1R et IR conduit à

l’activation en aval des voies Raf/MEK/ERK et PI3K/Akt favorisant la prolifération cellulaire,

la survie et la formation de métastases.

Pathologies

En effet, la suractivation de ces récepteurs est impliquée dans de nombreux cancers

comme le sein, la prostate, le côlon, le pancréas, le foie et les mélanomes. [209] Par conséquent

une stratégie permettant de cibler uniquement les récepteurs IGF-1R ne serait pas suffisante

pour bloquer l’activation des voies médiées par les ligands IGF et le récepteur à l’insuline (IR)

devrait aussi être ciblé. Cependant à cause de son rôle important dans l’homéostasie du glucose,

la stratégie idéale serait de cibler les récepteurs IGFR et IR uniquement dans les cellules

tumorales pour éviter de potentielles complications telles que l’apparition de diabète de type 2.

Page 107: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

69

Médicaments

Actuellement, il n’existe que des inhibiteurs dirigés contre l’IGF-1R en phase clinique.

Cinq anticorps monoclonaux sont en cours d’évaluation, le plus avancé est le CP-721, 871 qui

en phase III pour les cancers du poumon non à petites cellules et en phase II pour les cancers

du sein, colorectal, de la prostate et le sarcome d’Ewing. Parmi les molécules inhibitrices, trois

sont en phase I : XL-228, OSI-906 (Figure 31), et l’acide nordihydroguaréacétique.

Figure 31 : Structure d’OSI-906, inhibiteur du RTK IGF-1R

1.6 HGF et son récepteur MET

Mécanisme d'action

c-Met est un récepteur transmembranaire tyrosine kinase impliqué dans la régulation de

la mobilité, la prolifération, la survie et l’invasion cellulaire [210]. Il lie un seul ligand le facteur

de croissance hépatocyte (HGF), ce qui induit le recrutement à la membrane de plusieurs

protéines effectrices, principalement : Gab1, Grb2 et PI3K. c-Met contribue à l’activation de

plusieurs voies de signalisation dont les principales sont les voies Raf/MEK/ERK et PI3K/Akt.

Des mutations génétiques du gène codant pour le récepteur (le proto-oncogène MET), la

surexpression de MET ou une stimulation anormale du récepteur sont à l’origine de sa

suractivation.

Pathologies

Plusieurs mutations oncogéniques ont été identifiées dans plusieurs types de cancers

(estomac, rein, poumon) ce qui fait de c-Met une cible thérapeutique très attractive [211].

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70

Médicaments

Plusieurs inhibiteurs sont actuellement en phase clinique dont deux anticorps

monoclonaux anti-HGF (AMG-102, OA-5D5) en phase I et quatre molécules parmi lesquelles

XL-880 (Figure 32) qui est en phase I/II pour les cancers du rein, de l’estomac et du cou. XL-

880 a la particularité d’inhiber plusieurs RTKs : c-Met, VEGFR-2, PDGFR-β, Kit, FLT3, Tie-

2 et Ron.

Figure 32 : Structure de XL-880, inhibiteur du RTK c-Met

2. TC visant les voies de signalisation sous membranaires :

2.1 voie PI 3K / AKT /mTOR

Les inhibiteurs de PI3K (Figure 33) : La Wortmannine (produit naturel) et LY294002

(produit de synthèse) furent les deux premiers inhibiteurs de PI3K découverts mais ils sont trop

toxiques pour être utilisés en clinique. [212] Une dizaine de molécules sont actuellement en

cours d’évaluation clinique. [213] Plusieurs d’entre elles ont une double spécificité envers PI3K

et mTor. C’est le cas pour les produits BEZ235 et BGT226, les plus avancés dans les essais

cliniques [214,215]. Ils sont en phase I/II pour le traitement des tumeurs solides avancées, le

cancer du sein et le syndrome Cowden causé par des mutations de PTEN.

Figure 33 : Exemples d’inhibiteurs de PI3K

Page 109: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

71

Les inhibiteurs d’Akt (Figure34) : Plusieurs inhibiteurs ont été développés et ils peuvent

être regroupés en différentes classes : les analogues lipidiques du phosphatidylinositol, les

inhibiteurs ATP compétitifs et les inhibiteurs allostériques.

L’inhibiteur le plus avancé en clinique est la perifosine [216] (analogue lipidique du

phosphatidylinositol) qui prévient la liaison d’Akt au PIP3 empêchant ainsi son activation. Il

est actuellement en phase I/II pour traiter les tumeurs solides avancées, les myélomes multiples,

le cancer des ovaires, les sarcomes des tissus mous et les mélanomes malins. Parmi les autres

inhibiteurs en phase I, on peut citer : GSK-690693 [217] qui est un inhibiteur ATP compétitif

et MK-2206 [218] qui est un inhibiteur allostérique.

Figure 34 : Exemples d’inhibiteurs d’Akt en phase clinique

Les inhibiteurs de mTor : Plusieurs analogues de la Rapamycine ont été approuvés par la

FDA : le Temsirolimus (Torisel®) indiqué dans les cancers du rein avancés (Figure 35) comme

la Rapamycine et l’Everolimus (Afinitor®) pour traiter les sarcomes [219]. Ces produits sont

aussi en phase clinique pour d’autres types de cancers. Deux inhibiteurs ATP compétitifs OSI-

027 et AZD8055 sont actuellement en phase I pour traiter les tumeurs solides avancées et les

lymphomes, leurs structures chimiques ne sont pas encore accessibles [220].

Page 110: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

72

Figure 35 : Structure de l’inhibiteur de mTor Temsirolimus (Torisel®)

2.2 Voie RAF/MEK/ERK

2.2.1 Les inhibiteurs de Ras

L’approche consiste à bloquer les modifications post-traductionnelles de Ras, telle que

la farnésylation, qui permettent son association à la membrane et son activation. Ainsi, les

enzymes impliquées dans ces modifications sont des cibles thérapeutiques potentielles.

L’enzyme la plus étudiée est la farnésyltransférase (FTase) dont plusieurs inhibiteurs ont été

développés. Le plus avancé est le Tipifarnib qui est en phase III pour le traitement des leucémies

et en phase II pour d’autres cancers (sein, cerveau, colorectal…) [221]. Cependant le Tipifarnib

a donné des résultats décevants dans des études de phase II et en phase III pour le cancer du

pancréas (Figure 36) [222]. L’efficacité des inhibiteurs de Ras en cancérothérapie reste encore

à prouver. Par conséquent, plus d’efforts ont été investis pour concevoir des inhibiteurs de Raf

et MEK.

Page 111: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

73

Figure 36 : Structure du Tipifarnib, inhibiteur de l’activation de Ras

2.2.2 Les inhibiteurs de MEK

MEK est une sérine/thréonine et une tyrosine kinase, elle existe sous deux isoformes

MEK1 et MEK2. Elles sont très spécifiques, à ce jour un seul substrat est connu : la protéine

ERK sous ses deux isoformes ERK1 et ERK2. L’activation constitutive de MEK est due à des

stimuli en amont de la voie de signalisation tels que des mutations au niveau des RTKs, de Ras

ou de B-Raf. Par conséquent le développement d’inhibiteurs de MEK est une approche

prometteuse pour la thérapie anticancéreuse. [223] La plupart des inhibiteurs connus de MEK

sont des inhibiteurs allostériques, ils ne se fixent pas dans la poche ATP ce qui explique leur

fort degré de spécificité vis-à-vis de MEK. CI-1040 fut le premier inhibiteur à être étudié en

phase clinique. [224] Son développement s’arrêta en phase II à cause de sa faible stabilité

métabolique et de sa pauvre biodisponibilité. Du fait des résultats encourageants observés en

phase préclinique [225] et en phase I pour son activité antitumorale, des efforts ont été

poursuivis dans cette voie et plusieurs analogues du CI-1040 ont été développés (Figure 37).

PD0325901 [226] et AZD-6244 [227] (ARRY-142886) sont actuellement les plus avancés, ils

sont en phase II pour le traitement de nombreux types de cancers (sein, poumon, colorectal,

foie…). Les principaux effets secondaires observés pour cette classe d’inhibiteurs sont des

éruptions cutanées, des œdèmes et des troubles de la vision.

Page 112: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

74

Figure 37 : Principaux inhibiteurs de MEK en phase clinique

2.2.3 Les inhibiteurs de ERK

Jusqu’à ce jour, il n’y a aucun inhibiteur connu en phase clinique malgré la connaissance

de plusieurs inhibiteurs sélectifs de ERK et la disponibilité de la structure cristallographique de

ERK2 [228,229,230,231]. La question de savoir si un inhibiteur de ERK deviendra un jour un

médicament anticancéreux reste ouverte et les efforts se poursuivent pour mieux comprendre

comment ERK régule la prolifération cellulaire et l’apoptose [232].

2.2.4 Les inhibiteurs de Raf

Les protéines kinases Raf sont des sérine/thréonine kinases, 3 isoformes sont

actuellement connues chez les mammifères : A, B et C-Raf aussi appelée Raf-1[233] Les

protéines Raf-1 et B-Raf sont des cibles thérapeutiques de choix contre le cancer et plusieurs

stratégies sont actuellement développées pour les inhiber telles que : les oligonucléotides

antisens, les petites molécules inhibitrices de l’activité kinase, les inhibiteurs de l’interaction

Raf-Ras et les composés qui déstabilisent la protéine Raf [234,235,236,237].

2.3 Inhibiteurs protéasomes

L’adressage au protéasome est la voie principale, de dégradation des protéines chez les

eucaryotes, elle est indépendante des voies lysosomales. En effet, dans des conditions normales

la voie lysosomale dégrade les protéines extracellulaires importées dans la cellule et le

protéasome contrôle la dégradation des protéines intracellulaires [238]. Le complexe du

protéasome (26S) est constitué d’une partie catalytique (20S) et d’une ou deux parties

Page 113: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

75

régulatrices (19S). La partie 20S contient les sites actifs qui hydrolysent les peptides et la partie

19S est responsable de la reconnaissance des peptides et de leur linéarisation. En régulant

l’homéostasie cellulaire par la dégradation les protéines qui ne sont plus nécessaires ou non

fonctionnelles, le protéasome régule de nombreuses voies de signalisation. Ainsi, il régule

l’avancement dans le cycle cellulaire par la dégradation des cyclines et des inhibiteurs des

kinases dépendantes des cyclines, il contrôle l’expression des gènes en dégradant des facteurs

de transcription tels que NF-κB, p53, c-Jun, c-Myc, c-Fos… Il est également impliqué dans la

croissance cellulaire, la présentation des antigènes, l’angiogenèse et l’apoptose. Ces

mécanismes influencés par le protéasome sont pour la plupart des mécanismes dérégulés dans

les cancers. Cibler le protéasome par des thérapies cancéreuses est ainsi une des pistes

innovantes dans le développement de nouveaux médicaments [239].

Le bortezomib est le plus étudié des inhibiteurs du protéasome ; il inhibe de façon

réversible l’activité « chymotrypsine-like » de ce dernier. Les mécanismes d’action de cette

molécule sont très complexes [240] et peu décrites dans les LAM. Cependant, elle montre des

actions anti-cancéreuses par induction de l’apoptose dans une grande variété de types

cellulaires.

Le carfilzomib (KyprolisÆ) est peptide dérivé de l’époxomycine (un inhibiteur naturel

du protéasome) développé par Onyx Pharmaceuticals. Il inhibe de façon irréversible, efficace

et sélective l’activité « chymotrypsine-like » du protéasome [241]. Dans les cellules de

myélomes multiples, le carfilzomib induit une inhibition de prolifération de façon dépendante

de la dose et du temps et entraîne leur apoptose [242]. Cette mort cellulaire est associée avec

l’activation de JNK et des voies extrinsèque et intrinsèque de L’apoptose [242] Il a reçu, en

Juillet 2012, l’autorisation de mise sur le marché en traitement de troisième intention chez les

patients atteints de myélome multiple. Cette molécule est en cours d’évaluation dans un essai

de phase I chez des patients en rechute de LAM (réf : NCT01137747).

Page 114: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

76

3. TC agissant au niveau nucléaires :

3.1 Les cyclines

Les mécanismes de la régulation du cycle cellulaire reposent essentiellement sur deux

structures protéiques complémentaires : les protéines appelées CDK pour cycline-dependent

kinase et les cyclines (Figure 38). [243]

Figure 38 : Régulation du cycle cellulaire par les cycline-dependent kinases (CDKs)

La CDK2 régule le passage de la phase G1 à la phase S, CDK4 et CDK6 régulent le

passage de la phase G0 à la phase G1. La CDK1 régule le passage des cellules en mitose (phase

M). CDK7, CDK8 et CDK9 sont impliquées dans la régulation de la transcription. Une dizaine

de cyclines participent à la régulation du cycle, elles appartiennent à 4 classes : les cyclines A,

B, D et E. Dans les cancers, plusieurs évènements génétiques et épigénétiques sont à l’origine

d’une surexpression, de l’absence des cyclines ou d’une diminution du niveau d’expression des

inhibiteurs de CDKs [244]. Plusieurs travaux ont montré que l’expression d’inhibiteurs de

CDKs entraine l’arrêt du cycle cellulaire et l’apoptose des cellules. [245] C’est à partir de ces

observations que le développement pharmacologique des inhibiteurs de CDKs a commencé,

dans le but de favoriser l’apoptose des cellules tumorales. [246] Les inhibiteurs de CDKs de

première génération sont des inhibiteurs ATP compétitifs. Parmi eux, le flavopiridol et la (R)-

roscovitine (CYC-202) sont en phases II et III pour un grand nombre de cancers (Figure 39).

Page 115: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

77

Figure 39 : Exemples d’inhibiteurs de CDKs

Du fait de certains résultats décevants obtenus en phase II, une seconde génération

d’inhibiteurs ont été développés. [247] Ils sont actuellement en phase I et II. Parmi eux se trouve

SNS-032 (Figure 39) et AT-7519. D’autres inhibiteurs de type peptidique non ATP compétitifs

et plus spécifiques vis-à-vis des CDKs sont actuellement en phase préclinique (CIP, NBI1).

[246]

3.2 kinases Aurora

Chaque cellule fille doit hériter en sortie de mitose d’un seul centrosome et d’un génome

parfaitement diploïde. Une mitose anormale produit des cellules aneuploïdes contenant un

nombre anormal de centrosomes, deux caractères qui sont devenus des signatures de cellules

tumorales. [248] La famille Aurora, qui compte trois sérine/thréonine kinases (A, B et C) chez

l’homme, est impliquée dans la ségrégation des chromosomes et la cytokinèse. [249] Ces trois

protéines sont surexprimées dans un grand nombre de tumeurs caractérisées par une aneuploïdie

et une amplification des centrosomes. Parmi ces trois kinases, seule Aurora-A possède un réel

potentiel oncogénique en particulier dans les cancers du sein [250] et les cancers colorectaux.

[251] Plusieurs inhibiteurs sont actuellement évalués en phases cliniques (Figure 40). Parmi

eux, AZD-1152 est un inhibiteur sélectif d’Aurora-B, [252] il est en phase II pour le traitement

des leucémies. MK-0457 (VX-680) est un inhibiteur ATP compétitif ciblant les 3 isoformes

d’Aurora, il est actuellement en phase I. [253]

Page 116: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

78

Figure 40 : Exemples d’inhibiteurs d’Aurora en phase clinique

4-TC agissant sur l’environnement tumoral :

4.1 Les antiangiogéniques

L'angiogenèse est un processus décrivant la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins

(néovascularisation) à partir de vaisseaux préexistants. L'hypothèse de l'angiogenèse dans le

processus cancéreux a été décrite pour la première fois en 1971 par le biologiste Dr Judah

Folkman. [254] Il observa que les cellules tumorales ont besoin pour grossir au-delà de 2 mm3

de détourner ou de fabriquer de nouveaux vaisseaux. Il formula le concept alors novateur des

médicaments anti-angiogéniques. Le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF)

et le récepteur (VEGFR) sont aujourd’hui des cibles thérapeutiques de choix contre le cancer.

[255] Beaucoup d’inhibiteurs ont été développés : des anticorps monoclonaux dirigés contre le

domaine extracellulaire du VEGFR d’une part et des petites molécules inhibitrices de protéines

kinases d’autre part. Parmi les anticorps, le bevacizumab [256] (Avastin®) a été approuvé par

la FDA pour traiter les cancers du sein, du côlon-rectum, du poumon. D’autres anticorps sont

en cours d’évaluation (Aflibercept, IMC-1C11). Parmi les molécules approuvées, le Sorafenib

[257] (Nexavar®) et le Sunitinib [258] (Sutent®) sont des inhibiteurs multi kinases (VEGFRs,

PDGFR, c-kit, Raf). Le Sorafenib est indiqué dans le traitement du cancer du rein avancé, et le

carcinome hépatocellulaire, le Sunitinib est indiqué pour traiter les tumeurs stromales gastro-

intestinales et le cancer du rein. D’autres molécules sont actuellement en phase II : Vatalanib,

AMG-706, Pazopanib. La Figure 41 illustre quelques exemples d’inhibiteurs du VEGFR.

Page 117: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

79

Figure 41 : Exemples de molécules inhibitrices du VEGFR

Une nouvelle stratégie pour inhiber l’angiogenèse et la formation de métastases est

actuellement en cours d’évaluation clinique. [259] Elle consiste à bloquer l’interaction entre les

intégrines et les ligands de la matrice extracellulaire (collagène, fibronectine, laminine). Les

intégrines sont des récepteurs d'adhésion cellulaire, elles sont constituées d'une sous-unité α et

d'une sous-unité β. Ce ne sont pas des récepteurs tyrosine kinase mais ces récepteurs sont

capables de transmettre des signaux intracellulaires régulant la prolifération, la survie, la

migration et l’angiogenèse. Plusieurs antagonistes des intégrines proangiogéniques et

prométastatiques : α5β1, αvβ3 et αvβ5 sont en cours d’évaluation. Il s’agit soit d’anticorps

monoclonaux, soit de petites molécules inhibitrices. Parmi les anticorps, le Volociximab [260]

qui est dirigé contre l’intégrine α5β1 est en phase II pour traiter les cancers du pancréas, du

poumon non à petites cellules et les mélanomes. Parmi les molécules en cours d’évaluation, la

plus avancée est le peptide Cilengitide (EMD-121974) inhibiteur des intégrines αvβ3 et αvβ5

(Figure 6). [261] Il est en phase II pour le traitement de plusieurs cancers (cerveau, tête et cou,

leucémies, mélanomes, prostate).

Page 118: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

80

Figure 42 : Structure de l’inhibiteur d’intégrines : Cilengitide

4.2 Les inhibiteurs des métalloprotéases

Métalloprotéases

Les enzymes protéolytiques, connus sous le nom de protéases, représentent 2 % du

génome humain. [262] Les protéases sont réparties en 4 grandes familles : les aspartique

protéases, les cystéine protéases, les métalloprotéases et les sérine protéases. [262] Dans les

protéases, il faut aussi distinguer les endopeptidases qui clivent un substrat au centre de la

chaîne d’acide aminé du substrat, et les exopeptidases qui libèrent un acide aminé terminal, ce

sont les aminopeptidases (côté N-terminal) et les carboxypeptidases (côté C-terminal). Un

exemple de carboxypeptidases est l’enzyme de conversion impliquée dans la régulation de la

pression artérielle. [263]

Les cibles thérapeutiques intéressantes

Les métalloprotéases sont nombreuses et réparties en 76 familles dont 24 sont

spécifiquement humaines. [264] Deux grands groupes peuvent être distingués : celui des

protéases impliquées dans le métabolisme et/ou le catabolisme d'effecteurs peptidiques, et celui

des protéases matricielles dont le rôle est de modifier le tissu extracellulaire. Ces

métalloprotéases constituent donc des cibles de choix dans les différentes stratégies

thérapeutiques puisqu'elles sont impliquées dans beaucoup de mécanismes physiologiques

comme la régulation de la pression artérielle avec l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Page 119: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

81

[265]. Et l’enzyme de conversion à l'endothéline [266], mais aussi dans la régulation de la

coagulation avec la carboxypeptidase U [267] ou encore dans la dégradation de la matrice

cartilagineuse avec l'aggrécanase (ADAMTS-4 et 5). [268] Les métalloprotéases sont impliqués

dans de nombreux processus physiologiques et ont permis le développement de médicaments

dans plusieurs pathologies (Tableau 1). [262]

Tableau 1 : Inhibiteurs de Métalloprotéases en clinique et sur le marché. [262]

Les inhibiteurs des métalloprotéases matricielles

Les nombreux inhibiteurs de métalloprotéases matricielles développés sont répartis en

deux groupes, les hydroxamates et les non-hydroxamates. Le marimastat (Figure 43) et le

Page 120: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

82

batimistat (Figure 44) sont deux hydroxamates qui ont été développés par Vernalis® mais ont

été abandonnés en phase III dans le traitement des cancers invasifs et métastatiques.1 Le

marimastat, inhibiteur de la collagénase fibroblastique (MMP-1), possède un acide

hydroxamique terminal ligand du zinc.

Malheureusement, beaucoup de ces produits non pas pu atteindre la phase IV à cause d’un

manque de sélectivité des produits entre les différentes MMPs (Tableau 2). [262] D’autres

inhibiteurs sont en cours de développement.

Page 121: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

83

DEUXIEME PARTIES : PLACE DE LA TC EN

HEMATOLOGIE

I- La leucémie myéloïde chronique (LMC) : modèle d’oncogénése

A. Rappel sur la leucémie myéloïde chronique

1. Généralités

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est un syndrome myéloprolifératif rare dont

l’incidence annuelle est de 600 nouveaux cas en France. La première description de la maladie

remonte à la première moitié du XIXe siècle sous le terme d’ « hypertrophie de la rate et du

foie, conduisant au décès par suppuration du sang ». [269] Le terme de « leucémie

granulocytique chronique » fut par la suite utilisé pour décrire ces hyperplasies myéloïdes

comprenant une hyperleucocytose et une splénomégalie évoluant vers une leucémie aiguë

d’évolution fatale. Les progrès cytogénétiques ont permis de caractériser précisément cette

hémopathie, puisque Peter C. Nowell et Hungerford ont décrit, dès 1960, un chromosome de

petite taille appelé : chromosome Philadelphie. [269] L’étude par banding a démontré que ce

chromosome correspondait à un chromosome 22 raccourci sur son bras long et qu’il s’y

associait systématiquement un gain sur le bras long du chromosome 9 [269]. Dix ans plus tard,

la découverte du gène ABL, localisé sur le chromosome 9 en 9q34 a défini la nature exacte de

ce chromosome Philadelphie [269]. L’étude de la région surajoutée sur le bras long du

chromosome 9 a conduit à la description d’un nouveau gène partenaire appelé BCR pour

breakpoint cluster region [269]. En réalité, les bras longs des chromosomes 9 et 22 échangent

leur télomère, les points de fusion étant au sein des gènes ABL et BCR. Cette anomalie est

constamment présente dans les cellules des patients atteints de LMC. [269] En effet, il se produit

une translocation chromosomique réciproque entre les chromosomes 9 et 22 [t(9;22)]

aboutissant à un nouveau gène appelé BCR-ABL . Le gène néoformé est fonctionnel, puisqu’il

est transcrit en acides ribonucléiques (ARN) messagers, eux-mêmes traduit sen protéine Bcr-

Abl. Les différentes protéines de fusion Bcr-Abl ont une activité tyrosine kinase plus ou moins

importante. [269] La protéine de fusion de 210 kDa est majoritairement retrouvée chez des

patients atteints de LMC, tandis que la protéine de fusion de 190 kDa est, le plus souvent,

Page 122: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

84

présente chez les patients atteints d’une leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome

Philadelphie (LAL Ph+) (Figure 47).

Figure 47 : Chromosome Philadelphie. La translocation réciproque t(9;22) entraîne la formation d’un

chromosome 22 de taille plus petite appelé : chromosome Philadelphie ; ceci conduit à la formation d’un

gène de fusion spécifique BCR-ABL.

La responsabilité directe de la translocation t(9;22) et de la protéine de fusion Bcr-Abl de

210 kDa dans la leucémogenèse de la LMC a été démontrée secondairement par George Daley

et al, qui ont reproduit chez la souris un syndrome myéloprolifératif évoluant vers une leucémie

aiguë. [269] La LMC est une maladie de la cellule souche hématopoïétique : le chromosome

Ph et son équivalent moléculaire sont présents dans toutes les lignées hématopoïétiques.

L’atteinte inconstante des lymphocytes, en particulier T, peut s’expliquer par deux mécanismes

principaux : la translocation peut survenir à un stade plus ou moins précoce de l’évolution de

la cellule souche, incluant ou pas la lignée lymphoïde ; les lymphocytes ont une durée de vie

beaucoup plus longue que les autres lignées sanguines, et les lymphocytes périphériques

présents au moment du diagnostic sont antérieurs à la transformation néoplasique. Il faut

souligner que le réarrangement BCR-ABL peut aussi être détecté chez des sujets sains en

utilisant des techniques très sensibles. La fréquence de détection augmente avec l’âge et pourrait

correspondre à des translocations atteignant des cellules déjà engagées, disparaissant par

Page 123: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

85

différenciation terminale. Ceci illustre probablement le rôle joué dans cette maladie par le

système immunitaire, qui participe probablement à l’élimination de ces cellules leucémiques.

[269]

2. Présentation clinique [269]

L’histoire naturelle de la LMC comprend trois phases évolutives : une première phase

dite «chronique», paucisymptomatique, suivie d’une deuxième phase, caractérisée par une

accélération de la maladie, et enfin une troisième phase, appelée « transformation aiguë »,

prenant l’aspect d’une leucémie aiguë secondaire, résistante ou réfractaire au traitement,

conduisant au décès du patient. Il existe donc un passage progressif d’une hyperproduction

chronique d’éléments matures variés à une prolifération rapide de cellules immatures (arrêt de

la différenciation et emballement d’un ou plusieurs sous-clones). Cette évolution est

partiellement expliquée par la physiopathologie de la maladie précédemment décrite. La phase

chronique peut parfois passer inaperçue et les malades se présentent directement en phase

accélérée ou blastique.

Phase chronique

Cette première phase est d’installation progressive ; elle dure en moyenne 4 à 5 ans. Les

signes cliniques sont souvent insidieux et de nombreux patients sont asymptomatiques au

moment du diagnostic, suspecté devant un hémogramme réalisé à titre systématique (40 % des

cas). Cependant, trois grands syndromes peuvent se rencontrer :

• une altération de l’état général, liée à l’hypermétabolisme, associant asthénie,

amaigrissement et plus rarement une fébricule et des sueurs ;

• un syndrome tumoral, largement caractérisé par une splénomégalie (50 %), parfois

responsable d’une symptomatologie digestive ;

• des signes de leucostase, avec en particulier un priapisme, sont aujourd’hui assez

exceptionnels.

Page 124: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

86

Phase accélérée

Elle correspond à la transition entre la phase chronique et la phase blastique. Sa durée est

de 12 à 18 mois en moyenne. Elle peut cependant être quasi inexistante, la phase blastique étant

alors «explosive» (environ20%descas).L’International Bone Marrow Transplantation Registry

(IBMTR) a défini des critères cliniques et biologiques de l’accélération, qui précède de peu la

phase blastique réfractaire à tout traitement (Tableau 2).

Tableau 2 : Critères clinico-biologiques d’accélération selon le registre international des

greffes de moelle osseuse (IBMTR).

Phase d’acutisation ou crise blastique

Elle survient avec un délai médian de 4 ans et se définit par la présence de plus de 20 %

de blastes médullaires ou plus de 30 % de blastes et promyélocytes sanguins ou médullaires.

Elle s’accompagne en général d’une majoration des signes cliniques d’accélération (altération

de l’état général, splénomégalie, anémie, thrombopénie, fibrose médullaire) et parfois d’une

symptomatologie propre : fièvre, hépatomégalie, adénopathies et douleurs osseuses. Comme

toute leucémie aiguë, elle est possiblement accompagnée d’un syndrome tumoral et de signes

d’insuffisance médullaire. Des localisations blastiques extramédullaires peuvent également se

voir, notamment une atteinte méningée ou des chloromes des tissus mous. Deux tiers des

acutisations sont de phénotype myéloblastique et un tiers est de phénotype lymphoblastique. La

probabilité d’obtenir une seconde phase chronique est faible et celle-ci est de courte durée. Avec

des chimiothérapies intensives, elle est de 20 à 30% pour les transformations myéloblastiques,

Page 125: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

87

avec une durée médiane de deuxième phase chronique de 2 à 3 mois, et 60 à 80 % pour les

transformations lymphoblastiques, avec une médiane de 6 à 9 mois. [269]

3. Diagnostic de la leucémie myéloïde chronique

Le diagnostic est le plus souvent évoqué fortuitement devant un hémogramme montrant

une hyperleucocytose avec polynucléose non expliquée par un état infectieux. Le diagnostic de

LMC peut être évoqué devant une polynucléose neutrophile même très modérée, à peine

supérieure à 7.109 /L. La formule leucocytaire réalisée au microscope est alors très utile pour

constater une discrète myélémie ou un excès de polynucléaires basophiles, très évocateurs de

ce diagnostic.

La mise en évidence d'un transcrit BCR-ABL par PCR & partir d'un prélèvement sanguin

confirme très rapidement le diagnostic. Cet examen, réalise devant toute polynucléose non

expliquée par le contexte clinique, permet en pratique de réaliser des diagnostics de LMC très

précoces. L’étude quantitative par RQ-PCR permet de quantifier le transcrit BCR-ABL avant

la mise en route du traitement.

Le prélèvement médullaire reste utile pour réaliser une étude cytogénétique qui confirme

la présence du chromosome Philadelphie et détecte éventuellement d'autres anomalies

cytogénétiques associées. Il permet aussi de préciser le stade évolutif de la maladie : le

diagnostic de LMC en phase chronique est retenu si le taux de blastes + myéloblastes est

inférieur à 15 % et si le taux de polynucléaires basophiles est inferieur à 20 % [270].

Le score de Sokal, qui doit être calcule avant l‘instauration de tout traitement, est

déterminé en tenant compte de l’âge du patient, de la taille de la rate, du pourcentage de blastes

circulants et du taux de plaquettes. Ce score de Sokal, etabli en 1984, garde encore une valeur

pronostique à l’être de l’imatinib [270].

B. Imatinib ciblant la translocation (9 , 22)

L’imatinib appartient à une nouvelle classe de médicaments : les inhibiteurs de tyrosine

kinase. [269] Les groupements chimiques phénylaminopyrimidines ont servi de base à la

synthèse de très nombreux dérivés capables d’inhiber les protéines kinases. Parmi les différents

dérivés, le CGP57148B (cyba geigy product) a démontré une capacité d’inhibition importante

Page 126: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

88

sur l’activité tyrosine kinase d’Abl et sur celle des récepteurs au platelet derived growth factor

(PDGF) et au stem cell factor (SCF). [269] En 1996, Druker et al ont montré que cette molécule

était capable d’inhiber spécifiquement la prolifération de lignées cellulaires murines et

humaines transformées par BCR-ABL. [269] Le CGP57148 B, renommé par la suite STI571

(signal transduction inhibitor 571), agit par inhibition compétitive de l’adénosine triphosphate

(ATP) au niveau du site catalytique de la protéine kinase. L’analyse structurale a permis

d’expliquer sa spécificité. [269] L’étude en cristallographie du complexe ABL-inhibiteur a en

effet montré qu’il existait, au sein du domaine catalytique d’ABL, une poche constituée

d’acides aminés dont certains, relativement conservés, sont impliqués dans les interactions avec

l’ATP, et d’autres, non conservés (mais variant peu au sein d’un même sous-groupe de kinases),

se lient à l’inhibiteur. La formation du complexe kinase-inhibiteur n’est possible que dans une

conformation inactive de la protéine (Figure. 48). [269]

Figure 48 : Mécanisme d’action de l’imatinib. L’imatinib entre en compétition avec l’adénosine

triphosphate (ATP) au niveau du domaine tyrosine kinase d’Abl. Le blocage du site catalytique conduit

à une inhibition de la phosphorylation des substrats cibles.

Page 127: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

89

C-résultats des essais cliniques

Les deux premiers essais cliniques de phases I et II ont commencé en 1998 et ont été

publiés en 2001. L’un concernait des patients atteints de LMC en phase chronique, résistants à

l’INF-a (non répondeurs ou échappant secondairement), traités par imatinib avec escalade de

doses, ; 83 patients ont été inclus dans cet essai, 54 d’entre eux ont reçu une dose quotidienne

supérieure ou égale à 300 mg/j et 98 % de ces patients ont présenté une réponse hématologique

complète dès le premier mois de traitement, durable pour 92 % d’entre eux (suivi moyen de 265

jours) ; de plus, 31 % de ces patients ont présenté une réponse cytogénétique majeure. [269] Le

deuxième essai a inclus 58 patients présentant soit une LMC en transformation aiguë (38 de

phénotype myéloïde, dix de phénotype lymphoïde), soit une leucémie aiguë lymphoblastique

avec chromosome Ph+ (dix patients). Si le taux de réponse initiale (hématologique ou

médullaire) était de 70 %, seuls 12 % d’entre eux, de phénotype myéloïde, se sont maintenus

en rémission. [269] Ces résultats ont été confirmés par trois essais de phase II multicentriques.

[269] Ceci a permis de définir les doses de STI571 efficaces pour traiter la LMC en phase

chronique (400 mg/j) et la LMC en phase d’accélération (600 mg/j) et d’enregistrer la molécule

comme médicament sous le nom d’imatinib mésylate en 2001. Pour démontrer l’efficacité de

ce médicament chez les patients de novo, un essai randomisé de phase III (étude Iris), a été mis

en place en 2000 et publié en 2003. [269] Au moment de la publication, le suivi médian était

de 19 mois. Cette étude a permis de démontrer la supériorité de l’imatinib (76,2 % de carcinome

rénal) sur l’association de référence d’interféron et de cytarabine à faible dose (14,5 % de RCC

; p < 0,001). [269] Dans cette étude, la probabilité de survie sans maladie était également plus

élevée chez les patients traités par imatinib que chez les autres (96,7 % versus 91,5 % p <

0,001). Cette étude a été récemment actualisée et le suivi à 24 mois des patients traités par

l’imatinib seul montre que la probabilité de carcinome rénal est de 94 %. [269] De plus, cette

étude a démontré la supériorité de l’imatinib en termes de tolérance et de qualité de vie. [269]

Compte tenu du taux important de réponse cytogénétique obtenue après imatinib, le meilleur

moyen pour apprécier son efficacité est la réponse moléculaire, c’est-à-dire la diminution

quantitative du marqueur Bcr-Abl évaluée par RT-PCR en temps réel. [269] Les essais de phase

II ont également été actualisés, avec pour l’étude concernant les patients en phase chronique

résistants à l’INF, un suivi médian de 40 mois avec 65 % de réponse cytogénétique majeure.

Page 128: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

90

La probabilité de survie globale à 36 mois dans le groupe de mauvais pronostic est de 88 %.

[269] En revanche, l’effet du médicament chez les patients en phase blastique est au mieux

transitoire, avec une survie médiane de 6 mois chez 786 patients analysés du programme étendu.

[269] La proportion de patients initialement non répondeurs ou échappant secondairement au

traitement confirme in vivo l’existence de mécanismes de résistance à la molécule.

Face aux résistances et aux échecs de l’imatinib, d’autres ITK plus puissants ou ayant un

spectre kinasique plus large ont été développés. Le dasatinib et le nilotinib ont montré leur

supériorité en termes de RCyC à 12 mois sur l’imatinib et sont maintenant commercialisés dans

la plupart des pays comme traitement de première ligne et au-delà [271]. Le bosutinib vient

d’être approuvé comme nouvelle alternative en deuxième ligne et au-delà. Le ponatinib,

inhibiteur de troisième génération, est actuellement commercialisé aux USA pour les patients

en échec d’imatinib ou d’autres inhibiteurs, et en cas de mutation T315I de la poche kinase

d’ABL1, responsable jusqu’ici d’une totale inactivité de tous les ITK. Ce dernier médicament

est actuellement en cours de développement en première ligne.

II- Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)

A-rappel sur les lymphomes malins non hodgkiniens

1. Définition

Les lymphomes non Hodgkiniens représentent un groupe hétérogène d’hémopathies

caractérisées par une prolifération monoclonale maligne du système lymphoïde (les cellules B

ou T) qui tendent à envahir tout l’organisme. Cette hétérogénéité se traduit par des présentations

cliniques, anatomopathologiques, immunologiques et cytogénétiques variées et de ce fait, par

un pronostic très différent d’une forme à l’autre [273].

2. Epidémiologie |272,273, 274,275]

Incidence

Les lymphomes malins non Hodgkiniens s’observent à tout âge et leur taux augmente de

façon régulière avec l’âge.

Page 129: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

91

Les LNH sont plus fréquents chez l’homme que la femme avec un rapport homme/femme

compris entre 1,3 et 2.

L’incidence annuelle moyenne estimée se situe en France entre 8 et 12/100000 habitants.

Facteurs de risque associés

- Facteurs infectieux :

- L’incidence des LNH est augmentée chez les sujets VIH positif, le déficit de l’immunité

à médiation cellulaire réduit les capacités d’immunosurveillance des cellules infectées

par l’EBV (virus d’EpsteinBarr) ce qui favorise l’apparition delymphoproliférations.

L’EBV est retrouvé dans 95% des lymphomes de Burkitt endémique africains et dans

15% des formes non endémiques ; il est présent dans 50 à 70% des lymphomes après

transplantation d’organe ou au cours du SIDA.

- Le HTLV-1 (Human T lymphoma/leukemia virus) est associé à la leucémie/lymphome

de l’adulte à cellules T survenant avec prédilection dans le sud-ouest du Japon, aux

Caraïbes, en Afrique noire et en Amérique centrale. Un à 5% des sujets séropositifs pour

le HLTV-1 développent une leucémie/lymphome de l’adulte à cellules T.

- Les hépatites chroniques à virus C peuvent se compliquer de cryoglobulinémie et de

lymphomes B de faible malignité. Une association avec des lymphomes primitifs du

foie a également été suggérée.

- Le HHV-6 (Human Herpes Virus 6) est un virus lymphotrope. Il a été isolé chez des

patients porteurs de lymphoproliférations variées mais la relation de cause à effet reste

incertaine.

- Certains lymphomes de présentation clinique très particulière (atteinte séreuse) ont été

associés au HHV-8 (Human Herpes Virus 8), le plus souvent au cours du SIDA. Il s’agit

probablement d’une co-infection avec l’EBV et le mécanisme reste inconnu.

- Le lien entre Helicobacter pylori (HP) et lymphome gastrique de MALT (mucosa-

associated lymphoid tissue) est maintenant établi au même titre qu’avec la maladie

ulcéreuse. La bactérie est détectée dans 90% des cas de lymphome gastrique du MALT

sur coupes tissulaires.

Page 130: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

92

3- Anatomie pathologie [276, 277]

Histologie et immunophénotypage

Les ganglions lymphatiques sont étudiés par aspiration ou biopsie. Les biopsies

chirurgicales ganglionnaires doivent enlever le ganglion dans son intégralité. L’étude

cytologique est pratiquée après coloration par la méthode de May Grunwald Giemsa.

L’immunophénotypage est un examen essentiel pour le diagnostic précis de la

lymphoprolifération. Les leucocytes portent des antigènes de membrane différents selon leur

lignée d’origine et leur degré de maturation.

La reconnaissance de ces antigènes par utilisation d’anticorps monoclonaux permet une

identification précise des cellules impliquées.

L’étude des LNH B se fait grâce aux antigènes de différenciation Pan B (CD19, CD20,

CD22) et aux immunoglobulines de surface ou cytoplasmiques. La restriction des chaînes

légères, également dénommée« monotypie », est considérée comme un marqueur

immunologique de clonalité dans les cellules B.

Les LNH T sont identifiés par des antigènes de différenciation Pan T (CD2, CD3, CD7),

par des antigènes restreints à certains stades de maturation (CD1) ou de différenciation

fonctionnelle (CD4, CD8). Souvent, les cellules T néoplasiques n’expriment pas un ou plusieurs

anticorps monoclonaux permet une identification précise des cellules impliquées.

Cette absence sélective d’expression (trou phénotypique) est corrélée à la présence d’un

réarrangement clonal du récepteur des cellules T et donc peut servir indirectement, mais de

manière fiable de marqueur de clonalité.

La surexpression des onco-protéines (exemple : bcl-2 dans les lymphomes folliculaires,

cycline D1 dans les lymphomes du manteau) peut être mise en évidence en biologie moléculaire

ou sur coupes par des anticorps et apporte une aide précieuse au diagnostic.

Cytogénétique et biologie moléculaire

Des anomalies cytogénétiques sont retrouvées dans plus de 90% des LNH. Elles

impliquent presque toujours un gène des immunoglobulines dans les lymphomes B ou un gène

des récepteurs des cellules T dans les lymphomes T. Deux d’entre elles méritent, de par leur

fréquence particulière, d’être développées ici :

Page 131: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

93

-Translocation réciproque t (8 ; 14) ou plus rarement t(8, 22) ou t(8 ; 2) dans les lymphomes

de Burkitt. Ces translocations font voisiner l’oncogène c-myc situé sur le bras long du

chromosome 8 et soit le gène des chaînes lourdes d’immunoglobulines (chromosome 14) soit

le gène des chaînes légères lambda (chromosome 22) ou kappa (chromosome 2).

-Translocation t(14 ; 18) dans plus de 80% des lymphomes à petites cellules non clivées

mais aussi dans certains cas de lymphomes folliculaires mixtes ou à grandes cellules. Cette

translocation juxtapose l’oncogène bcl-2 provenant du chromosome 18 et le gène des chaînes

lourdes d’immunoglobulines.

L’étude du réarrangement des gènes d’immunoglobulines dans les lymphomes B et des

gènes récepteurs T dans les lymphomes T, technique réservée à des laboratoires spécialisés,

peut permettre de confirmer le caractère clonal d’une prolifération.

La biologie moléculaire peut également détecter les anomalies chromosomiques lorsque

les séquences nucléotidiques réarrangées sont bien caractérisées sur le plan moléculaire

translocation t (2;5) des lymphomes anaplasiques, translocation t (11 ;14) des lymphomes du

manteau, translocation t(14 ;18) des lymphomes folliculaires.

4- Etude clinique [277,278,279,280,281]

4-1- Les circonstances du diagnostic

Le mode de révélation des LNH est ganglionnaire dans 2/3 des cas et extra-ganglionnaire

dans 1/3 des cas.

Les localisations de la sphère oto-rhino-laryngologie consistent en un lymphome de

l’amygdale, volumineux, parfois ulcéré, indolore ou atteinte du cavum avec otalgie,

obstruction nasale, voir paralysie d’un nerf oculomoteur et adénopathie sous

mastoïdiennes. Il s’agit généralement de lymphome à grandes cellules.

Les localisations digestives, avec par ordre de fréquence décroissante :

-La localisation gastrique. Le diagnostic est en général histologique postopératoire ou le

plus souvent endoscopique. Elle est volontiers localisée. Il existe des formes à petites cellules

Page 132: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

94

associées volontiers à Helicobacter pylori et pouvant régresser sous antibiotiques (lymphome

dit MALT) et des formes à grandes cellules.

- L’atteinte du grêle, le plus souvent iléale, assez localisée : elles peuvent entraîner des

complications mécaniques (invagination, volvulus) ou se perforer

- L’atteinte colique ou rectale.

Les atteintes digestives peuvent être diffuses avec atteinte hépatique et splénique associée, très

évolutives.

Les localisations osseuses, habituellement révélées par des douleurs osseuses et parfois

associées à une atteinte ganglionnaire, quelquefois isolées et le diagnostic précis peut

être difficile notamment au niveau du rachis.

Les localisations cutanées sont beaucoup plus fréquentes que dans la maladie de

hodgkin : nodulaires souvent tardives elles ont parfois un aspect caractéristique de

papules infiltrantes multiples, rouges violacées. Il existe des formes cutanées primitives.

Les lymphomes cutanées épidermotropes sont généralement de type T. Les autres sont

plus souvent de type B.

Il existe des localisations primitives et isolées de la thyroïde, du cerveau, de la glande

(testicule, ovaire), de l’oeil…

Les atteintes médullaires sont particulièrement fréquentes, dès le diagnostic initial, dans

les lymphomes B de faible malignité (lymphome à petits lymphocytes, lymphomes

folliculaires, lymphome lymphoplasmocytoide) et dans les lymphomes de haute

malignité (lymphome lymphoblastique ou lymphome de Burkitt).

Les atteintes du système nerveux central se rencontrent plus volontiers dans les

lymphomes de haute malignité (lymphome lymphoblastique, lymphome de Burkitt).

Les localisations abdominales sont essentiellement associées à des lymphomes B.

4-2-Les manifestations cliniques [273]

• Signes généraux : anémie, fièvre inexpliquée, sueurs nocturnes, asthénie, perte progressive de

poids.

Page 133: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

95

• Adénopathies superficielles (2/3 des cas) : fermes, indolores, adhérant aux tissus, souvent

cervicales et unilatérales, polyadénopathies.

• Adénopathies médiastinales (20% des cas).on peut observer un syndrome de veine cave

supérieur (distension veineuse du cou et des membres supérieurs, accompagnée d’un oedème

en pélerine).

• Adénopathies retropéritonéales, mésentériques, pelviennes (compression possible des

uretères). Autres localisations : hépatosplénomégalie, lésions osseuses, lésions cutanées,

tumeur de l’amygdale, lésions gastro-intestinales multiples.

4-3- Argument diagnostic [282]

Le diagnostic repose sur l’examen histologique.

- La ponction avec étude cytologique oriente le diagnostic en montrant des cellules plus ou

moins facilement identifiées comme tumorale.

- La biopsie est indispensable au diagnostic. Elle montre la destruction de la structure

histologique normale remplacée par les cellules lymphomateuses. Elle permet de préciser si le

lymphome a une structure diffuse ou nodulaire, ainsi que la taille des cellules qui infiltrent le

ganglion, éléments capitaux de pronostic. L’importance pronostique croissante des études

immunohistologiques, cytogénétiques, moléculaires justifie la réalisation du prélèvement

chirurgical en milieu spécialisé.

B-TC Rituximab et autre

Le chef de file de ces médicaments-anticorps est un agent conduisant à une

immunothérapie spécifique passive, le rituximab. Il s’agit en effet du premier anticorps

monoclonal humanisé qui ait été validé en pathologie humaine au début des années 2000. Il

vise spécifiquement le CD20, présent à la surface des lymphocytes B. En se fixant sur sa cible,

le rituximab va être à l’origine d’une toxicité cellulaire empruntant les mécanismes de

l’immunité suivant : toxicité directe sur la cellule cible dépendante du complément (CDC), une

cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps (ADCC) mobilisant les effecteurs

NK mais aussi l’induction directe de l’apoptose. Le rituximab a ainsi permis l’amélioration des

Page 134: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

96

taux de réponse et des données de survie de l’ensemble des pathologies lymphoïdes B

CD20+avec un profil de tolérance remarquable. Son utilisation en combinaison avec le CHOP

en première ligne dans les dans les LNH B diffus à grandes cellules chez le sujet âgé a permis

d’améliorer les taux réponse, la survie médiane sans événement de 1,2 à 4,8 ans et la survie

globale médiane de 3,5 à 8,4 ans [283]. Son efficacité a ensuite été démontrée dans les LNH B

diffus à grandes cellules du sujet jeune, dans les LNH folliculaires. Par ailleurs, le rituximab a

ouvert la voie aux procédures de traitements dits de maintenance, avec une indication déjà

validée dans le lymphome folliculaire en première ligne [283]. Bien plus qu’une arme

antitumorale, le rituximab permet aussi d’améliorer le devenir clinique de patients dans de

nombreuses pathologies inflammatoires ou dysimmunitaires. La voie est maintenant ouverte au

développement de nombreux autres anticorps monoclonaux, ciblant spécifiquement les cellules

tumorales et/ou les différents acteurs de la pathogenèse, ainsi qu’aux anticorps dits conjugués,

associant l’efficacité de l’immunothérapie passive à celle d’agents cytotoxiques délivrés au plus

près de leurs cibles (gemtuzumab ozogamicine, brentuximab védotin) [283].

La dose standard des premières études est de 375 mg/m j1, j8, j15, j22 ; cette dose permet

de saturer les antigènes CD20 présents, le rituximab ayant une demi-vie très longue d’environ

200 heures après la 4e injection.

C-Résultats des études cliniques (R – CHOP : nouveau standard) [284]

Le Lymphome diffus à grandes cellules B représente plus de 30% de tous les diagnostics

de lymphomes non hodgkiniens. La chimiothérapie combinée avec le cyclophosphamide,

doxorubicine, vincristine et prednisolone (CHOP) a été créé comme un traitement standard il y

a près de 40 ans. Les Régimes intensifs n’ont pas toujours améliorer les résultats par rapport à

CHOP toutes les 3 semaines (CHOP-21), y compris l'utilisation d'un traitement à dose élevée,

plus d’une greffe autologue de cellules souches. Cependant, en 2004, les résultats du groupe

allemand d'étude de lymphome, étude de phase 3, a montré la survie globale supérieure avec

six cycles de CHOP tous les 14 jours (CHOP-14) par rapport à six cycles de CHOP-21 chez les

patients âgés de 60 ans et plus. Bien que ces résultats ne sont pas reproduits dans une étude

japonaise plus petite de huit cycles de CHOP-14 par rapport à CHOP-21 chez les patients

atteints d'un lymphome non hodgkinien agressif, seulement 58% d' entre eux avaient un grand

Page 135: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

97

lymphome à cellules B diffus. L'incorporation de l'étoposide en CHOP améliorait les taux de

réponse et sans événement sur la survie chez les jeunes patients, mais n'a pas affecté la survie

globale dans tout groupe d'âge. Un autre schéma de traitement à la dose intense de

cyclophosphamide, la vindésine, la bléomycine et la prednisolone suivie par le méthotrexate à

haute dose, l' ifosfamide, et cytarabine (ACVBP) a également amélioré la survie par rapport à

la norme CHOP-21 à la fois une maladie localisée et de mauvais pronostic du lymphome non

hodgkinien agressif , mais les résultats ne changent pas la pratique clinique, probablement en

raison de la toxicité de la combinaison de la poly-consommation .

Parallèlement à ces résultats, le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, combiné

avec CHOP-21 améliore les taux de guérison de 10-15% par rapport à CHOP-21 seul, sans

grave toxicité supplémentaire dans le pivot de phase 3 Groupe d'étude des lymphomes de l'essai

Adulte (GELA). Les résultats ont été confirmés dans une étude ultérieure intergroupe US. Le

rituximab a également ajouté des avantages à CHOP-14 (R-CHOP-14) chez les patients âgés

de plus de 60 ans dans l’étude RICOVER-60]. et chez les patients jeunes (âgés de 18-60 ans)

avec un bon pronostic dans l'étude MiNT. [284]

Cependant, si la survie améliorée rapportée avec CHOP-14 par le groupe allemand était

encore évidente chez les patients recevant rituximab est resté incertain. Par conséquent, en

2005, le Groupe d'étude clinique US National Cancer Research Institute Lymphome a

commencé une vaste étude randomisée de tous les patients âgés de plus de 18 ans avec

lymphome à grandes cellules B diffus non traités précédemment pour comparer CHOP-14 avec

CHOP-21 chez les patients recevant rituximab . Cette phase 3, étude ouverte randomisée a été

conçu pour détecter une survie globale supérieure de la dose-intense schéma R-CHOP-14 par

rapport à la norme R-CHOP-21 chez les patients de tous les groupes d'âge et toutes les couches

de risque.

De Mars 2005 à Novembre 2008, 1080 patients ont été assignés au hasard à un traitement

(540 dans chaque groupe).

La réponse après quatre cycles évaluables était chez 981sur 1080 patients, soit 91%, avec

réponse complète ou réponse complète non confirmée documentée chez 169 sur 490 patients

(34%) dans le groupe R-CHOP-21 et 159 sur 491 (32%) dans le groupe R- CHOP-14. Réponse

en fin de traitement était évaluable chez 1002 patients (93%) ayant reçu au moins un cycle de

Page 136: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

98

traitement. Réponse complète ou réponse complète non confirmée à la fin du traitement, tel

qu'évalué par l'utilisation de la tomodensitométrie, a été notée chez 63% des patients dans le

protocole R-CHOP-21 et 58% de ceux qui reçoivent le R-CHOP-14 (p = 0,1830 ; tableau 3).

La différence de taux de réponse global entre les groupes de protocoles n'a pas été significative

(88% des patients en groupe R-CHOP-21 contre 91% en groupe R-CHOP-14 ; p = 0,1223 ;

tableau 3).

Tableau 3 : La réponse au traitement

R-CHOP-21

(n=500)

R-CHOP-14

(n=500)

Difference

(95%CI)

p.value

réponse complète 243 (49%) 207 (41%) _ _

réponse complète non confirmée 70 (14%) 87 (17%)

réponse partielle 126 (25%) 162 (32%)

maladie stable 31(6%) 25 (5%)

maladie progressive ou d'une rechute 30(6%) 21 (4%)

réponse complète non confirmée

réponse complète

313 (63%) 292 (558) 5% (-2à10) 0.1830

taux de réponse global 439 (88%) 456 (91%) -3% (-7à1) 0.1223

NB : R-CHOP-21 = de rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et

prednisolone tous les 21 jours. cycles R-CHOP-14 = de rituximab plus cyclophosphamide,

doxorubicine, vincristine et prednisolone tous les 14 jours.

III- Le myélome multiple

A-Rappel sur la pathologie

Le myélome multiple, ou maladie de Kahler représente 2% de l’ensemble des cancers et

10 % des hémopathies malignes. Après les lymphomes, il représente la deuxième hémopathie

Page 137: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

99

maligne. Chaque année, environ 5000 nouveaux cas de myélome sont diagnostiqués en France.

L’incidence s’accroit avec l’âge et l’âge moyen de diagnostic est de 65 ans. Il est légèrement

plus fréquent chez l’homme que chez la femme, le ratio étant de 3/2. En 2005, la survie relative

à 5 ans était environ de 40 %. Aujourd’hui elle est passée à 65% grâce à l'utilisation de

combinaisons de nouvelles molécules (lénalidomide, bortezomib).

1. Physiopathologie

1.1 Définition

Le myélome multiple est une hémopathie maligne due à la prolifération monoclonale B

lymphoïde, s’exprimant par une accumulation de cellules plasmocytaires. Les plasmocytes

malins s’accumulent préférentiellement dans la moelle osseuse mais des localisations extra

médullaires existent. Elles forment ce que l’on appelle des plasmocytomes. Il en résulte :

Une dysplasie médullaire reflétée par l’anémie et/ou une leucopénie et une thrombopénie.

L’invasion et la destruction de l’os

La production et la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale dans le sang et/ou d’un

fragment d’immunoglobuline (chaîne légère libre) dans les urines et à une surproduction de

cytokines pro-inflammatoires, notamment l’interleukine-6 (IL- 6).

Une immunodépression, essentiellement marquée par une baisse des immunoglobulines et

une susceptibilité accrue aux infections. Le type d’Ig produite varie d’un patient à l’autre. Dans

55 % des cas l’Ig monoclonale est de type G, dans 21 % des cas de type A et dans 15 % des cas

une chaine légère, plus rarement une IgD (1% des cas). Les myélomes à IgE ou IgM sont très

rares. Dans 2 % des cas le myélome peut être non secrétant.

1.2 Origine

La nature exacte de la « cellule souche myélomateuse » n’est pas totalement établie. On

peut cependant la définir comme un plasmocyte dérivé de LB ayant été stimulé par un antigène

dans les centres germinatifs. L’analyse des gènes des régions variables des chaînes lourdes et

légères des Ig a montré que le clone malin est caractérisé par un réarrangement VDJ identique,

Page 138: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

100

avec les mêmes mutations en VH et VL qui restent stables tout au long de la maladie. Ce profil

démontre l’origine lymphoïde post-folliculaire des cellules de myélome multiple.

1.3 Oncogenèse

Le myélome multiple est précédé par un état « prémyélomateux indolent » (99 % des cas)

nommé gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) et/ou par un

plasmocytome solitaire osseux. En effet le myélome multiple serait l’étape ultime d’un

processus impliquant des mutations génétiques successives [285]. La première étape serait la

translocation du gène des chaînes lourdes des Ig situé sur le chromosome 14 (locus IgH)

[286,287,288] Au stade MGUS, on s’aperçoit que 50% des patients présente une translocation

du chromosome 14 lors du diagnostic. Dans le cas des MGUS, un pic monoclonal modéré est

constaté sans aucun signe clinique, radiologique ou biologique, il est décelé en général de façon

fortuite, à l’occasion d’une prise de sang, chez 3 à 4 % de la population générale après 50 ans.

L’évolution vers un myélome est de l’ordre de 1 % par an. Ainsi à 25 ans de suivi, 1/4 des

patients développeront un myélome multiple. L’évolution du stade MGUS à celui de myélome

multiple est la conséquence de mutations successives des cellules tumorales. Il s’agit de

phénomènes oncogéniques impliquant plusieurs gènes tels que le gène RAS, Rb, p53 et les

gènes myc ou encore bcl2 dont la mutation, la perte ou la surexpression favorisent l’activation

des plasmocytes. Les anomalies chromosomiques ou mutations génétiques observées au sein

du myélome multiple sont des facteurs pronostiques.

1.4 Interaction des cellules tumorales avec leur environnement

Au sein de la moelle osseuse un réseau complexe d’interactions s’organise. Les cellules

du microenvironnement communiquent entre elles avec des contacts cellulaires et par l’action

de cytokines et de facteurs de croissance, et permettent de recruter les plasmocytes. Ces derniers

influencent à leur tour l’environnement afin de leur assurer une survie et une prolifération

optimale. Cliniquement, cette interaction se manifeste par des lésions osseuses, qui sont un des

signes cliniques majeurs du myélome multiple. Les facteurs de croissance et les cytokines vont

donc permettre la progression du clone tumoral par l’intermédiaire de leur récepteur

membranaire spécifique (récepteurs tyrosine kinases, récepteurs aux cytokines). Ces facteurs

Page 139: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

101

sont produits de façon autocrine par les cellules de myélome multiple ou de façon paracrine par

les cellules du microenvironnement. Physiologiquement, L’IL-6 est le facteur de différenciation

des LB en plasmocytes. Lors du myélome multiple cette IL est synthétisée par les cellules

stromales, les ostéoclastes et les ostéoblastes mais aussi par les cellules plasmocytaires elles-

mêmes. Cette IL permet l’activation de plusieurs voies de signalisation impliquées dans la

protection contre l’apoptose et dans l’induction de la prolifération. Le TNF, l’IL-1b, le

TGFle GDF-15 et le VEGF entrent aussi dans ces voies de signalisation. Les cellules

tumorales prolifèrent donc en contact étroit avec les cellules du microenvironnement de la

moelle osseuse, notamment avec les cellules souches mésenchymateuses (CSM). Le GDF 15,

un facteur de croissance de différenciation, est surexprimé par ces CSM. Il augmente

significativement la survie des cellules myélomateuses. Le GDF15 active, par phosphorylation

d’Akt, la voie de signalisation PI-3K/Akt et permet la prolifération des cellules responsables de

la maladie [289]. La survie et la prolifération des cellules de myélome multiple induites par les

différents facteurs de croissance et cytokines passent par 4 voies de signalisation : la voie

JAK/STAT, la voie PI-3K/Akt, la voie des MAPK et la voie NF-Kb [290]. Chacune de ces

voies est une cible thérapeutique potentielle.

B-TC Ciblant le protéasome : Bortezomib

La voie dite « ubiquitine–protéasome » est une cible thérapeutique de choix

particulièrement dans le myélome, mise en évidence depuis peu [291]. Le bortézomib

(Velcade®) premier représentant d’une nouvelle classe thérapeutique, celle des inhibiteurs du

protéasome, réduit la prolifération ainsi que la survie des cellules malignes en bloquant leur

progression dans le cycle et en régulant négativement l’expression d’inhibiteurs d’apoptose

[291]. Il s’agit d’un inhibiteur spécifique réversible d’un seul site catalytique du protéasome.

Cette inhibition entraîne également une diminution des capacités d’adhésion des cellules

myélomateuses, une diminution des capacités de réparation de l’ADN accompagné d’une

potentielle restauration de la sensibilité aux agents dégradant l’ADN ainsi qu’un effet

antiangiogénique [291]. Une étude de phase I permet de définir le schéma j1, j4, j8, j11 avec

reprise à j21, il n’est pas rencontré de toxicité limitante à 1,56 mg/m2 [291]. Deux importantes

études de phase II, SUMMIT [291] et CREST [291], ont été ensuite réalisées chez des patients

Page 140: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

102

avec un myélome en rechute ou réfractaire déjà lourdement traités pour la plupart. L’ajout de

dexaméthasone était autorisé en cas de réponse insuffisante avec le bortézomib seul.

C- Résultats

Dans l’étude SUMMIT le taux de réponse globale est de 35 % dont 4 % de réponse

complète, la médiane de survie sans progression est de 14 mois chez les répondeurs et la

médiane de survie globale est de 17 mois [291]. L’étude CREST a comparé deux posologies de

bortézomib (1,3 et 1 mg/m2) administrée selon le schéma habituel. Il est rapporté avec la

posologie réduite une efficacité seulement légèrement inférieure mais assortie d’une diminution

de toxicité confirmant la validité d’une poursuite de traitement avec adaptation de posologie en

cas de mauvaise tolérance [291]. L’étape suivante est la réalisation de l’étude APEX (phase III

internationale) comparant chez 669 patients en rechute le bortézomib en monothérapie à la

dexaméthasone [291]. La supériorité du bortézomib est statistiquement significative tant en

réponse partielle supérieure à 50 % (38 % versus 18 %), qu’en délai sans progression (6,2 versus

3,4 mois). La survie globale à un an est également amélioré dans le bras novateur (80 versus 66

%) ce malgré une possibilité de traitement de rattrapage par bortézomib pour les patients

recevant de la dexaméthasone (Tableau 4).

Tableau 4 Bortezomib en traitement de rechute

Ces résultats ont conduit à l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché dès la

première rechute. Il est à noter que la réponse au bortézomib est de survenue rapide en moyenne

après deux cycles et est indépendante des lignes thérapeutiques antérieurement reçues. Les

effets indésirables [291] les plus fréquents en monothérapie sont les troubles digestifs, la fatigue

et l’anorexie le plus souvent de grade 1–2. Une thrombopénie de grade 3–4 est observée dans

30 % des cas avec classiquement une récupération pour le cycle suivant, elle ne s’accompagne

Page 141: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

103

que rarement de neutropénie ou d’anémie (< 10 %). La toxicité la plus invalidante est la

neuropathie périphérique habituellement sensitive et douloureuse avec une incidence évaluée à

37 dont 9 % de grade 3–4. Toutefois, dans deux tiers des cas, il est constaté une récupération à

distance du traitement. Une adaptation rapide du traitement doit être réalisée dès l’apparition

des premiers symptômes évocateurs de neuropathie. Le profil de tolérance du bortézomib

autorise tout à fait une utilisation en association. De surcroît, in vitro un effet synergique est

observé avec la dexaméthasone, la doxorubicine ou le melphalan, et le bortézomib pourrait

également permettre de surmonter les mécanismes de résistance à ces substances [291].

L’adjonction de dexaméthasone secondaire à une réponse insuffisante a permis dans les études

SUMMIT et CREST une amélioration du taux de réponse dans 18 et 33 % des cas

respectivement [291]. Des études pilotes ont montré également chez des patients en rechute une

efficacité de 50 à 76 % lors de prescription du bortézomib en association avec du melphalan

[291], ou du cyclophosphamide plus de la dexaméthasone [291]. Une triple association

bortézomib, thalidomide et dexaméthasone (VTD) évaluée chez 58 patients en rechute post-

intensification amène un taux de réponse de 70 dont 22 % de réponse quasi complète sans

surcroît de toxicité neurologique ou hématologique [291]. La supériorité de l’association

bortézomib plus doxorubicine liposomale pégylée comparativement au bortézomib en

monothérapie vient également d’être confirmée par une large étude de phase III internationale

avec un bénéfice en réponse et survie sans progression [291]. Enfin, une étude pilote italienne

récente de 30 patients en rechute rapporte l’efficacité et la faisabilité d’une quadruple

association bortézomib, thalidomide, melphalan et prednisone avec 67 % de réponse partielle

et une survie sans progression à un an de 61 % [291].

Les résultats probants en situation de rechute ont conduit à une utilisation chez des

patients avec un myélome de novo. Deux études ont testé l’association bortézomib plus

dexaméthasone en stratégie d’induction avec un taux de réponse globale de 75 à 90 % dont 17

à 25 % de réponse complète [291]. Ces deux études ont confirmé la faisabilité du recueil de

cellules souches périphériques puis la réalisation d’une intensification après prescription d’un

schéma d’induction à base de bortézomib. Des résultats similaires ont été rapportés lors d’une

étude anglaise associant bortézomib, adriamycine et dexaméthasone [291] ainsi que par une

équipe américaine avec le schéma VTD [291]. Il paraît très vraisemblable qu’un traitement à

Page 142: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

104

base de bortézomib en stratégie d’induction chez le sujet jeune en préparation à une

intensification est supérieur au classique cycle de chimiothérapie de type VAD VAD (poly-

chimiothérapie associant vincristine, adriamycine et dexaméthasone), la question essentielle

reste toutefois de savoir si ce bénéfice initial attendu ne sera pas effacé à l’issue de l’autogreffe.

Les résultats définitifs de l’essai IFM 2005/01 comparant VAD à bortézomib plus

dexaméthasone dans cette situation, permettront de répondre très prochainement à cette

question. Concernant les patients atteints de myélome et ne relevant pas d’une intensification,

l’association du bortézomib au classique melphalan et prednisone, à l’image du schéma

melphalan et prednisone plus thalidomide, a été évaluée par une équipe espagnole à l’occasion

d’une étude pilote de 60 myélomes de novo âgés de plus de 65 ans dont 50 % de plus de 75 ans

[291]. La toxicité est classique essentiellement hématologique, digestive et neurologique

périphérique et au total parfaitement acceptable. L’efficacité est patente avec un taux de réponse

globale de 89 % dont 32 % de réponse complète. La survie sans événement est de 83 % à 16

mois. Une large étude randomisée internationale (VISTA) de phase III est en cours comparant

le classique melphalan et prednisone à l’association melphalan et prednisone plus bortézomib.

Par ailleurs, le bortézomib est parfaitement utilisable en cas d’insuffisance rénale sévère

ou de dialyse avec des taux de réponse et une toxicité équivalente aux situations de fonction

rénale normale [291]. Une efficacité importante est également rapportée en cas de tumeur

plasmocytaire extramédullaire [291].

Plusieurs analogues de la thalidomide ont été testés pour leur activité anti-tumour

necrosis factor a (TNFa) induisant une immunomodulation et un effet anticancéreux le tout

assorti d’une réduction de la toxicité habituelle notamment neurologique. Le lénalidomide (CC-

5013, Revlimid®) est un analogue structural de la thalidomide de troisième génération avec un

profil d’action similaire actuellement développé dans le traite¬ment du myélome multiple et

des syndromes myélodysplasi- ques [291]. Son activité in vitro est rapportée de 10 à 50 000

fois supérieure à celle de la thalidomide tant en toxicité directe proapoptotique sur les cellules

myélomateuses, qu’en réduction de production de cytokines pro-inflammatoires, qu’en

stimulation des lymphocytes T et Natural-killer [291]. À l’instar du thalidomide, le

lénalidomide présente un effet synergique en association avec les glucocorticoïdes, les agents

alkylants ou le bortézomib. Le profil de toxicité de cette nouvelle molécule est lui bien différent

Page 143: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

105

de la thalidomide. Il n’est pas tératogène chez l’animal, ne provoque pas de toxicité patente

neurologique centrale ou périphérique ni de constipation. Il possède en revanche une toxicité

hématologique non négligeable.

IV- La polyglobulie primitive (ou maladie de Vaquez)

A-Rappel

1. La maladie de Vaquez (PG primitive)

La PG primitive a été décrite en 1892 par Vaquez H. Osler W, en 1903, décrivait le

tableau clinique de cette pathologie. Depuis, les caractéristiques cliniques et biologiques de

cette maladie ont été bien précisées.

La maladie de Vaquez ou PV, est un syndrome myéloprolifératif prédominant sur la

lignée érythroblastique. Il s'agit d'une hémopathie maligne liée à une anomalie clonale d'une

cellule souche hématopoïétique multipotente. La conséquence hématologique est une PG vraie

avec hyperplasie myéloïde globale.

L'incidence de PV est de 1/100 000 habitants/an. Cette maladie touche essentiellement

les sujets âgés de plus de 60 ans, avec une légère prédominance masculine (1.2 à 1.3). Son

incidence est plus élevée chez les Caucasiens que chez les Asiatiques ou Africains.

1.1 Physiopathologie

Dans la PV on observe une hypersensibilité aux cytokines des progéniteurs

hématopoïétiques. Plusieurs équipes ont étudié la physiopathologie de la PV. Les études

antérieures effectuées sur un autre syndrome myéloprolifératif, la LMC, ont montré une

translocation chromosomique t(9,22), avec comme conséquence la production d'une protéine

de fusion à activité tyrosine kinase bcr-abl. Ces résultats ont suscité la recherche d'anomalies

cytogénétiques dans les cellules de la PV. Des lésions cytogénétiques sont en effet présentes

dans environ 14% des cas de PV lors du diagnostic, mais aucune d'elles n'est spécifique de la

PV.

Les anomalies cytogénétiques les plus communes (présentes dans environ 11% de cas de

PV) sont des délétions partielles [del(20q)], et trisomies 8 et 9 [292]. Les progéniteurs

érythroblastiques de la PV forment in vitro des colonies en absence d'Epo. On parle donc d'une

Page 144: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

106

pousse spontanée ou endogène (EEC, pour endogenous erythroid colonies) [293]. Les

progéniteurs hématopoïétiques sont également hypersensibles à de nombreux autres facteurs de

croissance comme IL-3, GM-CSF, SCF, IGF-1 (insulin-like growth factor), et Tpo

(thrombopoïétine). La réponse anormale des progéniteurs de la PV aux cytokines a conduit à

des études concentrées sur les voies de signalisation impliquant les récepteurs de cytokine

(EpoR et le récepteur de la thrombopoïétine). Des anomalies ont été recherchées sur le récepteur

à l'Epo et n'ont pas été retrouvées [294]. Des résultats contradictoires ont été obtenus pour la

phosphatase SHP-1 [295,296]. Il a été aussi montré que la protéine anti-apoptotique bcl-xL était

hyper-exprimée dans les érythroblastes de PV [297].

En 2000, Temerinac S et al ont cloné un gène hyper-exprimé dans les Polynucléaires

neutrophiles de PV, appelé Polycythemia Rubra Vera 1 (PRV-1). Seul l'ARN codant pour PRV-

1, et non la protéine elle-même, est hyper-exprimé.

En 2002, Kralovics R, Guan Y, et Prchal JT, ont mis en évidence une perte

d'hétérozygotie au niveau du bras court du chromosome 9 chez 30% des patients présentant PV.

Au total, compte tenu de l'hypersensibilité des progéniteurs hématopoïétiques, voire

l'indépendance à plusieurs cytokines, et sur le modèle du LMC, l'hypothèse la plus probable

apparaissait être une mutation d'une protéine possédant une activité kinase [298].

En 2005, quatre équipes ont décrit la présence d'une mutation unique dans l'exon 14 du

gène de la Janus Kinase 2 ou Just another kinase JAK2 [c.1849 G>T (p.Val617 Phe)] chez

environ 95% des patients atteints de PV (mais aussi dans environ 50-70% des cas de

thrombocytémie essentielle et dans 50% des cas de splénomégalie myéloïde [299,300,301,302].

Cette mutation est acquise car si elle existe dans les cellules myéloïdes des patients, on la trouve

rarement dans les lymphocytes. Elle est absente des cellules non hématopoïétiques. Elle est

située dans le domaine pseudo-kinase JH2 du JAK2, qui régule négativement le domaine

tyrosine kinase JH1 de la protéine, conduisant à son activation constitutive. Cette mutation peut

être présente sur une copie ou deux copies du gène JAK2 suite à une recombinaison mitotique

expliquant la perte d’hétérozygotie du 9p (JAK2 est situé sur le bras court du chromosome 9).

Cette mutation se produit dans les cellules souches hématopoïétiques. [303,304]. Le rôle de la

mutation JAK2 Val61Phe dans la physiopathologie de la PV est certain, car la transplantation

dans de cellules souches de souris irradiées traitées par greffe et transduites par un rétrovirus

Page 145: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

107

codant pour JAK2 V617F induit le développement d'un syndrome myéloprolifératif de type PV

avec une évolution vers une myélofibrose [305]. D'autres études ont suggéré l'existence de

mutations additionnelles ou antérieures à la mutation JAK2 comme cause de la PV [306,307].

En outre, plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer les mécanismes par lesquels une

mutation unique aboutit à des phénotypes différents. [298,308]. Une étude a montré que le

mutant de JAK2 V617F échappe à la régulation négative de SOCS3 (Suppressor of cytokin

signaling 3) [309]. Récemment, des mutations ont été rapportées sur l'exon 12 du gène JAK2

[310,311,312]. Ces mutations mènent à l'activation constitutive de JAK2 et une croissance

indépendante de cytokine de plusieurs types de cellules hématopoïétiques. Il a été démontré que

l'association de JAK2 à un récepteur de cytokine est nécessaire à son activation constitutive

[313], et que cela peut dépendre sur les niveaux de l'expression de JAK2 (Val617Phe) [314].

L'identification de ces mutations représente une avancée majeure dans la compréhension des

syndromes myéloprolifératifs non LMC. De plus, ces études ont conduit à la recherche

d'inhibiteurs de JAK2 [315,316]. Perturber l'interaction (récepteur de cytokine/JAK) pourrait

être une autre manière d'empêcher la transduction de signal, plutôt qu'en utilisant des inhibiteurs

de kinase pour Jaks [317]. Récemment, Il a été montré que l'inhibiteur de JAK2 doit cibler le

compartiment de CSH pour un contrôle optimal des maladies MPD classiques [318].

1.2 Signes cliniques [319]

L’érythrose est le signe clinique le plus fréquent. Elle est d’intensité variable et son

apparition progressive peut retarder sa reconnaissance comme un symptôme et non comme le

témoignage d’une bonne santé. Elle prédomine sur les parties découvertes du corps, le visage,

les mains. L’excès de globules rouges s’exprime particulièrement dans les muqueuses, surtout

buccales, donnant au voile du palais un aspect lie de vin et au fond de l’œil un engorgement

veineux.

Le prurit au contact de l’eau chaude, au décours d’une douche ou d’un bain, est un

symptôme fréquent et caractéristique. Généralement diffus à tout le corps, il peut précéder

l’apparition de l’érythrose et être interprété à tort comme une intolérance ou une allergie. Il doit

être distingué d’un prurit aquagénique idiopathique, qui se produit quelle que soit la température

et peut varier selon la qualité de l’eau.

Page 146: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

108

Les érythromélalgies sont un signe plus rare, mais, là encore, de reconnaissance

étiologique souvent retardée. Ces douleurs concernent les extrémités des doigts ou des orteils.

Elles peuvent parfois prédominer sur une partie des extrémités et faire penser à une atteinte

neurologique. Les territoires douloureux sont rouges et chauds, dans un état bien distinct de

celui des troubles vasculaires habituels. L’intensité et la durée de ces douleurs sont très

variables ; elles peuvent aller jusqu’à empê- cher l’usage de souliers fermés.

Des céphalées sont fréquentes ainsi que des vertiges, une impression de lourdeur dans la

tête. Des paresthésies sont fréquentes aux mains ou aux orteils ainsi que des troubles visuels.

Leur variabilité en intensité, en durée et l’absence de localisation préférentielle sont

caractéristiques. Tous ces symptômes ne sont parfois retrouvés que par l’interrogatoire ou

l’examen clinique.

À l’examen, il faut surtout rechercher une splénomégalie, qui n’est présente que dans 60

% des cas environ, de volume modéré et non douloureuse. Une hépatomégalie est rarement

palpée en dehors de complications thrombotiques splanchniques. Une hypertension artérielle

est fréquente.

1.3 Critères de diagnostic [320]

La découverte de la mutation JAK2 comme marqueur moléculaire dans la PV et d'autres

syndromes myéloprolifératifs a amené à réviser les critères du diagnostic de ces maladies, en

imposant la recherche de la mutation JAK2 Val617Phe ou d'autres mutations similaires comme

celles de l'exon 12 de JAK2 (Tableau 5).

Page 147: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

109

Tableau 5: Critères pour la PV de l'OMS (2007).

B- TC Ciblant JAK2 :

De nombreux inhibiteurs de JAK2 ont été découverts et sont en cours de développement.

Les premiers essais cliniques ont été menés chez des patients atteints de myélofibrose primitive

en raison de l’absence de médicaments ayant fait leur preuve dans cette pathologie jusque là.

Le ruxolitinib ou INCB018424 (Jakavi®) est le 1er inhibiteur de JAK2 à avoir été testé

dans des essais cliniques en 2007. Il inhibe également JAK1, TYK2 et JAK3 [321].

Il a obtenu une AMM tout récemment en août dernier dans les myélofibroses primitives

ou secondaires à une polyglobulie de Vaquez ou à une thrombocytémie essentielle devant les

résultats des essais de phase I-II et III.

L’essai de phase I-II, a montré une réduction notable de la taille de la rate ainsi qu’une

amélioration des signes généraux chez la majorité des patients, sans tenir compte du statut

mutationnel de JAK2 [322]. Une normalisation de STAT5, une diminution du taux des

cytokines pro-inflamatoires (IL1, IL6, TNF,) et des facteurs angiogéniques et fibrogéniques

(VEGF et FGFR) ont, de plus, été rapportées [322].

Un 1er essai de phase III, CONFORT I (Controlled Myelofibrosis Study with Oral JAK

Inhibitor Treatment), randomisé ruxolitinib (15 ou 20mg deux fois jour) versus plaebo a montré

une réduction de 35% du volume de la rate chez 41,9% des patients sous ruxolitinib versus

Page 148: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

110

0,7% des patients sous placebo à la 24ième semaine de même qu’une amélioration des signes

généraux de plus de 50% a été observé chez 45,9% des patients contre 5,3% des patients sous

placebo. Un avantage de survie a même également été montré [323].

L’essai CONFORT II, randomisé ruxolitinib versus meilleur traitement disponible a

montré quant à lui, une réduction de plus de 35% du volume de la rate à 48 semaines, chez

28,5% des patients sous ruxolitinib versus 0% des patients sous meilleur traitement disponible

[324].

Malgré une amélioration des signes cliniques, une réduction seulement modeste de la

charge allélique JAK2V617F est obtenue (13% dans la moelle et 9% dans le sang), suggérant

que l’obtention rapide du bénéfice clinique est plutôt due à l’inhibition de l’activation

constitutive de JAK2 et surtout de JAK1 avec une diminution des taux de cytokines pro-

inflammatoires plus qu’à une diminution du clone malin lui-même [325].

PERSPECTIVES D’AVENIR

Si de nombreuses découvertes thérapeutiques analysées ci-dessus peuvent survenir ou

évoluer pour leur propre compte, ainsi soutenues par l’empirisme, il apparaît bien qu’une réalité

scientifique vient souvent conforter le bien-fondé de cette découverte. On peut ainsi proposer

de se baser sur les concepts fondamentaux émergents de la cancérologie pour identifier les

traitements futurs.

La définition du cancer semble aujourd’hui plus confuse qu’autrefois. Les cellules

cancéreuses sont définies comme monoclonales mais on sait aujourd’hui qu’une organisation

sous-clonale peut expliquer la résistance thérapeutique. Le cancer est aussi pensé à l’échelle

cellulaire en tant que prolifération et/ou une accumulation de cellule monoclonale bloquée dans

leur différenciation. Il est possible que, focalisé sur l'analyse passionnante des anomalies de la

cellule (génétiques, épigénétiques, en rapport avec la signalisation cellulaire), on en oublie que

le cancer correspond à une maladie de l'organisme entier. Ainsi, le rôle des cellules du

microenvironnement cancéreux ou de l'immunité antitumorale est sans aucun doute crucial et

ces protagonistes constituent possiblement des cibles thérapeutiques prometteuses en fonction

de l'importance de leur intervention dans le processus cancéreux. Enfin, l'administration des

Page 149: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

111

médicaments anticancéreux ne peut que rarement tenir compte de facteurs pharmacogénétiques

qui conditionnement leur biodisponibilité et donc leur efficacité. Sur ce point, la

pharmacogénomique est appelée à des avancées qui ajouteront des éléments décisifs à la prise

en charge personnalisée des patients.

Les progrès fondamentaux nous orientent aussi vers une dissection nosographique telle

que l'on peut penser que les traitements doivent être imaginés à l'échelle de l'individu et non

plus d'une population d'individu. En outre, l'abondance croissante des connaissances ne peut

être efficace sans une collégialité des décisions. En face d'une maladie comme le cancer, les

oncologues s'autorisent l'utilisation de traitements dont la toxicité est parfois conséquente. Plus

les résultats s'amélioreront en termes d'efficacité, plus le prix de la toxicité sera cher à payer et

seule l'amélioration de la tolérance des traitements constituera alors le vrai progrès

thérapeutique de demain.

Vaincre la résistance thérapeutique

Les progrès effectués en hémato-oncologie ont été marqués certes par une efficacité

croissante des traitements mais également par l'émergence de résistances thérapeutiques aux

mécanismes variées :

- mise à profit par la cellule cancéreuse des acteurs de la détoxification cellulaire (phénotype

« multidrug résistance ») ;

- architecture sous-clonale abritant des cellules tumorales souches ou dormantes et qui sous la

pression thérapeutique favorise l'émergence de clones résistants ;

- d'une facon générale, existence d'une hétérogénéité intratumorale tout à la fois spatiale et

temporelle ;

- influence du microenvironnement protecteur contre l'apoptose induite par les traitements

anticancéreux ;

- échappement au système immunitaire par une diminution de l'expression des acteurs de

l'immunité anti-tumorale ou la migration des cellules malignes dans un sanctuaire

immunologique ;

- variabilité inter-individuelle de la sensibilité aux drogues mesurée par la pharmacogénétique.

Page 150: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

112

Nous discutons ici les avancées thérapeutiques attendues à la lumière de chacun de ces

mécanismes.

Combattre l'architecture tumorale

Le cancer n'est pas seulement le siège d'une seule population cellulaire monoclonale mais

présente une véritable architecture possiblement aussi élaborée que celle d'un tissu sain,

comprenant des sous-clones, des cellules souches tumorales et un microenvironnement

« nourricier ». L'objectif de demain est de détruire chacun des piliers de cet édifice.

Comprendre et détourner le microenvironnement tumoral

Nombreuses sont les preuves de l'influence du microenvironnement tumoral sur les

cellules malignes en oncohématologie. L'exemple de la LLC l'illustre. Les cellules leucémiques

y sont soumises, respectivement dans la moelle osseuse et dans le ganglion, à l'influence anti-

apoptotiques des cellules stromales médullaires et de cellules dérivées des monocytes, les «

nurse-like cells », en particulier via l'axe SDF1-CXCR4 [408]. Les lymphocytes T interagissent

aussi avec le clone tumoral qui semble capable de perturber la synapse immunologique résultant

en une immunosuppression induite par les cellules tumorales dans la LLC comme dans d'autres

cancers. D'autres études suggèrent en outre un effet des lymphocytes T4 qui participeraient à la

prolifération des cellules leucémiques dans la LLC dans les pseudofollicules des ganglions

(centres de prolifération). Dans d'autres systèmes tels que la LAM, le microenvironnement joue

également un rôle crucial en particulier dans la régulation des voies de survie,

d'autorenouvellement et d'adhésion des cellules souches leucémiques au sein de la niche

hématopoïétique. Ici aussi, le couple SDF1- CXCR4 a un rôle central [283].

Agir sur le microenvironnement tumoral reste un défi des prochaines années. Nous

disposons cependant de quelques exemples actuels. Le plerixafor est un inhibiteur de CXCR4

et pourrait ainsi libérer les cellules leucémiques de la protection de leur microenvironnement

les rendant ainsi plus prompts à subir l'apoptose chimio-induite. Des essais cliniques l'évaluent

dans les LAM et la LLC [283] Un effet de « vidange ganglionnaire » est observé avec des

inhibiteurs de kinases associées au BCR dans la LLC telles que BTK (ibrutinib) ou PI3KDelta

Page 151: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

113

(idélalisib) qui sont responsables d'une majoration de la lymphocytose circulante contempo-

raine de la fonte des ganglions. L'efficacité de ces traitements semble au moins partiellement

passer par un effet de mobilisation des cellules leucémiques. Le lénalidomide est un

immunomodulateur qui serait capable in vitro de restaurer la fonctionnalité de la synapse

immunologique dans la LLC, permettant d'espérer une meilleure immunité antitumorale [283].

Reconnaître et combattre les sous-clones

Les données récentes issues du séquencage haut-débit du génome entier ont permis de

conforter l'idée identifiée par la cytogénétique selon laquelle il existe une hétérogénéité intra-

clonale dans les hémopathies malignes. Un travail récent a utilisé cette technologie dans les

LAM [283] Pour certains patients, s'il existe bien un clone initial caractérisé par des mutations

« fondatrices » (i.e, NPM1, DNMT3A dans les LAM par exemple), il existe aussi des sous-

clones. Certains, initialement majoritaires, vont disparaître sous la pression thérapeutique et

d'autres clones, résistants, vont émerger suivant une évolution clonale lors de la rechute. Ces

derniers clones vont acquérir alors d'autres événements moléculaires absents au diagnostic.

Pour d'autres patients, il s'agit bien du même clone à la rechute qu'au diagnostic mais qui a

acquis des évènements moléculaires à la rechute. Une autre étude a porté sur la LLC [283]. Le

modèle proposé décrit plusieurs phases d'évolution à l'échelle clonale. Initialement apparaissent

des mutations dites « passenger » avant que n'apparaissent des événements moléculaires dits «

spécifiques » des cellules B, favorisant l'expansion clonale (+12, del(13q), mutations de

MYD88). Un article récent confirme l'existence de mutations survenant avant l'apparition de

l'évènement génétique transformant dans les LAP [283]. Dans l'exemple de la LLC, va ensuite

apparaître un équilibre inter-clonal. L'apparition d'événements secondaires peut, d'une part,

rompre cet équilibre au profit d'un clone majoritaire. D'autre part, l'administration d'un

traitement va rajouter une pression sélective, rompant l'équilibre interclonal et favorisant

l'apparition de clones résistants.

On peut imaginer qu'une bonne connaissance de l'architecture sous-clonale permettrait

d'adapter finement au cas par cas la stratégie thérapeutique individualisée, tentant d'être efficace

tout en préservant l'équilibre interclonal.

Page 152: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

114

Coopérer avec l'immunité antitumorale

Allogreffe typage HLA et choix des donneurs

L'allogreffe de CSH reste un formidable modèle d'immunothérapie, sans doute celle qui

a le plus démontré de son efficacité en conduisant des malades à la totale guérison. Son

inconvénient majeur reste évidemment la mortalité liée à la procédure. Outre l'amélioration

constante des soins de support, y compris de l'antibiothérapie, l'avenir sera tourné vers trois

objectifs : un meilleur choix des conditionnements nécessaires, une meilleure pertinence du

choix des greffons de CSH et enfin amélioration de l'immunomodulation post-greffe.

Immunothérapie et thérapie cellulaire

Utilisation des lymphocytes T. L'implication des lymphocytes T (LT) cytotoxiques dans

la lutte antitumorale est démontrée par de nombreuses applications historiques, depuis

l'induction non spécifique de leur activité par des injections systémiques d'IL-2 jusqu'à

l'utilisation plus récente d'inhibiteurs du CTLA-4, visant à lever l'inhibition de ces derniers par

les cellules présentatrices d'antigène (CPA) en contexte tumoral [283]. Mais les résultats

probablement les plus attrayants sur un plan conceptuel sont ceux apportés par la manipulation

des LT spécifiques de l'antigène tumoral eux-mêmes. Ainsi, les transferts adoptifs de LT issus

de pools de LT infiltrant les tumeurs ont montré des résultats intéressants en termes de réponse

tumorale, même transitoire. Mais des difficultés techniques, notamment dans les étapes de

stimulation et de manipulation ex vivo ont rapidement mené à la mise au point de LT

recombinants. Deux grands types de manipulations sont à citer :

- le remaniement génique « simple » des chaînes du récepteur des cellules T, permettant

de donner au récepteur T la spécificité d'intérêt ;

- la génération de LT porteurs d'un « chimeric antigen receptor » (CAR), ayant une partie

membranaire mimant la partie variable d'une immunoglobuline spécifique à un antigène

tumoral couplée à une partie cytoplasmique induisant les voies d'aval habituelles des récepteurs

T (notamment des voies d'aval du CD3 et/ou du CD28).

La cellule chimérique ainsi obtenue a alors acquis la capacité d'induire une réponse

cellulaire cytotoxique par l'intermédiaire d'un récepteur du système humoral, et donc de facon

Page 153: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

115

indépendante du complexe majeur d'histocompatibilité (permettant ainsi de contourner l'un des

mécanismes d'échappement au système immunitaire qu'ont développé les cellules tumorales,

qui consiste à réprimer leur expression de molécules du complexe majeur d'histocompatibilité).

Les résultats les plus aboutis, à ce jour, font état d'une faisabilité et d'une efficacité anti-tumorale

d'un transfert de LT-CAR, chez un patient atteint d'une LLC de mauvais pronostic [283] .

La vaccination anti-tumorale. De nombreux modèles de vaccination anti-tumorale ont

montré les capacités d'induction de régressions tumorales, parfois chez des patients pourtant

fortement immunodéprimés avec des pathologies évoluées et multitraitées. L'application la plus

pratique publiée à ce jour dans le domaine de l'hématologie est celle de la vaccination

idiotypique, prenant pour épitope cible une partie de la région variable des Ig de surface des LB

tumoraux de patients, qui a montré des résultats intéressants chez des patients présentant un

lymphome folliculaire, en association avec une première ligne de chimiothérapie [283]. La

meilleure définition de l'antigène à cibler et des adjuvants à employer ainsi que l'optimisation

de la réponse thérapeutique pré-vaccinale devraient permettre d'améliorer ces stratégies

vaccinales.

L'utilisation des cellules dendritiques. Ces cellules, au croisement des réponses

immunitaires humorale et cellulaire, sont responsables de la préparation et de la présentation

antigénique qui conduisent à une réaction efficace. Il est possible d'induire la présentation par

ces cellules d'un Ag d'intérêt via plusieurs manipulations (par exemple, en leur intégrant un Ag

sous forme protéique ou en leur transfectant un ARNm qui sera traduit au sein-même de leur

molécule de complexe majeur d'histocompatibilité) [283]. Les premiers résultats cliniques

restent modérés, mais devraient permettre une optimisation des procédures de sélection et de

préparation cellulaire et une amélioration des connaissances théoriques.

Individualisation des traitements et collégialité des décisions

L'histoire de la médecine s'est construite en regroupant les observations avec des

confrontations clinico-biologique de plus en plus pertinentes. Son but était bien de partir du cas

particulier pour s'orienter vers une loi commune. L'émergence des outils biologiques en

hématologie a tout d'abord permis de disséquer la nosographie, définissant des pronostics et des

physiopathologies très différentes au sein d'une même maladie. Aujourd'hui, il semble que l'on

Page 154: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

116

assiste à un retour sur des critères individualisant chaque patient. Se pose maintenant la question

de personnaliser le traitement en fonction des particularités décelées chez le patient à traiter.

On peut imaginer que l'enrichissement des thérapeutiques va permettre aux médecins de

proposer au cas par cas selon le profil génétique des cellules tumorales le traitement le plus

ciblé et adapté. L'augmentation quantitative des connaissances est responsable, d'une part d'une

spécialisation médicale alors que pour être optimale les décisions médicales se doivent d'être

collégiales. Les outils et les réseaux informatiques pourraient, à l'avenir, être mis à contribution

pour renforcer cette collégialité.

Page 155: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

117

CONCLUSION

Le développement récent et rapide de la thérapie moléculaire ciblée est mieux illustré par

les progrès dans la gestion des hémopathies malignes. Dans les maladies myéloïdes nous avons

vu des améliorations spectaculaires de la survie globale et la qualité de vie des patients atteints

de leucémie myéloïde chronique traités avec des inhibiteurs de la kinase ABL et SRC / ABL et

nous sommes sur le point de savoir si les inhibiteurs de JAK2 peuvent offrir des avantages

similaires en myéloprolifératifs. Pour la leucémie myéloïde aiguë, l'introduction de l'ATRA et

myelotarg ont eu un impact majeur sur la conception des schémas thérapeutiques et de

nombreux agents de nouveaux ciblée, y compris la farnésyl transférase, FLT3 et les inhibiteurs

d'histone désacétylase, sont maintenant en essai clinique. Dans des affections malignes

lymphoïdes le point culminant a été l'introduction de rituximab, avec des améliorations

significatives dans la gestion de lymphome non hodgkinien et la leucémie lymphoïde

chronique. Les 10 dernières années a connu une participation pleine expansion et l'acceptation

que les cellules souches leucémiques, y compris une meilleure capacité à les cibler, peuvent

détenir la clé de l'amélioration de la réponse et les taux de rechute réduits à travers à la fois

myéloïdes et lymphoïdes maladie. Nous attendons avec impatience maintenant une ère dans

laquelle une foule de découvertes précliniques sont progressais à la clinique

Page 156: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

118

RESUME

Titre : Les Thérapies ciblées et leur place en onco-hématologie

Auteur : Mohamed El aachab

Mots clés : thérapies ciblées– anticorps monoclonaux– inhibiteurs de tyrosine kinase

– hémopathies malignes.

L’élargissement des connaissances concernant les mécanismes et les altérations

moléculaires conduisant à la cancérogénèse a permis l’élaboration de nombreuses thérapies

ciblées. Plusieurs classes thérapeutiques ont ainsi vu le jour et sont actuellement à l’essai.

Les thérapies ciblées sont des médicaments dont l’action est dirigée plus spécifiquement

sur les cellules tumorales que les chimiothérapies conventionnelles cytotoxiques, Les thérapies

ciblées agissent de façon très différente :

- sur des voies de signalisation comme les inhibiteurs de tyrosine kinase, la première

thérapie ciblée conçue comme telle dans la leucémie myéloïde chronique. L’imatinib en est le

chef de file avec maintenant des inhibiteurs disponibles pour cibler de nombreuses tyrosines

kinases dans les leucémies et les lymphomes.

- sur des antigènes de surfaces comme les anticorps monoclonaux dans les lymphomes

ou les leucémies aigues lymphoblastiques. Le rituximab a été un des premiers anticorps

monoclonaux utilisé dans les lymphomes non hodgkinien en combinaison avec la

chimiothérapie conventionnelle.

La caractérisation cytogénétique, moléculaire et phénotypique des hémopathies malignes

a permis des avancées majeures dans leur prise en charge, d’une part en permettant une

meilleure stratification des patients en fonction de facteurs pronostiques. , et d’autre part en

apportant un rationnel à des traitements ciblés.

Page 157: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

119

ABSTRACT

Title: Targeted Therapies and their place in onco-hematology

Author: Mohamed EL aachab

Keywords: Targeted Therapies– Monoclonal Antibodies– tyrosine kinase inhibitors –

Hematologic Malignancies.

Research on molecular alteration process mechanisms leading to cancerogenesis

permitted the elaboration of many targeted therapies. Some therapeutic classes appeared

recently and are currently being tested,

The Targeted therapies are drugs whose action is directed specifically to tumor cells

than cytotoxic conventional chemotherapy, The targeted therapies act very differently, such

as :

- On signaling pathways such as tyrosine kinase inhibitors, the first designed targeted therapy

such as in chronic myeloid leukemia. Imatinib is the leader with inhibitors now available to

target many tyrosine kinases in leukemias and lymphomas.

- On surfaces antigens such as monoclonal antibodies in lymphoma or acute lymphoblastic

leukemia. Rituximab was one of the first monoclonal antibodies used in non-Hodgkin's

lymphoma in combination with conventional chemothera.

Cytogenetic, molecular and phenotyping features of malignant hematologic diseases

succeeded in improving their management by a more accurate stratification of patients

according to several groups of risk, and by providing a rational for targeted therapy.

Page 158: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

120

ملخص

ها في علم األورام وأمراض الدمتالعالجات المستهدفة ومكان: العنوان

العشاب محمد :المؤلف

األمراض الدموية –مثبطات التيروزين كيناز –األجسام المضادة أحادية النسيلة –المستهدفة العالجات :الكلمات الرئيسية

.الخبيثة

قد أتاح التوسع في المعارف بشأن اآلليات والتعديالت الجزيئية المؤدية إلى التسرطن إلى تطوير العديد من العالجات

جية والتي يجر حاليا اتتبارها.المستهدفة. وهكذا ظهرت العديد من الفئات العال

العالجات المستهدفة هي األدوية التي توجه تصيصا إلى الخاليا السرطانية عمل العالجات الكيميائية التقليدية السامة

للخاليا، العالجات المستهدفة تتصرف بشكل مختلف:

تططت على هذا النحو في سرطان الدم النخاعي المزمن أول العالج على مسارات إشارات مثل مثبطات التيروزين كيناز، -

هو الزعيم مع المثبطات المتاحة اآلن الستهداف العديد من تحركات )imatinib (أبيضاض الدم النقو المزمن، إيماتينب

.واألورام اللمفاوية ابيضاض الدمالتيروزين في

االبيضاض الل مفاو الحاد، أو األورام اللمفاوية في النسيلةمثل األجسام المضادة وحيدة على المستضدات السطحية-

األورام اللمفاوية ( يعد واحدا من األجسام المضادة وحيدة النسيلة األولى المستخدمة فيRituximabريتوكسيماب )

باالشتراك مع العالج الكيميائي التقليد . الال هودجكنية

من ناحية لتقدم كبير في إدارتها، ي الخلو ، الجزيئية والمظهرية لألورام الدموية الخبيثةالتوصيف الوراث قد مكن

ومن ناحية أترى توفير عالجات هادفة ورشيدة. السماح لتقسيم طبقي أفضل للمرضى وفقا لعوامل تشخيصية،

Page 159: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

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Serment de Galien Je jure en présence des maîtres de cette faculté :

- D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaisse en restant fidèle à leur renseignement.

- D’exercer ma profession avec conscience, dans l’intérêt de la santé public, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humain.

- D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie à la législation en vigueur, aux règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement.

- De ne dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été confiés ou dont j’aurais eu connaissance dans l’exercice de ma profession, de ne jamais consentir à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.

- Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois méprisé de mes confrères si je manquais à mes engagements.

Page 181: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

143

أن أراقب هللا في مهنتي -

أن أبجل أساتذتي الذين تعلمت على أيديهم مبادئ مهنتي -

وأعترف لهم بالجميل وأبقى دوما وفيا لتعاليمهم.

الصحة أن أزاول مهنتي بوازع من ضميري لما فيه صالح -

ال أقصر أبدا في مسؤوليتي وواجباتي تجاه العمومية، وأن

المريض وكرامته اإلنسانية.

أن ألتزم أثناء ممارستي للصيدلة بالقوانين المعمول بها -

وبأدب السلوك والشرف، وكذا باالستقامة والترفع.

أن ال أفشي األسرار التي قد تعهد إلى أو التي قد أطلع -

عليها أثناء القيام بمهامي، وأن ال أوافق على استعمال

معلوماتي إلفساد األخالق أو تشجيع األعمال اإلجرامية.

ألحضى بتقدير الناس إن أنا تقيدت بعهودي، أو أحتقر من -

طرف زمالئي إن أنا لم أف بالتزاماتي.

"شهيد "وهللا على ما أقول

Page 182: LES ThérapieS cibléeS ET LEUR PLACE en onco-hématologie

144

الرباط- الخامس محمد جامعة

بالرباط والصيدلة الطب كلية

98 :أطروحة رقم 2016 سنـة:

رام ها في علم األو تالعالجات المستهدفة ومكان وأمراض الدم

:أطروحة

.......................................... عالنية يومقدمت ونوقشت

طرفمن محمد العشاب السيد:

الدار البيضاءب 1991 فبراير 13في المزداد

صيدلةلـنـيـل شـهـادة الـدكـتـوراه فــي ال –مثبطات التيروزين كيناز –األجسام المضادة أحادية النسيلة –العالج المستهدفة األساسية:الكلمات

األمراض الدموية الخبيثة

األساتذة:تحت إشراف اللجنة المكونة من

رئيس مسرار العرب عز : السيد

البيولوجي الدم علم أستاذ في

مشرفة نزيه مونة : السيدة

أستاذة في علم الدم البيولوجي

: سعاد بنكيران السيدة

علم الدم البيولوجي أستاذة في

محمد المرجني: السيد

األورام والمعاجة باإلشعاععلم أستاذ في

أعضاء