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Les Traumatismes Vasculaires
Chirurgie Vasculaire et Thoracique
CHU AvicenneH. Farghadani, E. Martinod, MDD. Destable, JF. Azorin
HISTORIQUEHISTORIQUE
• 1552 : ligature/amputation Ambroise Paré
• 1759 : Première suture d’artère brachiale.• 1ère Guerre Mondiale: Ligature de vaisseaux
Taux d’amputations: 70 à 80 %• 2ème Guerre Mondiale: Réparation des vaisseaux
Taux d’amputation: 30 %• Vietnam : Evolution de la prise en charge
Evacuation par hélico < 3h, Réparation de lésions par interposition de veine.Taux d’amputation 13 %
(Rich NM J Trauma 1970)
Les Traumatismes Vasculaires
• Circonstances.
• Trauma ouvert / fermé
• Lésions associées
• Stratégie de contrôle des lésions
• Stratégie de prise en charge multidisciplinaire
Mécanisme
• Direct:– Contusion: Voiture, moto, Blast.– Plaie pénétrante: Couteau, arme à feu– Iatrogène: KT
• Secondaire à un traumatisme ostéo-articulaire de proximité.
LESIONS ARTERIELLES
• Section ou Plaie latérale :≠ symptomatologies
– Hémorragie extériorisé ou non, hématome.
– Plaie sèche =Ischémie ± 2 tps
• Rupture intimale -> thrombose
ou embolie tardive
• Fistule artérioveineuse
Conséquences
• Hémorragie extéririsée ou non… hématome, masse pulsatile
• Ischémie (Aigüe ou retardée):• Froideur
• Pâleur
• Abolition des pouls
• ischémie sensitivo-motrice : urgence chirurgicale absolue
• ischémie non sensitivo-motrice : urgence de diagnostic et de traitement
Conduites à tenir
1) Plaie par arme blanche sur trajet artériel avec hémorragie extériorisée
-----> compression de la zone hémorragique sans garrot
-----> bilan préopératoire + commande sang-----> 2 bonnes voies veineuses
====> Direct au bloc opératoire» Hémostase avec rétablissement du flux circulatoire
Conduites à tenir
2) Plaie par arme blanche siégeant sur un trajet vasculaire.
Toute plaie en regard d'un trajet artériel doit être explorée :
- Artériographie ou angioscanner
- Chirurgie
Conduites à tenir
3) Plaie par balle
- Reconstitution du trajet (orifice d'entrée, de sortie) (balle unqiue, multiple…)
- Grenaille
Si l'état hémodynamique le permet, artériographie ou
angioscanner en urgence pour bilan de lésion puis chirurgie.
Sinon exploration en urgence au bloc opératoire.
Conduites à tenir
4) Traumatisme fermé (avec ou sans fracture) avec ou sans écrasement
La suspicion de l'ischémie impose l'artériographie ou angioscanner enurgence pour bilan des lésions
Suspicion d'ischémie1) Abolition d'un pouls ou diminution du pouls2) Pied + froid3) Trait de fracture avec esquilles osseuses en regard d'un trajet
artériel4) Ecrasement d'un membre inférieur5) Etirement artériel (luxation) (élongation)
Conduites à tenir
Tout retard à la revascularisation
peut être source de complications :
- ischémie nerveuse et récupération incomplète
- relargage de produits toxiques
- nécrose musculaire
Diagnostic rendu difficile
• Patient inconscient• En état de choc• Etat antérieur non connu (artéritique)• Signes d ’ischémie discrets
Doute --> examens complémentaires Examen normal mais :– Fracture de voisinage axe vasculaire– Mécanisme suspect (forte décélération, luxation, siège
de la plaie en regard trajet vasc) – --> examens complémentaires
Diagnostic
• Doppler : facile mais peu souvent disponible en urgence
• Angioscanner : facile à obtenir et à interpréter chez les sujets sains– MAIS :
• interdit chez les allergiques à l ’iode• difficile à interpréter chez les artéritiques du fait des
calcifications
Diagnostic
• Artériographie : en salle de radio ou au bloc par ponction du côté opposé au traumatisme.
• AngioIRM : non disponible dans tous les centres.Possible chez les allergiques à l ’iode
PLAIES DES CAROTIDESPLAIES DES CAROTIDES
• Zone I et III : Artériographie
• Zone II : Chirurgie d’emblée ±
Principes
• suture directe …, pontage veineux
Sauf:
• Revascularisation techniquement
impossible (zone III)
• Thrombose extensive
• Lésions hémorragiques cérébrales
• AVC d’emblée ?
• Dissection haute +œdème cérebral
TRAUMATISMES FERMÉS DES TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDESCAROTIDES
• Graves : séquelles neuro graves + DC 30 à 71 %
• Dissection traumatique ± signes cliniques
• Mieux dépistées avant quand artério systématiques Ds TC
• Mésestimés par scanner …
• Si suspicion : Artériographie examen de référence
• Angio-TDM spiralé +++
• Echo-doppler ---
TRAUMATISMES FERMÉS DES TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDES : INDICATIONSCAROTIDES : INDICATIONS
• Rupture franche : hémostase +
revascularisation
• Occlusion : revascularisation * ou
anticoagulation **
• Anévrysme / faux-anévrysme : TRT si
proximal
* Krajewski, Ann Surg 1980** Li, J Trauma 1994
Traumatismes des membres
• Membre traumatisé = examen vasculaire
• Plaie sur trajet vasculaire : exploration ±artériographie
• Trauma fermé à grand déplacement : Artériographie de principe
PROBLÈMES
• Lésions ostéo-articulaires
• Lésions musculo-cutanées
• Polytraumatisme– Lésions associées (crâne)– Anticoagulation
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
• HémorragieHémorragie : hémostase
• IschémieIschémie– Aigüe : revascularisation puis ortho (shunt si TRT
ortho complexe)
– Sub-aigüe : fixation ostéo-articulaire puis revascularisation (fixateur externe)
CONDUITE À TENIR
• Hémostase– Points de compression
– Clampage « à la volée »
• Hémodynamique : remplissage
• Revascularisation (délai théorique 6h)
EXPLORATIONS
• Angio-TDM spiralé+++• Si doute : Artériographie +++• Echo doppler ---
• Contre-indications– Instable
– Hémorragie active Artériographie per-opératoire
PRIORITES
1. Survie du patientSurvie du patient (Hémorragie > Ischémie)
2. Préservation du membre
TRAUMATISMES DE L’AORTE ABDOMINALE
• Polytraumatisme (AVP +++)
• Sous-estimées : retard diagnostique
• Lésions associées 60 % : « errance diagnostique »
• 75 % = ischémie aiguë + abdomen aigu
-> 35 % de mortalité précoce
LÉSIONS
• Rupture intimale 15 %
• Faux anévrysme 22 %
• Rupture complète 23 % -> Décès
EXPLORATIONS
• Angio-TDM +++
• Artériographie : pré-thérapeutique
TRAITEMENTTRAITEMENT
• Contrôle TA (attention remplissage)
• TRT urgent si– Hémorragie– Ischémie aiguë– Paraplégie d’origine vasculaire prouvée
COMPLICATIONS VASCULAIRES DES FRACTURES DU BASSIN
• # de bassins Lésios vasculaires: 15 %• Mortalité 30 à 50% (13 %)• Tableau de « Choc hémorragique »
(hématome rétro-péritonéal ) d’origine:– Artérielle
• Arrachement branches de L’AI Interne
– Veineuse• Arrachement veineux
Diagnostic clinique
• Signes d’ischémie au niveau du membre
• Pulsations fémorales (!hématome ou choc)– Doppler !
• Hypertension veineuse: – œdème cyanique à la racine de la cuisse, distension de
région inguino-scrotal.
• Choc
Conduite à tenir
• Volémie!
• Réduction diastasis, pantalon anti-G?– Pour le transport
– A l’admission si absence hémorragie intrapéritonéal (PL)
– ! Réspiration assistée.
• Bloc opératoire (Réduction orthopédique, Embolisation endovasculaire, packing)
• Eviter la chirurgie de principe.
EXPLORATIONSEXPLORATIONS
• Angio-TDM +++• Artériographie
– Diagnostique
– Thérapeutique : embolisation, stent couvert
• Pas de phlébographie