LES TROUBLES ALIMENTAIRES

Collège de MaisonneuveSoins infirmiers en santé mentale

Michel Perrier Inf. B.Scmperrier@cmaisonnveuve.qc.ca

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Le Manuel diagnostique et statistique des troubles

mentaux, aussi connu sous l’acronyme anglais DSM-IV, reconnaît deux syndromes

officiels pour les troubles de l’alimentation : l’anorexie

nerveuse (AN) et la boulimie nerveuse (BN). Un troisième

syndrome, l’hyperphagie boulimique (HB), sera fort

probablement inclus dans la prochaine édition du manuel, le DSM-V, dont la sortie est prévue

pour 2013.

Aperçu épidémiologique

Environ 3 % des femmes seront touchées par un trouble alimentaire au cours de leur vie, ce chiffre peut tripler si on ajoute les formes partielles de ces troubles, qui ont néanmoins un impact significatif sur ceux qui en souffrent.;

Les troubles alimentaires touchent davantage les jeunes femmes de 12 à 20 ans;

Le début des troubles alimentaires débutent vers 15 ans Taux de mortalité de 9%; 10 % souffrent d’anorexie et 15 % de boulimie; Anorexie mentale : femmes de 12-30 ans; 0,5 à 4 % des femmes connaîtront un problème

d’anorexie; Boulimie : 1 a`4 % des jeunes femmes durant leur vie.

Aperçu épidémiologique

Les troubles de l'alimentation apparaissent généralement au cours de l'adolescence ou au début de l'âge adulte et sont plus communs chez les jeunes des sociétés industrialisées.

L'anorexie et la boulimie affectent plus les filles et les femmes que les garçons et les hommes. Les hommes représentent environ 10% des personnes affectées.

Les experts s'entendent pour dire qu'il y a de plus en plus de personnes aux prises avec des troubles de l'alimentation.

Si les statistiques permettent de dégager une incidence plus élevée chez les femmes occidentales d'âge scolaire, il est aussi vrai que nul n'est à l'abri des troubles de l’alimentation.

Pronostic

Le pronostic évolutif est sévère, seuls 1/3 des patients vont vers la rémission, alors qu’1/3 conservent des symptômes parfois invalidants et 1/3 d’entre eux évoluent vers la chronicité, voire des complications parfois mortelles dont le suicide ou la dénutrition.

L’anorexie mentale possède le taux de mortalité suicidaire le plus élevé de tous les troubles psychiatriques. Il arrive que l’anorexie persiste et s’achève dans une dénutrition gravissime et que l’issue soit fatale (suicide, inanition ou déséquilibres électrolytiques irréversibles).

Caractéristiques

Les anorexiques sont souvent perfectionnistes, exigeantes, rigoureuses dans les domaines de l’alimentation et de la scolarité ; les symptômes entrent ainsi dans le contexte clinique de l’anorexie

Toutefois, dans certains cas on constate des symptômes plus étendus dans le spectre « obsessionnel «  : les rituels dépassent le simple contexte alimentaire, et atteignent d’autres secteurs ; il existe des « symptômes » obsessionnels 

Parfois le tableau clinique est celui d’un réel trouble obsessif compulsif (TOC): ce trouble se définit par l’existence d’obsessions et /ou de compulsions dont l’intensité retentit sur le fonctionnement du sujet 

L’anorexie

L’anorexie se reconnaît à une série d’indices de symptômes psychologiques, physiologiques et comportementaux : refus de manger normalement, fuite devant les aliments qui font grossir (sucre, graisse), obsession du poids et de la ligne, incapacité ou difficultés à reconnaître sa maigreur, poids inférieur à 85 % du poids normal, absence de règles (aménorrhée depuis au moins 3 mois).

La malnutrition a des conséquences physiologiques importantes : pertes de cheveux, sensation permanente de froid, accès de fatigue et malaises, constipations, diathèses hémorragiques, hypercholestérolémie, déshydratation, bradycardie, décalcification et ostéoporose, chute de tension…

Les critères diagnostiques de l'anorexie mentale *

Refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l’âge et la taille),

Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale,

Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie),

Influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle,

Aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire)12.

*DSM 4

L’anorexie

Il existe deux types d’anorexie mentale Les formes restrictives pures où

l’amaigrissement est obtenu uniquement par jeûne et restriction alimentaire

Les formes avec épisodes boulimiques et conduites d’élimination : après un accès de goinfrerie (authentique ou ressenti comme tel ) la patiente se provoque des vomissements (avec ses doigts, une cuillère, ou en prenant des émétisants)ou elle ingère des quantités excessives et inappropriées de laxatifs et / ou de diurétiques

Les facteurs biologiques

Ils incluent entre autres : l'hérédité, les antécédents familiaux de dépression, d'anxiété, de troubles de l'alimentation et les problèmes de poids.

Plusieurs recherches ont permis de démontrer le rôle des facteurs génétiques dans les troubles de l'alimentation. En effet, ils sont clairement transmis à l'intérieur d'une famille, c'est-à-dire que l'hérédité y joue un rôle. Or, ces données ne peuvent prouver que le trouble de l'alimentation est transmis automatiquement de mère en fille, mais permettent de dire qu'il peut y avoir transmission de traits de tempérament ou d'une vulnérabilité à d'autres perturbations qui augmenteraient le risque de développer un tel trouble.

Certaines anomalies au niveau des neurotransmetteurs régulant l'appétit et l'humeur, auraient une influence sur le développement des troubles alimentaires. Les chercheurs au Douglas réalisent actuellement des études de pointe sur la question.

L'influence familiale et Les facteurs psychologiques

Les troubles de l’alimentation cohabitent souvent avec des troubles affectifs, des troubles anxieux et des troubles du contrôle des impulsions. Parfois, les troubles de l’alimentation coexistent aussi avec des problèmes de contrôle du comportement, de l’émotivité négative, de l’autocritique ou du perfectionnisme mésadapté.

Il y a toutefois des différences énormes entre les individus: Un tiers environ des personnes qui souffrent d’un trouble

de l’alimentation sont franchement « dé-réglées » : elles sont impulsives et instables émotionnellement

Un autre tiers sont « sur-réglées »: elles sont inhibées et en contrôle extrême de leurs émotions

Enfin le dernier tiers ne présente aucune psychopathologie

Les facteurs sociaux

On a toujours véhiculé un modèle idéal de beauté, mais avec les années, ce modèle est devenu de plus en plus mince, voire maigre. Les médias contribuent à véhiculer plusieurs clichés et normes qui font pression sur les femmes et les poussent souvent à suivre des régimes draconiens néfastes pour leur santé.

Le culte de la minceur s'inscrit dans une stratégie de mise en marché de plusieurs billions de dollars. La femme doit paraître soumise : on valorise la femme-objet, fragile et dépendante.

Les pressions sociales sont davantage liées aux différentes formes de boulimie, plutôt qu'à l'anorexie. En effet, c'est un trouble qui semble avoir augmenté sensiblement au cours des dernières années et qui serait plus localisé dans les sociétés industrialisées.

Les médias diffusent énormément de publicité quant aux fameux régimes miracles et autres diètes infaillibles. En fait, dans le cas des personnes dont les prédispositions génétiques sont favorables aux troubles de l'alimentation, les régimes agiront souvent en tant que déclencheur du trouble. Le premier geste à poser est sans doute d'arrêter les régimes.

Les régimes ont aussi un effet physique néfaste : un régime modéré de 3 semaines altère les fonctions cérébrales et réduit les substances qui contrôlent l'humeur, la pensée, et la satiété.

Comorbidité Il existe une comorbidité entre troubles du

comportement alimentaire et dépression. Selon les études, 11 % à 66 % des jeunes femmes ayant des troubles des conduites alimentaires souffrent aussi d’un épisode dépressif majeur, la fréquence étant cependant plus élevée chez les patientes boulimiques que chez les anorexiques.

Dans quatre études sur sept, une baisse de l’estime de soi précède la survenue d’un trouble du comportement alimentaire.

Le "perfectionnisme" est un trait de personnalité fréquent dans l’anorexie mentale, avec une estime de soi très abaissée.

Les personnalités de type limite (borderline), pour lesquelles l’influence de l’environnement est prévalente, se retrouvent plus volontiers dans les anorexies mentales de type boulimique ("purging type").

Conséquences psychologiques

Anxiété Impulsivité Repli sur soi Perturbation du sommeil Pensées obsessionnelles Changements émotionnels Problèmes de concentration Préoccupations alimentaires Humeur dépressive, irritabilité Capacités intellectuelles détériorées

Conséquences physiques

Dénutrition et amaigrissement Changements hormonaux et ostéoporose Dérèglement des électrolytes Ralentissement du rythme des battements

cardiaques Arythmie Anémie Système reproducteur Arrêt des menstruations Complications obstétriques Perte des cheveux

Les critères diagnostiques de la boulimie

Survenue récurrente de crises de boulimie ("binge eating"). Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes :

absorption, en une période de temps limitée (par ex., moins de deux heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances ;

sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par ex., sentiment de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange).

Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif.

Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois.

L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.

Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale.

Types de boulimie

Type avec vomissement ou prise de purgatifs: pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. 

Type sans vomissements ni prises de purgatifs: pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d'autres comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. 

La boulimie

La crise se déroule habituellement sans plaisir, ce qui la différencie du comportement de gourmandise ou d'avidité de certains obèses. Si plaisir il y a, ce plaisir est extrêmement fugace et il est gâché rapidement par le sentiment de honte.

La quantité de nourriture absorbée est généralement très importante le réfrigérateur entier peut être vidé, par exemple, ce qui différencie la boulimie au sens médical de la "boulimie" telle qu'on en parle de manière courante: le sujet boulimique ne fait pas une crise en mangeant un paquet de gâteaux et une plaque de chocolat, il convient dans le cas d'une véritable crise de multiplier ces quantités plusieurs fois.

Certains sujets  préparent activement leurs crises, stockant des aliments, de préférence toujours les mêmes, en vue d'une crise, d'autres cèdent aux opportunités qui se présentent ou improvisent quand la pression de faire une crise est trop importante. Cependant, quel qu'en soit le modus operandi, la crise se fait dans le secret, en solitaire, loin des regards.

L'hyperphagie boulimique

L’hyperphagie boulimique est caractérisée par des épisodes d’orgie alimentaire. Mais contrairement à la boulimie, elle n’est pas accompagnée de geste compensatoire comme se faire vomir, faire de l’exercice ou jeûner. Pour cette raison, les gens qui en souffrent sont souvent obèses.

Les comportements associés à l’hyperphagie boulimique sont :

manger plus vite que normal manger même quand l’estomac est plein manger même quand on n’a plus faim manger seul pour cacher aux autres la quantité de

nourriture absorbée sentir de la détresse (remords, dégoût ou dépression)

après avoir mangé

Orthorexie

L’orthorexie fait référence à une préoccupation excessive quant à avoir une alimentation dite « saine ». La personne souffrant d’orthorexie mange selon des règles rigides et contraignantes. Les aliments choisis sont souvent sans gras, sans produits chimiques,  sans substances modifiées, sans protéines animales, sans farine blanche, etc. Le nombre de règles et leur rigidité s’accentuent progressivement et beaucoup de temps vient à être alloué à la planification et préparation de l’alimentation, ainsi qu’à l’évaluation du contenu de chaque aliment. Les conséquences sont, entre autre,  un sentiment de culpabilité si non-respect des règles et  l’évitement de situations sociales où l’on ignore le contenu exacte de notre assiette.

La planification et les interventions infirmières

- verbalisation des sentiments- assurer un environnement sécuritaire- évaluer le risque suicidaire- gain de poids de 1 kg/ semaine- rétroaction positive- gestion de l’anxiété- activités visant à augmenter l’estime de soi- impliquer la famille

Particularités de la relation d’aide

- Nommer les émotions- Acquérir une image corporelle plus

objective- Comprendre la dynamique- Soutien- Estime de soi- Analyse des conflits non résolus- Correction des distorsions cognitives

Témoignage de Mélanie (http://www.douglas.qc.ca/testimonials/index/46

J'aurai 31 ans dans près d'un mois, mariée et maman d'une magnifique jeune fille de 10 ans. Vers l'âge de 24 ans, je suis tombée dans l'anorexie. Et quand je dis "tombée", le mot est faible. Moi qui avais toujours bien vécu avec un surplus de poids, sans trop de complexe et très heureuse avec qui j'étais, et bien, sournoisement, ma vie a dégringolé sans trop que je m'en aperçoive jusqu'à ce que j'en perdre le contrôle total.

À la suite d'une remise en question concernant mon couple, je me suis mise à perdre quelques livres (bien involontairement de ma part) et tout bonnement, pour la première fois de ma vie, on me regardait, on me complimentait, on me disait que j'étais belle. Évidemment, comme j'avais un surplus de poids au départ, le fait que je perdre quelques livres n'a alerté personne.

Témoignage de Mélanie (suite)

De fil en aiguille, je me suis mise à penser que pour être aimée et avoir un peu de reconnaissance, je devais maigrir. Un jour, à force de fondre à vu d'oeil, mon entourage a commencer à se poser des questions et j'ai tranquillement pris conscience que ce n'était plus qu'une question de perdre un surplus de poids mais que j'étais prise dans un engrenage dont je ne pouvais plus me sortir seule. Mon conjoint a commencé à me parler de consulter quelqu'un pour m'aider...ce que j'ai fais au bout de quelques temps. Ça m'a aidée et je dirais même que ça m'a sauvé la vie car je ne pouvais plus m'en sortir seule.

Aujourd'hui, 6-7 ans plus tard, je ne peux pas dire que tout ça ne fait plus partie de moi car ça fera toujours un peu partie de ce que je suis. Par contre, la différence c'est que maintenant, ça ne définit plus QUI je suis. J'ai repris goût à la vie et la vie me le rend bien. Je sais maintenant que je suis forte et que je peux gravir n'importe quelle montagne...et qu'en bout de ligne, c'est moi qui gagnerai !!!

Annexe : Embonpoint et obésité

Embonpoint

IMC plus de 27

plus faible chez les18-24ans

plus élevé chez les 45-64 ans ( 18 % de femmes et 20 % hommes )

34 % de la population au Québec

Obésité

IMC plus de 40 %

14 % de la population au Québec

6 fois plus dans les classes défavorisées

Bibliographie

http://www.douglas.qc.ca/info/troubles-alimentation http://fr.wikipedia.org/wiki/Anorexie_mentale http://drestephanieleonard.com/troubles-de-l-alimentation

/description-des-troubles-alimentaires/

http://www.infiressources.ca/MyScriptorAdmin/scripto.asp?resultat=93102

Note de cours de Louise Roch

LES TROUBLES ALIMENTAIRES

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Michel Perrier Inf. B.Scmichel1001p@gmail.com

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