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Les troubles de cycle chez l’adolescente
Pr Fawzi MikouCasablanca
Marrakech Le 05 juin 2014
Introduction
• Fréquents, et inquiétants• Les premiers cycles: immaturité de l’axe HHO• Cause de la majorité de ces troubles• Nombreux: Les problèmes hémorragiques les plus
fréquents• Problématique:-Démarche diagnostique (Type de trouble, fonctionnel ou organique, gravité)-Démarche thérapeutique
Des chiffres
• Les troubles du cycle : premier motif de consultation en gynécologie médicale
L’adolescente: 50% des visites• L’hémorragie: le premier trouble• Questionnaire: à 1019 adolescentes/16.7 ans73% > 1 trouble hémorragique37% ménorragies¼ ont eu des traitements antihémorragiques
Friberg B, Acta Obstet Gynecol Scand 2006
Quels sont ces troubles?
•Hémorragie génitale
• Aménorrhée
• Hyperandrogénie clinique
• Spanioménorrhée
Ce qu’il faut savoir
• Un cycle normal ovulatoire: production cyclique régulière d’estradiol, une maturation folliculaire et une prolifération endométriale.
• Après l’ovulation, la production de progestérone stabilise l’endomètre.
Adolescente: Immaturité de l’axe HHP
Adolescente: Immaturité de l’axe HHP
• Maturation progressive 18 à 24 mois après ménarche
• Cycles anovulatoires: jusqu’à 5 ans après ménarche
Cas clinique n° 1
Histoire de la maladie
• Mlle…., âgée de 15 ans consulte pour un cycle perturbé depuis la ménarche il y un an.
• Ménométrorragies+++• Asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse.
Votre conduite?Traiter d’emblée?Demander un bilan?
Cas clinique 1
Interrogatoire, examen clinique et un bilan sont nécessaires
Retentissement du saignementEtiologieAdapter une thérapeutique
Interrogatoire
• Sémiologie du saignement• Signes associés• Grossesse!• Traitements en cours• Maladies générales• ATCD personnels (épistaxis, saignement
dentaire…. )ou familiaux de troubles de la coagulation
Examen clinique
• Etat hémodynamique• Examen gynécologique méthodique• Toucher rectal• Examen abdominal
Echographie pelvienne +++
Cas clinique 1Bilan nécessaire
• NFS, plaquettes, TP, TCA, bilan ferrique: +++
Bilan poussé• Bilan de coagulation spécialisé en fonction de
l’interrogatoire ou anémie importante: facteur de Willebrand
• HCG plasmatique (contexte + clinique)• Un dosage de TSH, de FT4 et une prolactinémie
rechercheront les endocrinopathies les plus fréquentes.
Cas clinique 1Causes possibles
Fonctionnelles: 90%
Cas clinique 1Causes possibles
Causes organiques 10%
• Grossesse!!
• Troubles de la coagulation: 12-33 % des casWillebrand, Thrombopénies(PTI), Thrombopathies (Glanzmann), Hémopathies
malignes, Anomalies de l’hémostase.
• Pathologies du tractus génital: Traumatismes, Corps étrangers, Adénose vaginale, Adénocarcinome à cellules claires du vagin, polypes du col, tumeurs endocrines de l’ovaire, infections, sarcomes utérins, vaginaux (Botroide)…
• Iatrogènes: Médicaments, hormones
• Pathologies endocriniennes:Hypothyroïdie/HyperménorrhéeHyperprolactinémie/Anovulation et troubles hémorragiques.
Cas clinique 1 Prise en charge thérapeutique
• Rassurer +++: fonctionnels 90% des cas
• TTT médical: arrêt de saignement et éviter les récidives
• TTT étiologique si cause organique
• Les modalités dépendent du seuil de gravité:-Clinique-Taux d’hémoglobine à 8-10g/dl selon les auteurs
WHO Task Force on Adolescent Reproductive Health, J Adolesc Health 1986
Si hémoglobine inférieure à 8g/dl: Forme grave
HospitalisationTransfusion/état hémodynamique (exceptionnelle)Supplémentation martialeAntifibrinolytiques: Exacyl*, Dicynone*EP macrodosée: stédiril* 2cp/j jusqu’à l’arrêt de
saignement puis 1 cp/J/20jSi CI aux E: PrimolutNor* ou Androcur 50* /20j
Si hémoglobine supérieure à 8g/dl: Forme modérée
• Progestatif sans effet androgénique: du 16e au 25e jour du cycle
Progestérone: Utrogestan*Dydrogestérone: Duphastan*Démégestone: lutenyl*• Si les cycles sont courts: estroprogestatifs• TTT à poursuivre 1 à 2 ans
Cycle menstruel à l’adolescence : quid de la norme ?
MT / médecine de la reproduction, gynécologie et endocrinologie. Volume 15, Numéro 4, 318-27, Octobre-Novembre-Décembre 2013 - Gynécologie de l’adolescente, Mini-revue
Surveillance
• Risque de récidive: 60 % des cas les deux premières années
• A long terme: 30 % après 10 ans gardent des troubles de cycle
Southam AL, Richart RM. The prognosis for adolescents with menstrual abnormalities. Am J Obstet Gynecol 94 (1966): 637-645.
Cas clinique n°2
Histoire de la maladie
• Mlle…. Agée de 17 ans• Aménorrhée primaire, sans douleurs
périodiques• Développement et une croissance corrects
Votre démarche diagnostique
Interrogatoire et examen clinique
• ATCD familiaux chez la mère et la sœur• Douleurs cycliques• Signes associés (troubles de vision, l’olfaction,
dysthyroidie, céphalées, profil psychologique)• Caractères sexuels II: absents ou présents
(normaux ou dissociés)
Cas clinique n°2Clinique
• Morphotype féminin (OGE, seins )
• pilosité pubienne et axillaire rare
• 2 petites masses à la base des grandes lévres ou
inguinales
• Petite cupule vaginale
• TR: difficle
• Premier bilan?
Cas clinique n°2ParaClinique
• Echographie: Absence d’utérus
Bilan de confirmation?
Cas clinique n°2ParaClinique
• Caryotype: 46 XY
• Syndrome d’insensibilité aux androgènes
Comment faire une démarche diagnostique devant une aménorrhée
primaire
Caractères sexuels
Normaux Dissociés Absents
+/-Douleurs cycliques Dosage de testostérone Age osseux
Aménorrhée I aire
Caractères II normaux
Caractères II absents
Caractères II dissociés
-Malformation GDouleur+: imperforation HCloison vagAplasie vagDouleur-: Rockitansky
-Tuberculose G prépuberté
-Insensibilité aux A.
Sésamoïde p - Sésamoïde p ++
Retard pubértaire impubérisme
testostérone
FSH-LH FSH-LH ou N
Ovaire CentraleGénérale
- Hyperplasie cong surr:Déficit 11, 21 OHase- Tumeurs ovaire surrénale-OPK
Aménorrhée I aire
Caractères II normaux
Caractères II absents
Caractères II dissociés
-Malformation GDouleur+: imperforation HCloison vagAplasie vagDouleur-: Rockitansky-Tuberculose G prépuberté-Insensibilité aux A.
Sésamoïde p - Sésamoïde p ++
Retard pubértaire impubérisme
testostérone
FSH-LH FSH-LH ou N
Ovaire CentraleGénérale
- Hyperplasie cong surr:Déficit 11, 21 Ohase17HO P ≥5 ng/mlcortisol -ACTH
- Tumeurs: testo≥2ng/ml ovaire surrénale
-OPK
ACTH ( hypophyse)
cholestérol (surrénale)
prégnanolone 17HOprognanolone Déhydroépiandrosterone
Progestérone 17HOprogestérone D4 androsténedione
21 hydroxylase testostérone
cortisol rétrocontrôle +
Aménorrhée I aire
Caractères II normaux
Caractères II absents
Caractères II dissociés
-Malformation GDouleur+: imperforation HCloison vagAplasie vagDouleur-: Rockitansky-Tuberculose G prépuberté-Insensibilité aux A.
Sésamoïde p - Sésamoïde p ++
Retard pubértaire:Infantilisme retardcroissanceFSH LH basBilans réguliers
impubérisme
testostérone
FSH-LH FSH-LH ou N
Ovaire:Turner, dysgénsie ovAltérations acquises
Centrale: Tm, toxoplasmose…Générale: hypothroidie, Morsier-Kalman, anorexie mentale
- Hyperplasie cong surr:Déficit 11, 21 OHase- Tumeurs ovaire surrénale-OPK
Cas clinique n°3
Histoire de la maladie
• Jeune fille de 18 ans, puberté normale, consulte pour des règles très espacées (tous les 4 à 6 mois)
• Inquiétée depuis peu par la survenue de l’acné, et un hirsutisme
• Au total: Troubles de cycle et hyperandrogénie péripubertaire
• Les diagnostics les plus probables?
• Deux grands diagnostiques à évoquer:
• Sd des OPK• Déficit enzymatiques surrénaliens
• Les Tm masculinisantes ovariennes ou surrénaliennes sont très rares
Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogénie péripuberté
Interrogatoire et examen clinique:
Histoire familiale (OPK)Importance d’hyperandrogénie, clitomégalie, raucité de
voix, virilisme (zones masculines), alopécie… (causes masculines probables)
Signes d’hypercorticicsme (cushing)Galactorrhée
Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogénie péripuberté
Echographie pelvienne sus pubienne
OPK : Tm ovairevolume ovarien > 10 mL IRM Hypertrophie stroma
Diagnostic de l’OPK à l’adolescenceDifficile
• Clinique : – Spanioménorrhée, mais puberté normale – Hirsutisme, acné et séborrhée (inconstant)– Surpoids abdominal (inconstant)
• Biologie : surtout pour les Dg différentiels– Testostérone totale > 1,5 ng/ml : Tumeur ovarienne– SDHEA > 20 µmol/l :Tumeur surrénalienne– 17 OH Progestérone > 2 ng/ml: bloc enzymatique
• échographie : volume +++
Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès
Hyperandrogénie transitoire OPK
Troubles du cycle dans les 2 ans suivant la ménarche
Hyperandrogénie modérée Clinique : acné Biologique : T < 800 pg/ml
Ovaires multifolliculaires mais de volume normal (<10ml)
• ATCD familiaux d’OPK• Adrénarche prématurée• Spanioménorrhée persistante• Très évocateur mais rares à cet âge
– Hirsutisme– Hyperandrogénie marquée– Terrain métabolique (adiposité
centrale)– aspect écho des ovaires
• Le diagnostic d’un authentique OPK ne pourra se confirmer que par la persistance des anomalies cliniques, biologiques et échographiques, au-delà d’un certain délai (deux ans pour la majorité des auteurs).
• Le diagnostic formel chez une adolescente n’est
jamais une urgence ni une obligation, pourvu que l’on ait écarté d’autres diagnostics plus préoccupants.
Faut-il traiter ?
• Elle ne demande rien…– Au minimum progestatif 10 j / mois
• Elle souhaite une contraception?
• Elle souhaite traiter sa pilosité?
OPK et contraception
• OPK mince, sans hyperandrogénie: N’importe quelle pilule estroprogestative
• OPK avec acné en concertation avec le dermato:Pilules conseillées :
• Diane 35 ®
• Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturelle
OPK et contraception
• OPK et Surpoids – terrain du syndrome métabolique
– Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant critères cliniques (poids) et biologiques (TG)
– Anneau vaginal ++
– Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l
– Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel percutané
Traitement de l’hirsutisme
• Traitement hormonal – Androcur 1 cp 21j/28 associé à E naturel per os (2
mg)– Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35
– Spironolactone 200 mg/j• Inhibe cytochrome P450 • Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes• Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non antigonadotrope)
• Traitement esthétique +++
Prise en charge hygiéno diététique
Soutien psychologique : +++• Malaise des adolescentes « pas sexy »• Rassurer sur leur fertilité
Mesures diététiques• Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j• Équilibre nutritionnel
Activité physiqueJe vous remercie