Les troubles de la déglutition chez Les troubles de la déglutition chez la personne âgéela personne âgée

Dr Denise STRUBEL,Dr Denise STRUBEL,

Pôle de Gérontologie Pôle de Gérontologie

CHU Nîmes CHU Nîmes

Hygiène risques et qualité chez la personne âgée Nîmes 2012

Problèmes spécifiques chez la Problèmes spécifiques chez la personne âgéepersonne âgée

Méconnaissance fréquente du problème Méconnaissance fréquente du problème car le diagnostic peut être difficilecar le diagnostic peut être difficile

Souvent révélé par ses complications : Souvent révélé par ses complications : dénutrition et complications infectieusesdénutrition et complications infectieuses

Nombreuses pathologies en cause dont Nombreuses pathologies en cause dont certaines iatrogènescertaines iatrogènes

Prise en charge pluridisciplinairePrise en charge pluridisciplinaire

Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques

La prévalence de la dysphagie augmente avec La prévalence de la dysphagie augmente avec l’âgel’âgeMortalitéMortalité : 4000 décès/an en France surtout de : 4000 décès/an en France surtout de PAPAPrévalence : Prévalence : à domicile : 8-15%à domicile : 8-15%

en institution : 30-50%en institution : 30-50% en hospitalisation : 10-15%en hospitalisation : 10-15%

Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie 2009; 34: 187-2082009; 34: 187-208

La déglutition s’inscrit dans La déglutition s’inscrit dans la fonction de la prise des la fonction de la prise des

repas repas

Fonction vitale des Fonction vitale des repas :repas :

Apports caloriques Apports caloriques suffisantssuffisants

Équilibre Équilibre nutritionnelnutritionnel

Fonction psycho-Fonction psycho-sociale des sociale des repas :repas :

PlaisirPlaisir

Relations Relations familiales et familiales et sociales sociales

Déglutition sécurité

Le carrefour aéro-digestifLe carrefour aéro-digestif

La voie respiratoire et la La voie respiratoire et la voie digestive se voie digestive se juxtaposent au niveau du juxtaposent au niveau du pharynxpharynx

Nécessité de mécanismes Nécessité de mécanismes de protection des voies de protection des voies aériennes pendant la aériennes pendant la déglutitiondéglutition

Les 3 phases de la déglutitionLes 3 phases de la déglutition

réflexe

réflexe

volontaire

Complications chez le sujet âgéComplications chez le sujet âgé

dysphagiedysphagieinhalations retentissementpsychosocial

blocagealimentaire

pneumopathies de

déglutition

déshydratationdénutrition

cachexiedécès

Repérage des troubles de la Repérage des troubles de la déglutitiondéglutition

Les troubles de la déglutitionLes troubles de la déglutitionsont souvent variablessont souvent variables

Troubles variables Troubles variables dans le tempsdans le temps (jour et (jour et moment de la journée) selon la fatigue et moment de la journée) selon la fatigue et la vigilancela vigilance

Troubles variables Troubles variables selon le positionnement selon le positionnement du maladedu malade

Troubles variables Troubles variables en intensitéen intensité

Aggravation fréquente avec l’évolution de Aggravation fréquente avec l’évolution de la maladiela maladie

2 signes majeurs aux repas : la 2 signes majeurs aux repas : la fausse route (FR) et la touxfausse route (FR) et la toux

FRFR = passage d’un corps = passage d’un corps étranger dans les voies étranger dans les voies aériennes sous les cordes aériennes sous les cordes vocalesvocales

Toux Toux = mécanisme réflexe = mécanisme réflexe de protection des voies de protection des voies aériennes, qui permet aériennes, qui permet l’expectoration des l’expectoration des aliments, de la salive ou aliments, de la salive ou des sécrétions broncho-des sécrétions broncho-rhino-pharyngéesrhino-pharyngées

Repérage des troubles lors desRepérage des troubles lors des repasrepas

AUDIBLESAUDIBLES VISIBLESVISIBLES

MAJEURSMAJEURS - toux violente isolée- toux violente isolée

- toux récidivante- toux récidivante

- râclements - râclements pharyngéspharyngés

- suffocation, apnée - suffocation, apnée prolongéeprolongée

- cyanose du visage, des - cyanose du visage, des doigts ou lèvresdoigts ou lèvres

- stagnation en bouche- stagnation en bouche

PLUSPLUS

DISCRETSDISCRETS

Juste après déglut :Juste après déglut :

- toux discrète- toux discrète

- hemmage- hemmage

- voix voilée ou - voix voilée ou mouilléemouillée

- résidus après la - résidus après la déglutitiondéglutition

- doubles déglutitions- doubles déglutitions

- larmoiements- larmoiements

- rhinorhée - rhinorhée

Repérage des troubles Repérage des troubles en en dehors des repasdehors des repas

Il faut y penser aussi devant :Il faut y penser aussi devant :

Un encombrement bronchique fréquentUn encombrement bronchique fréquent

Des pneumopathies à répétitionDes pneumopathies à répétition

Des pics fébriles à 37°8 – 38°Des pics fébriles à 37°8 – 38°

Des difficultés à prendre les médicamentsDes difficultés à prendre les médicaments

Une perte de poids inexpliquéeUne perte de poids inexpliquée

Un refus alimentaireUn refus alimentaire

La mise en évidence d’une La mise en évidence d’une dysphagie doit conduire à la dysphagie doit conduire à la

réalisation le plus souvent possible réalisation le plus souvent possible d’un bilan orthophonique et d’un d’un bilan orthophonique et d’un

bilan nutritionnelbilan nutritionnel

Le bilan orthophoniqueLe bilan orthophonique

Protocole :TCFD Protocole :TCFD (test de (test de capacité fonctionnelle de la capacité fonctionnelle de la déglutition) déglutition) de Guatterie et de Guatterie et LozanoLozano

- déglutition de volumes - déglutition de volumes croissants de liquides puis de croissants de liquides puis de solides (1/2 càc solides (1/2 càc 1 càs) 1 càs)

- évaluer différentes textures - évaluer différentes textures pour les solidespour les solides

- déterminer la frontière entre la - déterminer la frontière entre la déglutition fonctionnelle et des déglutition fonctionnelle et des FRFR

Les examens complémentairesLes examens complémentaires

Examen ORL Examen ORL stase salivaire, tumeur, stase salivaire, tumeur, candidose, mobilité des cordes vocales…candidose, mobilité des cordes vocales…

Transit pharyngé Transit pharyngé détection d’anomalies détection d’anomalies morphologiques, comme un diverticule, une morphologiques, comme un diverticule, une membrane…membrane…

Vidéo-radiographie Vidéo-radiographie analyse fonctionnelle de analyse fonctionnelle de la déglutition avec liquide, pâteux et solidela déglutition avec liquide, pâteux et solide

NasofibroscopieNasofibroscopie

Les étiologies des troubles Les étiologies des troubles de la déglutitionde la déglutition

Mécanismes des troubles de la Mécanismes des troubles de la déglutitiondéglutition

Anomalie de :

- la vigilance

- la posture (hémiplégie, position vicieuse…)

- du contrôle salivaire (stase, bavage, sécheresse)

- la préhension labiale

- la coordination linguo-masticatrice et de la propulsion

- la vidange buccale et/ou pharyngée

Dysphagie fonctionnelle plus que lésionnelle

Etiologies neurologiquesEtiologies neurologiques

pathologie vasculaire cérébrale (stade pathologie vasculaire cérébrale (stade aigu ou séquellaire)aigu ou séquellaire) syndromes parkinsoniens (≈ 50%)syndromes parkinsoniens (≈ 50%) maladie d’Alzheimermaladie d’Alzheimermaladie de Charcot (SLA)maladie de Charcot (SLA) tumeurs cérébralestumeurs cérébrales affections musculaires : myasthénie, affections musculaires : myasthénie, dermatomyosite…dermatomyosite…

Dysphagie dans la pathologie Dysphagie dans la pathologie vasculaire cérébralevasculaire cérébrale

Prévalence de Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue35 à 45% à la phase aigue, , pour les AVC ischémiques et pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous-corticauxhémorragiques, corticaux ou sous-corticaux

Ils persistent chez 10 à 30% des malades Ils persistent chez 10 à 30% des malades au-delà de 3 moisau-delà de 3 mois

La dysphagie est fréquente dans La dysphagie est fréquente dans l’état l’état lacunairelacunaire

Dysphagie dans la maladie Dysphagie dans la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer

Troubles du comportement alimentaireTroubles du comportement alimentaire : : boulimie, oubli de déglutir, succion…boulimie, oubli de déglutir, succion…

Dysphagie hauteDysphagie haute : atteinte des phases : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition : orale et pharyngée de la déglutition : préhension, préparation, propulsion et préhension, préparation, propulsion et vidangevidange

Apraxie de la déglutitionApraxie de la déglutition La fréquence avec

l’évolution

Etiologies iatrogènesEtiologies iatrogènes

☛ sonde trachéale, sonde naso-gastriquesonde trachéale, sonde naso-gastrique☛ médicaments altérant la vigilance : médicaments altérant la vigilance :

neuroleptiques, sédatifs… neuroleptiques, sédatifs… ☛ médicaments provoquant une xérostomie médicaments provoquant une xérostomie

(anticholinergiques …)(anticholinergiques …)☛ médicaments perturbant la motricité : médicaments perturbant la motricité :

neuroleptiquesneuroleptiques☛ médicaments perturbant la motricité de médicaments perturbant la motricité de

l’oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…l’oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…

Etiologies ORL et Etiologies ORL et oesophagiennes oesophagiennes

✪ tumeur ORLtumeur ORL✪ candidose oropharyngéecandidose oropharyngée✪ ostéophyte cervical géant ? (maladie de ostéophyte cervical géant ? (maladie de

Forestier)Forestier)✪ dysfonctionnementdysfonctionnement du sphincter supérieur de du sphincter supérieur de

l’oesophagel’oesophage✪ diverticule oesophagien de Zencker diverticule oesophagien de Zencker ✪ troubles moteurs oesophagienstroubles moteurs oesophagiens

Autres étiologies Autres étiologies

Affections stomatologiques : Affections stomatologiques : - troubles odontologiques : édentation, prothèse - troubles odontologiques : édentation, prothèse

(surtout mal adaptée)(surtout mal adaptée)- sécheresse de la bouche = - sécheresse de la bouche = xérostomiexérostomie étiologie étiologie

iatrogène, syndrome seciatrogène, syndrome sec

Affections générales :Affections générales :- déshydratation- déshydratation- fin de vie- fin de vie

Principes de prise en chargePrincipes de prise en charge

Installation du malade : assis, dos vertical, tête Installation du malade : assis, dos vertical, tête en légère flexion antérieureen légère flexion antérieure

Adaptation du couvert, pas de pipetteAdaptation du couvert, pas de pipette

Environnement calmeEnvironnement calme

Présentation attrayantePrésentation attrayante

Petites bouchées, petites gorgéesPetites bouchées, petites gorgées

Ne pas faire parler le malade pendant le repasNe pas faire parler le malade pendant le repas

Principes de prise en chargePrincipes de prise en charge

Adaptation des textures selon bilan Adaptation des textures selon bilan orthophonique (différents épaississements) et orthophonique (différents épaississements) et avec l’aide de la diététicienneavec l’aide de la diététicienne

Compléments nutritionnelsCompléments nutritionnels

Gastrostomie per-endoscopique : peu Gastrostomie per-endoscopique : peu d’indicationsd’indications

Alimentation palliative Alimentation palliative « alimentation plaisir » « alimentation plaisir »

Importance de la pluridisciplinaritéImportance de la pluridisciplinarité

Repérage par :tout soignant la famille

Evaluation par orthophoniste

Prise en chargeavec préventiondes complicationsorthophoniste diététicienneaide soignantemédecins

Trouble de la déglutition

Diagnostic étiologique médecins

ConclusionConclusion

Le repérage précoce des troubles permet de Le repérage précoce des troubles permet de limiter les complicationslimiter les complications

La recherche d’une dysphagie doit faire partie La recherche d’une dysphagie doit faire partie de l’évaluation gériatrique standardiséede l’évaluation gériatrique standardisée

La prise en charge vise 3 objectifs :La prise en charge vise 3 objectifs :

prévenir les complications préserver l’état nutritionnel préserver la qualité de vie