LES TROUBLES SCHIZOPHRENIQUES

J-P Kahn- Service de PsychiatrieHôpitaux de BraboisPsychologie clinique

«SCHIZOPHRÉNIE»

skhizein fendre, couperphrên, phrenos pensée, Esprit

« Esprit fendu »

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence: 1% de la population en moyenne

Quelques disparités régionales, mais répartition homogène sur toute la planète

Disparités symptomatiques et évolutives selon les cultures

Sex-ratio égal à 1

Maladie de l’adolescent et de l’adulte jeune (essentiellement entre 15 et 35 ans)

INTRODUCTION : DEFINITION

Psychose

Dissociative

Chronique

INTRODUCTION : DEFINITIONPsychose dissociative chronique 3 Syndromes :

Syndrome dissociatif (discordance) Désorganisation du discours et du comportement

Syndrome délirant Distorsion de la réalité

Syndrome déficitaire Appauvrissement du fonctionnement

PHYSIOPATHOLOGIE

ÉTIOLOGIE

?COMPLEXE

Plusieurs hypothèses

Biologique Neuro-anatomique Génétique Psychologique

Consensus = Interactions complexes entre vulnérabilité génétique et facteurs de risque environnementaux

(biologique, psychologique et sociaux)

PHYSIOPATHOLOGIE Hypothèses biologiques:

Théorie dopaminergique

Hyperactivité dopaminergique au niveau de la voie dopaminergique mésolimbique Symptômes positifs

Hypoactivité dopaminergique au niveau de la voie mésocorticale

Symptômes négatifs

PHYSIOPATHOLOGIE

Anomalies neuro-développementales Perturbation de la migration neuronale

chez le fœtus Atteintes toxiques ou génétiques tuant les

neurones ou les rendant non fonctionnels Établissement de synapses aberrantes

venant d’autres neurones / Sélection incorrecte des cibles synaptiques

PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs génétiques:

Composante génétique de la schizophrénie

Augmentation du risque de développer la maladie dans la famille d’un patient schizophrène: Apparenté 1er degré : Prévalence scz = 10 % Apparenté 2ème degré: Prévalence scz = 3 %

Plusieurs gènes sont impliqués dans la schizophrénie

Mode de transmission encore inconnu: Concordance de 50 % chez les monozygotes Concordance de 17 % chez les dizygotes

Facteurs génétiques en interaction avec des facteurs environnementaux vulnérabilité à la maladie

PHYSIOPATHOLOGIE: FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (1/2)

Facteurs de risque périnataux:

Complications obstétricales: Hypoxie / Anoxie (2 x plus fréquent chez les schizophrènes)

Exposition à des agents infectieux durant la grossesse: grippe, poliomyélite, rubéole +++ (x 5)

Carences nutritionnelles du 1er trimestre de grossesse

Caractéristiques parentales / Facteurs psychoaffectifs: stress, deuil

Toxiques / Médicaments

PHYSIOPATHOLOGIE : FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (2/2)

Facteurs de risque tardifs: Abus de substances Migration et facteurs ethniques

A l’heure actuelle, ces facteurs de risque n’ont aucune valeur prédictive sur la survenue d’une schizophrénie

PHYSIOPATHOLOGIE: Facteurs psychologiques

Personnalité Pré-morbide fréquente:

Schizoïde: Retrait , froideur, pauvreté des contacts, bizarreries, vie sexuelle pauvre et intérêt pour l’ésotérisme

DESCRIPTION CLINIQUE

Aspect très polymorphe

Association en proportion variable des trois grands syndromes :

Syndrome dissociatif

Syndrome délirant

Symptômes productifs ou positifs

Syndrome déficitaire

Symptômes négatifs

Durant au moins 6 mois

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF

ou syndrome de discordance ou de désorganisation

«Scission du psychisme en complexes indépendants, compromettant ainsi l’unité de la personnalité» (Bleuler)

La personnalité perd son unité

C’est ce qui donne son aspect bizarre et contradictoire au patient schizophrène

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF

Vie relationnelle sous-tendue par trois aspects:

La pensée Les affects Le comportement

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère intellectuelle

Troubles du cours de la pensée: Barrages, fading Diffluence du discours et de la pensée Relâchement des associations d’idées (propos non

organisé de façon logique ou cohérente)

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère intellectuelle

Troubles du contenu de la pensée:Appauvrissement des idéesAltération du système logique, hermétisme, avec rationalisme morbide (= explications pseudo-logiques), altération du jugementAltération des capacités d’abstraction

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère intellectuelle (suite)

Troubles du langage:

Maniérisme Néologismes Altération de la syntaxe Paralogisme (usage de mots inappropriés au contexte) Schizophasie Mutisme

Diminution très précoce des performances scolaires et / ou professionnelles

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère affective

Ambivalence = co-existence simultanée de deux sentiments contradictoires

Émoussement affectif

Athymhormie = perte de l’élan vital, de la motivation, inertie

Négativisme = refus du contact voire attitude d’opposition

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère motrice

Comportement discordant: Maniérisme gestuel Sourires immotivés Négativisme ou opposition Parakinésies: impulsions paradoxales,

mouvements imprévisibles Stéréotypies / Echopraxie

Troubles du tonus: Catalepsie / Catatonie

CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT

Définition du terme «délire»

«Attribution de significations anormales à la réalité, par rapport à celles reconnues dans le groupe culturel du sujet, et auxquelles il croit avec conviction»

Description d’un délire

Organisation Thèmes Mécanismes Degré d’adhésion Chronicité Vécu émotionnel

CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT

Le délire paranoïde : typique du schizophrène

Inorganisé : flou, non systématisé, hermétique

Mécanismes : Hallucinatoires

Auditives ++ Intrapsychiques (pensées imposées) Olfactives Cénésthésiques Plus rarement visuelles

Interprétations Intuition et imagination délirante peuvent également être

retrouvées.

LE SYNDROME D’AUTOMATISME MENTAL

Processus hallucinatoire intrapsychique particulièrement fréquent

Correspond à un fonctionnement automatique et dissident de la pensée, associant:

Vol de pensée Commentaire des actes Écho de la pensée Pensées ou actes imposés, quelquefois à l’origine

d’actes dangereux

CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT (suite)

Délire à thèmes multiples : persécution, mystique, mégalomaniaque, référence, influence, filiation, dysmorphophobiques (= signe du miroir)

Peu ou pas critiqué

Angoisse intense, dite de morcellement

CLINIQUE: SYNDROME DÉFICITAIRE

Repli sur soi Indifférence, froideur affective Isolement social et affectif Pauvreté de la vie sexuelle

Appauvrissement intellectuel difficulté de traitement de l’information Pensée bizarre, abstraite, répétitive

Apragmatisme Incurie, Clinophilie

LA CLINIQUE AUJOURD’HUI

Dichotomie des manifestations cliniques des schizophrénies en formes positives et négatives: Symptômes positifs = Comportements ou

phénomènes psychiques habituellement absents chez un individu normal (ex: délire, hallucinations, désorganisation de la pensée)

Symptômes négatifs = Absence de comportements présents chez l ’individu normal (ex: émoussement affectif, retrait social, perte de l’élan vital)

FORMES CLINIQUES Schizophrénie paranoïde (ou productive):

Idées délirantes au premier plan +/- hostilité

Hébéphrénie Désorganisation conceptuelle au premier plan Signes délirants présents mais limités

Héboïdophrénie (= peudo-psychopathique): Comportements antisociaux ++

FORMES CLINIQUES

Schizophrénie catatonique: Perturbations motrice (négativisme, stupeur, catalepsie,

stéréotypies)

Schizophrénie dysthymique

Schizophrénie pseudo-névrotique

Type indifférencié et résiduel

MODE D’ENTRÉE dans la maladie Formes de début brutal:

Psychose aiguë, trouble du comportement, manie ou dépression atypique

Début insidieux ++: Début précoce Rupture progressive avec l’environnement, repli social Infléchissement intellectuel (arrêt des études…) Apparition d’une bizarrerie (propos, contact froid ou indifférent) Modifications du comportement et des habitudes Difficultés diagnostiques car manque de netteté de la

symptomatologie Retard de mise en place d ’un traitement Pronostic plus défavorable, rémission plus lente, moins

complète, rechutes fréquentes, résistance au traitement

BILAN PARACLINIQUE

Le diagnostic positif repose sur l ’anamnèse et l ’examen clinique psychiatrique

Éventuellement bilan psychométrique et neuropsychologique pour orientation

Vise à éliminer les causes non psychiatriques devant un premier épisode: Causes organiques Causes toxiques

!!! Présence de toxiques n ’exclue pas forcément une schizophrénie

BILAN PARACLINIQUE

NFS, plaquette, ionogramme sanguin, TSH, glycémie, toxiques sanguins et urinaires, TDM cérébral

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Bouffée délirant aiguë Confusion mentale Psychoses chroniques non dissociatives:

Psychose hallucinatoire chronique,Paranoïa, Paraphrénie

Trouble bipolaire Trouble envahissant du développement Anomalies chromosomiques (sd Di George)

EVOLUTION Maladie chronique et grave

Rémissions et Rechutes Espérance de vie de 20 % inférieure à

celle de la population générale(Retard d’accès aux soins, suicide,

toxicophilie…)

EVOLUTION

Classiquement : Disparition progressive des symptômes positifs et aggravation des symptômes négatifs

Désinsertion sociale

et risque de marginalisation

PRISE EN CHARGE

Longue

Pluridisciplinaire

multi-axiale

Médicamenteuse

Antipsychotiques

Psychosociale

Psychothérapique

PRISE EN CHARGE Psychosociale

Favoriser l’insertion sociale: Réhabilitation PsychosocialeSecteur: Hôpital de jour, C.A.T.T.P.Professionnelle: Emploi protégé (E.S.A.T.)Logement:Appartements thérapeutiques, Familles d’accueil, Foyers d’hébergement spécialisés Mesures de protection des biens: tutelle,curatelle Aide financière: AAH, allocation logement...

PRISE EN CHARGE Psychothérapique

Psychothérapie de soutien« Accompagnement du patient tout au

long de sa maladie » Psychothérapie cognitivo-comportementale

Acquisition de compétences sociales Mises en situation

Thérapie familiale Information et éducation de la famille Impliquer la famille comme partenaire Travailler sur les difficultés de communication

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse

Neuroleptiques atypiques ou « antipsychotiques de seconde génération »

A instaurer le plus précocement. A débuter de préférence en milieu hospitalier.

Doses augmentées progressivement, utilisation per os de préférence.

Surveillance régulière: Pouls, TA, température Tolérance ECG Effets thérapeutiques

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse

Monothérapie antipsychotique: Risperidone RISPERDAL 2 à 8 mg/j Olanzapine ZYPREXA 5 à 20 mg/j Amisulpride SOLIAN 50 à 1200 mg/j Aripiprazole ABILIFY 15 mg/j Quétiapine XEROQUEL 600 mg/j

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse

Effets secondaires classiques:

-Allongement du QT

-Hyper prolactinémie

-Syndrome métabolique

-Trouble de l’érection

-Syndrome extra-pyramidal

(NB: pas de correcteur anticholinergique en systématique ou au long cours)

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse

Cependant, si agitation, possibilité d ’associer un neuroleptique sédatif de manière ponctuelle Ex: Tercian

Clozapine LEPONEX pour schizophrénies sévères et résistantes

Voire ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse

DELAI D’ACTION 4 à 6 semaines : symptômes délirants 2 à 3 mois : émoussement affectif Durée de traitement prolongée:

Au moins deux ans au décours du premier épisode psychotique

Au moins cinq ans lorsqu ’il y a eu plusieurs épisodes Puis à vie

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse

En cas de mauvaise observance, possibilité d ’utilisation de neuroleptiques d ’action prolongée, après constatation d’une efficacité per os

Conclusion

Prise en charge lourde A vie Multi axiale Ne pas sous-estimer les Effets

secondaires des traitements Suivi de secteur….

Vidéos

Paranoïde

Syndrome dissociatif