Les tumeurs du rein qui ne sont pas des carcinomes à cellules claires. État des lieux en 2008

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nales de pathologie (2008) 28, 381—401

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

ISE AU POINT

es tumeurs du rein qui ne sont pas des carcinomescellules claires. État des lieux en 2008

on clear cell renal cell carcinoma. 2008 update in renal tumor pathology

Mathilde Sibonya,∗, Annick Vieillefondb

a Service d’anatomie et cytologie pathologique, hôpital Tenon, universitéPierre-et-Marie-Curie Paris-VI, AP—HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, Franceb Service d’anatomie et cytologie pathologique, hôpital Cochin, université René-DescartesParis-V, AP—HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques 75014 Paris, France

Accepté pour publication le 22 juillet 2008Disponible sur Internet le 17 octobre 2008

MOTS CLÉS Résumé Près de 20 % des tumeurs du rein ne sont pas des cancers à cellules claires et leur
Carcinomes rénauxnon à cellulesclaires ;Carcinomespapillaires ;Oncocytome,Carcinomechromophobe ;Carcinomes rénauxassociés auxtranslocationsimpliquant Xp11.2 ;Groupe des REST ;Tumeurs diverses ;Tumeurs inclassables
classification est continuellement réajustée en fonction des données de la cytogénétique etde la biologie moléculaire. Mais les examens moléculaires sont coûteux et ne peuvent rempla-cer le diagnostic histologique. Nous rappelons ici aux anatomopathologistes les éléments dudiagnostic morphologique et immuno-histochimique des tumeurs du rein non à cellules clairesde l’adulte. Le groupe le plus fréquent, celui des carcinomes papillaires, est complexe etdisparate. On y individualise des carcinomes de bas grade (carcinome papillaire de type 1,carcinome papillaire à cellules oncocytaires. . .) et des carcinomes de haut grade (carcinomepapillaire de type 2, carcinome papillaire juvénile et divers carcinomes inclassés). Soulignonsque les carcinomes papillaires juvéniles ont été reclassés en carcinomes avec translocationMITF. Les carcinomes tubulomucineux et les carcinomes tubulokystiques sont des carcinomesde bas grade, nouvellement décrits, plus tubuleux que papillaires. Le groupe des carcinomes deBellini doit disparaître, la plupart de ces carcinomes sont à considérer comme des carcinomesurotheliaux à développement entièrement intrarénal, les autres comme des carcinomes papil-laires de haut grade ou inclassables. Les carcinomes sarcomatoïdes correspondent à un modeévolutif tumoral de haut grade pouvant se développer à partir de tout type histologique de car-cinome rénal. Le groupe des oncocytomes/chromophobes est un spectre allant d’une tumeurbénigne, à un carcinome de bas grade, voire de haut grade, parfois sarcomatoïde. De tellestumeurs peuvent être multiples et associées dans le cadre de l’oncocytomatose et/ou d’unsyndrome de Birt-Hogg-Dube, avec parfois une morphologie « hybride ». Le groupe angiomyoli-pome/pécome, comporte l’angiomyolipome sporadique et l’angiomyolipome familial (sclérosetubéreuse de Bourneville) qui est une lésion bénigne dans la grande majorité des cas, sauf dansde rares cas d’angiomyolipomes épithélioïdes (pécome malin). Le groupe des renal epithelialstromal tumor (REST) comporte dans un même spectre lésionnel le néphrome kystique et latumeur mixte épithéliale et stromale du rein.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Sibony).

42-6498/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.i:10.1016/j.annpat.2008.07.009

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2008.07.009

382

KEYWORDSNonclear cell renal

Summary Non clear cell renal cell carcinomas represent almost 20% of all renal neoplasms.Their classification is continuously being adjusted according to new cytogenetic and molecu-

chniria dssifi

1 papillar

ondinucinoallycolleothelma dcocy(oncoes ecells, thatheliromal tum

. Tou

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Pàcmtdogiàidtp

clcpàmssg[

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R

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cell carcinoma;Papillary renal cellcarcinoma;Oncocytoma,Chromophobe renalcell carcinoma;Renal carcinomasassociated withXp11.2translocations;REST;Miscellaneoustumours;unclassifiedcarcinoma

lar data. Since molecular teimmuno-histochemical criteimportant group and its clapapillary carcinomas (typecinoma) and high-grade pappapillary carcinoma correspunclassified carcinomas). Mnoma are new entities, actuThe so-called carcinoma ofconsidered as intrarenal urnoma. Sarcomatoid carcinocarcinoma. The group of onas a spectrum from benigncinoma). They are sometimsyndrome in which tumoralmesenchymatous neoplasmsituation, some cases of epibed. Renal epithelial and stmesenchymal and epithelia(MEST).© 2008 Elsevier Masson SAS

ntroduction

rès de 20 % des tumeurs du rein ne sont pas des carcinomescellules claires et appartiennent à différents groupes :

arcinomes papillaires, oncocytomes/chromophobes, angio-yolipomes/pécomes, groupe des renal epithelial stromal

umors (REST), « tumeurs rares » ou restent inclassables. Lesonnées de la cytogénétique et de la biologie moléculairent permis de faire évoluer les classifications morpholo-iques mais elles ne peuvent les remplacer. En effet, il paraîtmpossible de passer directement d’une étape moléculaire

la phase thérapeutique sans une étude morphologique
nteractive consensuelle avec validation réciproque. Ainsians toute étude de pronostic et d’évaluation de l’efficacitéhérapeutique, il importera d’avoir une expertise anatomo-athologique centralisée au début et à la fin de l’étude.
Un grand nombre d’études de survie est en effetritiquable par l’absence de relecture des documents histo-ogiques. Cela explique sans doute en partie, les résultatsontradictoires des études qui comparent la survie desatients atteints de carcinomes rénaux. Les cancers noncellules claires sont réputés tantôt plus agressifs, tantôtoins agressifs que les cancers à cellules claires selon les

éries [1—5]. Patard et al. vont jusqu’à dire, dans une largeérie de carcinomes rénaux, sans relecture histopatholo-ique, que le type histologique n’a pas de valeur pronostique6].

Des thérapeutiques ciblées anti-angiogéniques ont étéécemment mises au point pour les carcinomes à celluleslaires, en raison du rôle majeur de l’angiogenèse (voie duEGF) dans ces cancers et commencent à faire la preuvee leur efficacité. Bien qu’il n’y ait pas pour les carcinomeson à cellules claires de modèle de cancérogenèse établi,es patients porteurs de tumeurs agressives non à celluleslaires se voient proposer, par analogie, des thérapeutiquesntiangiogéniques, ce d’autant que les premières évalua-ions thérapeutiques disponibles tendent à montrer des

Mceec

létdsdtéhddptohcefac

ques are expensive, diagnosis still relies on morphological andetailed hereby. Papillary renal cell carcinomas are the most

cation is more and more complex. It encompasses low-gradeillary renal cell carcinoma, oncocytic papillary renal cell car-y carcinomas (type 2 papillary renal cell carcinoma, juvenileg to renal carcinoma associated with Xp11.2 translocations andus tubular and spindle cell carcinoma and tubulocystic carci-

considered by some authors as low-grade papillary carcinomas.cting ducts of Bellini and renal medullary carcinoma should beial carcinoma or as high-grade papillary or unclassified carci-erives from morphological progression of any type of renal celltomas/chromophobe renal cell carcinomas can be consideredcytoma) to malignant neoplasm (chromophobe renal cell car-ncountered in oncocytomatosis or familial Birt—Hogg—Dubbemay have hybrid features. Angiomyolipoma is usually a benign

t can be sporadic or familial (tuberous sclerosis). In the latteroid angiomyolipoma (potentially malignant) have been descri-l tumors (REST) is a new concept gathering two benign mixedors: cystic nephroma and mixed epithelial and stromal tumors

s droits réservés.

éponses différentes en fonction du sous-type histologique7,8].

Notre but ici est de rappeler aux anatomopathologisteses éléments du diagnostic morphologique des tumeurs duein non à cellules claires, bénignes ou malignes rencontréeshez l’adulte.

appel des principes de classification

près la classification des carcinomes à cellules rénales de

M. Sibony, A. Vieillefond

ainz en 1997 [9], puis la Conférence OMS ISUP en 1998, lalassification OMS 2004 [10] (Tableau 1) a dressé une listexhaustive de toutes les tumeurs que peut héberger le reint a souligné l’apparition de nouvelles entités, désormaislassiques en 2008 [11—13].

Avant 2004, les classifications ne reposaient que sur’observation morphologique : type de cellules (claires,osinophiles, oncocytaires, fusiformes) ; architec-ure (compacte, alvéolaire, papillaire, kystique). Cesifférentes appellations ont perduré en prenant uneignification différente au fur et à mesure que les outils’exploration évoluaient. L’histogenèse des différentesumeurs le long du néphron a été étudiée en microscopielectronique, puis par de nombreux travaux immuno-istochimiques. On a pu ainsi dresser un tableau desifférentes tumeurs en fonction de leur morphologie ete leur histogenèse présumée à partir de telle ou telleartie du néphron (Fig. 1a et b) [14]. Parallèlement, lesechniques de cytogénétique et de biologie moléculairent permis d’améliorer et de valider cette classificationistologique, en rattachant spécifiquement des anomalieshromosomiques à certaines variétés tumorales (Fig. 1b),n particulier à partir de l’étude des formes héréditaires etamiliales (Tableau 2) [15—17]. La plupart des tumeurs sontctuellement facilement identifiables par la morphologie ;ependant, il persiste un certain nombre de tumeurs

Tumeurs du rein en 2008

Tableau 1 Classification OMS 2004 des tumeurs du rein.WHO 2004 classification of renal tumors.

Tumeurs à cellules rénalesCarcinome à cellules clairesCarcinome kystique multiloculaire à cellules rénalesCarcinome papillaire du reinCarcinome chromophobe du reinCarcinome des tubes collecteurs de BelliniCarcinome médullaire du reinCarcinome avec translocation Xp11Carcinome associé au neuroblastomeCarcinome fusiforme et tubulaire mucineuxCarcinome inclassableAdénome papillaireOncocytome

Tumeurs métanéphriquesAdénome métanéphriqueAdénofibrome métanéphriqueTumeur stromale métanéphrique

Tumeurs néphroblastiquesRestes néphrogéniquesNéphroblastomeNéphroblastome kystique partiellement différencié

Tumeurs neuroendocrinesCarcinoïdeCarcinome neuroendocrine

Tumeur primitive neuro-ectodermiqueNeuroblastomePhéochromocytome

Tumeurs cellulaires germinalesTératomeChoriocarcinome

Tumeurs mésenchymateuses, survenant principalementchez les enfantsSarcome à cellules clairesTumeur rhabdoïdeNéphrome mésoblastique congénitalTumeur rénale ossifiante des enfants

Tumeurs mésenchymateuses, survenant principalementchez les adultesLéiomyosarcomeAngiosarcomeRhabdomyosarcomeHistiocytome fibreux malinHémangiopéricytomeOstéosarcomeAngiomyolipomeAngiomyolipome épithélioïdeLéiomyomeHémangiomeLymphangiomeTumeur cellulaire juxtaglomérulaireTumeur cellulaire interstitielle rénomédullaireSchwannomeTumeur fibreuse solitaire

Tumeurs mixtes épithéliales et mésenchymateusesNéphrome kystique

Tumeur mixte épithéliale et stromaleSarcome synovial

383

Tableau 1 (Suite )

Tumeurs hématopoïétiques et lymphoïdesLymphomeLeucémiePlasmocytome

Tumeurs métastatiques

difficiles à classer, dont l’appartenance à un groupe ou àun autre ne pourra être élucidée qu’au fur et à mesure desavancées moléculaires et cytogénétiques.

Le groupe des carcinomes d’architecturepapillaire

Les carcinomes papillaires du rein représentent 10 à 15 %des carcinomes rénaux. Par définition, ce sont des carci-nomes comportant des papilles, c’est-à-dire des structuresplus ou moins fines centrées par un axe vasculaire bordépar un revêtement épithélial. Cette définition est en réalitéinsuffisante, car toutes les tumeurs du rein d’architecturepapillaire ne sont pas obligatoirement des carcinomespapillaires et certaines tumeurs sont classées carcinomespapillaires alors qu’elles sont tubulaires et compactes, etpratiquement dépourvues de papilles. Les carcinomes papil-laires présentent des anomalies cytogénétiques spécifiques :trisomie 7 et 17, perte de l’Y et trisomies ou tétrasomiesdiverses [18], qui ne sont cependant pas rencontrées danstous les carcinomes papillaires. Les carcinomes papillairesont été considérés comme des tumeurs de meilleur pronos-tic que les autres carcinomes du rein dans certaines sérieset comme des tumeurs de mauvais pronostic survenant chezdes gens jeunes dans d’autres séries.

Devant l’hétérogénéité anatomoclinique et cytogéné-tique de ces tumeurs, la première tentative de classificationa été faite par Delahunt et Eble en 1997 [19] qui ont proposéune classification en deux types. Les carcinomes de type1 sont constitués de papilles bien dessinées bordées de
cellules basophiles le plus souvent de bas grade de Fuhrman(1 ou 2) avec des axes papillaires renfermant des macro-phages spumeux. Les carcinomes de type 2 comportent despapilles moins bien dessinées, le revêtement épithélial estpseudostratifié, fait de grandes cellules éosinophiles, avecun grade nucléaire de Fuhrman élevé (3 ou 4). Assez vite,on a constaté que typer les tumeurs selon les critères deEble et Delahunt n’était pas toujours facile, car certainestumeurs comportaient des caractéristiques des deux types.Cependant, le mérite de cette classification a été demontrer qu’il existait des carcinomes papillaires typiques(type 1 morphologique, avec anomalies cytogénétiquescaractéristiques) et un groupe devenu hétérogène de carci-nomes (type 2 ou mieux « non de type 1 ») à grandes celluleséosinophiles et atypiques, de haut grade, agressives, surve-nant souvent chez des patients jeunes. Cela a été corroboréplus récemment par de nombreuses études de pronostic[20—23].
Les carcinomes papillaires de type 1

Forme typique (sporadique)La majorité des carcinomes papillaires surviennent audécours de la sixième décennie. Ces tumeurs nées du tubeproximal sont classiquement caractérisées par leur multi-

384 M. Sibony, A. Vieillefond

Focac

pdLpàe

igure 1. a : classification des différentes tumeurs en fonction de leu telle partie du néphron. b : classification histologique des différenthromosomiques à certaines variétés tumorales.: classification of renal tumors according to their morphology and thelassification of renal tumours according to their chromosomal anomali

licité (20—40 %), avec une tumeur principale associée à’autres tumeurs de petite taille et leur bilatéralité (10 %).es tumeurs de moins de 0,5 cm sont appelées adénomesapillaires. Au-delà, ce sont des carcinomes. Elles sont

point de départ cortical. Elles sont bien limitées etncapsulées. Elles sont de couleur jaune clair (Fig. 2a et b),

cmvpdp

Tableau 2 Tumeurs du rein survenant dans un contexte familRenal tumors occurring in a familial context.

Syndrome Gène/voie métabolique Chro

Maladie de Von-HippelLindau, VHL

VHL, HIF, VEGF, PDGF�,TGF�

3p25

Carcinome papillairehéréditaire

C-MET, MET-HGF 7q31

Léiomyomatose héréditaireet cancer du rein

FH, fumarate 1q42

Syndrome de Birt-Hogg-DubéBHD

BHD, folliculine 17p1

Sclérose tubéreuse deBourneville (STB)

TSC1, hamartineTSC2, tubérine

9q34

ur morphologie et de leur histogenèse présumée à partir de tellees tumeurs du rein, en rattachant spécifiquement des anomalies

ir histogenesis from different part of the nephron. b: histologicales.

ompactes lorsqu’elles sont de petite taille, mi-compactes,i-kystiques ou entièrement kystiques et nécrotiques,

olontiers riches en cristaux de cholestérol lorsqu’elles sontlus volumineuses (Fig. 2c). La présence d’amas de cristauxe cholestérol peut donner des aspects « graisseux » trèsarticulier à ces tumeurs en imagerie.

ial.

mosome Rein Autres organes

-26 Carcinome à cellulesclaires multiples etbilatéraux, kystes

Hémangioblatomesrétine et SNC,phéochromocytome,tumeurneuroendocrine dupancréas,cystadénome del’épididyme, tumeurdu sinusendolymphatique. . .

Carcinome papillairede type 1 multiples etbilatéraux

-43 Carcinome papillaire àgrandes celluleséosinophiles de hautgrade

Léiomyomes etléiomyosarcomesutérins et cutanés

1.2 Tumeurs multiples :carcinome à cellulesclaires, chromophobe,oncocytome, tumeurshybrides, carcinomepapillaire

Kystes pulmonaires,Pneumothoraxspontané,Fibrofolliculomes dela face. . .

16p13.3 Angiomyolipomesmultiples et bilatéraux,lymphangioléiomyoma-tose

Adénomesduodénaux et del’intestin grêle,kystes pulmonaires,astrocytome. . .

Tumeurs du rein en 2008 385

ue. Taires bormacans u

act ypheriund

Figure 2. a : carcinome papillaire de type 1 : aspect macroscopiqmi-kystique. c : tumeur kystique et nécrotique. d : carcinome papillles axes renferment des lipophages et des calcosphérites. e : papilleparfois rainurés. f : les axes des papilles renferment de nombreuxsouvent en périphérie de la pseudocapsule. h : carcinome papillaire davec la p504s (racemase).a: type 1 papillary carcinoma : macroscopic aspect. Typical compnecrotic tumor. d: numerous papillae with lipophages and calcosnuclei. f: numerous lipophages in papillae. g: small adenoma arop504s (racemase) positivity.

Histologiquement, il s’agit de tumeurs entièrementconstituées de papilles dont les axes renferment deslipophages et des calcosphérites (Fig. 2d). Les papilles sontbordées de cellules cubiques d’aspect variable basophiles(Fig. 2e), éosinophiles ou clarifiées. Les noyaux sontsouvent allongés, parfois rainurés. Les axes des papillesrenferment de nombreux macrophages spumeux (Fig. 2f)et des lymphocytes en nombre variable, des psammomesou des calcosphérites. Les tumeurs sont le plus souventséparées du parenchyme rénal par une pseudocapsulebordée d’un épithélium cubique dont semblent se détacher
des formations papillaires. Des petits adénomes satellitess’observent souvent en périphérie de la pseudocapsule(Fig. 2g). En cas de tumeur très nécrosée ou hémorragique,il faudra savoir retrouver les aspects caractéristiques descarcinomes papillaires en bordure de la nécrose.
Les cellules tumorales des carcinomes papillaires sontCK7+, p504s+ (racemase) (Fig. 2h), marqueurs qui ne sontque très rarement exprimés par les autres tumeurs du rein.Elles expriment la vimentine et parfois le CD10 [24—26].Les anomalies cytogénétiques caractéristiques de ce typede tumeurs sont la présence quasi constante de trisomies7 et 17 et une perte de l’Y. Ces anomalies sont isoléesdans les adénomes et associées à des anomalies chromoso-miques variées dans les carcinomes. Des mutations de METsont retrouvées dans 13 % des cas. Les carcinomes papillairesde type 1 sont le plus souvent des carcinomes de bon pro-nostic, de bas grade et de bas stade. Il existe cependantdes formes comportant des secteurs de haut grade, voiresarcomatoïde. Une caractérisation moléculaire de ces car-cinomes papillaires de type 1 a trouvé, pour ces tumeurs debon pronostic, une surexpression de 50 gènes, dont celui dela cytokératine 7 [27].

De nombreuses variantes architecturales déroutantespour le pathologiste peuvent s’observer : forme kystique,forme tubulaire ou gloméruloïde (Fig. 2h), ou formecompacte avec très peu de papilles ou de tubes. L’immuno-

umeur compacte de couleur jaune clair. b : tumeur mi-compacte,de type 1 : aspect histologique. Tumeur constituée de papilles dontdées de cellules cubiques d’aspect basophiles aux noyaux allongés,rophages spumeux. g : des petits adénomes satellites s’observentne variante gloméruloïde. Encart : positivité des cellules tumorales

ellow tumor. b: semi-compact, semi-cystic tumour. c: cystic andtes. e: papillae are lined by basophilic cubic cells with grooved

the tumor. h: glomeruloid variant of papillary carcinoma. Insert:

histochimie peut être une aide au diagnostic. Le diagnosticdifférentiel peut se poser avec (Tableau 3) :• un carcinome à cellules claires d’architecture papillaire

qui est CK7−, p504s−, vimentine+, CD10+ ;• un carcinome avec translocation MITF/TFE qui est CK7±,

p504s+, HMB45± (voir le paragraphe : Le carcinome rénalassocié à une translocation Xp11.2 [MIF/TFE]) ;

• un adénome métanéphrique qui est CK7±, p504s± CD57+WT1+.

Le diagnostic différentiel avec l’adénome métanéphrique(tumeur bénigne) est d’importance ; il repose sur des
critères morphologiques : si l’architecture de l’adénomemétanéphrique est également tubulaire et papillaire, lescellules sont très différentes : elles ont un aspect monotone,des noyaux volumineux encochés occupant pratiquementtout le cytoplasme (différents de la cellule cubocylindriquedu carcinome papillaire) (voir le paragraphe : adénomemétanéphrique ; Fig. 7b et c).
Forme familialeDes tumeurs multiples et bilatérales peuvent survenir chezdes gens plus jeunes et faire suspecter le syndrome de car-cinome papillaire héréditaire. Il s’agit d’une affection rare,caractérisée par la survenue de carcinomes papillaires detype 1, multiples et bilatéraux, touchant une trentaine defamille dont quatre connues en France. L’affection est due àdes mutations activatrices du proto-oncogène MET, localiséen 7q31, qui code pour un récepteur tyrosine-kinase nor-malement activé par son ligand : le facteur de croissancehépatocytaire HGF [28].

Carcinomes papillaires et néphropathiesLes reins de néphrite chronique constituent un terrain deprédilection pour le développement de multiples tumeurspapillaires (adénomes et petits carcinomes). Chez lespatients insuffisants rénaux, on a de plus décrit des types

386M

.Sibony,

A.Vieillefond

Tableau 3 Comment classer une tumeur d’architecture papillairea.Classification scheme for tumors with a papillary structure.

Carcinome papillairetype 1

Carcinome papillairetype 2

Carcinometubulomucineux

Carcinome papillaire àcellules oncocytaires

Carcinome rénal lié àune translocationMIF/TFE

Adénomemétanéphrique

Macroscopie Bonne limitation ±Bonne limitation Bonne limitation Bonne limitation ±Bonne limitation Bonne limitationMultifocal (nodulessatellites)

Nécrose Infiltrante Blanchâtre

KystiqueNécrose

Architecture Papilles fines Papilles fines ou pluslarges

Pas de papilles saufen périphérie

Papilles régulières Papilles tubes etcompact

Tubes+++

Tubes Papilles ±Cytologie Cellules cubiques

basophilesCellules éosinophiles Cellules fusiformes Cellules éosinophiles

pseudo-oncocytairesCelluleséosinophiles+++

Cellulesbasophiles

±Claires ±Basophiles Cellulaire Claires Peu decytoplasme

±Éosinophiles Nids de cellules pluspetites

Noyaux Allongés ± rainurés Arrondis Allongés Arrondis Inégaux incisurés Petits encochésStroma Lipophages, Nécrose,

sidérophages,empreintes de cristauxde cholestérol

Nécrose,sidérophages,empreintes decristaux decholestérol

Lipophages± Lipophages± Nodules hyalins Variable

Calcosphérites Liphophages± PsamommesImmuno-histochimie CK7+ CK7± CK7+ CK7+ CK7− CK7±

p504s+ p504s+ p504s+ p504s+ p504s− p504s±TFE3++/ou TFEB++ WT1+

CD57+

a Un certain nombre de ces tumeurs restent pour l’instant inclassable.


particuliers de carcinomes « papillaires à cellules claires »[29] (voir plus loin le paragraphe : les tumeurs particulièresau rein d’insuffisance terminale) qui peuvent être égale-ment observés chez des patients ayant une fonction rénalenormale.

Les carcinomes papillaires non de type 1

Caractéristiques généralesMacroscopiquement, il s’agit de tumeurs rarement depetite taille (Fig. 3a), le plus souvent volumineuses,solides, remaniées et mal limitées (Fig. 3b). Dans le type 2,tel qu’il a été décrit par Delahunt et Eble [19], le carcinomeest fait de larges cellules éosinophiles cylindriques hautes,à noyaux volumineux et nucléolés avec des aspects depseudostratification nucléaire (Fig. 3c et d). L’architecturepapillaire y est parfois peu évidente avec peu de lipophageset de calcosphérites.

Les cellules tumorales expriment la p504s et faiblementla CK7. Ces tumeurs papillaires de type 2 correspondent àdes tumeurs survenant souvent chez des sujets plus jeunes,de haut grade, de haut stade et très agressives comme denombreuses études de pronostic l’ont montré [20—23].

Sur le plan cytogénétique, la plupart de ces carcinomesprésentent des pertes et des gains chromosomiques variés.Pour un petit nombre d’entre eux, les trisomies décrites dansle type 1 sont retrouvées, ce qui laisse supposer l’existenced’une filiation avec le carcinome papillaire typique de type 1(Fig. 3e). Les études moléculaires ont établi que ces tumeursforment un groupe de mauvais pronostic sur la base de lasurexpression de 50 gènes (dont celui de la topo-isomérase2) [27].

Figure 3. a : carcinome papillaire de type 2 : aspect macroscopique. Tvolumineuse solide, remaniée et mal limitée. c : histologie. Larges cenucléolés avec des aspects de pseudostratification nucléaire. d : largesnucléolés avec des aspects de pseudostratification nucléaire. e : présencpapillaire inclassé : histologie. Architecture papillaire pouvant faire pargrade.a: type 2 papillary carcinoma: macroscopic aspect. Small solid, badlyc: histological aspect. Papillary architectural pattern with high cylindricylindrical eosinophilic cells and nuclear pseudostratification. e: presenccarcinoma: histological aspect. High-grade renal cell carcinoma with pa

387

Entités extraites du groupe des carcinomespapillaires non de type 1Il s’agit essentiellement des carcinomes avec transloca-tion qui avaient été classés le plus souvent en carcinomespapillaires particuliers. Ils sont décrits plus loin (voir leparagraphe : Le carcinome rénal associé à une translocationXp11.2 [MIF/TFE]).

Le carcinome papillaire héréditaire associé à une léio-myomatose cutanée et utérine (HLRCC)L’anomalie germinale observée est une mutation dugène fumarate hydratase (FH) localisé en 1q42-43 dontl’inactivation aboutirait à une surexpression de HIF. Mor-phologiquement, les carcinomes rénaux observés sontd’architecture papillaire avec un noyau très caractéris-tique : noyau très large contenant un nucléole proéminentcerné d’un halo clair [30]. Ce sont des carcinomes de hautgrade, agressifs. Aucune mutation somatique de FH n’a puêtre mise en évidence dans des cancers du rein sporadiques.

Le carcinome associé au neuroblastomeC’est une entité nouvelle de la classification OMS 2004.Ce sont des carcinomes se révélant chez des patientsjeunes, ayant survécu à un neuroblastome. Ces tumeursd’architecture papillaire et compacte sont faites de grandescellules à cytoplasme éosinophile, voire oncocytairecoexprimant l’EMA, la kératine et la vimentine.

Les carcinomes inclassésUn certain nombre de tumeurs présentant au moins enpartie une architecture papillaire peuvent être par défautidentifiées comme carcinomes papillaires de haut grade(Fig. 3f). Il convient de les appeler « carcinomes inclassés »pour le moment et de ne pas vouloir à tout prix les intégrerdans un cadre.

umeur de petite taille solide, remaniée et mal limitée. b : tumeurllules éosinophiles cylindriques hautes, à noyaux volumineux etcellules éosinophiles cylindriques hautes, à noyaux volumineux ete de secteurs avec des cellules ressemblant au type 1. f : carcinomedéfaut identifier la tumeur comme un carcinome papillaire de haut

limited size, and necrotic tumor. b: voluminous necrotic tumor.cal eosinophilic cells. d: papillary architectural pattern with highe of sectors with cells resembling type 1. f: nonclassified papillarypillary aspect.

3

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88

arcinomes de bas grade qui peuvent êtreattachés aux carcinomes papillaires

epuis 2008, il a été proposé de rattacher trois entités auxarcinomes papillaires : le carcinome tubulomucineux, learcinome papillaire à cellules oncocytaires et le carcinomeubulokystique.

e carcinome tubulomucineuxl s’agit d’une nouvelle entité dans la classification OMS004, rapportée sous des dénominations variées : carcinomeapillaire compact, loopome, carcinome des tubes collec-eurs de bas grade. . . C’est une tumeur faisant une masseodulaire compacte bien limitée survenant plutôt chez laemme (4F/1H) d’âge moyen avec des extrêmes de 17 à 82ns et présentant un bon pronostic. Macroscopiquement,l s’agit d’une tumeur solide bien limitée, blanchâtre, peuemaniée (Fig. 4a). L’aspect histologique est pathognomo-ique [31] : tubes souvent tassés et comprimés (Fig. 4b),ellules fusiformes et stroma myxoïde. Les secteurs fusi-ormes semblent provenir de la compression des secteursubulaires qui sont observés surtout en périphérie. Lesellules tumorales fusiformes sont monomorphes, peutypiques, cubiques, au noyau arrondi pourvu d’un petitucléole bien visible. Le stroma myxoïde est très particuliervec des aspects microvacuolaires, positif au bleu alcianFig. 4c). Des foyers de macrophages spumeux sont fréquem-ent présents. Le diagnostic différentiel principal devant

’aspect fusiforme se pose avec le carcinome sarcomatoïdeu rein. Ce diagnostic différentiel est plus théorique queéel, car les carcinomes sarcomatoïdes présentent toujoursn grade de Fuhrman élevé. De plus, il pourrait êtreentant d’évoquer une tumeur mésenchymateuse primitive

[dd−csé

CLépdccmpeLpdeépp

igure 4. a : carcinome tubulomucineux : macroscopie. Tumeur solidee tubes tassés et comprimés, cellules fusiformes et stroma myxoïde. Posrès particulier avec des aspects microvacuolaires. Stroma positif au bleuapilles fines bien dessinées et bordées de larges cellules éosinophileucléolés (grade 2 ou 3 de Fuhrman). e : secteurs tubulaires et papillaacroscopie. Tumeur de couleur blanc-nacré, arrondie creusée de multip

ubulokystique : histologie. Tumeur formée de tubes plus ou moins kystplaties ou en clous de tapissier.: tubulomucinous carcinoma: macroscopic aspect. Well-limited, solid tumhaped cells and myxoid stroma. Positivity of CK7 antibody. c: myxoid stroarcinoma: histological aspect. Fine papillae with oncocytic cells with roubular and papillary aspect with numerous lipophages. f: tubulocysticumour with bubble-wrap aspect. g: histological aspect. Tubular and cyells.


u rein (léiomyome, schwannome), si l’on ne connaît pas’entité.

L’immuno-histochimie est contributive au diagnostic :es cellules fusiformes expriment diverses cytokeratinest marqueurs du néphron proximal et distal. Elles sontn particulier CK7+ (mais aussi CK18+, CK19+, 34�E12+),acemase+, Ulex europaeus+. Certains auteurs rapprochente carcinome tubulomucineux des carcinomes papillaires
32,33], bien que les données de la cytogénétique vontans le sens d’un profil particulier avec de multiples pertese chromosomes entiers (−1, −4, −6, −8, −9, − 13, −14,15, −22) [34,35]. Les carcinomes tubulomucineux sont des
arcinomes de faible grade dont l’évolution est favorable,euls quelques cas avec des métastases ganglionnaires ontté à ce jour publiés.

arcinome papillaire à cellules oncocytairese carcinome papillaire à cellules oncocytaires n’avait pasté signalé comme entité dans l’OMS 2004 ; cependant,lusieurs auteurs [36,37] ont décrit des tumeurs faitese papilles fines bien dessinées et bordées de largesellules éosinophiles d’aspect oncocytaire avec des noyauxentraux ronds réguliers nucléolés (grade 2 ou 3 de Fuhr-an) (Fig. 4d). La tumeur peut être compacte et priseour un oncocytome, mais il existe des secteurs tubulairest papillaires avec des amas de lipophages (Fig. 4e).’appartenance de ces tumeurs au groupe des carcinomesapillaires et non des oncocytomes ne se discute plus du faite la présence de l’expression de la CK7 et de la racemase,t trisomies 7 et 17 en FISH. Ces carcinomes à cellulesosinophiles s’opposent en tous points aux carcinomesapillaires de type 2 : tant par la morphologie, jamais deseudostratification, ni de haut grade nucléaire, que par

bien limitée, blanchâtre, peu remaniée. b : histologie. Proliférationitivité des cellules tumorales pour la CK7. c : le stroma myxoïde estalcian. d : carcinome papillaire à cellules oncocytaires : histologie.

s d’aspect oncocytaire avec des noyaux centraux ronds réguliersires avec des amas de lipophages. f : carcinome tubulokystique :les petites logettes, lui donnant un aspect spongieux. g : Carcinomeiques bordées par des cellules épithéliales éosinophiles cubiques,

our. b: histological aspect. Packed and compressed tubes, spindle-ma with microvacular staining of Alcian blue. d: papillary oncocyticund central cores and regular nucleoles (Fuhrman grade: 2 or 3). e:carcinoma: macroscopic aspect. Well-limited, round, white-sheenstic tumor with cubic flattened or hobnail eosinophilic epithelial


le pronostic qui apparaît bon, y compris dans les études lesplus récentes [38,39].

Carcinome tubulokystiqueIl s’agit d’une tumeur de description récente (non décritedans la classification OMS 2004). Identifiée dans premiertemps comme un carcinome de Bellini de bas grade, ellea ensuite été dénommée carcinome tubulokystique, termequi reflète bien ses caractéristiques [40,41]. Cette tumeursurvient beaucoup plus souvent chez l’homme (6H/1F).
Macroscopiquement, c’est une tumeur de couleur blanc-nacré, arrondie, mesurant en moyenne 4 cm, creusée demultiples petites logettes, lui donnant un aspect spongieux(Fig. 4f). Histologiquement, il s’agit d’une tumeur forméede tubes plus ou moins kystiques bordées par des cellulesépithéliales éosinophiles cubiques, aplaties ou en clousde tapissier (Fig. 4g). Les similitudes morphologiques etimmunophénotypiques avec le néphrome kystique ont faitsuggérer l’appartenance du carcinome tubulokystique augroupe des REST, mais tout récemment, des auteurs ontproposé de rapprocher cette tumeur des carcinomes papil-laires, en raison notamment de la présence de trisomies 7et 17 et de l’association, dans quelques cas, à un carcinomepapillaire dans le même rein [42]. D’autres auteurs pro-posent d’en faire une entité à part entière non rattachéeaux carcinomes papillaires [43]. Quoiqu’il en soit, il s’agitd’un carcinome, souvent de bas grade de Fuhrman, de bonpronostic, avec très peu de cas de métastases décrits, encours de classification.
Le carcinome rénal associé à unetranslocation Xp11.2 (MIF/TFE)

Les carcinomes avec translocations, répertoriés comme descarcinomes juvéniles ou des carcinomes papillaires juvéniles

Figure 5. a : carcinome rénal associé à une translocation Xp11.2 (MIF/Tmineuses. b : histologie. Architecture alvéolaire, cellules de grande taillEncart : positivité de l’anticorps anti-TFE3. c : carcinome rénal associéprolifération tumorale. Encart : positivité de l’anticorps anti-TFEB.a: translocation Xp11.2 (MIF/TFE) renal cell carcinoma: macroscopic astological aspect. Alveolar aspect with clear or eosinophilic tall cellstranslocation t(6;11) renal cell carcinoma: histological aspect. AlveolarInsert: positivity of anti-TFEB antibody.

389

à grosses cellules éosinophiles sont rares et surviennentchez l’enfant et le jeune adulte [44]. On en retrouve aussichez des patients plus âgés chez lesquels il existe parfoisdes antécédents de chimiothérapie pour une pathologietumorale autre [45]. Une revue récente de la littératurea permis de répertorier 161 cas publiés dans la littérature[46]. L’âge moyen de survenue est de 24,7 ans (trois mois à74 ans), avec une petite prédominance féminine (sex-ratio :2,5F/1H). Ces carcinomes forment des masses tumoralesblanc-jaunâtre, arrondies, parfois volumineuses, évoluées
(Fig. 5a), avec métastases ganglionnaires. Du point de vuehistologique, ces tumeurs sont particulières par la présencedes territoires d’architecture papillaire associés à des sec-teurs beaucoup plus massifs en plages ou alvéolaires. Lescellules sont souvent de grande taille avec un noyau indentéet un cytoplasme clair par endroit, éosinophile ailleurs. Lediagnostic peut être hésitant entre un carcinome papillaireet un carcinome à cellules claires. Des aspects en rosettes,constituées de cellules de plus petite taille organiséesautour de nodules hyalins, peuvent être observés, de mêmeque des calcosphérites (Fig. 5b). Ces tumeurs exprimentfaiblement les marqueurs épithéliaux (AE1/AE3, CK7),mais expriment les marqueurs volontiers exprimés dansles tumeurs rénales : CD10, racemase et vimentine etpour certaines les marqueurs mélanocytaires mélan Aet HMB45.
C’est l’analyse cytogénétique qui a permis d’authentifierces tumeurs. Plusieurs translocations impliquant la régionXp11.2 ont été rapportées. Deux sont de loin les plusfréquentes : t(X;1)(p11.2;q21) formant le gène de fusionPRCC—TFE3 et t(X;17)(p11.2;q25) donnant le gène de fusionASPL—TFE3 [47]. Les produits de fusion sont variés mais com-portent tous le facteur de transcription TFE3, ce qui permetleur mise en évidence immuno-histochimique avec un anti-corps anti-TFE3 qui marque les noyaux des cellules tumo-rales [48] (Fig. 5b). Une autre translocation t(6;11) induit

FE) : macroscopie. Masse tumorale blanc-jaunâtre, arrondie, volu-e au noyau indenté et un cytoplasme clair par endroit, éosinophile.à la translocation t(6;11) : histologie. Aspect plus compact de la

pect. Voluminous rounded white-yellowish tumoral mass. b: his-with irregular nuclei. Insert: positivity of TFE3 anti-antibody. c:

aspect with clear or eosinophilic tall cells with irregular nuclei.

3

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90

a surexpression du gène natif TFEB appartenant à la mêmeamille de facteurs de transcription que TFE3. Moins de 20umeurs TFEB sont décrites dans la littérature actuellement49]. Leur histologie est relativement comparable aux pré-édentes, bien qu’elles soient moins souvent d’architectureapillaire (Fig. 5c). Un anticorps anti-TFEB est disponibleFig. 5c). Les carcinomes TFEB comportent plus volontierses éléments tumoraux exprimant les marqueurs méla-iques : HMB45, mélan A. Contrairement à ce que l’on a cruu début de l’identification de ces tumeurs, l’aspect his-ologique n’est pas spécifique d’un type de translocation.e pronostic de ces carcinomes est fonction du stade de laumeur, souvent avancé au moment du diagnostic. Il n’y aas pour le moment de thérapeutique particulière.

e groupe chromophobe/oncocytome

es oncocytomes et les carcinomes chromophobes pro-iennent, respectivement, des cellules intercalaires A etdu canal collecteur. Des critères morphologiques ont été

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C

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igure 6. a : carcinome à cellules chromophobes : macroscopie. Tumlaire que le parenchyme rénal de voisinage. b : carcinome à celluleses nappes et des travées de cellules séparées par un stroma fin bienumorales de grande taille, au noyau chiffonné, à contours très irrégn halo clair périnucléaire (aspect pseudokoïlocytique). Encart : aspectaut grade, d’aspect sarcomatoïde. e : oncocytome : macroscopie. Tumeémorragique, ni nécrotique. f : cicatrice centrale en rapport avec la croes tumeurs de grande taille. g : oncocytome : histologie. Nappes et travée

cytoplasme éosinophile, avec un noyau central rond, régulier et nuclncart : positivité cytoplasmique apicale granulaire après coloration de Hu cytoplasme éosinophile, granuleux, un noyau arrondi nucléolé. Présee calcium intratumoraux. j : histologie. Carcinome formé de papilles on noyau suprabasal et un aspect clair infra- et supranucléaire.: chromophobe cell carcinoma: macroscopy. Rounded, compact, homoge: histological aspect. Compact architecture with a fine vascularized stronclusion and pseudokoilocytic features. Insert: microvacuolar Hale staiacroscopy. Round, red, brown, well-limited tumor, compact tumor wresent in large tumor. g: oncocytoma: histological aspect. Fibromyxoenal tubules. h: eosinophilic cells with round central nuclei, coarse christology. Wide granular eosinophilic or clear cells, with round nuclei,he nuclei.


tablis permettant de faire le diagnostic différentiel aveces techniques histologiques standard, entre l’oncocytome,umeur bénigne et le carcinome chromophobe. Ces deuxumeurs sont aux deux extrémités d’un spectre comportantntre les deux des tumeurs de morphologie intermédiairehybride » que l’on considère, pour l’usage clinique,omme des carcinomes chromophobes de bas gradeTableau 1).

arcinome chromophobe

es carcinomes chromophobes constituent 5 à 10 % desarcinomes rénaux. Ils ont été identifiés par Thoenest al. [50]. Jusque-là, ils étaient classés en carcinomes

cellules claires, carcinomes à cellules granuleuses oun oncocytomes. Les carcinomes chromophobes sont desumeurs arrondies, compactes, homogènes, de colorationypiquement beige-rosé, de couleur plus claire que learenchyme rénal de voisinage et bien limitées comme lesncocytomes [51] (Fig. 6a). Les remaniements nécrotiquest hémorragiques sont rares et l’apanage de tumeurs ayant

eur bien limitée arrondie, compacte, homogène, beige-rosé, pluschromophobes : histologie. Tumeur d’architecture compacte avec

vascularisé contenant des vaisseaux à paroi propre. c : cellulesuliers, avec parfois une inclusion intranucléaire et fréquemmentmicrovacuolaire après coloration de Hale. d : forme agressive de

ur ronde, rouge, brune, compacte bien limitée, sans remaniementissance lente de cette tumeur. Signe évocateur se retrouvant danss sur un fond fibromyxoïde, avec tubes rénaux résiduels. h : celluleséolé, à la chromatine finement répartie et nucléole bien visible.ale. i : carcinome de l’insuffisant rénal : histologie. Cellules largesnce de rares cellules claires, calcospherites et cristaux d’oxalate

u de lobules de cellules à cytoplasme clair. Les cellules claires ont

neous, tan, well-limited tumor, clearer than the renal parenchyma.ma. c: large-sized tumoral cells, with irregular nuclei, intranuclearning. d: agressive high-grade sarcomatoid variant. e: oncocytoma:ithout necrotic nor hemorrhagic reorganization. f: central scar

id stroma with trabeular or alveolar tumor shetts, and residualomatin and nucleoli. Insert: granular cytoplasmic Hale staining. i:with calcic oxalate crystalloid. j: note the suprabasal position of


acquis un volume important. Une zone cicatricielle centralepeut être observée.

Histologiquement, les tumeurs sont en règled’architecture compacte avec des nappes et des tra-vées de cellules séparées par un stroma fin bien vascularisécontenant des vaisseaux à paroi propre, tout à fait diffé-rents de ceux des carcinomes à cellules claires (Fig. 6b). Derares carcinomes chromophobes peuvent se présenter avecdes microcalcifications, des remaniements nécrotiques ousous une forme kystique avec des cloisons occupées par descellules chromophobes. Les cellules tumorales ont une assezgrande taille, un noyau chiffonné, à contour très irrégulier,avec parfois une inclusion intranucléaire et fréquemmentun halo clair périnucléaire (aspect pseudokoïlocytique) [52](Fig. 6c). Le cytoplasme comporte de très nombreuses vési-cules (mitochondries aberrantes ou vésicules altérées duréticulum endoplasmique), qui sont responsables de l’aspectcaractéristique de cellules chromophobes au cytoplasme« clair », ne prenant pas les colorants. Les cellules tumoralesont une membrane cytoplasmique bien visible, renforcéepar la concentration cytoplasmique sous-jacente très appa-rente. En fait, on distingue la variante claire de celluleschromophobes (classique) et une variante éosinophile(oncocyte-like) [53] (Tableau 4). Dans les deux cas, les vési-cules cytoplamiques sont très bien mises en évidence par lacoloration de Hale (fer colloïdal) qui montre une colorationbleutée caractéristique du cytoplasme. En immuno-histochimie, les cellules chromophobes sont EMA+, CK7+,CD117±, vimentine±, CD10±, p504s±. En cytogénétique, ilexiste de multiples pertes chromosomiques non spécifiques(−1, −2, −Y, −6, −10. . .) conduisant à une hypodiploïdie.Les carcinomes chromophobes surviennent de manièresporadique, mais ils peuvent survenir dans le contexte d’unsyndrome de Birt-Hogg-Dube, où ils sont alors multiples etassociés à des oncocytomes (voir paragraphe Oncocytoma-tose, tumeur hybride oncocytome/chromophobe, syndromede Birt-Hogg-Dube). Le carcinome chromophobe est le plussouvent une tumeur de bas grade, de bon pronostic [54],mais il existe des formes agressives de haut grade, voiresarcomatoïdes (Fig. 6d). Outre le grade élevé, le fait que la
tumeur soit de grande taille (> 8 cm) et qu’elle comporte dela nécrose, constituent des facteurs de mauvais pronostic(risque de récidive dans la loge rénale et de métastasetardive).
L’oncocytome

L’oncocytome représente 5 à 7 % des tumeurs du rein. Il a étéreconnu comme une tumeur bénigne et séparée des carci-nomes rénaux seulement lors de la Conférence de consensusde 1998. L’oncocytome est une tumeur très caractéristique,macroscopiquement ronde, rouge, brune, compacte, rare-ment kystique, bien limitée, habituellement sans remanie-ment hémorragique, ni nécrotique [55] (Fig. 6e). Il comportefréquemment une cicatrice centrale qui serait en rapportavec la croissance lente de cette tumeur. Bien que cettedernière ne soit pas spécifique, ce signe est assez évoca-teur et se retrouve surtout dans les tumeurs de grande taille(Fig. 6f). La tumeur a une histologie et une architecture trèsparticulières, faites de vastes nappes et travées dans un fondfibromyxoïde, parfois inexistant, parfois abondant et conte-nant des tubes rénaux résiduels (Fig. 6g). Les oncocytessont typiquement des cellules à cytoplasme éosinophile, trèsriche en mitochondries avec un noyau central rond, régu-lier et nucléolé, à la chromatine finement répartie et unnucléole bien visible (Fig. 6h). Il n’existe pas d’inclusion

391

intranucléaire, ni d’aspect chiffonné du noyau. Il existe denombreuses variantes cytologiques : petites cellules onco-blastiques, foyers de cellules atypiques, noyaux irréguliers,ou architecturales : aspect kystique, pseudopapillaire. . . Desmassifs tumoraux peuvent pénétrer dans le tissu adipeux,ce qui n’en fait pas pour autant un critère péjoratif, demême que l’existence d’images d’emboles. La détermina-tion du stade et du grade ne s’applique pas aux oncocytomes(puisque ce sont des tumeurs bénignes). La coloration deHale montre une coloration uniquement apicale des cellules(Fig. 6h cartouche), différente de l’aspect microvacuolairecytoplasmique observé dans les carcinomes à cellules chro-mophobes (Tableau 4). En immuno-histochimie, l’oncocyteest EMA+ (marquage cytoplasmique granulaire au pôleapical), AE1AE3±, CK7−, CD10±, CD117±, vimentine−.En raison de la grande richesse en mitochondries, desmarquages immuno-histochimiques aberrants peuvent êtreobservés (nécessité de bloquer les peroxydases endo-gènes intracytoplasmiques). Il n’y a le plus souvent pasd’anomalie cytogénétique, mais il a pu être observé uneperte du bras court du chromosome 1, ou de l’Y, unetranslocation du chromosome 11 [56]. Les techniques debiologie moléculaire ont souligné la différence d’expression(protéines de jonctions membranaires) entre oncocytomeet carcinome chromophobe [57]. Certaines équipes fontactuellement le diagnostic d’oncocytome par une biop-sie couplée à l’imagerie, afin de proposer au maladeune surveillance plutôt qu’une intervention chirurgicale[58].

Oncocytomatose, tumeur hybrideoncocytome/chromophobe, syndrome deBirt-Hogg-Dube

Oncocytomatose, tumeur hybrideL’oncocytomatose est définie par la présence de multiplesoncocytomes dans un ou dans les deux reins avec parfoisdans le parenchyme au voisinage, des petits foyers de tubesou kystes avec des remaniements oncocytaires [59]. Chezcertains patients, il existe aussi, associés à ces oncocy-
tomes, des carcinomes chromophobes et des tumeurs demorphologie hybride entre l’oncocytome et le carcinomechromophobe [60]. Dans ces tumeurs, on trouve étroite-ment intriquées ou juxtaposées des cellules chromophobeset des cellules oncocytaires, ou des cellules présentantun cytoplasme chromophobe (coloration cytoplasmiquediffuse avec la coloration de Hale) et des noyaux ronds etréguliers d’oncocytes et vice-versa. À l’exception de cinqcas sporadiques décrits dans la littérature [61], le termede tumeur hybride n’a été employé que dans le cadre del’oncocytomatose. Cependant dans un certain nombre decas, le diagnostic différentiel se pose entre oncocytomeet chromophobe, ce qui souligne la réalité d’un spectremorphologique oncocytome-tumeur hybride—carcinomechromophobe. Ces tumeurs hybrides sont à considérercomme des carcinomes chromophobes de bas grade pour lesuivi des patients.
Le syndrome de Birt-Hogg-DubeLe syndrome de Birt-Hogg-Dube [16,62] est une génoderma-tose autosomale dominante qui prédispose les patients à deslésions cutanées de la face et du tronc : fibrofolliculomes,trichodiscomes et acrochordons, à des kystes pulmonairessouvent révélés par des pneumothorax spontanés récidi-vants, à des tumeurs coliques (adénomes duodénaux et

392M

.Sibony,

A.Vieillefond

Tableau 4 Comment classer une tumeur à cellules éosinophilesa.Classification scheme for eosinophilic renal cell tumors.

Oncocytome Carcinome à celluleschromophobes

Carcinome à cellulesclaires de hautgrade

Carcinome papillaire àcellules oncocytaires

Carcinome papillaire àcellules éosinophiles dehaut grade

Macroscopie Bonne limitationBrun, acajou± Cicatrice centralePas de nécrose

Bonne limitationBeige, rosée± Cicatrice centrale± Nécrose

± Bonne limitationJaune, blanchâtreRemaniement :nécrose,hémorragie, kyste

Bonne limitationSolide

Mauvaise limitationRemaniements, nécrose

Architecture Nids, travées,Stroma œdémateuxTubes rénauxrésiduelsPas de papilles

Nids, travées,Stroma ± œdémateux

Massifs, alvéolairesNécroseLymphocytesHémorragie

Papilles fines ou pluslarges

Papilles larges

Cytologie Grandes celluleséosinophiles ± petitsoncocytesCytoplasmegranuleux

Grandes celluleséosinophiles ouchromophobes(clarifiées)Cytoplasme �vacuolaire± RétractioncytoplasmiquepérinucléaireMembranecytoplasmiquevisible

Grandes celluleséosinophiles± Cellulesfusiformes± Cellules claires

Cellules éosinophilespseudo-oncocytaires

Cellules éosinophileslarges

Noyau Noyaux rondsréguliersChromatine mottéeNucléole petitAtypiesNon gradé

Noyaux incisurésBinucléationInclusioncytoplasmiqueintranucléaireHaut grade

Noyaux irréguliersNucléole proéminantHaut grade

Noyaux ronds Noyaux irréguliersNucléole proéminantHaut grade

Tumeurs

durein

en2008

393

Stroma Œdémateux(cicatrice)Peu de vaisseaux, àparoi épaisseTubes rénauxrésiduels, zonecentrale

RichementvasculariséNombreusesarborescencesvasculaires dans unstroma grêleTubes rénauxrésiduels enpériphérie

VascularisationendocrinoïdeNécroseHémorragieInflammationKystisation

PapillesStroma grêleKystisation

Variable, nécrose

Coloration de Hale (fer colloïdal) Négative ou apicale Cytoplasmiquemicrovacuolaire

Négative Négative Négative

Immuno-histochimieb Vimentine−CD10−CK7— (marquage destubes rénauxrésiduels)p504s— (marquagedes tubes rénauxrésiduels)CD117±

Vimentine−CD10−CK7±p504s−CD117+

Vimentine+CD10+CK7−p504s−CD117−

Vimentine+CD10+CK7±p504s+CD117−

Vimentine+CD10+CK7±p504s+CD117−

a Un certain nombre de ces tumeurs restent pour l’instant inclassables.b Dans l’oncocytome, la présence de nombreuses mitochondries intracytoplasmiques entraîne des fausses positivités avec tous les anticorps, d’où la nécessité de bloquer les biotines endogènes.

3

d3seoccicpe2mfrsdhqudvpe

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94

e l’intestin grêle) et à des tumeurs rénales. Chez 15 à0 % des patients atteints de BHD, ces tumeurs du reinurviennent à un âge variable. Elles sont souvent multiplest bilatérales, elles correspondent à des tumeurs hybridesncocytome—chromophobe (50 %), à des carcinomes àellules chromophobes (34 %), à des carcinomes à celluleslaires (10 %), à des oncocytomes (6 %). Les observationsnitiales qui ont permis de rattacher des tumeurs rénales àette génodermatose concernaient des familles de patientsrésentant des oncocytomatoses. Le gène BHD localisén 17p11.2, codant pour la folliculine a été identifié en002. Il agit comme un gène suppresseur de tumeur. Lesutations décrites sur le gène BHD aboutissent à une

olliculine tronquée [63]. Une quinzaine de famille sontépertoriées en France. Les mutations somatiques de BHDont rarement retrouvées dans les carcinomes sporadiquesu rein, alors que des perte d’hétérozygotie (LOH) ou desypermétylations du gène BHD ont été identifiées dansuelques oncocytomes et chromophobes sporadiques, etne perte d’hétérozygotie de BHD a été observée égalementans quelques carcinomes à cellules rénales d’histologieariée. On pense donc à l’heure actuelle que le gène BHDourrait jouer un rôle dans la cancérogenèse du spectrentier des carcinomes à cellules rénales.

arcinome des tubes collecteurs etarcinome médullaire du rein : un cadre àliminer

es deux entités qui représentent moins de 1 % des carci-omes du rein [64] ont été présentées de facon distincteans la classification OMS 2004. Leur particularité estnatomoclinique : ce sont des tumeurs à point de départédullaire, infiltrant le parenchyme rénal sans faire pro-

rusion dans la cavité excrétrice. Ce sont des tumeurs deaut grade, de haut stade, d’évolution rapidement fatale.es deux tumeurs très proches ne diffèrent que sur le planpidémiologique, le carcinome médullaire ayant pour seule
articularité de survenir chez des jeunes patients africainsorteurs d’un trait drépanocytaire. Actuellement, on aendance à penser que ces tumeurs forment un groupe his-ologique disparate englobant, d’une part, des carcinomesrothéliaux sans développement dans la voie excrétricet, d’autre part, des carcinomes à cellules rénales de hautrade inclassables pour le moment (carcinomes papillairesnclassés, carcinome du syndrome HLRCC) [65].
e carcinome urothélial à développementurement intrarénal

l est fait de cellules carcinomateuses disposées enassifs, en travées, en tubes, au sein d’un stroma fibro-

nflammatoire plus ou moins abondant. En bordure desubes, les cellules ont souvent un aspect en « clous deapissier ». Des images de dysplasie ou de carcinome initu s’observent dans les canaux collecteurs terminaux.’urothélium pyélique peut être le siège d’une cancérisationn situ. Les cellules carcinomateuses ont un immunotypeomparable à celui des carcinomes urothéliaux : CD10—,K7+, p63+, CK34�E12+, p504±, Ulex±, vimentine±. Leurrofil moléculaire est identique à celui des carcinomesrothéliaux. Leur pronostic a pu être amélioré par deshimiothérapies analogues à celles employées pour lesarcinomes urothéliaux [66].

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arcinomes rénaux sur les reins natifs duatient insuffisant rénal

hez les patients en insuffisance rénale, dialysés ou non, laréquence des tumeurs du rein est plus importante que dansa population générale (risque 100 fois supérieur à celui dea population générale), ce d’autant plus qu’il existe uneolykystose acquise (PKA). Un article récent de Tickoo etl. à partir d’une étude de 66 tumeurs permet de classeres lésions [29].

es carcinomes classiques

ans 40 % des cas, il s’agit d’une tumeur analogue auarcinome sporadique de l’adulte avec une prédominancee carcinomes papillaires de type 1. Ces carcinomes sontultiples dans 50 % des cas, bilatéraux dans 25 % des cas,e facon synchrone ou non. Dans la série de Tickoo et al.,ucune métastase n’a été observée.

es tumeurs particulières au rein’insuffisance terminale

ans plus de la moitié des cas, ces tumeurs ont un aspectnhabituel.

Le carcinome associé à la maladie kystique, tel qu’ilst décrit par Tickoo et al., constitue la plus fréquente deoutes les tumeurs identifiées chez les patients en insuf-sance rénale et n’apparaît que chez les patients ayantne maladie plurikystique acquise. Ces tumeurs semblentouvent naître de la paroi d’un kyste où ils se développent.es tumeurs sont mal limitées, remaniées par des foyers’hémorragie, de nécrose, de calcifications. L’architecturest en nappes, en travées, microkystique et papillaire.e facon constante, on note des secteurs cribriformes.es cellules sont larges avec un cytoplasme éosinophile,ranuleux, un noyau arrondi nucléolé. Quelques foyers deellules claires peuvent être observés. Des calcosphérites
ont souvent présentes et, de facon constante, on observees cristaux d’oxalate de calcium intratumoraux (Fig. 6i).n immuno-histochimie, les cellules sont CK7—, CD10± et504s (racemase)+. Les rares études de cytogénétique oue biologie moléculaire n’ont pas montré d’anomalies deshromosomes 7 et 17 indiquant bien qu’il s’agit d’un groupeifférent des carcinomes papillaires [67].
Les carcinomes papillaires à cellules claires du rein de’insuffisance rénale terminale, d’architecture papillaire etystique comportent des cellules claires avec des noyauxuprabasaux, une vacuole claire sous-et sus-nucléaire,appelant l’aspect histologique de l’endomètre sécrétoirerécoce (Fig. 6j). De facon caractéristique, ces tumeursont CK7+ et p504s−.

Des lésions précurseurs, sous la forme de petites forma-ions éparses à type d’adénome papillaire ou de petits îlotsubulaires ou tubulopapillaires reproduisant en miniaturee carcinome associé, sont fréquemment retrouvées [68].e rein d’insuffisance rénale représente donc un exemplee « prédisposition acquise » au cancer rénal avec unécanisme de cancérogenèse particulier. De multiples

acteurs sont incriminés : la baisse de l’immunité cellulairet humorale et la sensibilité aux infections induiraient laurexpression de facteurs de croissance dans les cellulesubulaires rénales. On attribuerait éventuellement un rôleux cristaux d’oxalate.


Carcinome sarcomatoïde

Il ne s’agit pas d’une entité histologique distincte. C’estune forme agressive de haut grade développée à partirde tout sous-type histologique de carcinomes à cellulesrénales (carcinomes à cellules claires, carcinomes papil-laires, carcinomes chromophobes ou carcinomes inclassés)(Fig. 6d). Sur une série de 101 carcinomes sarcomatoïdes, lacomposante sarcomatoïde parfois associée à une inflexionrhabdoïde représentait en moyenne 45 % de la tumeur[69]. Si les traitements adjuvants chez les patients nonmétastatiques se développent, le caractère sarcomatoïded’une tumeur deviendra sûrement un facteur de mauvaispronostic à prendre en compte.

Adénome métanéphrique

C’est une tumeur bénigne rare, avec une prédominanceféminine (sex-ratio : 2/1), d’aspect souvent caractéristique[70]. Elle est arrondie, compacte, bien limitée, sans rema-niement, d’aspect un peu luisant de couleur blanc-rosé,

Figure 7. a : adénome métanéphrique : macroscopie. Tumeur arrondie,de couleur blanc-rosé, élastique à la coupe. b : adénome métanéphriquenoyaux irréguliers avec très peu de cytoplasme. c : tubes et papilles bordcytoplasme. Présence de rares structures gloméruloïdes. d : angiomyoliprein. e : histologie. Triple contingent adipeux, musculaire lisse et vasculaen proportion variable. f : angiomyolipome épithélioïde du rein : histologiglobuleuses, polygonales ou ovoïdes, éosinophiles, de grande taille, d’almacroscopie. Tumeur multikystique bien limitée. h : histologie. Kystesaplati ou en clous de tapissier, cloisons fibreuses avec stroma de type ovIntrication d’un composant épithélial et d’un contingent mésenchymatea: metanephric adenoma: macroscopy. Round, compact, well-limited, wTubes and papillae lined by monomorphe cells with few cytoplasm andwith few cytoplasm and irregular nuclei. Rare glomeruloid features. d:e: histology. Triple histological contingent in variable proportion: fatf: epitheliod renal angiomyolipoma: histology. Spindle-shaped cells wiwith epithelioid features. Positivity with anti HMB45 antibody. g: cystichistology. Medium-sized cysts, lined by a flattened unistratified cubic otype stroma. i: mixed epithelial and stromal tumor of the kidney (MESproportions.

395

élastique à la coupe (Fig. 7a). Elle est faite de tubes etde papilles bordés de cellules monomorphes, à noyauxirréguliers avec très peu de cytoplasme (Fig. 7b et c). Cescellules sont CK7±, p504s±, CD57±, WT1±, ce qui lesrapproche des néphroblastomes [71].

Angiomyolipome/pécome

Angiomyolipome typique

C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes du rein attei-gnant la femme jeune et survenant de facon sporadiqueou dans le cadre de la sclérose tubéreuse de Bourneville(STB). Les angiomyolipomes (AML) de petite taille sonttypiquement des petits nodules sous capsulaires. Lorsqu’ilsdeviennent plus volumineux, ils se développent dans le rein,où ils sont souvent multiples et confluents allant jusqu’àinfiltrer la totalité du rein (Fig. 7d). Ils s’extériorisent dansla graisse rénale et peuvent envahir la veine rénale etla veine cave. Les AML sont faits d’un triple contingentadipeux, musculaire lisse et vasculaire (vaisseaux artériels

compacte, bien limitée, sans remaniement, d’aspect un peu luisant: histologie. Tubes et papilles bordés de cellules monomorphes, àés de cellules monomorphes, à noyaux irréguliers avec très peu deome : macroscopie. Tumeur jaune-rosée bien limitée déformant leire (vaisseaux artériels et veineux dystrophiques, à parois épaissies)e. Cellules fusiformes au cytoplasme abondant et clarifié et celluleslure épithéliale. Positivité de l’anti-HMB45. g : néphrome kystique :de taille moyenne, bordés par un épithélium unistratifié cubique,arien. i : tumeur mixte épithéliale et stromale (TMES) : histologie.ux (stromal) en proportions variables.hite-pinkish, elastic tumor, without reorganization. b: histology.

irregular nuclei. c: tubes and papillae lined by monomorphe cellsangiomyolipoma: macroscopy. Pinkish-yellow limited well tumor.

muscular and vascular (arterial and venous dystropohic vessels).th clarified cytoplasm spherical, polygonal, tall eosinophilic cellsnephroma: macroscopy. Well-defined multilocular cystic lesion. h:r hobnail-cell epithelium, separated by fibrous septa with ovarianT): histology. Mixed epithelial and stromal component in variable

396

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t veineux dystrophiques, à parois épaissies) en proportionrès variable (Fig. 7e) [72]. Ils proviennent des celluleserivascular epithelioid cell (PEC) et coexpriment lesarqueurs musculaires : actine, desmine, caldesmone etélaniques : HMB45, mélan A. Les récepteurs aux estro-

ènes (RO) et à la progestérone (RP) sont le plus souventositifs. Tant dans la forme sporadique que dans celle liéela STB, l’analyse cytogénétique montre une perte duatériel chromosomique en 16p13 (locus du gène TSC II)

73,74].

ngiomyolipome épithélioïde du rein

’AML épithélioïde a été reconnu comme une nouvellentité dans la classification OMS 2004. C’est une tumeure plus souvent de grande taille, compacte, blanc-grisâtre,al limitée avec des remaniements hémorragiques. La

umeur peut être largement extériorisée par rapport auein et ne lui être reliée que par un fin pédicule. Macro-copiquement et histologiquement, on évoque plutôt unarcinome rénal devant une prolifération tumorale faitee cellules fusiformes ayant volontiers un cytoplasmebondant et clarifié, et de cellules globuleuses, polygo-ales ou ovoïdes, éosinophiles, de grande taille, d’allurepithéliale (Fig. 7f). Le plus souvent, aucun secteur d’AMLlassique n’est observé. Les immunomarquages permettente diagnostic en montrant l’absence d’expression desytokératines, la coexpression des marqueurs musculairest des marqueurs des mélanosomes et éventuellementne expression des RO et RP. Deux tiers des AML épithé-ioïdes ont une évolution favorable, mais dans un tiers desas, on note l’apparition de récidives et de métastases75].

ngiomyolipome et polykystose rénale (PKR)

es angiomyolipomes rénaux multiples ont été rapportéshez des enfants et de jeunes adultes porteurs d’une PKR.es observations sont rapportées sous le terme de syndromees gènes contigus : en effet, les gènes PKD 1 impliqués
ans la PKR et TSC II impliqué dans la STB sont proches,itués en 16p13.3 [76].
e groupe des REST

e terme de REST a été récemment proposé [77,78] pouregrouper dans un même spectre lésionnel le néphromeystique et la tumeur mixte épithéliale et stromale (MEST)u rein, entités qui correspondent à des lésions bénignesont les aspects histologiques ont en commun la présence’un contingent solide fait d’un stroma, souvent de « typevarien » et d’un contingent de kystes bordés d’un revê-ement épithélial (Tableau 5). À l’une des extrémités dupectre, le néphrome kystique prend la forme d’un « kysteultiloculaire », fait de grandes cavités kystiques avec denes cloisons conjonctives ; à l’autre extrémité, la MESTomporte souvent peu de kystes et plus de stroma.

éphrome kystique/kyste multiloculaire

e néphrome kystique se présente le plus souvent sous laorme d’une tumeur kystique multiloculaire de découverteortuite chez une femme de plus de 30 ans. Le diagnosticadiologique est celui de kyste atypique (Bosniak 3 ou 4) enaison d’une coque un peu épaisse parfois calcifiée et de

Tumeurs du rein en 2008 397

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Figure 8. a : tumeur à rénine ou tumeur des cellules de l’apparhistologie. Prolifération de cellules polygonales, parfois fusiformes.éosinophile. Encart : positivité de l’anticorps antirénine. d : sarcocellules ovoïdes, au cytoplasme peu abondant, pâle. Les noyauxde cellules fusiformes regroupées en faisceaux courts avec une intmacroscopie. Tumeur molle blanchâtre. g : histologie. Nappe de cePositivité de l’anti-CD99.a: juxtaglomerul cell tumor: macroscopy. Round well-defined tumophilic cells with round central nuclei. Insert: positivity with antirwith pale nuclei and pale cytoplasm. e: synovialosarcoma: histolperipheral neuroectodermic tumor (PNET): macroscopy. White smoratio. Positivity with anti-CD99 antibody.

cloisons fines ou épaisses. Le diagnostic préopératoire n’estpas possible et la bénignité n’est prouvée que par l’analysehistologique de la pièce opératoire. Macroscopiquement,il s’agit d’une tumeur kystique encapsulée souvent polaireet énucléable, pouvant parfois intéresser la totalité durein, constituée de kystes et de cloisons, sans territoire denécrose. Elle est rarement située au niveau du bassinet.Les kystes sont larges (kyste multiloculaire) (Fig. 7g) oude taille moyenne, bordés par un épithélium unistratifié
cubique, aplati ou en clous de tapissier. Les cloisonsfibreuses sont souvent fines, tantôt paucicellulaires, tantôthypercellulaires, formant parfois un stroma de type ovarien(pouvant exprimer les récepteurs aux estrogènes ou à laprogestérone) (Fig. 7h) [79]. Elles contiennent des restesde tubes rénaux, mais jamais d’amas de cellules claires.
MEST

Appelée néphrome mésoblastique de l’adulte, ou hamar-tome kystique du bassinet, puis MEST du rein, c’est unenouvelle entité OMS 2004. La MEST survient préférentiel-lement chez la femme (6F/1H) dans la période périméno-pausique. Il s’agit d’une tumeur unique bien circonscritedont la taille varie de 4 à 20 cm (9 cm en moyenne), compor-tant des kystes de tailles variées (moyenne à petite), sansspécificité radiologique formant une masse mi-charnue, mi-kystique (Fig. 7i) pouvant faire protrusion dans le bassinet.On y observe une intrication d’un composant épithélial etd’un contingent mésenchymateux (stromal) en proportionsvariables (Fig. 7i). Le composant épithélial est fait de tubes,de microkystes et de kystes d’architecture complexe. Labordure épithéliale est soit simple, cubique ou cylindrique,parfois en clou de tapissier, soit de type urothélial. Le stromaest beaucoup plus abondant que dans le néphrome kystique,avec des secteurs cellulaires, d’autres lâches et myxoïdes,

xtaglomérulaire : macroscopie. Tumeur arrondie, bien limitée. b :ellules au noyau central rond, régulier et un cytoplasme abondant,cellules claires : histologie. Prolifération monomorphe de petites

également pâles avec de petits nucléoles. e : prolifération denseactivité mitotique. f : peripheral neuroectodermic tumor (PNET) :bleues arrondies avec un important rapport nucléocytoplasmique.

histology. Small polygonal or spindle-shaped cells. c: large eosino-antibody. d: clear cell sarcoma: histology. Small egg-shaped cells,Spindle-shapped cells proliferation with high mitotic activity. f:umor. g: histology. Proliferation of blue round cells with high N/C

des aspects de tumeur phyllode ou enfin des aspects de col-lagène dense associé à d’assez nombreux vaisseaux à paroiépaisse. Les cellules du stroma expriment le plus souvent lesRO et RP. Lorsque le stroma est très cellulaire, le diagnosticdifférentiel peut se poser avec un synovialosarcome [77,78].

Tumeur à rénine ou tumeur des cellules del’appareil juxtaglomérulaire

Ce sont des tumeurs rares qui surviennent plutôt chez dessujets jeunes. La plupart de ces tumeurs sont découvertesdans le cadre d’un bilan d’hypertension artérielle avechyperaldostéronisme secondaire et sécrétion de rénine.Ces tumeurs sont arrondies, bien limitées, de 3 cm de taillemoyenne (Fig. 8a). L’histologie est très caractéristique. Ils’agit de cellules petites, polygonales, parfois fusiformesavec un noyau central rond, régulier et un cytoplasme abon-dant, éosinophile (Fig. 8b et c). Les cellules se disposenten nappes plus ou moins compactes avec une abondantevascularisation de type hémangiopéricytaire. Par place, ilexiste de vastes fentes à contours irréguliers bordées d’unecouche de cellules épithéliales exprimant les kératines.Les cellules tumorales expriment l’actine, la vimentine, leCD34. On peut mettre en évidence la sécrétion de réninepar immuno-histochimie (Fig. 8c) [80].

Le sarcome à cellules claires

Cette tumeur a été individualisée du groupe des néphro-blastomes de haut risque par son aspect histologique etson aptitude à métastaser aux os. Elle représente 5 %des tumeurs rénales de l’enfant. Elle atteint deux foisplus souvent le garcon avec un pic de fréquence à deuxans. De rares cas ont été décrits chez l’adulte [81]. C’estune tumeur unique, arrondie, ferme, parfois myxoïde

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◦ carcinome papillaire oncocytaire.

Le groupe oncocytome/chromophobe comporte :

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t kystique. L’aspect histologique est très monomorphevec des cellules petites, ovoïdes, au cytoplasme peubondant, pâle. Les noyaux sont également pâles avece petits nucléoles (Fig. 8d). Les cellules se disposent enappes ou en cordons avec une vascularisation de typeémangiopéricytaire Les cellules tumorales exprimenteulement la vimentine et le Bcl2. Ces tumeurs sont trèsgressives avec des métastases pouvant être très tardives,sseuses mais aussi cérébrales, pulmonaires et hépatiques.a chimiothérapie postopératoire permet d’obtenir lauérison lorsque la tumeur a pu être extirpée en totalité.

ertaines tumeurs ne sont pas spécifiquesu rein, mais il faut savoir les reconnaîtreour adapter un traitement spécifique

es tumeurs carcinoïdes et les carcinomes neuroendocrinesrimitifs du rein sont des diagnostics d’exception, quie sont faits qu’après avoir éliminé l’éventualité d’uneétastase.Les synovialosarcomes d’abord reconnus comme sar-

omes embryonnaires ont été reconnus chez l’enfant, maisussi chez l’adulte, par la mise en évidence de la trans-ocation t(X;18)(p11.2;q11.2) et d’un transcrit de fusionYT—SSX. Ces tumeurs se caractérisent par une proliférationense de cellules fusiformes regroupées en faisceaux courtsvec une intense activité mitotique et par des kystes deaille variable bordés d’une assise de cellules éosinophilesouvent en clou de tapissier (Fig. 8e). Certains secteurseuvent être myxoïdes ou pseudo-hemangiopéricytaires82]. Les cellules fusiformes sont vimentine+, bcl2+, CD99+,MA+. Le diagnostic différentiel se pose avec les autres sar-omes, les carcinomes sarcomatoïdes et avec des tumeursu groupe REST hypercellulaires.

Les localisations rénales de peripheral neuroectodermicumor (PNET) sont des tumeurs rares, environ 150 cas ontté décrits dans la littérature. Ce sont des tumeurs souventéjà évoluées au moment du diagnostic. Macroscopique-
ent, ce sont des masses molles blanchâtres (Fig. 8f).istologiquement, elles sont constituées de nappes deellules bleues, arrondies avec un important rapportucléocytoplasmique (Fig. 8g) [83]. Les cellules tumoraleseuvent exprimer les kératines, les marqueurs neuroendo-rines et sont caractérisées par une expression membranairee CD99 (Fig. 8g cartouche). Le diagnostic différentiel avecne tumeur de Wilms peut être difficile du fait de formesrontières [84]. La biologie moléculaire (sur tissu congelé,u sur bloc de paraffine) permet de retrouver la transloca-ion t(11;22)(q24;q12) qui implique les gènes EWS et FLI1itués, respectivement, sur les chromosomes 22 et 11. Leronostic est généralement mauvais avec un taux de survie àinq ans de 40 %, marqué par l’apparition de métastases pul-onaires, hépatiques et osseuses. Ce pronostic est amélioréar un diagnostic au stade non métastatique (trois obser-ations personnelles non publiées). Le traitement de choixst la chirurgie suivie d’une chimiothérapie bien codifiée.
Toutes les variétés de tumeurs conjonctives (schwan-ome, léiomyome, angiome, tumeur fibreuse solitaire)u toutes les variétés de sarcome (liposarcome, léiomyo-arcome, histiocytofibrome malin) peuvent s’observer àoint de départ capsulaire ou périrénal avec extension auarenchyme rénal. De même, toutes les variétés de lym-homes, avec cependant une prédominance des lymphomes, peuvent s’observer en position pararénale ou hilaire,


vec extension au parenchyme rénal. Dans certains cas, unymphome primitif du rein peut se présenter comme uneasse unique de diagnostic différentiel, parfois difficile

vec un carcinome. Pour certains, c’est l’indication prin-ipale des biopsies des masses rénales. À noter que dans leas très particulier des transplantés rénaux, des lymphomest des lymphoproliférations peuvent s’observer sur le reinransplanté, posant le problème de leur origine à partir duonneur ou du receveur.

POUR LA PRATIQUE ON RETIENDRA

Vingt pourcent des tumeurs du rein de l’adulte nesont pas des carcinomes à cellules claires et leurclassification histologique est et sera réajustée enfonction des données actuelles et à venir de lagénomique.

Le groupe des carcinomes papillaires comporte :• des carcinomes papillaires de phénotype et de

génotype caractéristiques :◦ carcinome papillaire de type 1 sporadique,◦ carcinome papillaire de type 1 familial

• des carcinomes papillaires de haut grade :◦ carcinome papillaire de type 2,◦ carcinome inclassable,◦ et des carcinomes récemment caractérisés par

leur clinique et leur génotype :— carcinome lié à une translocation MIF/TFE,— carcinome papillaire héréditaire associé à une

léiomyomatose cutanée et utérine (HLRCC),— carcinome associé au neuroblastome.

On en rapproche :• des carcinomes de bas grade :

◦ carcinome tubulomucineux,◦ carcinome tubulokystique,

• des tumeur bénignes, les oncocytomes ;• des carcinomes chromophobes le plus souvent de bas

grade ;• des tumeurs de morphologie « hybride »

(héréditaire : syndrome de BHD ou sporadique)à considérer comme des chromophobes pour le suividu patient.

Le groupe des angiomyolipomes/pécomescomporte :• des tumeur bénignes les angiomyolipomes

(sporadique ou dans le contexte d’une STB) ;• des tumeurs de pronostic réservé : les

angiomyolipomes épithélioïdes.

Le groupe des REST est un groupe de tumeursbénignes solides et kystiques qui comporte :• des néphromes kystiques ;• des tumeurs mixtes épithéliales et stromales.

Les tumeurs reins natifs des patients en insuffisancerénale comportent :• des carcinomes rénaux classiques (papillaires,

surtout) ;• des carcinomes particuliers.



Les carcinomes papillaires typiques sont formésde papilles bien dessinées ou de tubes ou sontplus compacts. Les cellules sont cubocylindriquesbasophiles, clarifiées ou éosinophiles.

Les carcinomes papillaires à larges celluleséosinophiles sont en règle de haut grade mais ilexiste un petit sous-groupe de carcinomes papillairesà larges cellules éosinophiles oncocytaires à noyauxréguliers de bon pronostic.


Devant une tumeur du rein à cellules fusiformes, penserà :• un carcinome tubulomucineux (bas grade nucléaire,

stroma myxoïde) ;• un angiomyolipome ; faisceaux musculaires clarifiés,

mais aussi tissu adipeux,vaisseaux dystrophiques ;• un angiomyolipome épithélioïde (cellules fusiformes

parfois atypiques et cellules géantes coexprimantactine et HMB45) ;

• un carcinome sarcomatoïde (ou carcinosarcome oucarcinome à cellules fusiformes) : multiplier lesprélèvement pour retrouver un secteur franchementcarcinomateux ;

• les tumeurs conjonctives bénignes et les sarcomessont exceptionnels.

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[WHO classification of the renal tumors of the adults. Eur Urol


• L’oncocytome est rond bien limité, brun-chamois, deconsistance analogue à celle du parenchyme rénal.

• Le chromophobe est arrondi plus ou moins bien
limité, brun-beige plutôt mou.
• Les oncocytes sont éosinophiles, grands ou pluspetits avec des noyaux ronds et nucléolés. Lacoloration de Hale modifiée est négative ou positiveau pôle apical.

• Les cellules chromophobes sont translucidesou éosinophiles. Le noyau est de contourirrégulier chiffonné. Le cytoplasme est remplide microvacuoles. La coloration de Hale modifiéeest positive et donne une coloration cytoplasmiquediffuse bleue.

• Certaines tumeurs ont une morphologie hybride :présence d’oncocytes et de cellules chromophobes,présence de cellules ayant un cytoplame d’oncocyteet un noyau de chromophobe et vice-versa.

Pour la surveillance, on considère ces tumeurshybrides comme des carcinomes chromophobes.

Remerciements

Aux docteurs V. Molinié, P. Camparo et V. Vasiliu pour leurprécieuse aide dans la rédaction.

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Les tumeurs du rein qui ne sont pas des carcinomes à cellules claires. État des lieux en 2008