Les tumeurs mammaires: savez vous vraiment tout? I. Anatomie et fonction des glandes mammaires Les chiens ont 5 paires de mamelles: les mamelles thoraciques crâniales et caudales (M1 et M2), les mamelles abdominales crâniales et caudales (M3 et M4) et les mamelles inguinales (M5). Les chats ont 4 paires de mamelles (lM5, si elle est présente, est rudimentaire). La vascularisation des mamelles est variable mais provient généralement des artères thoraciques internes et latérales et des artères honteuses externes. Les veines sont les satellites des artères. Le drainage lymphatique est très important notamment dans le cadre des tumeurs mammaires et de leur extension métastatique (1). Chez le chien (Photo 1), M1 et M2 sont drainées par le lymphocentre axillaire mais elles peuvent également être drainées par les ganglions cervicaux superficiels et les thoraciques ventraux (ganglions sternaux crâniaux et caudaux). M3 et M4 peuvent drainer dans le lymphocentre axillaire et inguino-fémoral. M4 peut occasionnellement drainer directement dans les ganglions iliaques médiaux et poplités. M5 draine dans le lymphocentre inguino-fémoral, le ganglion iliaque médial et parfois dans le ganglion poplité. Il existe de plus des anastomoses entre les mamelles ipsilatérales et controlatérales. Chez le chat, M1 est drainé par le lymphocentre axillaire, et M2 peut également se drainer dans le lymphocentre inguinal. M3 et M4 drainent dans le lymphocentre inguinal mais M3 peut également drainer dans le lymphocentre axillaire. M1, M2 et M3 peuvent également drainer dans les ganglions sternaux craniaux. Il ne semblerait pas y avoir de communication directe entre les différentes mamelles du même côté et controlatérales ni de drainage dans des ganglions controlatéraux. II. Les tumeurs mammaires chez le chien A. Incidence Les tumeurs mammaires sont les tumeurs les plus communes dans les chiennes non stérilisées (2). L’âge moyen va de 6 à 10 ans (très rare en dessous de 4 ans) (3). Le risque d’être en présence d’une tumeur bénigne est estimée à 2 à 5 fois le risque d’avoir une tumeur maligne. L’incidence dernièrement rapportée des tumeurs malignes est de 41 à 53% des cas (2). B. Influence hormonale Les facteurs de risque les plus importants pour le développement des tumeurs mammaires malignes restent la stérilisation et l’âge de la chienne au moment de la stérilisation. Lorsque la chienne est stérilisée avant les premières chaleurs, avant les deuxième chaleurs et après les deuxième chaleurs mais avant l’âge de 2 ans, le risque de développement de tumeur mammaire est de 0,5%, 8% et 26 % respectivement par rapport aux femelles intactes (2). L’expression de la cyclooxygenase-2 (COX-2) est significativement augmentée pour les tumeurs malignes et les lésions métastatiques, suggérant un rôle potentiel des anti-COX-2 dans la prise en charge des tumeurs malignes (3). C. Histologie Il existe de nombreux sous-types histologiques (classification WHO) (3). La récidive locale et les métastases à distance sont fortement reliées au type histologique. La majorité des tumeurs mammaires sont d’origine épithéliale, les sarcomes représentant une faible minorité. Carcinome inflammatoire Il existe une forme à part de tumeur mammaire nommée carcinome mammaire inflammatoire (ou carcinomatose mammaire) touchant plutôt des chiens plus âgés (3). Cette tumeur progresse très rapidement, avec un taux de métastase très élevé (96% dans les ganglions et 32% au niveau pulmonaire), observée généralement sur des animaux non stérilisés, et typiquement associée à un oedème massif (incluant les membres); un érythème, des ulcérations, une induration et une douleur au niveau des mamelles atteintes; une anorexie et une faiblesse généralisée (3). La chirurgie n’est généralement pas recommandée sur ce type de tumeur. La médiane de survie est de 25 à 60 jours et 185 jours avec piroxicam (3,4).

D. Présentation Les tumeurs mammaires peuvent être solitaires ou multiples (>60% des cas). Les lésions bénignes sont généralement petites, bien délimitées et indurées à la palpation. Les signes cliniques retrouvés dans les tumeurs malignes sont plutôt une augmentation rapide de leur taille, des masses mal délimitées ou à croissance invasive, des masses adhérentes au plan profond ou à la peau, une ulcération ou encore une inflammation (3). E. Cytologie et biopsie Une sensibilité de 88 à 96% et une spécificité de 96 à 100% ont été rapportés concernant les tumeurs malignes du chien dans une étude avec un non diagnostic dans 14 à 28% des cas (5). Une cytologie peut être envisagée avant l’intervention notamment en cas de lésion étendue ou exérèse complexe ou encore lorsque l’état général de l’animal rend une anesthésie risquée. F. Bilan d’extension ou staging Les tumeurs mammaires sont classifiées suivant un système TNM (« tumeur, noeuds lymphatiques et métastases ») WHO modifié à partir des tumeurs cutanées (Tableau 1) (3). Les ganglions doivent toujours être cytoponctionnés ou biopsiés notamment s’ils sont palpables et de taille augmentée. Un toucher rectal et une échographie abdominale sont recommandés de manière à investiguer la possibilité de métastases ganglionnaires abdominales caudales (2). Les poumons sont la localisation la plus fréquente des métastases à distance et doivent donc être systématiquement investigués via à minima de radiographies thoraciques. G. Chirurgie La thérapie de choix pour les tumeurs mammaires reste la chirurgie. Le but de la chirurgie reste l’exérèse de tout le tissu néoplasique avec la technique la plus simple. Les tumeurs allant de 0,5 à 1 cm ou montrant une invasion locale doivent être retirées de manière large avec 2 à 3 cm de marges. Les animaux pour lesquels la masse semble très envahissante, fait plus de 3 cm ou celle avec atteinte évidente des ganglions, doivent être traités par exérèse radicale et sont donc préférentiellement référées à des spécialistes (exérèse partielle ou complète de la paroi abdominale avec reconstruction musculaire et cutanée). La stérilisation concomitante de l’animal, bien que ne permettant très probablement pas la formation de futures tumeurs malignes, permettra probablement d’éviter l’apparition de tumeurs bénignes et à minima d’entrainer une régression du tissu mammaire restant et donc une meilleure évaluation du tissu mammaire par la suite. 1. Nodulectomie Il s’agit du retrait local de petite masse (<0,5 cm) connue pour être bénigne ou d’aspect bénin. La masse est retirée avec une petite zone de tissu sain en périphérie. 2. Les mastectomies simples ou mammectomies Il s’agit du retrait d’une seule mamelle. Cette technique peut être utilisée pour des tumeurs de plus grande taille, plus ou moins adhérentes généralement situées au milieu des mamelles, pour lesquelles la mammectomie est réalisée avec des marges de 2 à 3 cm. 3. Mastectomie régionale Il s’agit du retrait en bloc des mamelles 1 à 3 en région thoracique et des mamelles 3 à 5 en région abdominale et inguinale, en incluant le ganglion inguinal superficiel. 4. Mastectomie totale En raison du drainage lymphatique de M3 et occasionnellement de M4, et les communications occasionnelles, la localisation des métastases peut être difficile à prédire. De ce fait, la présence de multiples masses, les tumeurs concernant M3, les tumeurs >1 cm avec adhérences ou toutes autres tumeurs supposées malignes, oriente de plus en plus le chirurgien vers une mastectomie totale unilatérale ou bilatérale (différée de 4 à 6 semaines) consistant au retrait en bloc de toutes les mamelles 1 à 5 (photo 2).

H. Pronostic Le type histologique est un facteur pronostic important (3). Les autres facteurs sont les marqueurs de prolifération cellulaire de type AgNORs ou encore le Ki-67 et la morphométrie nucléaire (3). La taille de la tumeur est décrit comme un facteur pronostic indépendant (3). La présence de métastases dans les ganglions est associée à une diminution de la durée de survie (6), durée de survie encore diminuée lors de la présence de métastases à distance (3,6). En conséquence, le staging clinique est un facteur pronostic significatif: 500 jours pour un stage 1, 420 jours pour un stage 2, 210 jours pour un stage 3 et 90 jours pour un stage 4 (2). I. Thérapie adjuvante La radiothérapie reste pas ou peu étudiée chez le chien. Il en est de même pour les thérapeutiques endocrines comme les inhibiteurs des récepteurs aux oestogènes. Les rapports sur l’utilisation de la chimiothérapie avec une certaine efficacité pour les tumeurs mammaires chez le chien sont rares (2). III. Les tumeurs mammaires chez le chat L’incidence des tumeurs mammaires chez le chat est moindre que chez le Chien et l’Homme mais représente tout de même 17 % de toutes les tumeurs (2). A. Influences hormonales et autres facteurs Les hormones jouent un rôle dans le développement des tumeurs mammaires chez les chats. Les chats stérilisés avant l’âge de 6 mois ou avant un an ont respectivement une réduction du risque de tumeur mammaire de 91 % et 86% comparativement aux chats non stérilisés (7). Les progestatifs (synthétiques) ou les médicaments contenant des progestatifs ou des oestrogènes sont également associés à un risque plus élevé de développement de tumeurs mammaires (3 fois) (8). L’expression du Ki67 est significativement augmentée plus la tumeur est agressive et est associée au pourcentage de survie à 1 an (excepté lors de lésions fibroadénomateuses pour lesquelles l’expression du Ki67 est très importante) (3). L’expression des COX-2 a été retrouvée dans 87% à 96% des carcinomes mammaires félins (3). B. Présentation Les chats peuvent être présentés avec une lésion unique ou multiple (>50% des cas), montrant fréquemment une ulcération (>25% des cas), une croissance invasive avec une adhérence à la peau et des métastases distantes (poumons en priorité) (3). C. Les types histologiques Plus de 80% des tumeurs mammaires chez le chat sont des adénocarcinomes (3). Hyperplasie fibroadénomateuse Il s’agit d’une tumeur bénigne relativement commune chez le chat en lien à une croissance aberrante hormono-dépendante du tissu mammaire: des niveaux élevés de progestatifs endogènes ou endogènes entrainent une prolifération massive et rapide du tissu mammaire d’une ou plusieurs mamelles. Cette tumeur est le plus souvent rencontrée chez des animaux jeunes (<2 ans), non stérilisés, après une traitement progestatif; au moment de la puberté; ou suite aux premières chaleurs ou encore à la première gestation ou pseudo gestation. Le traitement est réalisé par la retrait de l’influence hormonale par ovariectomie ou inhibiteurs de la progestérone. L’aglépristone (20 mg/kg une fois par semaine jusqu’à la disparition des lésions) a permis une rémission complète sur 21/22 chats dans une étude (9). D. Diagnostic Le stade clinique de la tumeur repose sur une classification TNM WHO modifiée différente de celle du chien (Tableau 2) (3). Les poumons sont la localisation la plus fréquente des métastases à distance et doivent donc être systématiquement investigués via à minima de radiographies thoraciques. Un toucher rectal (parfois difficile vigile sur le chat) et une échographie abdominale restent également recommandés (2).

E. Traitement En raison de la nature invasive de ces tumeurs et de la tendance aux métastases précoces, le traitement de choix des tumeurs mammaires chez les chats, sans signes de métastases distantes, restent la mastectomie radicale du côté affecté, peu importe la taille de la tumeur. En raison de sa proximité anatomique avec la dernière mamelle, le ganglion inguinal est systématiquement retiré avec la dernière mamelle. Différer les deux mastectomies de 4 à 6 semaines est souvent mieux toléré. F. Pronostic Les facteurs pronostics les plus importants sont le grade histologique de la tumeur, l’invasion ganglionnaire, la taille de la tumeur et l’agressivité de la chirurgie. Le facteur le plus important reste la taille de la tumeur (2). Les durées de survie rapportées après traitement chirurgical sont de: 4 à 12 mois pour les tumeurs de plus de 3 cm, de 15 à 24 mois si la taille de la tumeur est de 2 à 3 cm et de plus de 3 ans si la tumeur est inférieure à 3 cm (10,11). L’ovariectomie réalisée simultanément n’a pas été montrée comme diminuant le risque de récidive. G. Traitement adjuvant Quelques études ont été décrites sur l’utilisation de la chimiothérapie dans le traitement des tumeurs mammaires non résécables ou métastatiques, montrant seulement un effet palliatif à court terme et une très discrète augmentation de la médiane de survie (3). La radiothérapie n’a pas encore été évaluée clairement chez le chat. IV. Références: 1: Dyce KM, Sack WO, Wensing CJG: Textbook of veterinary anatomy, ed 2, Philadelphia, 1996, Saunders/Elsevier. 2: VSSO website: vsso.org 3: Van Nimwegen SA and Kirpensteijn J: Veterinary surgery: small animal, ed 2, Philadelphia, 2018, Saunders/Elsevier. 4: Souza CHM, Toledo-Piza E, Amorin R, et al.: Inflammatory mammary carcinoma in 12 dogs: clinical features, cyclooxygenase-2 expression, and response to piroxicam treatment. Can Vet J. 50:506 2009 5: Simon D, Schoenrock D, Nolte I, et al.: Cytologic examination of fine-needle aspirates from mammary gland tumors in the dog: diagnostic accuracy with comparison to histopathology and association with postoperative outcome. Vet Clin Pathol. 38:521-528 2009 6: Karayannopoulou M, Kaldrymidou E, Constantinidis TC, et al.: Histological grading and prognosis in dogs with mammary carcinomas: application of a human grading method. J Comp Pathol. 133: 246 2005 7: Overley B, Shofer FS, Goldschmidt MH, et al.: Association between ovarihysterectomy and feline mammary carcinoma. J Vet Intern Med. 19:560 2005 8: Misdorp W, Romijn A, Hart AA: Feline mammary tumors: a case-control study of hormonal factors. Anticancer Res. 11:1793 1991 9: Gorlinger, S, Kooistra, HS, van den Broek, A, et al. Treatment of fibroadenomatous hyperplasia in cats with aglepristone. J Vet Intern Med. 2002;16:710

10: Ito, T, Kadosawa, T, Mochizuki, M, et al. Prognosis of malignant mammary tumor in 53 cats. J Vet Med Sci. 1996;58:723. 11: Viste JR, Myers SL, Singh B, et al.: Feline mammary adenocarcinoma: tumor size as a prognostic indicator. Can Vet J. 43:33 2002

Staging Description

T Tumeur principale

T1 Tumeur < 3 cm de diamètre maximal

T2 Tumeur 3-5 cm de diamètre maximal

T3 Tumeur > 5 cm de diamètre maximal

T4 Carcinome inflammatoire

N Ganglions régionaux

N0 Pas d’évidence de ganglion métastatique

N1 Métastases dans les ganglions ipsilatéraux

N2 Métastases dans les ganglions controlatéraux ou bilatéralement

M Métastases distantes

M0 Pas d’évidence de métastases distantes

M1 Métastases distantes

Staging

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

IV Tx N1 M0

V Tx Nx M1

Tableau 1: Classement TNM du stade clinique des tumeurs mammaires chez le chien

Staging Description

T Tumeur principale

T1 Tumeur < 2 cm de diamètre maximal

T2 Tumeur 2-3 cm de diamètre maximal

T3 Tumeur > 3 cm de diamètre maximal

N Ganglions régionaux

N0 Ganglion non métastatique cytologie ou histologie

N1 Métastases dans les ganglions cytologiquement ou histologiquement

M Métastases distantes

M0 Pas d’évidence de métastases distantes

M1 Métastases distantes

Staging

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1 ou T2 N1 M0

T3 N0 ou N1 M0

IV Tx Nx M1

Tableau 2: Classement TNM WHO du stade clinique des tumeurs mammaires chez le chat

Photo 1: Anatomie des mamelles chez le chien. A, vaisseaux sanguins et lymphatiques des glandes mammaires (vue ventrale). B, vue latérale des lymphatiques régionaux. 1, ganglions lymphatiques axillaires et axillaires accessoires. 2, branche de l'artère thoracique latérale. 3, branches perforantes des vaisseaux thoraciques internes. 4, Branches des vaisseaux épigastriques superficiels crâniaux. 5, artère épigastrique superficielle caudale. 6, ganglions inguinaux superficiels. 7, branche labiale ventrale à la vulve. 8, artère honteuse externe. 9, ganglion sternal (d’après 1).

Photo 2: Réalisation d’une mastectomie unilatérale. A: Incision cutanée large avec 2 cm de marges et comprenant toutes les mamelles de la chaine. B: dissection mousse jusqu’au plan musculaire (tumeur de petite taille n’adhérant pas au plan profond). Identification et ligature de l’artère épigastrique caudale. Le noeud lymphatique inguinal est retirée en même temps. C: prévision de la fermeture cutanée. Rinçage abondant avant le changement de gants et d’instruments pour la fermeture. D: Fermeture en trois plans: points de rapprochement profonds puis surjet sous cutané et enfin surjet cutané.

A

BA

E

D

C