LES URGENCES LES URGENCES PSYCHIATRIQUESPSYCHIATRIQUES

Qu’est ce que l’urgence Qu’est ce que l’urgence psychiatrique ?psychiatrique ?

• L’urgence en psychiatrie est une demande dont la réponse L’urgence en psychiatrie est une demande dont la réponse ne peut être différée, il y a urgence à partir du moment où ne peut être différée, il y a urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de son entourage ou du médecin. Elle nécessite une réponse son entourage ou du médecin. Elle nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique.caractère aigu de la souffrance psychique.

• L’urgence psychiatrique recouvre trois grandes catégories L’urgence psychiatrique recouvre trois grandes catégories d’états pathologiques :d’états pathologiques :

• Les urgences psychiatriques pures par décompensation Les urgences psychiatriques pures par décompensation d’une affection psychiatrique lourde (mélancolie, grand d’une affection psychiatrique lourde (mélancolie, grand état d’angoisse, agitation).état d’angoisse, agitation).

• Les urgences mixtes : manifestations organiques et Les urgences mixtes : manifestations organiques et psychiatriques : (tentatives de suicide ; délirium-trémens).psychiatriques : (tentatives de suicide ; délirium-trémens).

• États aigus transitoires : réactions émotionnelles États aigus transitoires : réactions émotionnelles intenses…intenses…

Qu’est ce la crise ?Qu’est ce la crise ?• La criseLa crise : elle se situe en amont de l’urgence. : elle se situe en amont de l’urgence.

En général, c’est une situation interactive conflictuelle impliquant En général, c’est une situation interactive conflictuelle impliquant le malade et son environnement (famille, voisins…) ; c’est un le malade et son environnement (famille, voisins…) ; c’est un état instable qui se résout exceptionnellement de manière état instable qui se résout exceptionnellement de manière positive ou évolue au contraire vers l’urgence médicale, positive ou évolue au contraire vers l’urgence médicale, psychiatrique ou mixte.psychiatrique ou mixte.

De la qualité de la réponse peut dépendre, en partie, De la qualité de la réponse peut dépendre, en partie, l’évolution de la situation et ses répercussions sur l’évolution de la situation et ses répercussions sur l’environnement familial, professionnel et social.l’environnement familial, professionnel et social.

• Réponse à la crise :Réponse à la crise :La grande majorité des urgences psychiatriques arrive dans La grande majorité des urgences psychiatriques arrive dans les services d’urgences des centres hospitaliers.les services d’urgences des centres hospitaliers.Le plus souvent le patient se présente seul, ou accompagné Le plus souvent le patient se présente seul, ou accompagné par sa famille, ou adressé par un médecin.par sa famille, ou adressé par un médecin.Les troubles rencontrés sont dans l’ordre : les tentatives de Les troubles rencontrés sont dans l’ordre : les tentatives de suicide, les états dépressifs et anxieux, l’alcoolisme et les suicide, les états dépressifs et anxieux, l’alcoolisme et les toxicomanies, les états d’agitations, les psychoses et toxicomanies, les états d’agitations, les psychoses et démences ne représentant qu’un faible pourcentage.démences ne représentant qu’un faible pourcentage.

Quelques donnéesQuelques données

•650 services d’urgences 650 services d’urgences en Franceen France

•13 400 000 admissions en 13 400 000 admissions en 20032003

Parmi ces admissionsParmi ces admissions

• 50 – 75 %50 – 75 % traumatiquetraumatique

• 20 – 30 %20 – 30 % enfantsenfants

• 10 – 20 % 10 – 20 % sujets âgéssujets âgés

18 – 25 % sont 18 – 25 % sont hospitalisés hospitalisés

éventuellement dans éventuellement dans une « UHCD »une « UHCD »

La psychiatrie aux urgences La psychiatrie aux urgences de l’HGde l’HG

10 % des consultations aux urgences 10 % des consultations aux urgences présentent des manifestations présentent des manifestations psychiatriquespsychiatriques

Les urgences Les urgences psychiatriquespsychiatriques

• 2,5 – 10 % des urgences2,5 – 10 % des urgences

• 10 – 15 % des hospitalisations en UHCD10 – 15 % des hospitalisations en UHCD

• Âgé 25 -50 ans Âgé 25 -50 ans

• 50 % ont des antécédents psychiatriques50 % ont des antécédents psychiatriques

Mission de l’équipe Mission de l’équipe psychiatriquepsychiatrique

• Sa mission est celle définie par la loi :Sa mission est celle définie par la loi :« Accueil et réponse spécialisée en terme de prise en « Accueil et réponse spécialisée en terme de prise en

charge de l’urgence psychiatrique, offrir une charge de l’urgence psychiatrique, offrir une possibilité d’hospitalisation de courte durée afin possibilité d’hospitalisation de courte durée afin d’engager un traitement ou permettre une d’engager un traitement ou permettre une meilleure gestion de la crise en collaboration avec meilleure gestion de la crise en collaboration avec l’entourage du malade (famille, médecin traitant, l’entourage du malade (famille, médecin traitant, Centre Médico-psychologique Adulte, Centre Centre Médico-psychologique Adulte, Centre Médico-psychologique enfants…).Médico-psychologique enfants…).

• Accueillir toutes personnes se présentant aux urgences Accueillir toutes personnes se présentant aux urgences en état de souffrance psychiqueen état de souffrance psychique

• Apporter une réponse à la demande urgente dans la Apporter une réponse à la demande urgente dans la situation de crise vécuesituation de crise vécue

• Soulager et comprendreSoulager et comprendre• Orienter et informer les personnes en fonction de leur Orienter et informer les personnes en fonction de leur

demande et de l’évaluation faitedemande et de l’évaluation faite• Soutien des familles / entourageSoutien des familles / entourage

Rôles et objectifs de Rôles et objectifs de l’équipe psychiatriquel’équipe psychiatrique

• Apporter une réponse à la demande urgente : gestion des états Apporter une réponse à la demande urgente : gestion des états de crise  quelque soit l’âge. Observation et mise à distance des de crise  quelque soit l’âge. Observation et mise à distance des moments aigus permettant une meilleure orientation vers un moments aigus permettant une meilleure orientation vers un projet thérapeutique évitant le recours aux hospitalisations en projet thérapeutique évitant le recours aux hospitalisations en milieu spécialisé.milieu spécialisé.

• Instaurer un traitement thérapeutique, et organiser une Instaurer un traitement thérapeutique, et organiser une stratégie de soinsstratégie de soins

• Proposer une conduite thérapeutique et en surveiller la Proposer une conduite thérapeutique et en surveiller la pertinence pendant une hospitalisation brèvepertinence pendant une hospitalisation brève

• Affiner les indications d’hospitalisation. Dépister les troubles et Affiner les indications d’hospitalisation. Dépister les troubles et y apporter une réponse thérapeutique et mieux orienter y apporter une réponse thérapeutique et mieux orienter

• Prendre « le temps » nécessaire à la compréhension de la Prendre « le temps » nécessaire à la compréhension de la pathologie et de la réponse à donner pathologie et de la réponse à donner

• Améliorer la permanence des soinsAméliorer la permanence des soins• Démêler l’organique du psychiqueDémêler l’organique du psychique• Évaluer la répercussion des prises en charge sur le nombre de Évaluer la répercussion des prises en charge sur le nombre de

tentative de suicide (instauration de rendez-vous de post-tentative de suicide (instauration de rendez-vous de post-urgence)urgence)

Intervention en urgence ou Intervention en urgence ou post-urgence immédiatepost-urgence immédiate

• Temporalité propre au sujetTemporalité propre au sujet• Respect de l’intimité de la personne Respect de l’intimité de la personne

et de la confidentialitéet de la confidentialité• Écoute contenanteÉcoute contenante• Lien avec l’entourageLien avec l’entourage• Préparation d’une prise en charge Préparation d’une prise en charge

au-delà si nécessaireau-delà si nécessaire

UHCDUHCD

• Certaines ≤24 H, d’autres jusqu’à 72 HCertaines ≤24 H, d’autres jusqu’à 72 H• Dans 60 % des services d’urgences en Dans 60 % des services d’urgences en

FranceFrance• « indications « indications ΨΨ » : » :

Préparation au retour au domicile et lien Préparation au retour au domicile et lien pour suivi pour suivi ΨΨ ultérieur ultérieur

Surveillance clinique suivi d’un avis Surveillance clinique suivi d’un avis ΨΨ

En attente d’un lit d’hospitalisation hors En attente d’un lit d’hospitalisation hors UHCDUHCD

Communication entre Communication entre différents intervenantsdifférents intervenants

Étiologies :Étiologies :

• PsychiatriquePsychiatrique

• « Organique » (confusion mentale)« Organique » (confusion mentale)

• Toxique (psycho stimulants, autres)Toxique (psycho stimulants, autres)

Pratiques et approches Pratiques et approches thérapeutiques très thérapeutiques très

variées…variées…

Pathologie organique et Pathologie organique et troubles mentauxtroubles mentaux

25 % des diagnostics de pathologie 25 % des diagnostics de pathologie ΨΨ sont sont organiquesorganiques

Étiologies :Étiologies :• Métabolique (tyroïde, cortisol…)Métabolique (tyroïde, cortisol…)• Iatrogène (médicaments)Iatrogène (médicaments)• Neurologique : (épilepsie, méningo-Neurologique : (épilepsie, méningo-

encéphalites, tumeurs cérébrales, démence)encéphalites, tumeurs cérébrales, démence)• Infectieuse (VIH, fièvre)Infectieuse (VIH, fièvre)

Problèmes rencontrésProblèmes rencontrés

• Tentative de suicide : 25 -30 %Tentative de suicide : 25 -30 %• Addictions : 25 %Addictions : 25 %• Troubles du comportement : 20 %Troubles du comportement : 20 %• Décompensation psychiatriques : 20 %Décompensation psychiatriques : 20 %• Dépression : 15 %Dépression : 15 %• Autres : Troubles des conduites Autres : Troubles des conduites

alimentaires, maltraitance, viol, abus…alimentaires, maltraitance, viol, abus…

La gestion de la criseLa gestion de la crise

Problèmes rencontrésProblèmes rencontrés

• Difficulté de cohabitation Difficulté de cohabitation ΨΨ / /φφ• Sociaux/familiaux du patientSociaux/familiaux du patient• HDT (HDT (tiers avec relation perso. Antérieure à la tiers avec relation perso. Antérieure à la

demande)/HOdemande)/HO

• Refus de soins/sortie CAMRefus de soins/sortie CAM• BanalisationBanalisation• Mauvaise PEC (pas de structure Mauvaise PEC (pas de structure

adaptée, compétences spécifiques…)adaptée, compétences spécifiques…)• confidentialitéconfidentialité

Conflit de Conflit de temporalitétemporalité

• Le temps de l’institutionLe temps de l’institution• Le temps du médecin des Le temps du médecin des

urgences (de l’UHCD)urgences (de l’UHCD)• Le temps du psychiatreLe temps du psychiatre• Le temps de(s) infirmier(s)Le temps de(s) infirmier(s)• Le temps du patientLe temps du patient• Le temps de la famille du Le temps de la famille du

patientpatient• Le temps du trouble Le temps du trouble

psychiatriquepsychiatrique• Le temps de la pathologie Le temps de la pathologie

somatiquesomatique• Le temps du problème socialLe temps du problème social• Le temps interinstitutionnelLe temps interinstitutionnel

La charge de travail et le La charge de travail et le partage des compétencespartage des compétences

Bonne connaissance Bonne connaissance

des rôles, des rôles,

des possibilités etdes possibilités et

des limites de la des limites de la priseprise

en chargeen charge

des différents des différents intervenantsintervenants

Harmonisation entre les Harmonisation entre les différents savoir-fairedifférents savoir-faire

Solutions possiblesSolutions possibles

• Formations spécifiquesFormations spécifiques• Valorisation du travail Valorisation du travail ΨΨ –social –social• Convention avec établissements Convention avec établissements ΨΨ• Accessibilité aux CMP et aux Accessibilité aux CMP et aux ΨΨ

libérauxlibéraux• RecommandationsRecommandations• RechercheRecherche

Conduite à tenir face à Conduite à tenir face à

• Tentative de Tentative de suicidesuicide

• État d’agitationÉtat d’agitation• Autres urgences Autres urgences ΨΨ

États d’agitation États d’agitation (Trouble du comportement aigu)(Trouble du comportement aigu)

Symptomatologie :Symptomatologie :• Agitation motriceAgitation motrice• Agressivité, impulsivitéAgressivité, impulsivité• Psychotique : Psychotique : hallucinations,hallucinations,

désorganisation,désorganisation,

délire non systématisé…délire non systématisé…

Approche dimensionnelle / catégorielle Approche dimensionnelle / catégorielle (BDA, manie…) (BDA, manie…)

Prise de décisionsPrise de décisions

La voie intramusculaireLa voie intramusculaire

• Refus répétésRefus répétés• DangerositéDangerosité• Choix du patientChoix du patient

État d’agitationÉtat d’agitation

Mesures d’accueil

Syndrome psychotique et/ou maniaquesAbsence de symptômes psychotiques

et ou maniaques

Antipsychotique/neuroleptique+ BZD

BZD

CoopérationPer os

Refus répétés etOu dangerositéChoix du patient

VIM

coopérationTtt per os

Refus répétés et/ou dangerositéChoix du patient

VIM

Tentative de suicideTentative de suicide

• 200 000 / an aux urgences200 000 / an aux urgences• 10 – 20 % font une nouvelle TS dans 10 – 20 % font une nouvelle TS dans

l’annéel’année• 40 % font une nouvelle TS dans la vie40 % font une nouvelle TS dans la vie• 1 % Décès par nouvelle TS dans 1 % Décès par nouvelle TS dans

l’annéel’année• 50 % sans prise en charge 50 % sans prise en charge

psychiatrique aux urgencespsychiatrique aux urgences

Spécificités liées au sexeSpécificités liées au sexe

HommesHommes Femmes Femmes TSTS 44 1010

Acceptation se Acceptation se soins spécifiquessoins spécifiques

22 1010

PEC PEC 11 1010Troubles lié à Troubles lié à

l’usage de subst. l’usage de subst. ΨΨ activeactive

55 11

Sd psychotiqueSd psychotique 33 11Troubles anxieuxTroubles anxieux 11 33Type de TS les + Type de TS les +

fréquentesfréquentesPendaison, arme à Pendaison, arme à

feufeuMédicaments + Médicaments +

alcoolalcool

ΨΨ

Prise en charge des Prise en charge des tentatives de suicidetentatives de suicide

• GravitéGravité• Temps somatique (TS médicamenteuse, TS par Temps somatique (TS médicamenteuse, TS par

phlébotomie)phlébotomie)• FréquenceFréquence• Recommandations (même interlocuteur, lits de Recommandations (même interlocuteur, lits de

crise, après crise) pas toujours applicablescrise, après crise) pas toujours applicables• Intention suicidaire (éch . De Beck, autres) Intention suicidaire (éch . De Beck, autres) • Écoute (temps)Écoute (temps)• Facteurs de risque Facteurs de risque • Éthique /Croyance/place de l’humain (facteurs de Éthique /Croyance/place de l’humain (facteurs de

protection, résilience)protection, résilience)

PréventionPrévention

• Primaire : « capteurs de souffrance Primaire : « capteurs de souffrance psychique » famille, pairs, soignants.psychique » famille, pairs, soignants.

• Secondaire :Secondaire :

approche dimensionnelle : TSapproche dimensionnelle : TS

• Tertiaire :Tertiaire :

qualité du premier contact : fondamental qualité du premier contact : fondamental pour amorcer un suivi, préparation à une pour amorcer un suivi, préparation à une PEC ultérieurePEC ultérieure

Syndrome dépressifSyndrome dépressif

• Facteurs de gravitéFacteurs de gravité• Risque suicidaireRisque suicidaire• Adhésion aux soinsAdhésion aux soins• Contenance familiale, socialeContenance familiale, sociale• Antécédents Antécédents ΨΨ

LE RISQUE SUICIDAIRELE RISQUE SUICIDAIRE

Points clésPoints clés• Il est important de ne jamais négliger le risque Il est important de ne jamais négliger le risque

suicidaire, même si plusieurs tentatives de suicide suicidaire, même si plusieurs tentatives de suicide antérieures ont été inoffensive. Toute idée antérieures ont été inoffensive. Toute idée suicidaire est potentiellement un suicide en cours suicidaire est potentiellement un suicide en cours de réalisation.de réalisation.

• Un suicide réussi est toujours possible, quels que Un suicide réussi est toujours possible, quels que soient les motifs invoqués, les moyens employés et soient les motifs invoqués, les moyens employés et l’intensité des désirs de mort. l’intensité des désirs de mort.

• La fréquence des tentatives de suicide chez une La fréquence des tentatives de suicide chez une même personne ne doit pas être banalisée. Elle même personne ne doit pas être banalisée. Elle signifie une souffrance nécessitant un minimum de signifie une souffrance nécessitant un minimum de prise en charge psychothérapeutique.prise en charge psychothérapeutique.

• Toute tentative de suicide expose à la répétition.Toute tentative de suicide expose à la répétition.• 10 % des sujets ayant fait une tentative de suicide 10 % des sujets ayant fait une tentative de suicide

finissent un jour par se suicider.finissent un jour par se suicider.

• La menace de suicide représente une ultime La menace de suicide représente une ultime tentative de communication : le passage à tentative de communication : le passage à l’acte survient lorsqu’il n’y a plus possibilité l’acte survient lorsqu’il n’y a plus possibilité de « passage à la parole » (c’est-à-dire la de « passage à la parole » (c’est-à-dire la possibilité de verbaliser).possibilité de verbaliser).

• Les équivalents suicidaires, trop souvent Les équivalents suicidaires, trop souvent méconnus, sont à prendre en considération de méconnus, sont à prendre en considération de la même façon qu’un suicide : toxicomanie, la même façon qu’un suicide : toxicomanie, alcoolisme, automutilation, conduites à risque alcoolisme, automutilation, conduites à risque répétées…répétées…

• Des contre attitudes négatives de la part du Des contre attitudes négatives de la part du médecin ou des soignants peuvent aggraver médecin ou des soignants peuvent aggraver une situation, voire précipiter un passage à une situation, voire précipiter un passage à l’acte suicidaire.l’acte suicidaire.

Appréciation du risque Appréciation du risque suicidairesuicidaire

• Analyser les facteurs suivants :Analyser les facteurs suivants :– Sens et signification symbolique du passage à l’acte Sens et signification symbolique du passage à l’acte

suicidaire.suicidaire.– Contexte relationnel et réactions de l’entourage à la Contexte relationnel et réactions de l’entourage à la

tentative de suicide.tentative de suicide.– La valeur cathartique du geste suicidaire La valeur cathartique du geste suicidaire

(apaisement des tensions, modifications (apaisement des tensions, modifications symptomatologiques si dépression, appel aux symptomatologiques si dépression, appel aux autres…)autres…)

– L’existence d’un trouble psychiatrique par exemple, L’existence d’un trouble psychiatrique par exemple, d’un syndrome dépressif et/ou d’une personnalité d’un syndrome dépressif et/ou d’une personnalité pathologique, de symptômes psychotiques.pathologique, de symptômes psychotiques.

– Le facteur solitude.Le facteur solitude.

Les éléments de co-Les éléments de co-morbiditémorbidité

• Apprécier le risque suicidaire repose sur la recherche et Apprécier le risque suicidaire repose sur la recherche et l’analyse :l’analyse :– De l’existence ou non d’un syndrome dépressif majeurDe l’existence ou non d’un syndrome dépressif majeur– De l’état somatique : retentissement d’une dépression, de maladie De l’état somatique : retentissement d’une dépression, de maladie

gravegrave– Des antécédents personnels de passage à l’acte impulsifsDes antécédents personnels de passage à l’acte impulsifs– Des antécédents familiaux de suicide ou tentative de suicideDes antécédents familiaux de suicide ou tentative de suicide– De l’état de détresse situationnelle (socio-économique, familial, De l’état de détresse situationnelle (socio-économique, familial,

conjugal…) avec événements vitaux graves et conflits relationnelsconjugal…) avec événements vitaux graves et conflits relationnels– Du mode d’évocation du désir de suicide et l’existence d’un projet Du mode d’évocation du désir de suicide et l’existence d’un projet

précisprécis– De l’existence d’un « syndrome pré suicidaire » (idées obsédantes De l’existence d’un « syndrome pré suicidaire » (idées obsédantes

de mort, repli affectif et exacerbation de l’auto agressivité)de mort, repli affectif et exacerbation de l’auto agressivité)– Du facteur solitudeDu facteur solitude– De l’échec des précédentes prise en charge thérapeutiqueDe l’échec des précédentes prise en charge thérapeutique

Suicides et troubles Suicides et troubles psychiatriquespsychiatriques

TentativTentatives es

De De suicidesuicide

Caractéristiques essentiellesCaractéristiques essentielles

Dépression Dépression ++++++ Évaluer le risque suicidaireÉvaluer le risque suicidaire

Mélancolie Mélancolie ++++++++ Suicides gravissimes, parfois « altruistes »Suicides gravissimes, parfois « altruistes »

hystériehystérie ++++++ Se méfier de l’impression d’inauthenticité Se méfier de l’impression d’inauthenticité des menaces. Rôles de l’entourage ++, des menaces. Rôles de l’entourage ++, syndrome dépressif associé fréquent.syndrome dépressif associé fréquent.

Névrose Névrose obsessionnelleobsessionnelle

++ Obsession de mort très fréquente. Lutte Obsession de mort très fréquente. Lutte anxieuse contre les phobies d’impulsions. anxieuse contre les phobies d’impulsions. Peu de passage à l’actePeu de passage à l’acte

Crises suicidaires Crises suicidaires névrotiquesnévrotiques

++++ Impact symbolique et demande de Impact symbolique et demande de communication. Facteurs extérieurs communication. Facteurs extérieurs souvent déclenchants.souvent déclenchants.

États limitesÉtats limites ++++++++ Impulsions suicidaires majeures. Impulsions suicidaires majeures. Toxicophilies. Prises en charge difficiles. Toxicophilies. Prises en charge difficiles. Équivalents suicidaires. RécidivesÉquivalents suicidaires. Récidives

Psychoses Psychoses délirantes aiguesdélirantes aigues

++++++ Onirisme. Confusion. Syndrome Onirisme. Confusion. Syndrome d’influence. Imprévisibilité. Conviction d’influence. Imprévisibilité. Conviction délirante.délirante.

Personnes âgéesPersonnes âgées ++++++ Troubles somatiques associés. Désespoir. Troubles somatiques associés. Désespoir. Démence au début / Mélancolie Démence au début / Mélancolie d’involution.d’involution.

TentativeTentatives de s de suicidessuicides

Caractéristiques essentiellesCaractéristiques essentielles

schizophrénieschizophrénie ++++++ Contact froid et hermétique. Gestes graves.Contact froid et hermétique. Gestes graves.

Fréquence élevée. Sensibilité à l’environnement Fréquence élevée. Sensibilité à l’environnement familial et thérapeutique. Troubles familial et thérapeutique. Troubles dysthymiques fréquemment associés. Gestes dysthymiques fréquemment associés. Gestes souvent liés à une activité délirante ou lors de la souvent liés à une activité délirante ou lors de la dépression post-psychotique (prise de dépression post-psychotique (prise de conscience du « vide psychotique », ou la conscience du « vide psychotique », ou la dissociation. dissociation.

Délires chroniquesDélires chroniques ++ Lors des paroxysmes délirants. Trois sentiments Lors des paroxysmes délirants. Trois sentiments dominent : « holocauste, fuite, vengeance »dominent : « holocauste, fuite, vengeance »

psychopathiepsychopathie ++++ L’agi tient lieu de moyen de communication. L’agi tient lieu de moyen de communication. Manipulations habituelles. Toxicophilie associéeManipulations habituelles. Toxicophilie associée

Alcoolisme chroniqueAlcoolisme chronique ++++ Les conduites d’alcoolisation augmentent le Les conduites d’alcoolisation augmentent le risque suicidaire (quels que soient les autres risque suicidaire (quels que soient les autres troubles). Fréquence des dépressions associées. troubles). Fréquence des dépressions associées. Fréquence important durant le sevrage. Raptus Fréquence important durant le sevrage. Raptus suicidaire en cas d’ivresse pathologique.suicidaire en cas d’ivresse pathologique.

Pathologie de Pathologie de l’adolescencel’adolescence

++++++ Réorganisation de la personnalité, idées de Réorganisation de la personnalité, idées de mort, déterminants ludiques et initiatiques.mort, déterminants ludiques et initiatiques.

Personnes âgéesPersonnes âgées ++++++ Troubles somatiques associés. Désespoir. Troubles somatiques associés. Désespoir. Démence au début/mélancolie d’involution.Démence au début/mélancolie d’involution.

Conduite à tenirConduite à tenir

• Nécessité d’hospitaliser si :Nécessité d’hospitaliser si :– MélancolieMélancolie– Schizophrénie (bizarrerie, discordance).Schizophrénie (bizarrerie, discordance).– Idées délirantes.Idées délirantes.– État dépressif majeur.État dépressif majeur.– Sujet âgé (surtout si isolé).Sujet âgé (surtout si isolé).– Isolement affectif.Isolement affectif.– Mauvaise observance des prescriptions/auto médication.Mauvaise observance des prescriptions/auto médication.– Refus de toute prise en charge en ambulatoire.Refus de toute prise en charge en ambulatoire.– Ambiance familiale très pesante, dramatisationsAmbiance familiale très pesante, dramatisations– Difficultés sociales ou événements de vie douloureux de Difficultés sociales ou événements de vie douloureux de

survenue récente.survenue récente.• Le recours à l’article L.3212 du code de la Santé Publique est nécessaire en Le recours à l’article L.3212 du code de la Santé Publique est nécessaire en

cas de refus d’hospitalisation.cas de refus d’hospitalisation.

• Éviter l’hospitalisation si :Éviter l’hospitalisation si :– L’entourage affectif est de qualité, L’entourage affectif est de qualité,

compréhensif, présent et mobilisablecompréhensif, présent et mobilisable– Ambiance est dédramatisée, la crise Ambiance est dédramatisée, la crise

mise à distancemise à distance– Bon contact et réponses positives au Bon contact et réponses positives au

soutien psychothérapiquesoutien psychothérapique– Instauration d’un traitement Instauration d’un traitement

anxiolytique et/ou sédatifanxiolytique et/ou sédatif– Globalement bonne critique du geste, Globalement bonne critique du geste,

adhésion aux offres de soins.adhésion aux offres de soins.

Le rôle infirmier aux Le rôle infirmier aux urgences psychiatriquesurgences psychiatriques

• Accueil des patients ; repérage rapide de l’état Accueil des patients ; repérage rapide de l’état physique et psychique. physique et psychique. – Récupération et prise de connaissance des dossiers des Récupération et prise de connaissance des dossiers des

patients au poste de soins des urgences.patients au poste de soins des urgences.– Transmission avec l’équipe somatique des urgences Transmission avec l’équipe somatique des urgences

autour des patients à voir.autour des patients à voir.– Recherche d’une éventuelle antériorité de prise en charge Recherche d’une éventuelle antériorité de prise en charge

aux urgences, pour ajuster au mieux le premier contact et aux urgences, pour ajuster au mieux le premier contact et envisager un abord relationnel.envisager un abord relationnel.

– Consultation de l’agenda : rendez-vous de post urgences, Consultation de l’agenda : rendez-vous de post urgences, rendez-vous en liaison afin de prévoir l’organisation de la rendez-vous en liaison afin de prévoir l’organisation de la journée.journée.

– En fonction des priorités demandées ou repérées : En fonction des priorités demandées ou repérées : organisation de l’emploi du temps.organisation de l’emploi du temps.

– Instauration d’une relation adaptée au patient.Instauration d’une relation adaptée au patient.– Appel à l’entourage si nécessaire en vue de préparer Appel à l’entourage si nécessaire en vue de préparer

l’entretien médical.l’entretien médical.

• Accueil et accompagnement du patient pendant Accueil et accompagnement du patient pendant un passage aux urgences un passage aux urgences

L’urgence psychiatrique est le résultat d’une impossibilité du contexte L’urgence psychiatrique est le résultat d’une impossibilité du contexte social et familial à répondre à une souffrance psychique. Elle est social et familial à répondre à une souffrance psychique. Elle est l’aboutissement d’une « crise » qu’il est indispensable de définir afin l’aboutissement d’une « crise » qu’il est indispensable de définir afin de mieux cerner le pourquoi et le comment de l’accueil de cette de mieux cerner le pourquoi et le comment de l’accueil de cette urgence.urgence.

La famille, le couple ou l’institution ne parvient plus à la surmonter seul, La famille, le couple ou l’institution ne parvient plus à la surmonter seul, estimant une intervention extérieure indispensable.estimant une intervention extérieure indispensable.

– Entretien dans le bureau ou dans le box des urgences suivant Entretien dans le bureau ou dans le box des urgences suivant l’état du patient : les patients trop somnolents seront l’état du patient : les patients trop somnolents seront préférentiellement vus en box. Établissement d’une relation préférentiellement vus en box. Établissement d’une relation d’aide dans un cadre thérapeutique, repérer les antécédents d’aide dans un cadre thérapeutique, repérer les antécédents psychiques et physiques significatifs, savoir utiliser les psychiques et physiques significatifs, savoir utiliser les différentes techniques relationnelles : écoute, recherche différentes techniques relationnelles : écoute, recherche d’alliance thérapeutique, évaluation, réassurance, d’alliance thérapeutique, évaluation, réassurance, reformulation, synthèse. reformulation, synthèse.

– Cet entretien sera individuel ou collectif suivant les besoins.Cet entretien sera individuel ou collectif suivant les besoins.– Proposition de solutions et mise en œuvre.Proposition de solutions et mise en œuvre.– Surveillance des agitations, des risques de fugues en Surveillance des agitations, des risques de fugues en

préservant l’individualité du patient, le respect psychique et préservant l’individualité du patient, le respect psychique et physique.physique.

– Prescription et administration d’un traitement Prescription et administration d’un traitement chimiothérapique selon les cas.chimiothérapique selon les cas.

La prise en charge :La prise en charge :• Pour tout patient se présentant aux urgences :Pour tout patient se présentant aux urgences :

– accueil du patient et ou de son entourage.accueil du patient et ou de son entourage.– Intervention de l’équipe de psychiatrie à la demande du Intervention de l’équipe de psychiatrie à la demande du

médecin des urgences.médecin des urgences.– Entretien d’accueilEntretien d’accueil– Définition du cadre de la prise en charge et des solutions Définition du cadre de la prise en charge et des solutions

proposéesproposées– Information du patient et/ou de son entourageInformation du patient et/ou de son entourage– Mise en œuvre de cette prise en charge Mise en œuvre de cette prise en charge – Application de la prescription médicaleApplication de la prescription médicale– Soins somatiques, en fonction des compétences et en Soins somatiques, en fonction des compétences et en

collaboration avec l’IDE et le médecin urgentiste.collaboration avec l’IDE et le médecin urgentiste.– Surveillance somatique, effet du traitement médicamenteuxSurveillance somatique, effet du traitement médicamenteux– Évaluation des besoins en nursing, dépôt des valeurs, si besoin, Évaluation des besoins en nursing, dépôt des valeurs, si besoin, – Écrits sur le dossier papier des urgencesÉcrits sur le dossier papier des urgences– Saisie informatique des observations infirmières et médicales et Saisie informatique des observations infirmières et médicales et

des actesdes actes– Transmission avec l’équipe somatiqueTransmission avec l’équipe somatique– Utilisation de la fiche de liaison infirmière dans tous les liens Utilisation de la fiche de liaison infirmière dans tous les liens

avec les institutions concernées avec les institutions concernées – Orientation des patients pour les suivis extérieurs et Orientation des patients pour les suivis extérieurs et

transmissions à ces partenaires.transmissions à ces partenaires.

• Collaboration avec le médecin Collaboration avec le médecin urgentiste :urgentiste :– Application de la prescription médicaleApplication de la prescription médicale– Surveillance en collaboration avec l’IDESurveillance en collaboration avec l’IDE– Contact avec la famille si accord du Contact avec la famille si accord du

patient,patient,– Liaison avec le réseau médico-social du Liaison avec le réseau médico-social du

patient,patient,

Orientation du patient :Orientation du patient :• Sortie du patient : pas Sortie du patient : pas

d’hospitalisation :d’hospitalisation :– liaison avec : liaison avec :

• la famillela famille• le réseau de soins et médico-socialle réseau de soins et médico-social

– Organiser la post-urgence, si besoin (celle-Organiser la post-urgence, si besoin (celle-ci ne peut excéder quelques rendez-vous).ci ne peut excéder quelques rendez-vous).

– Orientation sur prise en charge extérieure Orientation sur prise en charge extérieure – Lien avec les partenaires sollicités dans la Lien avec les partenaires sollicités dans la

prise en charge ultérieure.prise en charge ultérieure.– Négociation des modalités de retour du Négociation des modalités de retour du

patient dans son contexte de vie. (taxi, patient dans son contexte de vie. (taxi, famille…).famille…).

• Hospitalisation du patient Hospitalisation du patient – Dans l’unité d’hospitalisation :Dans l’unité d’hospitalisation :

L’admission du patient est décidée par le médecin L’admission du patient est décidée par le médecin psychiatre.psychiatre.• Transmission des données et du dossier des urgences Transmission des données et du dossier des urgences

concernant le patient à l’équipe de l’unité concernant le patient à l’équipe de l’unité d’hospitalisation.d’hospitalisation.

• Accompagnement du patient dans l’unité d’hospitalisation Accompagnement du patient dans l’unité d’hospitalisation et présentation de l’équipe d’hospitalisation.et présentation de l’équipe d’hospitalisation.

– Dans un service de l’hôpital de Rambouillet :Dans un service de l’hôpital de Rambouillet :• Transmission des données concernant le patient : données Transmission des données concernant le patient : données

insérées dans le dossier des urgences qui suit le patient insérées dans le dossier des urgences qui suit le patient lors de son hospitalisation dans un autre service de lors de son hospitalisation dans un autre service de l’hôpital l’hôpital

• Prévision d’un rendez-vous de liaison dans le service Prévision d’un rendez-vous de liaison dans le service d’hospitalisation afin de poursuivre le suivi psychiatrique.d’hospitalisation afin de poursuivre le suivi psychiatrique.

• HOSPITALISATION EN SERVICE HOSPITALISATION EN SERVICE SPECIALISESPECIALISE– Hospitalisation en service libre :Hospitalisation en service libre :

• Rechercher un lit d’hospitalisation et relais Rechercher un lit d’hospitalisation et relais avec le médecin du service ou de garde : avec le médecin du service ou de garde : l’hospitalisation peut avoir lieu en clinique l’hospitalisation peut avoir lieu en clinique psychiatrique ou sur l’établissement de psychiatrique ou sur l’établissement de secteur du patient.secteur du patient.

• Information du patientInformation du patient• Liens avec la famille et les réseauxLiens avec la famille et les réseaux• Préparation du transfert du patientPréparation du transfert du patient• Transmission à l’équipe des urgencesTransmission à l’équipe des urgences• Transcription des données dans le dossier. Transcription des données dans le dossier. • Saisie des statistiques médicales.Saisie des statistiques médicales.

– Hospitalisation à la demande d’un tiers :Hospitalisation à la demande d’un tiers :• Rechercher un lit d’hospitalisation sur le secteur du Rechercher un lit d’hospitalisation sur le secteur du

patient, en cas de manque de lit sur le secteur concerné patient, en cas de manque de lit sur le secteur concerné c’est à celui-ci de trouver une place sur l’établissement de c’est à celui-ci de trouver une place sur l’établissement de secteur ou sur un autre établissement habilité à recevoir secteur ou sur un autre établissement habilité à recevoir une Hospitalisation à la Demande d'un Tiers.une Hospitalisation à la Demande d'un Tiers.

• Établissement des certificats médicaux en collaboration Établissement des certificats médicaux en collaboration avec l’urgentiste pour le 1er certificat.avec l’urgentiste pour le 1er certificat.

• Recherche du tiers et établissement de la demande Recherche du tiers et établissement de la demande d’hospitalisation.d’hospitalisation.

• Information du patient et/ou de son entourage.Information du patient et/ou de son entourage.• Entretien et soutien au tiers.Entretien et soutien au tiers.• Constitution du dossier d’accompagnement : certificats Constitution du dossier d’accompagnement : certificats

médicaux, demande de tiers/photocopie des papiers médicaux, demande de tiers/photocopie des papiers d’identité, résultat d’examen, double de l’examen d’identité, résultat d’examen, double de l’examen somatique, courrier du psychiatre…somatique, courrier du psychiatre…

• Surveillance et organisation du transfertSurveillance et organisation du transfert• Rédaction des comptes-rendus et saisie des statistiques Rédaction des comptes-rendus et saisie des statistiques

médicalesmédicales

– En hospitalisation d’office :En hospitalisation d’office :• Vérification de la conformité du certificat Vérification de la conformité du certificat

médical et de l’arrêté provisoire médical et de l’arrêté provisoire d’hospitalisation d’officed’hospitalisation d’office

• Contact avec le service de référence du Contact avec le service de référence du patient pour annoncer l’hospitalisation.patient pour annoncer l’hospitalisation.

• Surveillance et organisation du transfert Surveillance et organisation du transfert dès que l’état du patient l’autorisedès que l’état du patient l’autorise

• Contacts extérieurs :Contacts extérieurs :– Réponses aux appels téléphoniques Réponses aux appels téléphoniques

extérieurs de patients ou de professionnels :extérieurs de patients ou de professionnels :– Dans toutes situations, il sera privilégié un Dans toutes situations, il sera privilégié un

travail en réseau avec les partenaires travail en réseau avec les partenaires médico-socio-éducatifs présents sur le médico-socio-éducatifs présents sur le secteur et susceptibles d’intervenir dans les secteur et susceptibles d’intervenir dans les situations de crise ayant motivé le passage situations de crise ayant motivé le passage aux urgences. Ce travail de collaboration a aux urgences. Ce travail de collaboration a pour objectif une meilleure coordination des pour objectif une meilleure coordination des soins, une meilleure qualité de prise en soins, une meilleure qualité de prise en charge afin de garantir un maintien sur charge afin de garantir un maintien sur l’extérieur dans des conditions optimums.l’extérieur dans des conditions optimums.

L’entretien infirmier aux L’entretien infirmier aux urgencesurgences

accueillir, comprendre, accueillir, comprendre, rassurer et orienterrassurer et orienter

• L’entretien infirmier aux urgences vise à L’entretien infirmier aux urgences vise à démêler les problématiques et à trouver démêler les problématiques et à trouver une solution à court terme.une solution à court terme.– Avec qui ?Avec qui ?

• Le médecin psychiatre ou seulLe médecin psychiatre ou seul• Le patient seul ou avec sa famille/entourage Le patient seul ou avec sa famille/entourage

– Où ? Où ? • Dans un bureau quand l’état du patient le permet Dans un bureau quand l’état du patient le permet • Dans un box d’urgence, lorsque celui-ci présente les Dans un box d’urgence, lorsque celui-ci présente les

conditions de confidentialité.conditions de confidentialité.

– Quand ?Quand ?• Quand l’état du patient le permet : un patient sédaté Quand l’état du patient le permet : un patient sédaté

ou trop endormi par une absorption médicamenteuse : ou trop endormi par une absorption médicamenteuse : entretien non fiable.entretien non fiable.

• Quand on sait que l’entretien se déroulera dans de Quand on sait que l’entretien se déroulera dans de bonnes conditions (de temps, d’ambiance…)bonnes conditions (de temps, d’ambiance…)

• Comment ?Comment ?L’entretien infirmier vise à prendre connaissance de L’entretien infirmier vise à prendre connaissance de l’histoire du patient et de la crise qui l’a mené aux l’histoire du patient et de la crise qui l’a mené aux urgences.urgences.Il vise à établir une relation de confiance, une Il vise à établir une relation de confiance, une empathie, une écoute et une réassurance qui empathie, une écoute et une réassurance qui permettra aux patients une libération de la parole et permettra aux patients une libération de la parole et des émotions.des émotions.

L’entretien est un échange : le patient peut se L’entretien est un échange : le patient peut se raconter librement, l’infirmier aide à cette raconter librement, l’infirmier aide à cette expression en posant des questions et orientant le expression en posant des questions et orientant le discours afin de collecter des informations qui lui discours afin de collecter des informations qui lui permettront de comprendre et de proposer une permettront de comprendre et de proposer une réponse à la criseréponse à la crise

il permet de collecter les informations il permet de collecter les informations suivantes :suivantes :

1- comment le patient est venu aux urgences, le 1- comment le patient est venu aux urgences, le motif de sa venuemotif de sa venue

2- son mode de vie (personnel, familial 2- son mode de vie (personnel, familial (deuil,conflit…), professionnel, social)(deuil,conflit…), professionnel, social)

3- ses antécédents personnels (maladie, antécédents 3- ses antécédents personnels (maladie, antécédents de dépression ou de tentative de suicide)de dépression ou de tentative de suicide)

4- ses antécédents familiaux (maladie, suicides, 4- ses antécédents familiaux (maladie, suicides, dépressions, troubles psychiques, tentatives de dépressions, troubles psychiques, tentatives de suicide)suicide)

5- l’histoire de la maladie (si antériorité de troubles 5- l’histoire de la maladie (si antériorité de troubles psychiques : traitement, hospitalisations, suivi…)psychiques : traitement, hospitalisations, suivi…)

6- l’histoire de la crise actuelle (déroulement, but…)6- l’histoire de la crise actuelle (déroulement, but…)

7- recherche des symptômes (dépressif, délire…)7- recherche des symptômes (dépressif, délire…)

Analyse et synthèse de l’entretien :Analyse et synthèse de l’entretien :

A la fin de l’entretien, la collecte des A la fin de l’entretien, la collecte des éléments précités permet d’être en mesure éléments précités permet d’être en mesure d’énoncer les symptômes, d’en dégager d’énoncer les symptômes, d’en dégager une présomption diagnostique et de une présomption diagnostique et de proposer une aide thérapeutique et une proposer une aide thérapeutique et une orientation.orientation.

Cette proposition d’orientation tiendra Cette proposition d’orientation tiendra compte des symptômes relevés, des compte des symptômes relevés, des éléments de co-morbidité et de l’entourage éléments de co-morbidité et de l’entourage du patient (mobilisable ou non) ainsi que du patient (mobilisable ou non) ainsi que de l’adhésion du patient à la proposition de l’adhésion du patient à la proposition énoncé.énoncé.

En toute circonstance :En toute circonstance :• on informe le patient de tout ce qu’on fait, du sens et du on informe le patient de tout ce qu’on fait, du sens et du

but des propositions. but des propositions. • On pose (et on ose le faire) toutes questions susceptibles On pose (et on ose le faire) toutes questions susceptibles

d’apporter un éclairage à la situation (dans le respect du d’apporter un éclairage à la situation (dans le respect du patient).patient).

• On recherche son adhésion et son accord. On recherche son adhésion et son accord. • On tient informer sa famille ou ses proches (avec son On tient informer sa famille ou ses proches (avec son

accord). accord). • On tient compte de son propre ressenti vis-à-vis du patient On tient compte de son propre ressenti vis-à-vis du patient

(de son histoire et de son discours).(de son histoire et de son discours).• On ne banalise, ni ne minimise aucune situation.On ne banalise, ni ne minimise aucune situation.• On ne fait pas l’économie d’une question ou d’un geste ou On ne fait pas l’économie d’une question ou d’un geste ou

d’un appel téléphonique aux personnes susceptibles d’aider d’un appel téléphonique aux personnes susceptibles d’aider à la compréhension de la situation (médecin ou psychiatre à la compréhension de la situation (médecin ou psychiatre traitant).traitant).

• L’entretien repose sur trois valeurs : L’entretien repose sur trois valeurs : respect, empathie, écoute.respect, empathie, écoute.