Lésion traumatique des nerfs périphériques - .1 Lésion traumatique des nerfs périphériques

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  • 1

    Lsion traumatiquedes nerfs priphriques

    Classification, Principes et indications destechniques rparation nerveuse

    Emmanuel MASMEJEANUnit de Chirurgie de la Main & des nerfs priphriquesHpital Europen Georges Pompidou (HEGP)PARIS, France

    www.chirurgiedelamain.eu

  • 2

    Traumatisme des nerfs priphriques

    Plaienerveuse +++++

    LsionmonotronculairepartirementNerfaxillaireavecluxationdpauleNerfradialaubrasNerffibulairecommun

    Introduction

  • 3

    Traumatisme des nerfs priphriques

    Paralysieduplexusbrachial

    LsioniatrogneNerfspinalaccessoire

    lorsdebiopsie

    Microtraumatismesrpts

    Introduction

  • 4

    Plan

    Partie 1: Anatomie - Physiologie

    Partie 2: Classification

    Partie 3: Techniques chirurgicales Rgnration nerveuse

    Partie 4: Evaluation

    Conclusion

  • 5

    Fibrenerveuse= Unitlmentaire

    Fascicule= Unitchirurgicale

    TopographieintraneuraleEpinvre(noir)Prinvre(blanc)Endonvre(gris)

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    AnatomieAnatomie du nerf

  • 6

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    AnatomieAnatomie du nerf

  • 7

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Anatomie

    Appareil de glissement

    MouvementendoneuralConfigurationondule

    MouvemententrelesfasciculesRleduprinvreinterfasciculaire

    MouvementaveclestissusenvironnantsRledelpinvrepifasciculaire

  • 8

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    AnatomieVascularisation

    Artrenourricire

    Systmepineural

    Systmeinterfasciculaire

    Systmeintrafasciculaire

  • 9

    Classification des lsions nerveuses

    Degrlsionnel SignedeTinel Rcupration Dlai

    1 Neurapraxie -/+ Complte Rapide

  • 10

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Classification Sunderland & Seddon

  • 11

    Classification des lsions nerveuses

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Classification

  • 12

    Techniquesdebase

    Suturedirecte

    Neurolyse

    Greffenerveuse

    Techniques de base

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

  • 13

    Principes thrapeutiques

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    Degrlsionnel Possibilitsthrapeutiques

    1 Neurapraxie Aucune

    2 Axonotmesis Aucune

    3 Aucuneouneurolyse

    4 Rparationnerveuse/Greffe

    5 Neurotmesis Rparationnerveuse/Greffe

    6Variabledunfasciculelautre

  • 14

    Neurolyse

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    TechniqueExoneurolyseouneurolyseexterneNeurolyseinterne:risquedeherniedetissunerveux

    IndicationPathologiedutissudeglissement=fibroseAprsrparationnerveuseRsultatpartielSigneirritatiflocal

  • 15

    Suture directe

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    Sutureprimaire=UrgenceTraitementdeslsionsassociesLsionnerveusefranche,nettesansPertedeSubstanceSuturepiprineurale

    SuturedirectesecondaireAprsreprageetrapprochementdesextrmitsnerveusesAprs68semaines,dscdationdesphnomnesinflammatoiresSuturesanstensionexcessive

  • 16

    Technique de rparation

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    Prparationdesextrmits

    Dissectiondesextrmitsnerveuses12cmToujourssansdissectionintraneurale

    RgularisationdesextrmitsCiseauxdemicrochirurgie,lamederasoirCoupe-nerfdeViktorMeyerConglation?

  • 17

    Technique de rparation

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    Affrontementdesextrmits

    Flexiondesarticulations

    TENSIONPHYSIOLOGIQUE(=1point9/0)Articulationenpositiondallongement

  • 18

    Diffrents types de suture

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    Epineurale

    Prineurale(Fasciculaire)

    Epiprineurale

  • 19

    Suture piprineurale

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    TechniquedeChoix Bourrel,1970

    Epinvretanche +++++

  • 20

    Suture piprineurale

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

    Technique1pointpostrieurmdian2mepointantrieur,mdianDeuxpointslatrauxAutrespointscomplmentaireslademandeEpinvretanche +++++

    Immobilisation ++++

  • 21

    Cartographiedesnerfsmdian&ulnaireaupoignet

    Cartographie

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

  • 22

    IndicationLsionvueensecondaireLsioncontuseavecpertedesubstance

    TechniqueLoindeseffecteursGreffeencbleorientationfasciculaire

    PrsdeseffecteursGreffeinterfasciculaire

    Autogreffe nerveuse

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Possibilits thrapeutiques

  • 23

    Modifications complexes

    DanslesegmentproximalAusitelsionnel

    Danslesegmentdistal

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 24

    Dgnrescence distale

    DgnrescenceWallrienne

    Blocageinitialdelaconduction

    FragmentationdelagainedemylineMultiplicationsdesC.deSchwannConstitutiondesbandesdeBgner

    DptdecollagneObstaclelafonctionnormaleneuronaleaprsrepousseducalibredesfibresrgnres

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 25

    Dgnrescence proximale

    Diminutionducalibredesfibres(vitesse)Modificationstructuraledunoyau

    Ractionaxonaledesprotnesstructuralesdelargnration(ARNn&c)delasynthselipidique

    membraneplasmatiquedesCdeSchwanndesprotnesstructuralesdelaneurotransmission

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 26

    Rgnration proximale

    Finespoussesaxonalesdsles1resheuresAlextrmitdelafibre

    Latencevariable:215j.(niveau,svrit)

    ReconstructionducytosqueletteTransportdeproximalendistaldessubstancesdesynthse

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 27

    Rgnration distale

    CnesdecroissanceterminepardesfilopodesUnitrgnrantedefibresamylimiquesRicheenactine

    Mobilitducnedlinteractionactine/myosine

    RepousseaxonaleVieuxtubesendoneuraux FibreamyliniqueNotubedeCdeSchwann Fibremylinique

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 28

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 29

    Neurotrophicit

    Habilitinfluencerlacroissance,lamaturationetlasurviedunerf

    FacteurshormonauxNerveGrowthFactor(NGF)Ciliaryneurotrophicfactor(CNF)BrainderivedneurotrophicFactor(BDNF)InsulinGrowthFactorI(IGF-I)

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 30

    Neurotropisme

    CapacitinfluencerlargnrationnerveuseInfluencelaprolifrationetlorientationdesaxones

    FacteurshormonauxNGF,Pom-BindingNeuritePromotingFactors(PBNPF)

    FacteursdesurfacedesCFibronectine ComposantdelamatriceinterstitielleLaminine

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Rgnration nerveuse

  • 31

    Evaluationinitiale +++++Bilancliniquela6mesemaine

    EvaluationcliniquedursultatSignedeTinelRcuprationsensitiveRcuprationmotrice

    Evaluationlctromyographique(EMG+VCN)Bilatral&symtrique(sdcanalaire)

    Evaluation

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Evaluation

  • 32

    Vitessede1mmparj.

    Tmoindelaprogressiondelextrmitdistaledesfibressensitivesrgnres

    Valeurinformative

    Recherchededistalenproximal

    Signe de Tinel

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Evaluation

  • 33

    S0:Aucunesensibilit

    S1:SensibilitdouloureusecutaneprofondeS1+:Sensibilitdouloureusesuperficielle

    S2:Douleursuperficielle&certainesensibilitautoucherS2+:Sensibilitautoucherinadapte

    S3:Douleur&toucherdesensibilitsansrponseinadapteS3+:Localisationdesstimuli

    maisdiscriminationde2pointsanormale

    S4:Discriminationde2pointsnormale

    4stades APTDAnesthsieProtectionTactileDiscriminative

    Rcupration sensitive

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Evaluation

  • 34

    Rcupration motrice

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Evaluation

  • 35

    Facteurs pronostiques

    AgeTabagisme ++++Dlaiparrapportlaccidentinitial

    Typedelsion LoinouprsdeseffecteursSuturevsGreffeConditionslocales VascularisationLitCouverture

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Conclusion

  • 36

    Conclusion

    ConnaissanceexacteProcessusdergnrationnerveuse

    Notiondeffecteurmoteur&sensitifRestituerdelanatomieintraneurale

    Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

    Conclusion

    www.chirurgiedelamain.eu