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1 Lésion traumatique des nerfs périphériques Classification, Principes et indications des techniques réparation nerveuse Emmanuel MASMEJEAN Unité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériques Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) PARIS, France www.chirurgiedelamain.eu

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Lésion traumatiquedes nerfs périphériques

Classification, Principes et indications destechniques réparation nerveuse

Emmanuel MASMEJEANUnité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériquesHôpital Européen Georges Pompidou (HEGP)PARIS, France

www.chirurgiedelamain.eu

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Traumatisme des nerfs périphériques

Plaienerveuse +++++

LésionmonotronculaireparétirementNerfaxillaireavecluxationd’épauleNerfradialaubrasNerffibulairecommun

Introduction

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Traumatisme des nerfs périphériques

Paralysieduplexusbrachial

LésioniatrogèneNerfspinalaccessoire

lorsdebiopsie

Microtraumatismesrépétés

Introduction

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Plan

Partie 1: Anatomie - Physiologie

Partie 2: Classification

Partie 3: Techniques chirurgicales – Régénération nerveuse

Partie 4: Evaluation

Conclusion

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Fibrenerveuse= Unitéélémentaire

Fascicule= Unitéchirurgicale

TopographieintraneuraleEpinèvre(noir)Périnèvre(blanc)Endonèvre(gris)

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

AnatomieAnatomie du nerf

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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

AnatomieAnatomie du nerf

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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Anatomie

Appareil de glissement

MouvementendoneuralConfigurationondulée

MouvemententrelesfasciculesRôledupérinèvreinterfasciculaire

MouvementaveclestissusenvironnantsRôledel’épinèvreépifasciculaire

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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

AnatomieVascularisation

Artèrenourricière

Systèmeépineural

Systèmeinterfasciculaire

Systèmeintrafasciculaire

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Classification des lésions nerveuses

Degrélésionnel SignedeTinel Récupération Délai

1 Neurapraxie -/+ Complète Rapide<12semaines

2 Axonotmesis +/+ Complète Lente1mm/j

3 +/+ Variable Lente

4 +/- Aucune Aucune

5 Neurotmesis -/- Aucune Aucune

6Variabled’unfasciculeàl’autre

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Classification

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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Classification Sunderland & Seddon

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Classification des lésions nerveuses

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Classification

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Techniquesdebase

Suturedirecte

Neurolyse

Greffenerveuse

Techniques de base

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

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Principes thérapeutiques

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

Degrélésionnel Possibilitésthérapeutiques

1 Neurapraxie Aucune

2 Axonotmesis Aucune

3 Aucuneouneurolyse

4 Réparationnerveuse/Greffe

5 Neurotmesis Réparationnerveuse/Greffe

6Variabled’unfasciculeàl’autre

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Neurolyse

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

TechniqueExoneurolyseouneurolyseexterneNeurolyseinterne:risquedeherniedetissunerveux

IndicationPathologiedutissudeglissement=fibroseAprèsréparationnerveuseRésultatpartielSigneirritatiflocal

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Suture directe

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

Sutureprimaire=UrgenceTraitementdeslésionsassociéesLésionnerveusefranche,nettesansPertedeSubstanceSutureépipérineurale

SuturedirectesecondaireAprèsrepérageetrapprochementdesextrémitésnerveusesAprès6à8semaines,dèscédationdesphénomènesinflammatoiresSuturesanstensionexcessive

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Technique de réparation

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

Préparationdesextrémités

Dissectiondesextrémitésnerveuses1à2cmToujourssansdissectionintraneurale

RégularisationdesextrémitésCiseauxdemicrochirurgie,lamederasoirCoupe-nerfdeViktorMeyerCongélation?

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Technique de réparation

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

Affrontementdesextrémités

Flexiondesarticulations

TENSIONPHYSIOLOGIQUE(=1point9/0)Articulationenpositiond’allongement

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Différents types de suture

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

Epineurale

Périneurale(Fasciculaire)

Epipérineurale

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Suture épipérineurale

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

TechniquedeChoix Bourrel,1970

Epinèvreétanche +++++

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Suture épipérineurale

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

Technique1pointpostérieurmédian2èmepointantérieur,médianDeuxpointslatérauxAutrespointscomplémentairesàlademandeEpinèvreétanche +++++

Immobilisation ++++

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Cartographiedesnerfsmédian&ulnaireaupoignet

Cartographie

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

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IndicationLésionvueensecondaireLésioncontuseavecpertedesubstance

TechniqueLoindeseffecteursGreffeencâbleàorientationfasciculaire

PrèsdeseffecteursGreffeinterfasciculaire

Autogreffe nerveuse

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Possibilités thérapeutiques

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Modifications complexes

DanslesegmentproximalAusitelésionnel

Danslesegmentdistal

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Dégénérescence distale

DégénérescenceWallérienne

Blocageinitialdelaconduction

FragmentationdelagainedemyélineMultiplicationsdesC.deSchwannConstitutiondesbandesdeBügner

DépôtdecollagèneObstacleàlafonctionnormaleneuronaleaprèsrepousseducalibredesfibresrégénérées

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Dégénérescence proximale

Diminutionducalibredesfibres(vitesse)Modificationstructuraledunoyau

« Réactionaxonale »desprotéïnesstructuralesdelarégénération(ARNn&c)delasynthèselipidique

membraneplasmatiquedesCdeSchwanndesprotéïnesstructuralesdelaneurotransmission

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Régénération proximale

Finespoussesaxonalesdèsles1èresheuresAl’extrémitédelafibre

Latencevariable:2à15j.(niveau,sévérité)

ReconstructionducytosqueletteTransportdeproximalendistaldessubstancesdesynthèse

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Régénération distale

CônesdecroissanceterminéepardesfilopodesUnitérégénérantedefibresamyélimiquesRicheenactine

Mobilitéducônedûàl’interactionactine/myosine

RepousseaxonaleVieuxtubesendoneuraux FibreamyéliniqueNéotubedeCdeSchwann Fibremyélinique

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Neurotrophicité

Habilitéàinfluencerlacroissance,lamaturationetlasurviedunerf

FacteurshormonauxNerveGrowthFactor(NGF)Ciliaryneurotrophicfactor(CNF)BrainderivedneurotrophicFactor(BDNF)InsulinGrowthFactor–I(IGF-I)

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Neurotropisme

CapacitéàinfluencerlarégénérationnerveuseInfluencelaproliférationetl’orientationdesaxones

FacteurshormonauxNGF,Pom-BindingNeuritePromotingFactors(PBNPF)

FacteursdesurfacedesCFibronectine ComposantdelamatriceinterstitielleLaminine

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Régénération nerveuse

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Evaluationinitiale +++++Bilancliniqueàla6èmesemaine

EvaluationcliniquedurésultatSignedeTinelRécupérationsensitiveRécupérationmotrice

Evaluationéléctromyographique(EMG+VCN)Bilatéral&symétrique(sdcanalaire)

Evaluation

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Evaluation

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Vitessede1mmparj.

Témoindelaprogressiondel’extrémitédistaledesfibressensitivesrégénérées

Valeurinformative

Recherchededistalenproximal

Signe de Tinel

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Evaluation

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S0:Aucunesensibilité

S1:SensibilitédouloureusecutanéeprofondeS1+:Sensibilitédouloureusesuperficielle

S2:Douleursuperficielle&certainesensibilitéautoucherS2+:Sensibilitéautoucherinadaptée

S3:Douleur&toucherdesensibilitésansréponseinadaptéeS3+:Localisationdesstimuli

maisdiscriminationde2pointsanormale

S4:Discriminationde2pointsnormale

4stades APTDAnesthésieProtectionTactileDiscriminative

Récupération sensitive

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Evaluation

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Récupération motrice

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Evaluation

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Facteurs pronostiques

AgeTabagisme ++++Délaiparrapportàl’accidentinitial

Typedelésion LoinouprèsdeseffecteursSuturevsGreffeConditionslocales VascularisationLitCouverture

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Conclusion

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Conclusion

ConnaissanceexacteProcessusderégénérationnerveuse

Notiond’effecteurmoteur&sensitifRestituerdel’anatomieintraneurale

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

Conclusion

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