Les « testing » orthopédique, réflexe, musculaire et sensitif

quels renseignements?

Sémiologie en M.P.R.

Professeur François BOYER

Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation

Hôpital Sébastopol CHU Reims

DCEM1

Pré-requis:

1. Connaître l’anatomie

2. Effectuer un bilan précis

3. Savoir palper et inspecter

Les Testing

I - Testing orthopédique des articulations

• Amplitudes articulaires passives

• Amplitudes articulaires actives

articulations ?

muscles ?

I - Testing orthopédique des articulations

• Amplitudes articulaires passivescomparées

• Selon différentes positions articulaires

Extensibilitémuscle bi ou

polyarticulaires ?

Si rétractionITB de –15°15/45=33%rétracté

I - Testing orthopédique des articulations

• Amplitudes articulaires passivescomparées aux

• Amplitudes articulaires actives

Raideur articulaire ou atteinte motrice ?

II Le testing des réflexes• A point de départ tendineux• A point de départ musculaire• A point de départ cutané

Réflexes ostèo-tendineux (ROT)

N o rm au x e t sym étriq u es V ifs po lycin é tiqu e s e t d iffu sés A b o lis o u d im in u és

R O T

SD neuro central

SD neuro périphérique

RAS ouMuscle ?(iodomusc-)

Cérébral ?Tronc cérébral ?Médullaire ?

Corne antérieure médullaire?Radiculaire ou plexus?Troncs ou nerfs ?Musculaire (tardif)?

12

3 4

1 SD Central2 SD Periph3 SD myogéne4 Mysathénie

SD neuro central médullaire

Réflexe cutané plantaire

E n fle x ion n orm a l E n ex te ns io n d e B a b in ski In d iffé re n t

R C P

SD neuro central

SD neuro Périphérique?

Racine L5 ou nerfs fibulaires ?

Cérébral ?Tronc cérébral ?Médullaire ?

Autres Réflexes cutanés

P ré se n t sym étriq ue A b sen t a sym étriq ue

R e fle xes à p o in t d e d é pa rt cu ta né

SD neuro Central?

SD neuro Périphérique?

III Le testing des muscles

Utilisation du testing musculaire :

1. Pathologie neurologique périphérique +++2. Maladie musculaire +++ (myopathie)3. Pathologie sportive ++4. Pathologie neurologique centrale

médullaire

Testing de la fonction motrice

Cotation musculaire internationale

0 = paralysie totale1 = contraction palpable ou visible2 = mouvement actif, en absence de pesanteur3 = mouvement actif, contre pesanteur4 = mouvement actif, contre légère résistance5 = mouvement actif, contre résistance complèteNT = non testable

Bilan de la fonction motrice

Précautions pour réaliser un testing

1. Bilan articulaire passif préalable++2. Mettre en confiance et installation confortable3. Sujet déshabillé4. Examen comparatif5. Attention aux compensations++6. Ne pas provoquer de douleurs7. Testing évolutif par la même personne

Bilan de la fonction motrice

Bilan de la fonction motrice

Stratégie pour réaliser un testing

LA COTATION 3 = COTATION DE REFERENCE PUISSOIT COTATION 2SOIT COTATION 4

Bilan de la fonction motrice

quadriceps

Bilan de la fonction motrice

quadriceps

Anatomiedu tricepssural

Bilan de la fonction motrice

Triceps suralCotation 5,4,3

Triceps suralCotation 2

Bilan de la fonction motrice

Triceps suralCotation 2

Triceps suralCotation 1 ou 0

Bilan de la fonction motrice

Compensation Prédominance soléaire

Compensation Prédominance flech. orteils

Intérêt du testing musculaire dans les paralysies périphériquesIntérêt diagnostique1. intégré dans l’examen neurologique global

• Différencier myogène, motoneurone, neuropathique, myasthénique

2. permet de préciser la topographie du déficit:• radiculaire• Pluriradiculaire ou plexique• tronculaire

Intérêt thérapeutique1. rééducation variable selon la cotation2. confirme la possibilité des transferts tendineux

Intérêt évolutif

Bilan de la fonction motrice

Pathologies périphériques (A)

SD motoneuronale– Atteinte motrice

pure++– Crampes ++ – Fasciculations ++

(langue)– ROT = aboli ou dim– Amyotrophie ++– Troubles neuro-

végétatifs

Pathologies périphériques (B)

SD neurogéne periph– Atteinte motrice à

prédominance distale ++– Crampes ++ la nuit– Fasciculations +/-– ROT = aboli ou dim– Amyotrophie ++– Troubles sensitifs +/-– Troubles neuro végétatifs

Pathologies périphériques (C)

SD myasthénique– Fatigabilité musculaire

fluctuante anormale absente au réveil

– Atteinte de la face– Diplopie + ptosis (pupille

OK) test glaçon améliore– Atteinte pharyngo laryngée– Atteinte respiratoire– Atteinte des racines des

membres– Sensitif = 0– Amyo = 0– ROT normaux– Pas de troubles

sphinctériens

SD myogène– Atteinte motrice bilatérale

symétrique– Predominance proximale– Signe du tabouret– Hyperlordose– Amyo +/-– Hypertrophie– Iodomusculaire –– Crampes –– Sensitif = 0– Central = 0– ROT nx au début

Pathologies périphériques (D)

Bilan de la fonction motrice

Atteinte(s) radiculaire(s)dont plexus ?

Paralysie complète ou incomplète +SD neurologique périphérique

Corne antérieureMoelle ?

(moteur pur)

Atteinte(s) de tronc(s) nerveux ?

ATTEINTES PERIPHERIQUESCHOIX DU BON REGISTRE

Métamérique ou Radiculaire ou Plexus ou Tronculaire ++++

???

Atteinte périphérique : laquelle ???Métamérique, radiculaire, Plexus, tronculaire ?

1 muscle testé = 4 réponses !!!

DELTOIDE

– Nerf axillaire– Faisceau postérieur plexus (sous clav)– Tronc supérieur plexus (sus clav)– Racine et métamère C5

1 muscle testé = 4 réponses !!!

FLECHISSEUR RADIAL DU CARPE

– Nerf médian– Faisceau latéral plexus (sous clav)– Tronc moyen plexus (sus clav)– Racine et métamère C7

Atteinte tronculaire = facile

ATTEINTE NERF ATTEINTE NERF RADIAL AU BRASRADIAL AU BRAS

Paralysie : des extenseurs poignet

+/- triceps*Brachio radialis* Supinateur*Pronateur Teres RAS (médian)Extenseurs carpi radialisExtenseurs communsExtension et abduction du pouce

Atteinte réflexe :styloradial *

ATTEINTE ATTEINTE RADICULAIRE C6RADICULAIRE C6

Paralysie : des extenseurs poignetBiceps, deltoïde, supra et infra épineux

+/- triceps*

Brachio radialis*

Supinateur*

+ pronateur Teres ATTEINT++++

Extenseurs carpi radialis

Extenseurs communs

Atteinte réflexe :styloradial *

1 muscle testé = 3 réponses !!!

MOYEN GLUTEUS

– Nerf gluteus supérieur– Branche du plexus lombo-sacré– Racine et métamère L5

1 muscle testé = 3 réponses !!!

DROIT FEMORAL

– Nerf fémoral– Branche du plexus lombaire– Racine et métamère L3

Atteinte radiculaire

ATTEINTE DU NERF ATTEINTE DU NERF FIBULAIRE FIBULAIRE

Atteinte motrice

Attitude : pied tombantParalysie : des releveurs du piedTibial antérieur * Fibulaires, ext orteilsextenseur du I

Tibial postérieur RASMoyen glutéal RAS Troubles sensitifsPremier espace intermetatarsien

Atteinte réflexe :RAS

ATTEINTE ATTEINTE RADICULAIRE L5RADICULAIRE L5

Atteinte motrice

Attitude : idem + boiterie MFParalysie : des releveurs du piedTibial antérieur * Fibulaires, ext orteilsextenseur du I

+ Moyen glutéal ++++

+ Tibial postérieur +++ Troubles sensitifsDos du pied et GO

Atteinte réflexe :Ischio jambier interne

Choix du registre lors du testing

Atteinte radiculaire D3

Reg

istr

e ra

dic

ula

ire

du

tes

tin

g m

usc

ula

ire

ASIA MOTEUR = recherche de mouvements clés C2 C3 C4 C5 FLEXION DU COUDE C6 EXTENSION DU POIGNET C7 EXTENSION DU COUDE C8 FLEXION IPD DU II T1 ABDUCTION DU V T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 FLEXION DE LA HANCHE L3 EXTENSION DU GENOU L4 DORSIFLEXION DU PIED L5 EXTENSION GO

S1 FLEXION PLANTAIRE DU PIED

S2 S3 S4-S5 (oui/non) CONTRACTION ANALE

VOLONTAIRE

TOTAL SCORE MOTEUR

Max. (50) (50) (100)

0 = paralysie totale 1 = contraction palpable ou visible 2 = mouvement actif, en absence de pesanteur 3 = mouvement actif, contre pesanteur 4 = mouvement actif, contre légère résistance 5 = mouvement actif, contre résistance complète NT = non testable

Registre radiculaire du testingINNERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE SUPERIEUR : RACINE DOMINANTE

(nouvelle nomenclature)

C5 C6 C7 C8 T1 DELTOÏDE SUPRA-EPINEUX INFRA-EPINEUX BICEPS BRACHIAL BRACHIO-RADIAL SUPINATEUR GRAND PECTORAL(fx sup) GRAND ROND GRAND DORSAL TRICEPS (long) SUBSCAPULAIRE LERC et CERC ROND PRONATEUR TRICEPS (VE-VI) LG PALMAIRE, FRC EXT. COMMUNS DOIGTS EXT. PROPRES DOIGTS EXT. ULNAIRE DU CARPE FLECH. PROPRE FLECH. SUPERF. DOIGTS FLECH. PROF. DOIGTS LOMBRICAUX GRAND PECTORAL (fx inf) INTEROSSEUX OPPOSANTS

LERC et CERC : long et court extenseur radial du carpe, FRC : fléchisseur radial du carpe

INERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR : RACINE DOMINANTE

(nouvelle nomenclature)

L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 SARTORIUS ILIO-PSOAS DROIT FEMORAL PECTINE ADDUCTEURS GRACILIUS 4CEPS SEMI-TENDINEUX SEMI-MEMBRANEUX TIBIAL ANTERIEUR TIBIAL POST. MOYEN GLUTEUS LG EXT. HALLUX LG EXT. ORTEILS LG FIBULAIRE GRAND GLUTEUS BICEPS TRICEPS SURAL LG FLECH. ORTEILS LG FLECH. HALLUX INTRINSEQUES

Racine ROT Parésie Paresthésie

C5 Biceps Fléchisseurs du coude Bord latéral du bras

C6 Brachio radial Extenseurs du poignet Bord latéral avant bras

C7 Triceps brachial Extenseurs du coude Doigt médian

C8 Fléchisseurs des doigts

Flexion des doigts Bord médial avant bras

T1 Adduction des doigts Bord médial du coude

L4 Rotulien Extension du genou Bord médial de la jambe et de la cheville

L5 Ischio-jambiers Extension hallux Face dorsale du pied

S1 Achilléen Flexion plantaire Bord latéral de la cheville

Muscle Nerfs X 2

Grand Pectoral Nerf médial Nerf latéral

Brachialis Nerf musculocutané Nerf radial

FCP Nerf médian Nerf cubital

Lombricaux Nerf médian Nerf cubital

Court fléchisseur du I

Nerf médian Nerf cubital

Pectiné Nerf fémoral Nerf obturateur

Grand adducteur Nerf obturateur Nerf sciatique

Biceps fémoral Nerf sciatique (externe) Nerf sciatique (interne)

Racine C3/C4 C5 C6 C7 C8/T1

Étiologie Disques C2/C3

Disque C4 Disque C5 Disque C6 Disque C7

Muscles Partie postérieure et latérale de la nuque

Céphalées

Rhomboïde

Deltoïde

Biceps brachial

Supra épineux

Infra épineux

Brachial

Brachioradialis

Supinateur

Supra épineux

Infra épineux Deltoïde

Biceps brachial

BR

Supinateur

PT

FCR

ECD

PT

PCR

EDC

Triceps

Triceps

FCU

FCP

Ix

ADD

OP

Bilan du tonus moteur

L’hypotonie

1. l'épreuve de Stewart-Holmès

2. les réflexes ostéo-tendineux pendulaires

• "ballottement passif" de la main et du pied • Hyper extensibilité des amplitudes lors des mouvements passifs

sans amyotrophie

+ amyotrophie

SD neuro périphérique Cervelet ?

Troubles de la commande

Paralysie complète ou incomplète +SD neurologique CENTRAL

TESTING POSSIBLE SISi intensité hypertonie faible ++++

Toujours selon les mêmes postures debout assis couché +++

SyncinésiesDystonie

HypertonieBabinski

Troubles sensitifs dissociés

Bilan du tonus moteur

Hypertonie d’origine pyramidale

1. Hypertonie élastique en « lame de canif »

2. Réflexe vifs, diffusés, polycinétique 3. Clonus de rotule et 4. Trépidation épileptoïde de la cheville5. Inversion du RCP (Babinski)6. Signe de Hoffman au Mb sup

Bilan du tonus moteurDans le cadre d’une hypertonie d’origine pyramidale

ECHELLE D’ASHWORTH MODIFIEE BOHANNON Lors d’une course musculaire passive sous l’effet de la pesanteur, une réponse du muscle à l’étirement est côtée de 0 à 4 :

COTATION REPONSE

0 Pas d’augmentation du tonus musculaire 1 Résistance minime en fin de course d’une mobilisation passive en extension ou en flexion

d’un segment de membre : « sensation d’accrochage » 1+ Résistance légère apparaissant au cours de la 1ère moitié de la course du mouvement de

mobilisation passive d’un segment de membre

2 Résistance marquée durant toute la course du mouvement mais le segment de membre reste facilement mobilisable

3 Résistance importante rendant le mouvement passif difficile 4 Le segment de membre est fixé en flexion (ou en extension)

Bilan du tonus moteur

Hypertonie d’origine extrapyramidale

1. Hypertonie plastique en « tuyau de plomb » 2. Homogène et continue,3. Pendant tout le mouvement passif 4. Manœuvre de Froment positive5. Exagération du réflexe nasopalpébral qui

consiste en la fermeture bilatérale des paupières lors de la percussion de la racine du nez

IV Le testing sensitif

Bilan sensitif

1. Sensibilité épicritique

2. Sensibilité algique

3. Sensibilité thermique

4. Sensibilité profonde

Bilan sensitif (points clefs)Registre radiculaire

C2 Protubérance occipitale C3 Fosse supraclaviculaire C4 Sommet art. acromio-claviculaire C5 Bord ext. du pli du coude C6 Pouce C7 Majeur C8 Auriculaire T1 Bord int. pli du coude T2 Face antérieure de l’aisselle T3 3ème espace intercostal T4 Mamelon (4ème espace) T5 mi-distance entre T4 –T6 T6 Niveau appendice xyphoîde T7 7ème espace intercostal T8 8ème espace intercostal T9 9ème espace intercostal

T10 Nombril (10ème espace) T11 mi-distance T10-T12 T12 Creux inguinal L1 mi-distance T12-L2 L2 Face antérieure et milieu cuisse L3 Condyle fémoral interne L4 Malléole interne L5 Dos du pied : 3ème MTP S1 Bord postéro-externe du talon S2 Milieu du creux poplité S3 Fesse (tubérosité ischiale)

S4-S5 Zone périanale

Topographie sensitive tronculaireTopographie sensitive

radiculaire

Topographie sensitive tronculaireTopographie sensitive radiculaire

CONCLUSION : les Testing’s’Pré-requis indispensable Connaître l’anatomie fonctionnelle Savoir palper et inspecter Connaître les différents registres Effectuer un bilan précis et choisir

Avoir une stratégie d’examen

Sémiologie necessaire pour le projet de soin MPR