Figure 1. Dilatation des espaces de Virchow-Robin : hyposignaux en FLAIR (image de gauche), visibles sous la forme d’hypersignaux en T2 (image de droite).

Figure 2. Microangiopathie acquise : aspects de kystes sur les séquences en FLAIR au niveau du tronc céré-bral et des capsules externes. (Remerciements au Dr M. Bataillard, CH de Montbéliard.)

La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 5 - mai 2011 | 163

MISE AU POINT

Leucopathies cavitaires, kystiques et porencéphaliquesKystic and porencephalic leukodystrophies

P. Labauge*

* Service de neurologie, CHU de Nîmes.

La mise en évidence d’un hyposignal sur les séquences FLAIR au sein de zones d’hyper-signaux sur les séquences T2 correspond à une

destruction majeure de la substance blanche, et au remplacement de cette substance blanche détruite par des cavités liquidiennes. Différents termes peuvent être utilisés : kystes (cavités liquidiennes arrondies de petite taille), cavitations (zones irrégu-lières de grande taille) ou cavités porencéphaliques (présence de cavités de grande taille, aux parois irrégulières). Ces dernières sont la conséquence d’hémorragies anciennes, anténatales ou congéni-tales, passées inaperçues.

Le normalDes cavités liquidiennes peuvent être mises en évidence sans anomalies associées de signal. Le plus souvent, le diagnostic de dilatations des espaces de Virchow-Robin est alors retenu. Ces dilatations sont attribuées à un élargissement des espaces périvei-nulaires, et sont situées le plus souvent dans les noyaux gris et les capsules externes (figure 1). Des

variantes ont cependant été décrites : topographie juxta corticale, taille extrêmement large. Aucun retentissement clinique ou neuroradiologique n’en découle. En effet, l’étude par tractographie a montré l’absence de retentissement fonctionnel de ces dilatations (1). Il est néanmoins possible qu’elles soient un marqueur vasculaire au long cours, et qu’elles constituent un facteur de risque de développer une pathologie vasculaire cérébrale.

Le pathologique

Maladies acquises

Deux grands types de pathologies acquises peuvent s’accompagner de dilatations kystiques : les maladies vasculaires et la sclérose en plaques (SEP).Une distribution intéressant les artères lenticulo-striées ou paramédianes issues du tronc basilaire, associées à d’autres images vasculaires (lacunes, microbleeds, leucoaraïose) ou à des facteurs de risque cardiovascu-laires, suggère une microangiopathie acquise (figure 2).

Figure 3. CADASIL : kystes au sein des hypersignaux d’origine vasculaire. (Remerciements au Pr M. Debou-verie, CHU de Nancy.)

Figure 4. CADASIL : kystes multiples de la subs-tance blanche et des capsules externes droites et gauches.

Figure 5. Mutation COL IV : cavité porencéphalique frontale gauche sur les séquences FLAIR (image de gauche) et anévrysme carotidien droit sur l’ARM (image de droite).

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Points forts » Le groupe des leucodystrophies kystiques est une entité en démembrement. Elles peuvent être dues à

une pathologie vasculaire, notamment liée à une mutation du gène Col IV, mais aussi à d’autres maladies non vasculaires, comme le CACH syndrome ou le LMC.Mots-clés

LeucodystrophiesCavitésPorencéphaliques

SummaryOccurence of hypointensities in demyelination leads to cystic leukodystrophies diagnosis. Decresed signal corresponds to a massive destruction of the white matter. These findings can be nammed as cystic, cavi-tary, or porencephalic cavities.

KeywordsLeukodystrophies

Cavitary

Kystic

Un âge jeune, la présence d’une atteinte élective de la substance blanche, le rehaussement de certaines lésions par l’injection de gadolinium, la mise en évidence de lésions médullaires et de bandes oligoclonales sur la ponction lombaire suggèrent le diagnostic de SEP. Les formes cavitaires sont le plus souvent rencontrées à des stades évolués de la maladie (2). La confluence de lésions focales peut aboutir, à terme, à une atteinte symétrique, pouvant orienter vers une leucodystrophie cavitaire d’origine génétique (cf. infra).

Maladies génétiques

◆ Maladies vasculairesCADASILLe terrain (antécédents familiaux d’accidents vascu-laires cérébraux [AVC] à un âge jeune, de migraine avec aura), l’association d’un infarctus de petite taille et d’une démyélinisation, de microbleeds, d’hypersignaux symétriques des capsules externes (“en croissant”) et de la pointe des lobes temporaux, contrastant avec l’absence ou le caractère modéré des facteurs de risque vasculaires, sont autant d’argu-ments en faveur du diagnostic de CADASIL (3-7) [figures 3 et 4].

Les collagénopathies : mutations du gène collagène IVLes collagénopathies ont été initialement décrites sous la forme d’une hémiplégie infantile de trans-mission dominante ; les formes adultes sont rapportées avec des tableaux cliniques et neuro-radiologiques de plus en plus médiocres. L’IRM cérébrale montre des cavités porencéphaliques, avec des hypersignaux vasculaires de la substance blanche (lacunes, leuco araïose, microbleeds) et des calcifications intra crâniennes sur le scanner cérébral. L’association avec des anévrysmes intracrâniens – argument supplémentaire, dans ce contexte de maladies du vaisseau, pour une maladie du tissu conjonctif – oriente vers le diagnostic de mutation du collagène IV (COL IV) [figure 5]. La mise en évidence de tortuosités des artères de la rétine, d’une cataracte bilatérale à un âge jeune, d’une hématurie, d’une insuffisance rénale modérée, de kystes rénaux

Figure 6. Aspect de LCC (IRM séquence FLAIR).

Figure 7. MLC typique : séquences FLAIR, démyélini-sation extensive et présence de kystes bitemporaux (image de droite).

La Lettre du Neurologue • Vol. XV - n° 5 - mai 2011 | 165

MISE AU POINT

suggère également ce diagnostic (8, 9). Des formes atypiques sont de plus en plus rapportées : début à l’âge adulte, absence d’antécédent familial car inter-venant à la suite d’une néomutation (10) [figure 2].Le diagnostic de certitude est confirmé par la présence d’une mutation du gène COL IVA1 situé sur le chromosome 13, lequel est constitué de 52 exons. La conséquence des mutations pathogènes est le remplacement d’une des glycines localisées dans la triple hélice de la sous-unité α1A par un autre acide aminé.

Syndrome CRMCCLe syndrome CRMCC (CerebroRetinal Micro-angiopathy with Calcifications and Cysts) est un syndrome cliniquement hétérogène. Il regroupe la LCC (Leucoencephalopathy with Calcifications and Cysts) et le Coats’ plus (11). De transmission autosomique récessive, le mécanisme repose sur une microangiopathie oblitérante, prédominant dans le cerveau, mais également étendue à la rétine et au tube digestif. L’examen anatomopatholo-gique retrouve un aspect de “télangiectasie” et/ou “d’angiomes” prédominant au niveau des capillaires cérébraux.Décrit pour la première fois par P. Labrune et al. en 1996 (12), le diagnostic de syndrome CRMCC repose sur la mise en évidence à l’imagerie cérébrale de trois types d’anomalies :

➤ des calcifications cérébrales asymétriques prédo-minant dans les noyaux gris et la substance blanche profonde ;

➤ une leucopathie diffuse avec hypersignal en T2 ; ➤ la présence de kystes en sous-tentoriel et sus-

tentoriel (figure 6).L’association de ce phénotype IRM avec un retard de croissance intra-utérin, avec des télangiectasies rétiniennes bilatérales, des anévrysmes cérébraux, une anémie, des hémorragies digestives et une atteinte hépatique fait poser le diagnostic de syndrome Coats’ plus (12).Aucune localisation et aucun gène muté ne sont connus à ce jour.

◆ Leucodystrophies non vasculairesLeucoencéphalopathie mégalencéphale avec kystes sous-corticauxDécrite pour la première fois en 1995, la leuco-encéphalopathie mégalencéphale avec kystes sous-corticaux (Megaloencephalic Leukoencephalopathy with subcortical Cysts [MLC]) se caractérise par :

➤ des symptômes cliniques : une macrocéphalie survenant dès la première année de vie, une atteinte

modérée ou discrète des fonctions cognitives, une spasticité progressive, des crises d’épilepsie dans la moitié des cas ;

➤ une atteinte neuroradiologique (figure 7) : lésions démyélinisantes diffuses, symétriques, péri-ventriculaires et sous-corticales, présence de kystes sous-corticaux dans les régions fronto-pariétales et les parties antérieures des lobes temporaux.Ce dernier aspect est extrêmement évocateur, voire spécifique, et n’a pas été décrit dans d’autres patho-logies (13-15).Les données histologiques consistent en un aspect spongiforme de la substance blanche, dû à des vacuoles situées entre les parties externes des gaines de myéline, respectant les axones. Ces aspects sont dus à une division des lamelles de myéline le long des lignes intrapériodiques ou à une compaction incomplète.De transmission récessive, i l s ’agit d’une affection hétérogène sur le plan génétique : MLC1 (MIM n° 604004), localisé sur le bras long du chromosome 22 (22qtel), a été identifié en 2001 par P.A. Leegwater et al. (15) ; MLC2 (20 % des cas) n’est pas identifié à ce jour.

Figure 8. CACH : hyposignaux T1 (image de gauche) et aspect cavitaire en FLAIR (image de droite).

Figure 9. CACH : démyélinisation extensive en T2 (image de gauche) et cavitations étendues visibles uniquement sur les séquences FLAIR (image de droite).

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Leucopathies cavitaires, kystiques et porencéphaliquesMISE AU POINT

Syndrome de CACH/VWM (13-20)Acronyme de Childhood Ataxia with diffuse Central nervous system Hypomyelination (CACH) et de Vanishing White Matter (VWM), ce syndrome a été initialement décrit chez l’enfant. Les formes adultes sont cependant de plus en plus reconnues.Une des caractéristiques cliniques est la détério-ration neurologique majeure et aiguë, dans les suites de différents facteurs déclenchants (traumatismes crâniens minimes, infections, fièvre, frayeur brutale). Ces épisodes paroxystiques sont caractérisés par des troubles de la conscience, un déficit moteur, une hypotonie, pouvant aboutir à un coma, voire à un décès. La récupération neurologique est en général incomplète, avec des séquelles irréversibles et un décès quelques années après ces épisodes paroxys-tiques. Les symptômes neurologiques sont très variables, asymptomatiques, ataxie cérébelleuse, symptômes psychiatriques, symptômes démentiels. Il est de plus fréquemment observé, chez la femme ayant une insuffisance ovarienne avec atrophie ovarienne, une puberté tardive ou une ménopause précoce, sans que la cause en soit connue.Les formes tardives de l’adulte sont de plus en plus rapportées. Dans une étude française (21), 16 formes

tardives ont été répertoriées et, actuellement, 24 patients au total sont recensés (Dallière et al., soumis). L’âge extrême est de 62 ans, sans aucun symptôme clinique au préalable, avec, là aussi, un traumatisme bénin comme facteur déclenchant des symptômes cliniques tardifs.L’IRM cérébrale suggère le diagnostic, en mettant en évidence une démyélinisation extensive de toute la substance blanche, respectant les fibres en U. Le suivi périodique en IRM montre une disparition de la substance blanche, aboutissant à des cavita-tions et à des kystes. Cet aspect de cavitation est retrouvé dans la substance blanche supratentorielle, mais pas au niveau du tronc cérébral ou du cervelet (figures 8 et 9). Il est cependant inconstant : 20 % des CACH n’ont pas d’aspect cavitaire.De transmission récessive, cette maladie est secondaire à une mutation de l’un des cinq gènes EIF2B1-5 (eukaryotic translation initiation factor eIF2B [eIF2Bα, β, γ, δ et ε]), le plus souvent chez l’adulte ; la mutation en cause est EIF2B5. Ces gènes codent pour des protéines impliquées dans la régulation du stress, expliquant ainsi le déclen-chement des symptômes à la suite de facteurs environnementaux.

Autres pathologies

Des aspects cavitaires ont été décrits au cours de cytopathies mitochondriales, notamment dans le syndrome de Leigh ou dans les mutations de POLG (22). Ces cavitations sont situées dans les noyaux gris dans le premier cas, et dans le cervelet des patients ayant une mutation de POLG.Des troubles du métabolisme peuvent, de façon exceptionnelle, entraîner des aspects kystiques, comme c’est le cas dans les pathologies du métabo-lisme de la glycine (23). Il s’agit néanmoins de formes pédiatriques.

Conclusion

Les leucopathies kystiques constituent un groupe de syndromes en constant démembrement. L’identifi-cation prochaine de gènes mutés permettra d’indi-vidualiser des pathologies spécifiques. ■

Retrouvez l’intégralité des références bibliographiques

sur www.edimark.fr

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Références bibliographiques

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Leucopathies cavitaires, kystiques et porencéphaliquesMISE AU POINT

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Références bibliographiques (suite de la p. 166)