Docteur Stéphane Gérard Médecine Interne et Gérontologique

CHU de Toulouse

DU d’oncogériatrie de Toulouse le 17/10/2013

L’EVALUATION ONCO-GERIATQUE

Quelle évaluation pour quelle intervention ?

Plan

1. Objectifs de l’oncogériatrie

2. Comment appréhender le vieillissement

3. Les outils de l’évaluation gériatrique

4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale

Evaluation du risque opératoire

Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

1.Objectifs de l’évaluation oncogériatrique

Approche multidimensionnelle et interdisciplinaire visant à décrire l’état de santé du patient sur le plan : médical psychosocial Des incapacités fonctionnelles.

1. Permet de classer les patients selon leur type de vieillissement pour prendre une décision thérapeutique

2. Permet d’élaborer un plan de soin personnalisé Objectif principal : maintien de la qualité de vie des patients

En maintenant au domicile les patients En prévenant la perte d’autonomie fonctionnelle

Intérêt d’évaluer les patients âgés atteints de cancers

Le cancer est une maladie du vieillissement

50 % des cancers sont diagnostiqués après 70 ans

Lié à des altérations génomiques et/ou du système immunitaires

Maladie fragilisante

Traitements pouvant décompenser d’autres commorbidités

Mais qu’est ce qu’un vieux ?

Classe d’âge Espérance de vie

chez l’homme

65 ans 16 ans

70 ans 13 ans

80 ans 7 ans

90 ans 3 ans

Classe d’âge Espérance de vie

chez la femme

65 ans 20 ans

70 ans 16 ans

80 ans 9 ans

90 ans 4 ans

Plan

1. Objectifs de l’oncogériatrie

2. Comment appréhender le vieillissement

3. Les outils de l’évaluation gériatrique

4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale

Evaluation du risque opératoire

Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

2. Comment appréhender le vieillissement ?

Une personne âgée est souvent décrite par :

Son âge chronologique (≠ âge physiologique ?)

La somme de ses comorbidités

Sa dépendance physique

Son espérance de vie est souvent appréciée par ses seules comorbidités mais…

Le vieillissement : un processus complexe

Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr

Résulte des effets intriqués :

Facteurs génétiques intrinsèques

Facteurs environnementaux

L’état de santé résulte habituellement :

Des effets du vieillissement

Des effets additifs de maladies passées (séquelles)

Des effets additifs des maladies actuelles, chroniques ou aiguës

Comment appréhender le vieillissement ?

Les comorbidités seules ne suffisent pas

Il faut évaluer parallèlement les réserves physiologiques du patient = fragilité

Comorbidités

Fragilité

Évaluer la fragilité gériatrique

Effets du vieillissement physiologique

Perte progressive de la tolérance au stress (K Rockwood 1994)

Diminution progressive des réserves fonctionnelles

Établissement d’un modèle physiopathologique

Les réserves peuvent être entretenues ou améliorées

Fragilité : ETAT REVERSIBLE +++

Prédit le risque de dépendance, hospitalisation, morbidité et de mortalité

Définitions

La fragilité : Patient A

0 100 ans

Fonctions d’un organe 100%

Age

1- Vieillissement physiologique

2- Maladie chronique

3- Maladie aiguë

Seuil

« d’insuffisance »

3

1

2

Réserve fonctionnelle

Stress

La fragilité : Patient B

0 100 ans

Fonctions d’un organe

100%

Age

1- Vieillissement physiologique

2- Maladie chronique

3- Maladie aiguë

Seuil

« d’insuffisance »

3

1

2

Détermination de la fragilité rétrospective

Stress

Réserve fonctionnelle

Physiopathologique de la fragilité

Principes de prise en charge d’un sujet âgé atteint de cancer

Survie Qualité de

vie

Modèle idéal de prise en charge

Évaluation gériatrique

Identification des problèmes

+/- Interventions

Recommandations

?

+ Évaluation Oncologique

Diagnostic

Extension

Prise en charge théorique

PLAN PERSONNALISÉ DE SOINS ET DE SUIVI

Evaluation Gériatrique Standardisée

Proposition thérapeutique et

suivi individualisés

Patient > 75ans atteint de cancer

Patients vulnérables

Patients vieillissement

usuel

Traitement et suivi identiques

aux sujets < 75 ans

Patients

très fragiles

Abstention thérapeutique

Soins de confort

Principes de prise en charge d’un sujet âgé atteint de cancer (2)

Survie QL

Place du cancer

dans les autres

comorbidités

Bénéfices du

traitement

Tolérance du

patient au

traitement

Risques du

traitement

Déterminer la fragilité

Les critères de Fried 5 critères qui prédisent les évènements péjoratifs

– Perte de poids involontaire au cours de la dernière année

– Vitesse de marche lente

– Faible endurance

– Faiblesse/fatigue

– Activités physiques réduites

Mesure des performances fonctionnelles Apprécier la sarcopénie Méthodes de mesure :

Vitesse de marche (m/s) Timed up and go test Grip test (force de préhension)

Évaluation gérontologique standardisée Évaluation multidimensionnelle

Plan

1. Objectifs de l’oncogériatrie

2. Comment appréhender le vieillissement

3. Les outils de l’évaluation gériatrique

4. Evaluation individualisée Evaluation de la survie globale

Evaluation du risque opératoire

Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

Différents types d’évaluations

Différents objectifs

1. Les évaluations de dépistage : 2 niveaux d’évaluations de dépistage :

1. Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice d’une évaluation gériatrique standardisée : G8+++, VES13, aCGA…

définit la population cible : Patients de 65 ans et plus ayant un problème somatique et/ou psychologique et/ou fonctionnel et/ou socio-économique ayant

un retentissement sur son autonomie fonctionnelle mesuré par les ADL ou les IADL

2. Evaluation gériatrique standardisée : Permet de définir le type de vieillissement du patient Repérer les domaines sur lesquels intervenir

Différents types d’évaluations

Différents objectifs

2. L’évaluation gériatrique approfondie ou évaluation diagnostique :

Description complète de l’état de santé du patient par une équipe

multidisciplinaire

Diagnostics précis des comorbidités et des maladies liées à l’âge présentés par le patient en plus du cancer

Mise en place d’un programme de prise en charge hiérarchisé des diagnostics

et d’un suivi coordonné de l’évolution du patient

3. Les évaluations pronostiques : Quelle est la probabilité que le patient décède de son cancer ou avec son

cancer ?

Le patient a-t-il des facteurs de mauvaise tolérance du traitement ?

1. Les évaluations de dépistage

1. Les outils de screening Ils doivent être rapides à passer

Bien corrélés avec l’Evaluation gérontologique standardisée

BUT : Repérer les patients qui vont tirer un bénéfice à une évaluation gérontologique standardisée

Acteurs Médecins généralistes et spécialistes, IDE, équipes mobiles de

gériatrie Pas de formation spécifique en gériatrie indispensable

Différents outils : G8 +++

Les évaluations de dépistage (2) Evaluation Gérontologique Standardisée

Multidimensional geriatric screening Acteurs :

Gériatres de première ligne : équipes mobiles Autres acteurs formés : médecins généralistes et spécialistes, IDE Services de gériatrie

Evaluation multidimentionnelle

Outils :

Échelles et grilles spécifiques Connaitre les limites de ces outils

Cette évaluation permet : Classer les patients en fonction de leur niveau de déficiences et de

handicaps Repérer les domaines sur lesquels il faut faire des diagnostics en vu d’une

intervention Repérer les domaines susceptibles de décompenser au cours du traitement

Dépendance

IADL

ADL

Évaluation gérontologique standardisée multidimensionnelle

EGM

Vie sociale

Prise médicamenteuse

Fonctions Sensorielles

Statut nutritionnel

MNA

Thymie Cognition

GDS

MMS

Équilibre et marche

Appui monopodal

Timed up and go test

Co-morbidités Charlson

CIRS-G

Caractéristiques des outils de dépistages

Pourquoi une réflexion sur les outils d’évaluation? De l’évaluation va dépendre toute la prise en charge du patient

(analyse de la situation, interventions proposées, organisation de la filière, …).

Le choix des outils va guider le travail en équipe. Permet d’appréhender la typologie de la population prise en charge.

Avoir une bonne connaissance de l’outil Savoir ce qu’il mesure. Savoir l’utiliser. Est-il adapté à la question posée? Quelle est sa valeur (sensibilité, spécificité, fiabilité, …) ?

Evaluation sans conscience, n’est que ruine de l’âme

Cognition : les outils

Le MMS +++ Questionnaire divisé en 7 domaines cognitifs

Orientation temporo-spatiale, mémoire de rappel, attention, calcul, laguage oral, écrit et compréhension , praxies, visuo-construction

Le score maximal est de 30 points

Temps de passation : 10 à 15 minutes

Le Short Portable Mental Questionnaire de 10 questions

Orientation, mémoire, attention, calcul et language

Moins bien validé que le MMS

Mini-Cog instrument Combinaison de 2 tests simples : rappel de 3 mots et dession de

l’horloge (test de dépistage)

Temps de passation : 5 min

Cognition

Situation Outil Sensibilité Spécificité

Situation aiguë Le patient est-il

confus ?

Confusion Assessment Method (CAM)

Se:94-100% Sp:90-95%

Démence existante

MMSE : test de choix

Version Greco 98

Evolution par rapport à score antérieur

Dépistage d’un syndrome démentiel

MMSE Moins performant si trouble sous

cortical Association d’un test de

mémoire avec indiçage et du test de l’horloge.

Se:93% Sp: 93%

Nutrition : les outils

Mini Nutritional Assessment : 2 parties : une partie dépistage et une partie diagnostique

Dépistage : Score de 0 à 14

≥ 12 : pas de risque

< 12 : risque de malnutrition

Temps de passation : 2-3 minutes

Score global sur 30 < 17 : dénutrit

Entre 17 et 23,5 : risque de dénutrition

Score ≥ 24 pas de dénutrition

Temps de passation total : 10 min

Nutrition

Outil Sensibilité Spécificité

Mini MNA Bonne corrélation avec la version longue

Ne permet pas de classer sévérité de la dénutrition

Se:97.9% Sp: 100%

Par rapport à la version complète

MNA Risque de dénutrition

Dénutrition sévère

Se: 92%

Se:56.7%

Sp: 98%

Sp: 69.4%

•Dépistage-évaluation du risque de dénutrition: le MNA

Risque de chute, marche et équilibre

Nombreux tests cliniques.

2 grandes questions:

Évaluation du risque de chute;

Évaluation de l’équilibre et de la marche: Dépistage;

Diagnostic pour prise en charge chez quelqu’un qui a déjà chuté ou qui présente des troubles de la marche ou de l’équilibre.

Risque de chute, marche et équilibre (2) Outils Anomalies Significations

Timed up and go test Le déficit de mobilité

commence au delà de 20s, est

important au-delà de 29s

(Se: 87%; sp: 87%)

1) < 20 sec = indépendants

(Extérieur)

2) ≥ 30 sec = dépendants pour

la mobilité

3) > 20 sec et < 30 sec ont des

aptitudes de mobilité

incertaines.

Test unipodal Anormal si ne réussit pas à

tenir sur une jambe au moins

5s (Se:37%; Sp: 76%)

< 5 s = risque de chute grave

plus élevé.

Poussée sternale Un déséquilibre à la poussée

est prédicteur du risque de

chute (Se:38%; Sp:94%)

Walking and talking test S’arrête de marcher lorsque

sollicité (Se:48%; Sp:98%)

Bien corrélé aux troubles

cognitifs

Tinetti outil pédagogique de grande qualité permettant d’évaluer avec

une grande précision sémiologique les anomalies de l’équilibre et

de la marche du sujet âgé.

Dépression : les outils

Geriatric Depression scale

Evalue le risque de dépression

Plusieurs version (GDS 30, 15, 4 items)

GDS 15 : score de 0 à 15

Score 0-5 : pas de dépression

> 5 possible dépression

Exemple GDS 4 :

Vous sentez vous découragé(e) et triste ?

Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?

Etes vous heureux(se) la plupart du temps ?

Avez-vous l’impression que votre situation

est désespérée ?

Dépression

Passation Objectifs

Hétéro éval Auto éval Diagnostic Dépistage Intensité Sensibilité

changement

GDS X X X X

Cornell X X X

Hamilton X X X

MADRS X X X

Tison P, 2001

Le statut fonctionnel

IADL : Instrumental Activities of Daily Life

Utiliser le téléphone

Préparer les repas

Faire les courses

Gérer ses traitements

Gérer ses comptes

Utiliser les transports

Faire les tâches ménagères

ADL : Activities of Daily Life

Pouvoir se déplacer

Pouvoir se laver

Pouvoir s’habiller

Pouvoir manger seul

Maintenir une continence

Utiliser les toilettes

Corrélé à la survie, au risque de toxicité des chimiothérapies et aux

risque de complications postopératoires

Classification des patients Balducci

Type 1 Type 2 Type 3

Age > 75 > 75 > 85

ADL 6/6 normal anormal

IADL 8/8 1 anomalie ≥ 2 anomalies

Comorbidités 0 1 légère ≥ 2 sévères

Syndrome gériatrique

0 0 ≥ 1

Mortalité 8-12 % 16-25% > 40 %

2. L’évaluation gériatrique approfondie

Traduction « locale » de Comprehensive Geriatric Assessment and Management

Principes : Evaluation multidimensionnelle et multidisciplinaire

Évaluation la plus complète possible de l’état de santé du patient

Etablir des diagnostics et les hiérarchiser

Proposer et mettre en place un programme médico-psycho-social disponible à tous les acteurs prenant en charge le patient

S’assurer du suivi en collaboration avec les autres acteurs de santé

Objectif : Pouvoir prendre en charge le patient atteint de cancer en essayant

d’équilibrer ses comorbidités et d’adapter son environnement

Limites : Chronophage +++ Diapo G. Albrand

L’EGA : Une stratégie

Première étape :

Recueil des informations et mise en place des stratégies thérapeutiques urgentes.

(a) Évaluation de l’état physique, de l’état thymique et cognitif

(b) Évaluation environnementale

(c) Évaluation fonctionnelle.

Deuxième étape :

Hiérarchisation des problèmes et élaboration du programme de soins médico- -social individualisé.

Troisième étape :

La mise en place du programme individualisé de soins médico-social.

Quatrième étape :

La transmission des informations.

Cinquième étape :

Mise en place et/ou réalisation du suivi. Diapo G. Albrand

Domaine de l’évaluation approfondie

Intervenants / outils de réalisation

Ressources de l’environnement Dépendance

IDE, famille Evaluation fonctionnelle par ergothérapeute

Comorbidités Médecin : déterminer la sévérité et l’équilibre et l’optimisation du traitement des comorbidités, Charlson ou CIRS-G

Des fonctions sensorielles (ouïe, vue)

IDE : Dépistage DMLA, Acuité visuelle, Parinaud Audiogramme de dépistage,

Des fonctions intellectuelles et thymiques

Neuropsychologue et orthophoniste Psychologue

De la continence (urinaire et fécale)

Résidu post mictionnel (bladder scan)

Du sommeil

The Epworth Sleepiness Scale (sommeil)

De l'état buccal De l'état nutritionnel, de la déglutition

The 3 oz Water Swallow test (déglutition) Diététicienne, évaluation du repas +/- dentiste

De l'état ostéo-articulaire douleur et des prises d’antalgiques en automédication

L’évaluation gériatrique approfondie

Domaine de l’évaluation approfondie

Intervenants / outils de réalisation

De l'équilibre et de la marche Ergothérapeute : Test de Tinetti

De l’état cutanée Norton Index de pression systolique

De la fonction rénale Clairance de la créatinine par Cockroft et MDRD

Du risque iatrogène Médecin : Intéractions médicamenteuses, priorisation des thérapeutiques

Prévention Vaccinations Ostéoporose

Des examens complémentaires simples

ECG, RT…

En fonction des comorbidités Avis spécialisé

Le multidimentional geriatric screening (évaluation

gérontologique standardisée)

L’évaluation gériatrique approfondie

Objectifs :

Classification des patients Repérage des domaines de

fragilités

Moyens : Un gériatre seul ou équipe réduite

(EMG) Nombre limitées d’échelles

rapides, réalisables Bonne valeur prédictive négative

Temps : 45 min à 1h30

Validité et limites des échelles à connaitre (sensibilité, spécificité fiabilité)

Objectifs :

Diagnostic de pathologies

Plan de soins personnalisé et de suivi

Moyens :

Plateforme avec équipe multidisciplinaire

Examens complémentaires

Temps :

Plusieurs heures à plusieurs jours

Différences entre évaluation de dépistage et évaluation gériatrique approfondie

Le multidimentional geriatric screening (évaluation

gérontologique standardisée)

L’évaluation gériatrique approfondie

Exemple MMS

bonne échelle de suivi de l a sévérité des patients ayant une démence diagnostiquée

OU de dépistage d’un trouble cognitif avec une Se et Sp de 93 %

Pas de diagnostic de démence

Exemples d’évaluations gériatriques approfondies si anomalie au MMS, diagnostic étiologique de

démence : IRM cérébrale Evaluation neuropsychologique Critères DSMIV

si anomalie au MNA, évaluation nutritionnelle par

une diététicienne Evaluation des apports en quantité et

en qualité Conseils alimentaires,

supplémentation par compléments nutritionnels…

Différences entre évaluation de dépistage et évaluation gériatrique approfondie

Application des recommandations

Seulement 50 à 70 % des recommandations sont appliquées par les acteurs (patient, famille, médecin traitant, aidant professionnel ...)

L'adhésion des patients aux recommandations dépend: de leurs prédispositions vis à vis des soins de leur état de santé.

Les recommandations doivent respecter leur autonomie.

L'amélioration de la communication entre centre d'évaluation patient, famille et médecin traitant ... permet d'obtenir 80% d'application des recommandations.

Développement de programmes de case management et de disease management Suivi téléphonique IDE d’oncogériatrie

*

Schéma théorique de la prise en charge Oncogériatrique

Évaluation Oncogériatrique

RCP

Traitement oncologique Intervalle libre sans symptômes avec autonomie suffisante

Récidive Suivi oncogériatrique

Décès d’une autre cause ou du cancer

Facteurs d’efficacité

Luk et al. Hong Kong Med J 2000; 6:93-98

Plan

1. Objectifs de l’oncogériatrie

2. Comment appréhender le vieillissement

3. Les outils de l’évaluation gériatrique

4. Evaluation individualisée : évaluation pronostique Evaluation de la survie globale

Evaluation du risque opératoire

Evaluation de la tolérance de la chimiothérapie

4.1 Evaluer la survie globale: Évaluer les comorbidités

Différence comorbidité/antécédent

Antécédent : pathologie qui n’a plus de conséquence sur l’état de santé actuel ou futur

Comorbidité : pathologie toujours évolutive qui grève le pronostic dans le futur

Certaines comorbidités ont un poids plus important sur l’espérance de vie

Scores nombreux

Valeur en pour la population, pour l’individu ?

Définitions

Intérêt d’évaluer les comorbidités chez un patient atteint de cancer

Repérer les comorbidités qui vont récuser un traitement

Chirurgie et insuffisance respiratoire sévère

Chimiothérapie et insuffisance rénale sévère

Repérer l’accumulation des comorbidités

Insuffisance cardiaque + diabète + cancer

Repérer si les comorbidités sont équilibrées et leur stade

Existence d’un antécédent d’OAP, insuffisance cardiaque NYHA III

Comorbidités compétitives +++

Les index de comorbidités

Un moyen pour appréhender la somme des comorbidités

Le plus connu et le plus facile à utiliser :

L’index de CHARLSON (559 patients)

Somme les comborbidités et leur poids

Le Cumulative Illness Rating Scale Prend en compte la sévérité de chaque

Comorbidité de 0 à 4.

Très long à passer et nécessité guide

Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987

Score de Charlson

Mortalité à 1 an

0 12 %

1-2 26 %

3-4 52%

≥ 5 85 %

Les index de comorbidités : Charlson

Catégorie Score

Critères à satisfaire

Infarctus du myocarde (IM) 1 Antécédent d’IM documenté

Insuffisance cardiaque (IC) 1 IC symptomatique avec réponse au traitement spécifique

Maladie vasculaire périphérique 1 Claudication intermittente, pontage artériel périphérique, gangrène, insuffisance artérielle aiguë, anévrysme non traité > 6 cm

Accident vasculaire cérébral 1 AIT ou AVC +/- séquelles mineures

Démence 1 Déficit cognitif chronique

Maladie pulmonaire chronique 1 Dyspnée symptomatique due à une affection respiratoire chronique

Connectivite 1 LED, polymyosite, connectivite mixte, PPR, PR modérée à sévère

Ulcère gastroduodénal 1 Ulcère nécessitant un traitement

Maladie hépatique légère 1 Cirrhose sans HTP, hépatite chronique

Diabète (sans complication) 2 Diabète sous thérapie médicamenteuse

Diabète avec atteinte d’organe cible 2 Rétino-, neuro-, néphro- pathie

Hémiplégie 2 Hémi- ou paraplégie

Maladie rénale modérée ou sévère 2 Créatininémie > 3 mg/dL, dialyse, transplantation, syndrome urémique

Tumeur solide secondaire (non métastatique) 2

Thérapie initiale ≤ 5 dernières années ; exclure cancers cutanés hors mélanomes, carcinomes in situ du col utérin

Leucémie 2 LMC, LLC, LAM, LAL, PV

Lymphome 2 Lymphomes de type +/- hodgkinien

Maladie hépatique modérée ou sévère 3 Cirrhose avec HTP

Tumeur solide secondaire métastatique 6 Métastase

SIDA 6 SIDA et complication(s) lié(es) au SIDA Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987

Impact des comorbidités ≥ 65 ans

24 155 personnes âgées ≥ 65 ans suivies dans la National Health Interview Survey

17 % de décès à 5 ans

Principales comorbidités impactant sur la survie à 5 ans (RR non ajusté)

Schonberg MA. et al. J Gen Intern Med 2009

Comorbidité RR de décès

Insuffisance rénale 2,9 (2,4-3,5)

Insuffisance hépatique 2,8 (2,1-3,7)

BPCO 2,8 (2,4-3,3)

AVC 2,2 (1,9-2,5)

IDM 2,0 (1,8-2,2)

Insuffisance coronarienne

1,7 (1,5-1,9)

Cancer 1,7 (1,6-2,0)

Diabète 1,7 (1,6-1,9)

Ulcère 1,3 (1,1-1,4)

HTA 1,3 (1,2-1,4)

Evaluation de la survie

Evaluation de l’espérance de vie à 2 ans

Facteurs influençant la mortalité à 2 ans

Pas les comorbidités +++

Évaluation gériatrique :

La dépendance +++

La baisse de performance fonctionnelle

Difficulté à marcher 500 m

Difficulté à porter 5 kg

Pour ce score de 7 le risque de mortalité à 2 ans est de 35 %

Variables Poin

ts Scor

e

Sexe masculin 2 2

Age 1

76-80 1

81-85 2

> 85 2 2

Dépendance pour la toilette 1 0

Dépendance pour les courses 2 0

Difficulté à marcher au-delà de 500 m 2 2

Difficultés à pousser ou tirer des objets lourds (> 5 kg)

1 1

Total 7

Elise C. Carey J GEN INTERN MED 2004;19:1027–1033

Synthèse des comorbidités et de l’évaluation gériatrique

Box. Four-Year Mortality Index for Older Adults

1- Age

60-64 : 1 point 65-69 : 2 points 70-74 : 3 points 75-79 : 4 points 80-84 : 5 points ≥ 85 : 3 points

2- Sex (Male/Female) Male : 2 points

3- a. Weight : b. Height 703 X (weight in pounds/height in inches2) BMI =

BMI < 25 : 1 point

4- Has a doctor ever toldyou that you have diabetes or high blood sugar ? (Y/N) Diabetes : 1

point

5- Has a doctor told you that you have cancer or a malignant tumor, excluding minor skin cancers ? (Y/N)

Cancer : 2 points

6- Do you have a chronic lung disease that limits your usual activities or makes you need oxygen at home ? (Y/N)

Lung Disease : 2 points

7- Has a doctor told you that you have congestive heart failure ? (Y/N) Heart Failure :

2 points

8- have you smoked cigarettes in the past week? (Y/N) Smoke : 2 points

9- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with bathing or showering ? (Y/N)

Bathing :2 points

10- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with managing your money-such as paying your bills and keepind track of expenses ? (Y/N)

Finances :2 points

11- Because of a health problem do you have any difficulty with walking several blocks ? (Y/N) Waling : 2

points

12- Because of a health problem do you have any difficulty with pulling or pushing large objects like a living room chair ? (Y/N)

Push or Pull : 1 point

Synthèse des comorbidités et de l’évaluation gériatrique

Facteurs influençant la mortalité à 4 ans :

Comorbidités :

Diabète

Insuffisance cardiaque

Insuffisance respiratoire

Cancer

Évaluation gériatrique :

Dénutrition (IMC < 25)

Difficulté à gérer ses papiers

Difficulté à marcher 500 m

Difficulté à porter 5 kg

Evaluation de la survie

Test de performance fonctionnelle

Médiane d’espérance de vie en fonction de l’âge et de la vitesse de marche

Studenski, S. et al. JAMA 2011;305:50-58

45

65

Age, y

Med

ian

Su

rviv

al,

y

40

35

30

25

20

15

10

5

0 70 75 80 85 90 95

Men

65

Age, y

Med

ian

Su

rviv

al,

y

70 75 80 85 90 95

Women

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1,6

1,5

1,4

1,3 1,2

1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

Gait speed,

m/s

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

Gait speed,

m/s

Evaluation pronostique spécifique Risque opératoire

Risque opératoire

Outils des anesthésistes-réanimateurs

p-possum

Données biologiques, constantes, ECG, chirurgicales

Détermine le risque de morbidité dans les 30 jours suivant l’opération et le risque de mortalité

Nutrition peu prise en compte

Facteurs pronostics d’une chirurgie : durée opératoire > 3 h et perte sanguine > 500 cc

Evaluation pronostique spécifique

Risque opératoire

Risque cardiovasculaire majeur post-opératoire

Facteurs de risque Si présent 1

point

chirurgie à risque cardiaque élevé

antécédent de cardiopathie

ischémique

antécédent d'insuffisance cardiaque

congestive

antécédent de pathologie

cérébrovasculaire

diabète insulinodépendant

insuffisance rénale chronique

Score total

I (aucun critère) 0.4 %

II (un critère) 0.9 %

III (deux critères) 7 %

IV (> deux critères) 11 %

Points positifs : Calcul rapide, sur des données simples. Données très appréciées des anesthésistes car c’est la grande complication vitale.

Points faibles : Ne fait pas partie intégrante des variables de l’EGM. Bien définir les chirurgies à risque cardiaque élevé.

Evaluation de la tolérance de chimiothérapie CRASH Score

Etude multicentrique chez 518 patients de plus de 70 ans

Facteurs prédictifs de toxicité :

Hématologique grade 4 TA diastolique > 72 mmHg IADL LDH Chimiotoxicité : index MAX 2> 0,44 (CHOP)

Non hématologique grade 3-4 ECOG PS ≥ 1 MMS < 30 MNA < 28 Chimiotoxicité : index MAX 2 >0,44 (CHOP)

Extermann M et al Cancer 2011

Conclusions (1)

L’évaluation gériatrique peut être d’une grande utilité.

Anticiper les interactions entre la situation générale et le cancer

Initialement était envisagé une évaluation gériatrique faite par les oncologues

Nécessité d’une pluridisciplinarité gériatrie – oncologie. Communiquer +++

Actuellement, le débat porte : Sur la part de chacun dans l’expertise de l’état de santé d’un

malade âgé atteint d’un cancer avant la prise de décision thérapeutique

Conclusions (2)

Les limites Chronophage +++

Pas de méthode simple pour évaluer l’état de santé des patients âgés

Nécessité d’une population bien ciblée

Le suivi des recommandations

Ne pas oublier :

Savoir ce qui est le plus important pour le patient Avoir un traitement contre le cancer ?

Ne pas s’acharner ?

Ne pas souffrir ?

Applications : CAS CLINIQUES

L’EVALUATION ONCO-GERIATQUE

Quelle évaluation pour quelle intervention ?

Monsieur P. 90 ans

Juin 2011 Diagnostic LAM selon OMS (AREB-t) 28% blastes,

Caryotype normal, 3 cytopénies

IPSS 2,5 D’après l’IPSS médiane de survie 0,4 ans

Comorbidités HTA traitée par Amlor 5 mg/j

Vit avec son épouse à domicile

Autonome

Conduite à tenir : peut-on traiter Mr P. ?

ou

Espérance de vie : plus de 2 ans ?

ou

Classe d’âge Espérance de vie

chez l’homme

65 ans 16 ans

70 ans 13 ans

80 ans 7 ans

90 ans 3 ans

Espérance de vie selon l’âge

Données INSEE 2008

Classe d’âge Espérance de vie

chez la femme

65 ans 20 ans

70 ans 16 ans

80 ans 9 ans

90 ans 4 ans

Monsieur C. 79 ans

Ancien ouvrier : électricien en bâtiment Célibataire sans enfant Vit en foyer logement depuis 2 ans Aidant : entouré par ses sœurs, neveux et nièces

Aidants professionnels : non

SS : 100 % (ALD hémopathie), mutuelle

Conditions socio-environnementales

Motif de consultation

Le 26/09/2010 :

Évaluation par l’Unité Mobile d’Oncogériatrie (composé d’un médecin et d’une IDE)

Pour une AREB-2 score IPSS 2

Indication théorique au traitement par VIDAZA®

Évaluer le rapport bénéfice-risque du traitement ?

Contexte oncologique

Découverte d’une thrombopénie en juin 2010

Plaquettes = 122 000

Hb = 13,7 g/dL ; Leucocytes = 7540 ; PNN = 5860/mm3

Médullogramme AREB-2

Grade I, rares mégacaryocytes, 19 % blastes

Caryotype simple de risque intermédiaire

Trisomie 11 isolée dans 5 % de mitoses

Score IPSS = 2

Contexte gériatrique I

Antécédents :

Fracture du rocher d’origine traumatique avec surdité et acouphènes séquellaires à gauche en 1978

Cure d’hernie inguinale bilatérale en 2000 et 2005

Pas d’allergie connue

Contexte gériatrique II

Pathologies chroniques évolutives :

Pathologies

Stade de la maladie / Explorations complémentaires

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE RESTRICTIVE

Au stade d’oxygénodépendance sans hypercapnie majeure - pO2 = 51 mmHg ; pC02 = 46 mmHg - 2 l/min 20 h sur 24

TUBERCULOSE traitée par : • Pneumothorax gauche

thérapeutique en 1950 • Nouveau pneumothorax en 1958

pour récidive • Lobectomie gauche en 1960 • Séquelles restrictives

Spirométrie : - Capacité vitale : 1,7 L (48 % de la théorique) - VEMS = 1,16 L (44 % de la théorique) Dernière décompensation infectieuse bronchitique il y a un an (décembre 2009)

Contexte gériatrique III

Pathologies chroniques évolutives :

Pathologies

Stade de la maladie / Explorations complémentaires

INFARCTUS DU MYOCARDE en 1992 Traité par angioplastie Suivi par cardiologue

Pas d’angor Pas de décompensation d’insuffisance cardiaque Décembre 2009 : échographie de stress - 85 % de la FMT - Ischémie modérée du territoire latéral (dépendant de l’artère marginale) augmentation de l’Amlor à 10 mg/j

TABAGISME à 55 PA Sevré depuis 1992

Ni diabète ni hypercholestérolémie

Fonction rénale Clairance (Cockroft) 81,8 ml/min

Traitements en cours

Pour l’infarctus du myocarde : KARDEGIC® 75 mg TRINIPATCH® 10 mg/24h MOLSIDOMIDE® 4 mg 3 par jour FUROSEMIDE® 40 mg 1 cp ALDACTONE® 25 mg SIMVASTATINE® 20 mg

Pour les troubles du rythme supraventriculaire : AMIODARONE® 200 mg ½ cp

Pour l’insuffisance respiratoire : SERETIDE® 500 1 matin et soir

Conduite à tenir : peut-on traiter Mr C. ?

ou

Classez les comorbidités de la plus grave à la moins grave

1. Cardiopathie ischémique

2. Insuffisance respiratoire

3. Myélodysplasie

4. Tuberculose

5. Tabagisme

1. Insuffisance respiratoire

2. Cardiopathie ischémique

3. Tuberculose

4. Tabagisme

5. Myélodysplasie

1.Myélodysplasie

2. Insuffisance respiratoire

3. Cardiopathie ischémique

4. Tuberculose

5. Tabagisme

3. Évaluer les comorbidités

Différence comorbidité/antécédent

Antécédent : pathologie qui n’a plus de conséquence sur l’état de santé actuel ou futur

Comorbidité : pathologie toujours évolutive qui grève le pronostic dans le futur

Certaines comorbidités ont un poids plus important sur l’espérance de vie

Scores nombreux

Valeur en pour la population, pour l’individu ?

Définitions

Intérêt d’évaluer les comorbidités chez un patient atteint de cancer

Repérer les comorbidités qui vont récuser un traitement

Chirurgie et insuffisance respiratoire sévère

Chimiothérapie et insuffisance rénale sévère

Repérer l’accumulation des comorbidités

Insuffisance cardiaque + diabète + cancer

Repérer si les comorbidités sont équilibrées et leur stade

Existence d’un antécédent d’OAP, insuffisance cardiaque NYHA III

Comorbidités compétitives +++

Les comorbidités compétitives

Patient 75 ans ARS, IPSS 0

RAo serré

OAP il y a 3 mois

Patient 80 ans LAM

Maladie d’Alzheimer MMS = 20/30

Espérance de vie en lien avec le

RAo

Espérance de vie en lien avec

l’ARS

6 mois 5,7 ans

Espérance de vie en lien avec la

démence

Espérance de vie en lien avec

la LAM

10 ans 5 ans autonome

6 mois

Difficulté : appréhender l’interaction sur la survie de la somme des comorbidités

Évaluer si un patient âgé va mourir de son cancer ou avec son cancer

Les index de comorbidités

Un moyen pour appréhender la somme des comorbidités

Le plus connu et le plus facile à utiliser :

L’index de CHARLSON (559 patients)

Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987

Score de Charlson

Mortalité à 1 an

0 12 %

1-2 26 %

3-4 52%

≥ 5 85 %

Les index de comorbidités : Charlson

Catégorie Score

Critères à satisfaire

Infarctus du myocarde (IM) 1 Antécédent d’IM documenté

Insuffisance cardiaque (IC) 1 IC symptomatique avec réponse au traitement spécifique

Maladie vasculaire périphérique 1 Claudication intermittente, pontage artériel périphérique, gangrène, insuffisance artérielle aiguë, anévrysme non traité > 6 cm

Accident vasculaire cérébral 1 AIT ou AVC +/- séquelles mineures Démence 1 Déficit cognitif chronique

Maladie pulmonaire chronique 1 Dyspnée symptomatique due à une affection respiratoire chronique

Connectivite 1 LED, polymyosite, connectivite mixte, PPR, PR modérée à sévère

Ulcère gastroduodénal 1 Ulcère nécessitant un traitement Maladie hépatique légère 1 Cirrhose sans HTP, hépatite chronique Diabète (sans complication) 2 Diabète sous thérapie médicamenteuse Diabète avec atteinte d’organe cible 2 Rétino-, neuro-, néphro- pathie Hémiplégie 2 Hémi- ou paraplégie

Maladie rénale modérée ou sévère 2 Créatininémie > 3 mg/dL, dialyse, transplantation, syndrome urémique

Tumeur solide secondaire (non métastatique) 2

Thérapie initiale ≤ 5 dernières années ; exclure cancers cutanés hors mélanomes, carcinomes in situ du col utérin

Leucémie 2 LMC, LLC, LAM, LAL, PV Lymphome 2 Lymphomes de type +/- hodgkinien Maladie hépatique modérée ou sévère 3 Cirrhose avec HTP Tumeur solide secondaire métastatique 6 Métastase SIDA 6 SIDA et complication(s) lié(es) au SIDA Charlson M. et al. J Chronic Dis 1987

Impact des comorbidités ≥ 65 ans

24 155 personnes âgées ≥ 65 ans suivies dans la National Health Interview Survey

17 % de décès à 5 ans

Principales comorbidités impactant sur la survie à 5 ans (RR non ajusté)

Schonberg MA. et al. J Gen Intern Med 2009

Comorbidité RR de décès

Insuffisance rénale 2,9 (2,4-3,5)

Insuffisance hépatique 2,8 (2,1-3,7)

BPCO 2,8 (2,4-3,3)

AVC 2,2 (1,9-2,5)

IDM 2,0 (1,8-2,2)

Insuffisance coronarienne

1,7 (1,5-1,9)

Cancer 1,7 (1,6-2,0)

Diabète 1,7 (1,6-1,9)

Ulcère 1,3 (1,1-1,4)

HTA 1,3 (1,2-1,4)

Vers un score spécifique pour les MDS ?

Comorbidité

Hazard ratio (analyse de suivi évaluant le

décès non lié à la leucémie)

Pondération pour le score

MDS-CI

Maladie cardiaque 3,57 (p < 0,001) 2

Maladie hépatique modérée à sévère

2,55 (p = 0,01) 1

Maladie pulmonaire sévère 2,44 (p = 0,005) 1

Maladie rénale 1,97 (p = 0,04) 1

Néoplasie solide 2,61 (p < 0,001) 1

Della Porta M. et al. Haematologica 2011

Avez-vous besoin d’autres informations pour décider ?

ou

Données de l’évaluation gériatrique

Domaine d’évaluation

EXAMEN CLINIQUE

COGNITIF : MMS = 28/30

DÉPRÉSSION : GDS = 0/15

NUTRITION : - Poids : 84 kg pour 1,70 m (IMC = 28,4 kg/m2) - MNA = 26/30 - Albumine = 44 g/L (CRP = 5 mg)

FONCTIONNEL : - Pas de trouble de la marche - Pas d’antécédent de chute - Appui monopodal : 11 s - Timed up and go test = 19 s

Domaine d’évaluation

INDEPENDANCE FONCTIONNELLE

ADL : 6/6 Patient qui reste autonome pour les actes simples de la vie quotidienne

IADL : 5/8

Il doit être aidé pour les activités instrumentales

Il conduit encore Fait ses courses et utilise le téléphone Il prend les repas au réfectoire

Mr C. est-il fragile?

ou

Interprétation de l’évaluation gériatrique

Domaine d’évaluation Interprétation

EXAMEN CLINIQUE Souffle systolique aortique 3/6

COGNITIF : MMS = 28/30 Pas de trouble cognitif

DÉPRÉSSION : GDS = 0/15 Pas de syndrome dépressif patent

NUTRITION : - Poids : 84 kg pour 1,70 m (IMC = 28,4 kg/m2) - MNA = 26/30 - Albumine = 44 g/L (CRP = 5 mg)

- Pas de dénutrition - Pas de problème bucco-dentaire - Anorexie modérée sans dégout des aliments

FONCTIONNEL : - Pas de trouble de la marche - Pas d’antécédent de chute - Appui monopodal : 11 s - Timed up and go test = 19 s

- Pas de risque de chute - Pas de sarcopénie

Conduite à tenir : suite à l’évaluation peut-on traiter Mr C. ?

ou

Synthèse de l’évaluation gériatrique

Patient de 79 ans FRAGILE de part ses comorbidités

Insuffisance respiratoire chronique restrictive oxygéno-dépendante

Infarctus du myocarde avec séquelle d’ischémie antérieure

Critères de mauvais pronostic de l’insuffisance respiratoire

Pas plus de 3 décompensations respiratoires par an

Pas de cœur pulmonaire chronique

Pas de dénutrition

Pas de dépendance

Risque infectieux pulmonaire

MAIS :

Il reste complètement autonome au domicile

Milieu de vie sécurisé

Pas de syndrome gériatrique

Espérance de vie : plus de 2 ans ?

ou

Cotation du Charlson

Score de Charlson : 2

Catégorie Scor

e

Infarctus du myocarde (IM) 1

Insuffisance cardiaque (IC) 1

Maladie vasculaire périphérique 1

Accident vasculaire cérébral 1

Démence 1

Maladie pulmonaire chronique 1

Connectivite 1

Ulcère gastroduodénal 1

Maladie hépatique légère 1

Diabète (sans complication) 2

Diabète avec atteinte d’organe cible 2

Hémiplégie 2

Maladie rénale modérée ou sévère 2

Tumeur solide secondaire 2

Leucémie 2

Lymphome 2

Maladie hépatique modérée ou sévère 3

Tumeur solide secondaire métastatique 6

SIDA 6

Score Mortalité

à 1 an

0 12 %

1-2 26 %

3-4 52 %

≥ 5 85 %

Score = 5 11 % de risque de mortalité à 2 ans

Score de risque de mortalité à 2 ans

Carey EC. et al. J Gen Intern Med 2004

Variables Poin

ts Score

Sexe masculin 2 2

Age 1

76-80 1 1

81-85 2

> 85 2

Dépendance pour la toilette 1 0

Dépendance pour les courses 2 0

Difficulté à marcher au-delà de 500 m

2 2

Difficultés à pousser ou tirer des objets lourds (> 5 kg)

1 0

Total 5

Risk Score Development Cohort

Validation

Cohort

0 to 2 points (%) 72/2 080 (3) 60/1 183

(5)

3 to 6 points (%) 215/1 909

(11) 159/1 303

(12)

7 to 10 points (%) 177/527 (34) 139/391

(36)

C-statistic (ROC curve area)

0,76 0,74 ROC, receiver operating characteristic

Score de risque de mortalité à 4 ans

Score = 13 55 % de risque de mortalité à 4 ans Lee SJ. et al. JAMA 2006

Box. Four-Year Mortality Index for Older Adults

1- Age

60-64 : 1 point 65-69 : 2 points 70-74 : 3 points 75-79 : 4 points 80-84 : 5 points ≥ 85 : 3 points

2- Sex (Male/Female) Male : 2 points

3- a. Weight: b. Height 703 X (weight in pounds/height in inches2) BMI =

BMI < 25 : 1 point

4- Has a doctor ever toldyou that you have diabetes or high blood sugar? (Y/N) Diabetes : 1

point

5- Has a doctor told you that you have cancer or a malignant tumor, excluding minor skin cancers? (Y/N)

Cancer : 2 points

6- Do you have a chronic lung disease that limits your usual activities or makes you need oxygen at home? (Y/N)

Lung Disease : 2 points

7- Has a doctor told you that you have congestive heart failure? (Y/N) Heart Failure :

2 points

8- have you smoked cigarettes in the past week? (Y/N) Smoke : 2 points

9- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with bathing or showering? (Y/N)

Bathing : 2 points

10- Because of a health or memory problem, do you have any difficulty with managing your money-such as paying your bills and keepind track of expenses? (Y/N)

Finances : 2 points

11- Because of a health problem do you have any difficulty with walking several blocks? (Y/N) Waling : 2

points

12- Because of eahealth problem do you have any difficulty with pulling or pushing large objects like a living room chair? (Y/N)

Push or Pull : 1 point

Synthèse comorbidités

Analyse des comorbidités sur l’espérance de vie (en dehors du cancer)

Chances de survie à 2 ans de 90 % et 60 % à 4 ans

Sa médiane de survie est donc d’environ 4 ans

Suivi du traitement de Mr C.

C1 30/08/2010

C2 5/10/2010

J5 pneumopathie base G hospitalisé 5 jours

C3 8/11/2010

J5 sepsis à point départ pulmonaire hospitalisé 17 jours

C4 6/12/2010

J3 dyspnée décompensation respiratoire transfert pneumo hospitalisé 11 jours

STOP TRAITEMENT

Questions posées par ce cas

Évaluation des comorbidités rôle majeur

Degré de gravité et équilibre d’une comorbidité

Appréciation de l’espérance de vie

Par contre penser à évaluer les complications prévisibles liées aux comorbidités

Pas de fragilité gériatrique surajoutée

DE L’IMPORTANCE DU SUIVI

DIU ONCOGÉRIATRIE

Conditions socio-environnementales

Mr M., patient de 85 ans D’origine espagnole Ancien Maçon / pas d’études

Epouse de 80 ans qui présente une cécité ANP : une fille chez qui ils sont venu s’installer depuis un

mois 5 enfants dont 2 sont aidants (une fille et un fils)

Jusqu’à présent autonome au domicile

Aidants professionnels : aucun

Sécurité Sociale, mutuelle.

Motif de consultation

Demande d’évaluation par l’Unité Mobile d’Oncogériatrie (composé d’un médecin et d’une IDE) formulée par l’hématologue pour ce patient de 85 ans

L’objectif de cette évaluation est double :

D’une part, confirmer la faisabilité du traitement au vu de son statut gérontologique,

D’autre part de discuter de la nécessité d’une intervention et d’un suivi gériatrique spécifique.

Contexte oncologique

Patient hospitalisé en mai 2009 pour douleurs thoraciques erratiques

Altération de l’état général

Asthénie, anorexie et amaigrissement non quantifiable

Bilan cardiaque ne retrouve pas d’ischémie

Scanner Thoraco-abdomino-pelvien :

Masse de 9 cm du médiastin antérieur avec lyse sternale

Multiples adénopathies : axillaires gauches, sus claviculaires gauches, inguinales bilatérales

Biopsie masse rétrosternale : lymphome B diffus à grandes cellules

Symptomatique +++

RCP de Mai 2009

Patient OMS 1, présentant des signes généraux

Lymphome B diffus à grande cellule stade IV B par l’extension tissulaire.

Score IPI ajusté à l’âge (aaIPI) à 2.

Proposition d’un traitement par :

R-mini-CHOP ( Rituximab,Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prednisone) pour 8 cycles.

Contexte gériatrique

Antécédents :

Néant

Pathologies chroniques évolutives

pathologies Stade de la maladie / Explorations complémentaires

• DIABETE NON INSULINO-DEPENDANT

Equilibré : HbA1c = 7 %

• CARDIOLOGIQUE • Insuffisance cardiaque diastolique

• Pas d’angor • Pas de notion de décompensation cardiaque • Fraction d’éjection à 82 % (FEV isotopique) • insuffisance cardiaque à fonction systolique concervée

• PULMONAIRE Broncho-pneumopathie chronique obstructive

• dyspnée stade II

• HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

• deux lever nocturnes

• INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

• Clairance Crockroft = 30.2 ml/min

Pas d’intoxication ethylo-tabagique

Traitements en cours

Pour le diabète :

Metformine 500 mg, Glibenclamide 2,5 mg (GLUCOVANCE°)

Repaglinide (DIAMICRON°)

Pour l’insuffisance cardiaque :

Nebivolol 5 mg (TEMERIT°)

Acetylsalicylate de lysine 75 mg (KARDEGIC°)

Zofénopril 30 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg (ZOFENIL DUO°)

Pour la BPCO : pas de traitement

Pour l’hypertrophie bénigne de la prostate TADENAN 50 mg (Prunier d’Afrique)

Données de l’évaluation gériatrique Domaine d’évaluation Interprétation

Examen clinique Douleur sternale

Multiples adénopathies

Pas spastique à l’ausculation pulmonaire

Pas de signe d’insuffisance cardiaque

COGNITIF :

- MMS = 27/30 (patient hispanophone de langue

maternelle)

Légers troubles de la compréhension, petits troubles

attentionnels, troubles praxiques difficilement

interprétables en raison d’un tremblement d’attitude.

DEPRESSION :

• GDS = 7/15

Syndrome dépressif patent rendant les troubles

mnésiques difficilement interprétables et pouvant

expliquer les troubles attentionnels

NUTRITION :

• pour 1m63 (IMC = 21)

• MNA = 19/30

• Albumine = 35 g/l

Patient dénutrit

FONCTIONNEL :

• Pas de troubles de la marche

• Pas d’antécédent de chute ces 3 derniers mois

• Sarcopénie

• Circonférence brachiale = 22 cm

• Circonférence du mollet = 31 cm

• appui monopodal = 3 s

Patient à risque de chute essentiellement à cause de la

dénutrition et de la sarcopénie

Données de l’évaluation gériatrique

Dosage biologique Interprétation

Numération formule sanguine : • Hb = 9 g/dl VGM = 81

Anémie inflammatoire qui risque de s’aggraver avec la chimiothérapie. Augmente le risque de mortalité

Syndrome inflammatoire : • CRP = 16 mg/l • VS = 100 mm

Syndrome inflammatoire Pas d’infection patente

Fonction rénale • Créatinine = 132 µmol/l

Clairance Cockcroft = 30.2 ml/min

Statut fonctionnel

Peu de retentissement de ses comorbidités ou de son cancer sur son statut fonctionnel

IADL = 3/6 (2 activités non applicables)

Difficultés pour gérer son traitement

Ne conduit plus

Ne fait pas les courses

ADL = 6/6

Synthèse de l’évaluation gériatrique Espérance de vie

Risque de mortalité par le cancer

Evaluation des comorbidités

Pronostic du lymphome dépend :

Extension (Stade de Ann Arbor),

Age du patient,

Etat général (score OMS)

LDH

IPI ajusté à l’âge à 2

Survie globale à 4 ans : 55 % avec les chimiothérapie actuelles

R-CHOP à doses standard apporte les mêmes bénéfices que chez les sujets jeunes jusqu’à 80 ans

=> Concession de dose sur les anthracyclines pour une meilleure tolérance à 85 ans

Risque de mortalité à 2 ans :

11 %

Risque de mortalité à 4 ans (score de Lee) :

67 %

Médiane de survie inférieure à 4 ans

MAIS compatible avec le bénéfice de survie apporté par la chimiothérapie

Synthèse de l’évaluation gériatrique

Qualité de vie

Patient de 85 ans

Autonome et avec une indépendance fonctionnelle pour les actes de la vie quotidienne, bien entouré par ses enfants

Pas d’aide institutionnelle mais sa fille n’en veut pas

Peu de co-morbidités qui sont stables

Patient fragile +++

Deux syndromes gériatriques patents : la dépression

et la dénutrition modéré

Les troubles cognitifs sont à surveiller.

=> chimiothérapie mais nécessité de mettre en place une surveillance rapprochée chez ce patient fragile

Programme de soins proposé

Dans l’immédiat : Comorbidités bien équilibrées mais adaptation des traitements :

Arrêt des antidiabétiques oraux et mise en place d’une insulinothérapie notamment en vu de la mise sous corticoïdes à forte doses.

Patient fragile avec deux syndromes gériatriques à

prendre en charge : Dépression : introduction d’un antidépresseur type NORSET Dénutrition modéré : mise en place de compléments alimentaires et

surveillance du poids. Troubles cognitifs : à surveiller.

Suivi car patient fragile et à risque de mal tolérer la

chimiothérapie et de perdre en indépendance fonctionnelle +++

Le suivi

IDE clinicienne d’hématologie surveille pendant la chimiothérapie deux fois par semaine :

NFS pour gérer les facteurs de croissances

et l’apparition de syndrome fébrile pour gérer l’introduction précoce des antibiotiques et éviter des hospitalisations

Dans le cadre de l’équipe mobile de gériatrie :

Dépister l’apparition des syndromes gériatriques

Améliorer le suivi des recommandations

Suivi téléphonique mensuel par IDE surveille : Le symptômes dépressifs

Le poids

La perte d’autonomie

Consultation en binôme (médecin-IDE) à mi-cure et en fin de cure ou en cas d’AEG

Le suivi Date Suivi Interventions proposées

Aout 2009 (téléphone)

Perte de 3 kg Conseils d’enrichissement des repas

Septembre 2009 (consultation)

Poids stable Troubles de la marche et douleurs musculaires diffuses (marche avec un déambulateur)

Continuer enrichissement, écoute des difficultés quotidiennes et conseils et mise en place de compléments alimentaires. Kinésithérapeute pour massages et stimulation à la marche

Octobre 2009 (téléphone)

Poids : + 2 Kg Confusion avec hallucinations

Continuer supplémentation Introduction de Risperdal Pas de cause retrouvée en dehors de la chimiothérapie

Novembre 2009 (consultation)

Amélioration de la confusion Amélioration de la marche (marche seul mais difficilement) Persistance trouble mnésique

Arrêt du risperdal Poursuivre kinésithérapie A réévaluer

Décembre 2009 (consultation)

Plus de troubles de la marche Persistance trouble mnésique qui se globalise

Probable maladie d’Alzheimer débutante Traitement par anticholinesthérasique

Le suivi

Paramètres de suivi

Epilogue

Fin de la chimiothérapie en janvier 2010

En février 2010, suivi téléphonique systématique :

Patient asthénique, restant au lit

Fébrile

Hospitalisation en urgence

Septicémie sans germe ou localisation infectieuse retrouvée

Décès malgré antibiothérapie à large spectre

Conclusions

Importance du suivi des patients fragiles après la décision thérapeutique

Nécessité de gérer l’apparition de nombreux syndromes gériatriques au cours des traitements

Place des EMG dans cette mission ?

Nécessité de mieux planifier le suivi (données manquantes)

Expérience du service d’hématologie du CHU de Toulouse :

120 patients de plus de 75 ans suivi pour lymphome B diffus à grande cellule en 2 ans

3 % de décès toxiques dans la littérature

0 % dans leur cohorte