L’examen neurologique

Pierre R Bourque MD, FRCP(C)

Examens neurologiques ?

• “ Complet “• “ Dépistage ”• “ Ciblé “

Types D’ Examen

CibléV é rif ica tion d 'hyp o thè ses

Dépistagee ff ica ce

Completid é a l, san s f in

U n rép e rto ire d e te s ts

NC 7, examen détaillé !

Fonction Cible Examen

Motricité volontaire Muscles du visage (orb. Oris,Oculi, frontalis, platysma, nasalis, etc.)

Sourire, lever sourcils, froncer le nez et sourcils, gonfler joues, etc

Motricité involontaire Muscle stapédien (étrier, oreille moyenne)

Réflexe stapédien

Sensation cutanée Partie de l’oreille externe Toucher cutané

Sensation spécialisée Goût, 2/3 antérieur de la langue

Solutions: salée, sucrée, amère, acre

Parasympathique Glandes lacrymales (larmes) et submandibulaires (salive)

Production lacrymale (Schirmer), test de salivation

N.C. VII “dépistage”

• Inspection du visage :• Sourire• Lever les sourcils

N.C. VII “ciblé”

• Quand ?• L’histoire suggère une lésion du NC VII • Faiblesse faciale notée au dépistage• Structures avoisinantes atteintes (CN 5 or 8)

• Que tester ?• Muscles additionels: orbicul, platysma, bucc.• Dans certains cas (rares !) : gustation (salé / sucré)

Examen des nerfs crâniens

NC 1 Olfactif

C.N. 1 olfactif

• Chaque narine séparément• Substances non irritantes : idéalement café/huiles aromatiques;

de façon courante savon/dentifrice

• Anosmie (olfaction) vs Ageusie (goût)

• D’abord penser à des désordres de la muqueuse nasale

N.C. II (optique)• Ophthalmoscopie:

• Paleur Optique, papilloedème

• Acuité Visuelle• Tableau de Snellen• Carte tenue en main

(Rosenbaum)

N.C. II (optique)

• Champs Visuels• Périmétrie : ne détecte pas un déficit relatif ou une inattention

visuelle• Autres techniques de

confrontation (Beck):

N.C. II Champs Visuels

N.C. Champs Visuels

Réflexes pupillaires (NC 2 & 3)

• Regard au loin, lumière brillante• pour éviter le réflexe d’accommodation

• “ Eclairement alterné” (swinging flashlight)• i.e. déficit pupillaire afférent ?• Test sensible pour détecter une neuropathie optique

• syndrome de Horner (oculo-sympathique)• miosis, ptosis, anhydrose

Eclairement alterné, dans un environnement sombre

- réponse photomotrice normale: directe > consensuelle - normalement: légère constriction pupillaire supplémentaire quand la lumière est dirigée vers ce côté- phénomène symétrique

Déficit Pupillaire Afférent Relatif

- la pupille gauche(du patient) semble se dilater quand la lumière est dirigée à gauche : réponse photomotrice directe relativement faible

- atteinte probable des voies afférentes (œil, nerf optique)

Erreur médicale !Extrémité d’un drain thoracique causant lésion de la chaine sympathique en paraspinal !

NC 3, 4 , 6

• “6 vers l’extérieur , 4 en bas et à l’intérieur, 3 pour le reste”

Mouvements extraoculaires

NC 3, 4 , 6• Parasympathetique (pupillo-constricteur) NC 3• NC 3,4,6 sont sous contrôle central; Ex:

• Faisceau longitudinal medial (‘bandelette longitudinale postérieure’)

Ophtalmoplégie internucléaire - défaut ipsilatéral de l’adduction, nystagmus de l’oeil opposé

• Aire oculomotrice frontale Dirige le regard du côté opposé: avec une lésion du lobe

frontal, les yeux sont déviés ispilatéralement (‘regardent la lésion’). Phénomène passager (quelques jours)

Hémorrhagie hémisphère GaucheAire oculomotrice frontale gauche atteinte

Le patient a :• Hémiplégie contralatérale (son côté droit)• Le regard dévié vers la gauche • “ Ses yeux regardent la lésion”

(regardent le côté gauche du cerveau !)• Chaque aire oculomotrice cherche a diriger le le regard du côté opposé. Si l’aire oculomotrice gauche est lésée, les yeux seront “poussés” vers la gauche par le lobe frontal droit normal• Ce phénomène est transitoire (premiers jours)

Ptosis, mydriase, déviation en latéral de l’œil droitAtteinte du CN 3

NC. 5 (trijumeau)

• Toucher fin, piqûre : 3 divisions• Réflexe cornéen• Palpation des muscles masséters et temporaux• Réflexe massetérin

Réflexe Cornéen• Afférent 5, Efférent 7

(muscle orbiculaire de l’œil)• Toucher la cornée (pas la

conjonctive)• Approche latérale (pour

éviter un réflexe visuel d’évitement)

NC 7, examen détaillé !

Fonction Cible Examen

Motricité volontaire Muscles du visage (orb. Oris,Oculi, frontalis, platysma, nasalis, etc.)

Sourire, lever sourcils, froncer le nez et sourcils, gonfler joues, etc

Motricité involontaire Muscle stapédien (étrier, oreille moyenne)

Réflexe stapédien

Sensation cutanée Partie de l’oreille externe Toucher cutané

Sensation spécialisée Goût, 2/3 antérieur de la langue

Solutions: salée, sucrée, amère, acre

Parasympathique Glandes lacrymales (larmes) et submandibulaires (salive)

Production lacrymale (Schirmer), test de salivation

Mouvements volontaires unilatéraux de la partieinférieure du visage:

le côté gauche du cerveau contrôle le bas du visage à droite de façon sélective

Incapacité de ne lever qu’un sourcil (la norme humaine):

Pour les connexions aux muscles du front, chaque lobe frontal est connecté de façon obligatoire aux deux nerfs faciaux,

* Lésion du NC7: paralysie ipsilatérale* Fait étrange: le lobe frontal (mouvements volontaires) contrôle le visage de façon bilatérale pour le front, et contralatérale pour le bas du visage * Plusieurs autres fonctions motrices crâniennes sont aussi `bilatérales` (yeux, larynx, pharynx)

Paralysie de Bell (complète)

Faiblesse des muscles du front et du bas du visage à gauche

Atteinte du nerf facial gauche,ou de son noyau dans le tronc cérébral à gauche

Paralysie de type périphérique; = Moitié ipsilatérale du visage

“ Levez les sourcils ”Mouvement symétrique normal du front

“ Souriez ”Faiblesse du bas du visage à gauche

Faiblesse sélective du bas du visage gauche, de type “Central”Lésion des voies motrices centrales, lobe frontal droit (contralatéral à la faiblesse du bas du visage)

NC 8 (vestibulocochléaire)

• Vérifier l’acuité auditive !• Si anormale ou si on soupçonne une lésion du 8:

• otoscopie• Weber • Rinne (normalement conduction aérienne > osseuse)

• Tests vestibulaires

Épreuve de Weber

NC 9 & 10• Dysphonie ?• Évaluer les mouvements du palais lors de la phonation• Pour simplifier: 9 plus afférent, 10 plus efférent

• SI il y a dysarthrie, dysphagie, dysphonie:• Evaluer le réflexe pharyngé

Réflexe pharyngé: Elévation symétrique du voile du palais et de la luette lors de la stimulation pharyngée

Signe du rideau:le côté faible du palais reste déprimé, le côté normal lève, entrainant la luette

Dans le cas montré: le patient dit “Ahh”et on voit l’asymétrie du mouvement du palais (lésion NC 10 ?)

NC 11 (spinal accessoire)

• Deux muscles:• trapèze: hausser les épaules ; abduction du bras > 90

degrés• sternocleidomastoidien: tourner la tête vers l’épaule

opposée

Muscle SCM de bon volume , lors de la rotation vers le côté opposé: normal

On doit palper /inspecter ce muscle, plutôt que chercher à détecter une faiblesse

Quand les deux SCM sont faibles, la flexion du cou peut alors être faible.

NC 12 (grand hypoglosse)

• Langue au repos• atrophie, fasciculations

• Protraction de la langue• déviation du côté lésé

• Etonnament: • atteinte unilatérale relativement peu symptomatique

(détectée à l’examen)• Atteinte bilatérale (ex: Sclérose Latérale Amyotrophique)

dysarthrie sévère.