L'EXPERTISE MÉDICALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ?· Untitled Document ... 3 sur 3 1/06/06 16:18 parties…

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    11-Feb-2019

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<p>Untitled Document http://helios.univ-reims.fr/UFR/Medecine/fmc/Cours/Capacite_Pra...</p> <p>1 sur 3 1/06/06 16:18</p> <p>L'EXPERTISE MDICALE DE SCURIT SOCIALE</p> <p>PATRICK PTON</p> <p>Mise en uvre</p> <p>Choix et dsignation de l'expert</p> <p>L'accomplissement de l'expertise</p> <p>Effet de l'expertise</p> <p>Le rglement des frais de la procdure</p> <p>Conclusion</p> <p>A la cration des assurances sociales, la loi du 30 avril 1930 avait prvu le principe que lesdiffrends entre les caisses et les assurs soient soumis l'apprciation d'un organisme particulier.</p> <p>Le caractre complexe, et par voie de consquence sa lenteur d'excution, puis l'intgration de lalgislation sur les accidents du travail, ont amen une autre procdure organisant le contentieuxgnral de la scurit sociale.</p> <p>Cr par le dcret du 22 fvrier 1958, il est dfini et organis par les articles L 142-1 L 142-9 et R142-1 142-40 du Code de la scurit sociale. On y dcrit quatre phases successives :</p> <p> une phase amiable o les contestations sont soumises une commission constitue au sein duconseil d'administration de l'organisme,</p> <p> un recours contentieux de premire instance devant une juridiction : le Tribunal des Affaires deScurit Sociale,</p> <p> un recours contentieux d'appel port devant la Chambre Sociale de la Cour d'Appel,</p> <p> et un recours en cassation.</p> <p>Il est naturel que les apprciations de demandes de prestations manant des assurs diffrent decelles des caisses d'assurances dbitrices. Des litiges de natures trs diverses peuvent natre del'application des lois de scurit sociale.</p> <p>Dans le cadre de ce contentieux gnral, toute contestation d'ordre mdical relative l'tat de sant dumalade ou l'tat de la victime, et notamment la date de consolidation en cas d'accident du travail oude maladie professionnelle, donne lieu une expertise mdicale. La procdure doit en tre simple,facilement accessible, offrant des garanties de comptence et ne pas tre en conflit avec le droitinstitutionnel. En sont exclues les contestations relevant du contentieux technique relatives l'invalidit, l'inaptitude au travail et l'incapacit de travail.</p> <p>Confie un mdecin expert, l'expertise mdicale est dtermine par les articles L 141-1 L 141-3 etR 141-1 R 141-10 du Code de la scurit sociale.</p> <p>Elle a pour objet de rgler tout litige d'ordre mdical n d'une dcision des organismes de la scuritsociale et ce, quel que soit le rgime (gnral, agricole ou spcial), oppos une personne assujettie</p> <p>Untitled Document http://helios.univ-reims.fr/UFR/Medecine/fmc/Cours/Capacite_Pra...</p> <p>2 sur 3 1/06/06 16:18</p> <p>comme le stipule l'article L 141-1 du Code de la scurit sociale.</p> <p>De mme, une contestation d'ordre mdical releve dans l'exercice du contrle mdical surl'attribution d'une prestation soumise accord pralable peut donner lieu une telle mesure. Si lelitige est relatif aux soins dentaires ou la prothse dentaire, ces dispositions sont applicables enfaisant appel un praticien spcialis en matire dentaire.</p> <p>1.Mise en uvre :</p> <p>Un assur, une caisse ou une juridiction (T.A.S.S. ou Chambre Sociale de la Cour d'Appel) peuventsolliciter l'expertise. Le dlai de un mois compter de la dcision notifie l'assur social s'imposeen assurance maladie.</p> <p>Que la demande mane d'une caisse ou d'une victime lors d'une contestation relative un accident detravail ou une maladie professionnelle, il n'y a alors pas de dlai.</p> <p>Lorsque le diffrend fait apparatre une difficult d'ordre mdical en cours d'instance d'unejuridiction, la mission confie est fixe par une dcision du tribunal, l'expertise mdicale ayant alorsun caractre obligatoire. De mme, ce caractre obligatoire de l'expertise est-il retrouv en cas dedsaccord sur une date de gurison ou de consolidation, ou lors d'un dsaccord sur une reprise d'untravail avant cette date.</p> <p>Que la demande mane d'une caisse ou de la victime lors d'une contestation relative un accident detravail ou une maladie professionnelle, il n'y a alors pas de dlai.</p> <p>2. Choix et dsignation de l'expert :</p> <p>La rglementation prvoit que cette dsignation se fasse d'un commun accord entre le praticientraitant et le praticien conseil, dans un dlai de 3 jours la rception de la demande formule par lerequrant, prcisant l'objet de la contestation ainsi que le nom et l'adresse de son mdecin traitant.</p> <p>Le dlai de 3 jours est galement observ lors de la notification d'un jugement prescrivant l'expertise.</p> <p>Si tout mdecin peut tre choisi, des clauses d'exclusion ont t prcises comme, par exemple,l'incompatibilit avec le caractre de soins dispenss antrieurement par le praticien. Il peut y avoirobligation de choix d'un mdecin spcialiste vis--vis de certaines affections, voire de dsignationd'un comit de trois mdecins (mdecin expert, mdecin conseil, mdecin traitant), comme dans lecas d'une contestation concernant une pneumoconiose (M.P.).</p> <p>A dfaut d'accord, dans un dlai de un mois, le choix est soumis l'apprciation du directeurdpartemental des affaires sanitaires et sociales. L'expert est alors choisi sur la liste dresse par lesCours d'Appel dans la rubrique "Experts spcialiss en matire de scurit sociale".</p> <p>La mission de l'expert est dfinie au terme de l'expos des constatations rdiges par les deux parties(mdecin traitant et mdecin conseil) sur un protocole tabli par la caisse, avec nonc prcis desquestions poses l'expert.</p> <p>Il n'y aura pas de recueil des avis des praticiens traitant et conseil dans le cadre d'une expertisesollicite par une juridiction.</p> <p>Si l'expertise est ordonne par le Tribunal des Affaires de Scurit Sociale, le choix de l'experts'impose sur la liste dresse par la Cour d'Appel.</p> <p>3. L'accomplissement de l'expertise :</p> <p>L'examen doit tre ralis dans les 5 jours de la rception du protocole par l'expert aprs informationdes parties des date, heure et lieu de sa ralisation (cabinet ou domicile du patient).</p> <p>L'expert prendra en considration les avis rapports, les lments du dossier, les dclarations des</p> <p>Untitled Document http://helios.univ-reims.fr/UFR/Medecine/fmc/Cours/Capacite_Pra...</p> <p>3 sur 3 1/06/06 16:18</p> <p>parties prsentes et les donnes de son examen clinique.</p> <p>Des conclusions motives, "claires, prcises et dpourvues de toute ambigut", en rponse lamission confie sont adresses en double exemplaire dans un dlai de 48 heures (victime / mdecinconseil si accident du travail ou maladie professionnelle, ou mdecin traitant / mdecin conseil siassurance maladie).</p> <p>Le praticien a ensuite un mois compter de la rception du protocole pour tablir son rapport qui doitcomporter un rappel du protocole, les donnes de l'examen clinique, une discussion avec lesconclusions qui en dcoulent.</p> <p>Une copie de ce rapport, transmis au service du contrle mdical, sera adresse par la caisse, soit lavictime (accident du travail ou maladie professionnelle), soit au mdecin traitant du patient (assurancemaladie).</p> <p>Une expertise confie un expert ou un comit par dcision d'un tribunal en raison de son caractreobligatoire, car survenue au cours de l'instance, amne le praticien adresser son rapport ausecrtariat du tribunal dans le dlai d'un mois suivant la rception de la demande d'expertise.</p> <p>Si les dispositions lgislatives n'ont prvu que le remplacement de l'expert en cas d'inobservation nonmotive du dlai d'un mois, il apparat que seul le non-respect de l'examen mdical soit une cause denullit de l'expertise, indpendamment des rgles de procdure relative la rdaction du protocole.</p> <p>4. Effet de l'expertise :</p> <p>A la rception des conclusions motives, la caisse notifie une dcision l'assur dans les 15 jours. Sila demande manait d'une juridiction, l'affaire fait l'objet d'un nouveau jugement.</p> <p>La dcision de la caisse est excutoire par provision. Elle dtermine l'accord ou le refus d'uneprestation.</p> <p>La loi du 23 janvier 1990 a t le caractre irrfragable qui caractrise cette expertise, maisuniquement lorsqu'elle a t sollicite par une juridiction, le juge retrouvant un pouvoird'apprciation. Hors ce cas, l'avis technique de l'expert s'impose aux parties. Les recours ultrieurspeuvent tre formuls selon le principe du contentieux gnral. Si un diffrend porte sur une dcisionprise aprs ralisation d'une expertise mdicale, le tribunal, la demande d'une des parties, peut enordonner une nouvelle.</p> <p>5. Le rglement des frais de la procdure :</p> <p>Le patient, ou la victime, et le mdecin traitant peuvent prtendre la prise en charge de certains frais(dplacement, assistance) par la caisse.</p> <p>Le montant des honoraires du praticien expert est fix rglementairement, y compris en cas decarence.</p> <p>Conclusion :</p> <p>Relevant d'une procdure intgrant les principes du contentieux de la scurit sociale, l'expertisemdicale mise en uvre pour toute contestation d'ordre mdical s'apparente une expertise judiciaireen y empruntant les critres de respect d'un protocole, d'une assistance du patient et du contradictoire.</p> <p>Il n'en demeure pas moins des diffrences notoires qui ont amen la considrer comme une phased'arbitrage, notamment en raison du choix de l'expert par les parties et la nature des questionsappartenant de manire unilatrale au praticien conseil.</p>