L’hemorragie meningee spontanee

L’HEMORRAGIE MENINGEE SPONTANEE

55èmeème Année Médecine (FMS) Année Médecine (FMS)2010/20112010/2011

Prof. Agrégé H. GUESMI Prof. Agrégé H. GUESMI

IntroductionIntroduction

• HM correspond à l’irruption du sang dans les HM correspond à l’irruption du sang dans les espaces sous arachnoïdiensespaces sous arachnoïdiens

• C’est une affection fréquente, dont il faut C’est une affection fréquente, dont il faut toujours chercher la cause et la traitétoujours chercher la cause et la traité

• C’est une affection C’est une affection gravegrave par ses par ses complications immédiates complications immédiates urgence dg et urgence dg et thérapeutiquethérapeutique

• Cause : rupture d’une malformation vasculaire Cause : rupture d’une malformation vasculaire intracrânienne (intracrânienne (80% anévrisme artériel80% anévrisme artériel))

IntroductionIntroduction

• Clinique : sd méningé aigu et Clinique : sd méningé aigu et apyrétique++apyrétique++

• Confirmation du dg : Confirmation du dg : scanner crânien en urgencescanner crânien en urgence

• Dg étiologiqueDg étiologique : angiographie++, angioscan, : angiographie++, angioscan, angioIRMangioIRM

• L’objectif de la prise en charge :L’objectif de la prise en charge : - prévenir et traiter les complications- prévenir et traiter les complications - traiter la cause de cette hémorragie- traiter la cause de cette hémorragie

ÉpidémiologieÉpidémiologie

• Incidence mondiale : 10 cas/ 100 000 habitantsIncidence mondiale : 10 cas/ 100 000 habitants

• Incidence variable selon groupe ethnique et Incidence variable selon groupe ethnique et région géographiquerégion géographique

• Age : Pic d’incidence entre 50 – 60 ansAge : Pic d’incidence entre 50 – 60 ans

• Sexe : 2 femmes / 1 hommeSexe : 2 femmes / 1 homme

Diagnostic PositifDiagnostic Positifhémorragie méningée par rupture d’un hémorragie méningée par rupture d’un

anévrisme artériel intracrânienanévrisme artériel intracrânien

• Tableau Clinique Tableau Clinique ::Symptômes

- début toujours - début toujours brutalbrutal ++++ ++++

- - CEPHALEE brutaleCEPHALEE brutale ++++: inhabituelle, très ++++: inhabituelle, très intense, d’emblée maximale, comme un coups intense, d’emblée maximale, comme un coups de poignard dans la tête, décrite par le patient de poignard dans la tête, décrite par le patient comme le plus horrible mal de tête de son comme le plus horrible mal de tête de son existence, existence,

si brutale, que le patient ou son entourage si brutale, que le patient ou son entourage peuvent peuvent préciser l’heure exacte de survenue et préciser l’heure exacte de survenue et l’activité en coursl’activité en cours

Tableau CliniqueTableau Clinique - - SymptômesSymptômes• Vomissements et/ou nausées inconstantsVomissements et/ou nausées inconstants

• Sonophobie et photophobie ++Sonophobie et photophobie ++

• Ces céph. sont parfois, concomitantes avec Ces céph. sont parfois, concomitantes avec un effort physique ou une émotion intense ( un effort physique ou une émotion intense ( rapport sexuel athlétique, colère, parfois rapport sexuel athlétique, colère, parfois une exposition au soleil)une exposition au soleil)

• des troubles de la consciencedes troubles de la conscience d’intensité d’intensité variable : d’une simple obnubilation variable : d’une simple obnubilation jusqu’au coma profond jusqu’au coma profond

Tableau CliniqueTableau Clinique – – Signes Signes cliniquescliniques

• L’examen clinique trouve un malade couché en L’examen clinique trouve un malade couché en attitude de chien de fusil, le dos tournée à la attitude de chien de fusil, le dos tournée à la lumière du fait de la photophobielumière du fait de la photophobie

• Un syndrome méningé :Un syndrome méningé : - Raideur de la nuque- Raideur de la nuque - Signe de KERNIG- Signe de KERNIG - Signe de BRUDZINSKI- Signe de BRUDZINSKI

• Ce syndrome méningé est Ce syndrome méningé est Apyrétique +++Apyrétique +++

Tableau CliniqueTableau Clinique –– Signes Signes cliniquescliniques

• apprécier apprécier l’état de conscience selon l’échelle de selon l’échelle de GLASGOWGLASGOW

• rechercher rechercher des signes de localisation / un déficit / un déficit moteur, sensitif, sensoriel ou atteinte des nerfs moteur, sensitif, sensoriel ou atteinte des nerfs crânienscrâniens

• l’examen clinique peut trouver aussi :l’examen clinique peut trouver aussi :- une - une élévation de la TAélévation de la TA, ou parfois une chute de celle-ci, ou parfois une chute de celle-ci- des - des modifications du rythme cardiaquemodifications du rythme cardiaque : tachycardie ou : tachycardie ou

bradycardiebradycardie- une accélération du rythme respiratoire- une accélération du rythme respiratoire- l’examen du fond d’œil peut montrer une - l’examen du fond d’œil peut montrer une hémorragie hémorragie

rétinienne ou du vitréerétinienne ou du vitrée

Grading de l’hgie méningée (WFNS)Grading de l’hgie méningée (WFNS)WFNS : World ferderation of neuological WFNS : World ferderation of neuological

surgerysurgery

• GradeGrade Score WFNSScore WFNS

II Score de Glasgow = 15Score de Glasgow = 15

Pas de déficit neurolPas de déficit neurol

IIII Score de Glasgow = 13-14Score de Glasgow = 13-14

Pas de déficit neurolPas de déficit neurol

IIIIII Score de Glasgow = 13-14Score de Glasgow = 13-14

Avec un déficit neurolAvec un déficit neurol

IVIV Score de Glasgow = 7-12Score de Glasgow = 7-12

Avec ou sans déficit Avec ou sans déficit neurolneurol

VV Score de Glasgow = 3- 6Score de Glasgow = 3- 6

Avec ou sans déficit Avec ou sans déficit neurolneurol

Confirmation du DgConfirmation du Dg

• Scanner crânien : réalisé en urgence : réalisé en urgence ++++++

- éliminera une autre cause de ces céphalées- éliminera une autre cause de ces céphalées

- réalisé, le premier jour de l’hémorragie, il confirme - réalisé, le premier jour de l’hémorragie, il confirme le diagnostic dans plus que 95% des cas, en le diagnostic dans plus que 95% des cas, en montrant : une hyperdensité spontanée des espaces montrant : une hyperdensité spontanée des espaces sous-archnoidiens (a savoir les citernes de la base, sous-archnoidiens (a savoir les citernes de la base, les sillons corticaux, les vallées sylviennes, la les sillons corticaux, les vallées sylviennes, la scissure interhémishériquescissure interhémishérique

Confirmation du Dg - Confirmation du Dg - ScannerScanner

• le scanner permet d’approcher le scanner permet d’approcher la topographie la topographie de l’anévrisme qui a saignéde l’anévrisme qui a saigné, selon la , selon la topographie de la prédominance du topographie de la prédominance du saignement : exemple…..saignement : exemple…..

• parfois , le scanner peut montrer, parfois , le scanner peut montrer, l’anévrisme l’anévrisme lui-mêmelui-même, sous forme de d’une hyperdensité , sous forme de d’une hyperdensité spontanée, grossièrement arrondie qui est spontanée, grossièrement arrondie qui est rehaussée par le produit de contrasterehaussée par le produit de contraste

• le scanner précise l’abondance du saignement le scanner précise l’abondance du saignement à l’origine d’une classification : c’est la à l’origine d’une classification : c’est la classification declassification de FISHERFISHER : I - IV : I - IV

Confirmation du DgConfirmation du Dg

• Le Scanner peut être Normal/clinique très évocatriceLe Scanner peut être Normal/clinique très évocatrice

Ponction LombairePonction Lombaire- toutes les précautions seront prises pour qu’elle ne soit pas traumatiquetoutes les précautions seront prises pour qu’elle ne soit pas traumatique

- elle ramène classiquement un LCR uniformément hémorragique et elle ramène classiquement un LCR uniformément hémorragique et incoagulable dans les trois tubesincoagulable dans les trois tubes

- on ne doit la faire que s’il y a vraiment des doutes diagnostiques ++on ne doit la faire que s’il y a vraiment des doutes diagnostiques ++

Une fois le Dg confirméUne fois le Dg confirmé Hospitalisation en Hospitalisation en NeuroChirurgie s’impose immédiatementNeuroChirurgie s’impose immédiatement

Diagnostic ÉtiologiqueDiagnostic Étiologique

• HM HM Rupture d’un malformation vasculaire Rupture d’un malformation vasculaire cérébrale:cérébrale:

- Anévrisme artériel++(80%)- Anévrisme artériel++(80%)

- Malformation artério-veineuse - Malformation artério-veineuse 10%10%

Bilan angiographiqueBilan angiographique

Angiographie cérébraleAngiographie cérébrale Angio-scannerAngio-scanner

Angio-IRMAngio-IRM

HM


• L’angiographie L’angiographie cérébralecérébrale

- doit être réalisée dans les 48 doit être réalisée dans les 48 premières heurespremières heures

- elle offre des images de très elle offre des images de très haute qualitéhaute qualité

- elle montre l’anévrisme, elle montre l’anévrisme, précise son siège, sa taille, sa précise son siège, sa taille, sa direction, la taille de son direction, la taille de son collet et ses rapports avec les collet et ses rapports avec les Vx voisinsVx voisins

- précise de l’architecture d’une précise de l’architecture d’une

MAVMAV MAV


• L’angio-scannerL’angio-scanner

• L’angio-IRML’angio-IRM

ComplicationsComplications• Font toute la gravité de L’HMFont toute la gravité de L’HM

• Mettant en jeu le pronostic vital et Mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnelfonctionnel

11* Le resaignement ou récidive * Le resaignement ou récidive hémorragiquehémorragique

22* Le vasospasme et l’ischémie cérébrale* Le vasospasme et l’ischémie cérébrale

33* L’hydrocéphalie* L’hydrocéphalie

4* Complications extra-neurologiques4* Complications extra-neurologiques

ComplicationsComplications• 1 - Récidive hémorragique :1 - Récidive hémorragique : ** essentiellement dans les HM par rupture essentiellement dans les HM par rupture

anévrismale anévrismale

** la récidive est toujours plus grave que le saignement la récidive est toujours plus grave que le saignement initialinitial

** sur le plan clinique, le resaignement sur le plan clinique, le resaignement reproduit le reproduit le tableau clinique initial, tableau clinique initial, mais de façonmais de façon plus sévère plus sévère

** le scanner confirmele scanner confirme la récidive hémorragique en la récidive hémorragique en montrant l’augmentation de la quantité de sang dans montrant l’augmentation de la quantité de sang dans les citernes et montre une éventuelle hémorragie les citernes et montre une éventuelle hémorragie intracérébraleintracérébrale

** la gravitéla gravité et le risque de resaignement justifie le ttt et le risque de resaignement justifie le ttt précoce des anévrismes rompusprécoce des anévrismes rompus

ComplicationsComplications

• 2 - Vasospasme et ischémie cérébrale : 2 - Vasospasme et ischémie cérébrale : ** le vasospasme désigne la réduction du le vasospasme désigne la réduction du

calibre, des artères intracraniennes, calibre, des artères intracraniennes,

** le mécanisme de ce vaso reste mal élucidé le mécanisme de ce vaso reste mal élucidé

** il est maximal entre le 4ème et le 9ème jour il est maximal entre le 4ème et le 9ème jour

** ce vaso. peut rester asymptomatique ce vaso. peut rester asymptomatique

** comme il peut être à l’origine, d’une comme il peut être à l’origine, d’une ischémie cérébrale (déficit neuro localisé, ischémie cérébrale (déficit neuro localisé, tbles consciencetbles conscience

** Scanner, IRM Scanner, IRM


• 3 – L’ Hydrocéphalie :3 – L’ Hydrocéphalie :

** liée à un blocage des voies d’écoulement et de liée à un blocage des voies d’écoulement et de résorption du LCRrésorption du LCR

* * le le risque de survenue de l’hydrocéphalie est risque de survenue de l’hydrocéphalie est corrélée avec l’abondance de l’hémorragiecorrélée avec l’abondance de l’hémorragie

** cliniquement, elle réalise un déclin progressif du cliniquement, elle réalise un déclin progressif du niveau de la conscienceniveau de la conscience

** Scanner: confirme le dg Scanner: confirme le dg

a distance : risque d’hydrocéphalie chronique de a distance : risque d’hydrocéphalie chronique de l’adulte : triade de HAKIM l’adulte : triade de HAKIM


• 4 - Complications extra-neurologiques :4 - Complications extra-neurologiques : ** tbles hydroelectrolytiques : une hypoNa+, une tbles hydroelectrolytiques : une hypoNa+, une

hyperK+hyperK+

** perturbations de la glycémie perturbations de la glycémie

** troubles du rythme cardiaques, authentiques troubles du rythme cardiaques, authentiques sur l’ECGsur l’ECG

** œdème pulmonaire aigu œdème pulmonaire aigu

** perturbations métaboliques, hépatique, rénales perturbations métaboliques, hépatique, rénales

« intérêt d’un contrôle biologique régulier, et « intérêt d’un contrôle biologique régulier, et correction rapide de ces troubles »correction rapide de ces troubles »

Formes cliniquesFormes cliniques• Formes symptomatiques :Formes symptomatiques :

* forme fruste* forme fruste Céphalée brutale qui va disparaître (2 à 4h)Céphalée brutale qui va disparaître (2 à 4h) Même risque de complicationsMême risque de complications

* forme trompeuse* forme trompeuse - Révélée par une crise convulsive- Révélée par une crise convulsive - Pseudo-psychatrique- Pseudo-psychatrique - Avec fièvre- Avec fièvre

* forme suraigue* forme suraigue Coma d’emblée / hémorragie très abondanteComa d’emblée / hémorragie très abondante

* forme foudroyante* forme foudroyante Mort subiteMort subite

Formes cliniquesFormes cliniques• Formes étiologiques :Formes étiologiques :1/ HM par rupture d’anévrisme artériel intracrânien :+++1/ HM par rupture d’anévrisme artériel intracrânien :+++

* cause de loin la plus fréquente des HM ( 80% des cas),chez * cause de loin la plus fréquente des HM ( 80% des cas),chez l’adultel’adulte

* l’anévrisme artériel correspond à une ectasie localisée et * l’anévrisme artériel correspond à une ectasie localisée et évolutive de la paroi artérielleévolutive de la paroi artérielle

* le siège des anévrisme artériel est au niveau des bifurcations des * le siège des anévrisme artériel est au niveau des bifurcations des artères constituant le polygone de WILLISartères constituant le polygone de WILLIS

* Classiquement, les anévrismes ont une forme sacciforme(97%), * Classiquement, les anévrismes ont une forme sacciforme(97%), plus rarement ils sont fusiformesplus rarement ils sont fusiformes

* Leurs ethiopathogénie reste hypothétique : congénitale/acquise* Leurs ethiopathogénie reste hypothétique : congénitale/acquise

• Formes étiologiques :Formes étiologiques :2/ HM par rupture d’une maformation artério-2/ HM par rupture d’une maformation artério-

veineuse :MAVveineuse :MAV * malformation congénitale, réalisant une communication * malformation congénitale, réalisant une communication

anormale ou un schunt artério-veineux sans interposition du lit anormale ou un schunt artério-veineux sans interposition du lit capillaire normalcapillaire normal

* la MAV étant située à l’intérieur du parenchyme cérébral, son * la MAV étant située à l’intérieur du parenchyme cérébral, son

saignement est en général également intra- parenchymateuxsaignement est en général également intra- parenchymateux HCMHCM

* les MAV sont découvertes à un age plus précoce que celui des * les MAV sont découvertes à un age plus précoce que celui des anévrismesanévrismes

* le diag est établi par l’angiographie qui précise * le diag est établi par l’angiographie qui précise l’angioarchitecture de la MAVl’angioarchitecture de la MAV

• Formes étiologiques :Formes étiologiques :

3/autres causes :3/autres causes :

• maladies hémorragiques : thrombopénie, maladies hémorragiques : thrombopénie, hémophiliehémophilie

• ttt anticoagulantttt anticoagulant

• certaines intoxications : CO, drogues certaines intoxications : CO, drogues ( cocaïne)( cocaïne)

• maladies infectieuses : thyphoïde, Oslermaladies infectieuses : thyphoïde, Osler

• HTA : plutot hgie cérébro méningéeHTA : plutot hgie cérébro méningée

• Madie de MOYA-MOYAMadie de MOYA-MOYA

• Tumeurs cérébralesTumeurs cérébrales

• Formes étiologiques :Formes étiologiques :

4/HM d’étiologie indéterminée:4/HM d’étiologie indéterminée:• parfois aucune cause n’est déceléeparfois aucune cause n’est décelée

• le bilan angiographique des 4 axes reste négatifle bilan angiographique des 4 axes reste négatif

• il s’agit de patients relativement jeune, plutôt de il s’agit de patients relativement jeune, plutôt de sexe masculinsexe masculin

• le scanner montre en général une hémorragie le scanner montre en général une hémorragie péri-mésencéphalique péri-mésencéphalique

• Le pronostic est bon sans récidiveLe pronostic est bon sans récidive

TRAITEMENTTRAITEMENT

• Toute HM impose une hospitalisation Toute HM impose une hospitalisation immédiate en Neurochirurgieimmédiate en Neurochirurgie +++ +++

• but du ttt :but du ttt :

* lutter contre les céphalées* lutter contre les céphalées

* traiter la cause de cette HM * traiter la cause de cette HM

* prévenir et traiter les complications* prévenir et traiter les complications

le ttt d’une hm est à la fois le ttt d’une hm est à la fois symptomatique et étiologiquesymptomatique et étiologique

TRAITEMENTTRAITEMENT• Traitement Symptomatique :Traitement Symptomatique :

** repos dans une chambre calme et peu éclairée repos dans une chambre calme et peu éclairée

** ttt antalgique ttt antalgique++++ ( les salyciliques sont contres ( les salyciliques sont contres indiqués car ils perturbent la fonction indiqués car ils perturbent la fonction plaquettaire (paracétamol, morphiniques)plaquettaire (paracétamol, morphiniques)

** contrôle des fonctions vitales ; intubation et contrôle des fonctions vitales ; intubation et assistance ventilatoire, si besoin, patients en assistance ventilatoire, si besoin, patients en grade IV et Vgrade IV et V

** maintenir une TA autour de 14-15 mmHg maintenir une TA autour de 14-15 mmHg

** ttt anticomitial préventif systématique ttt anticomitial préventif systématique (Dépakine)(Dépakine)

TRAITEMENTTRAITEMENT• Traitement Symptomatique :Traitement Symptomatique : ** prévenir l’hypovolumie : apport prévenir l’hypovolumie : apport

hydrique adéquat par voie hydrique adéquat par voie intraveineuseintraveineuse

** corriger les éventuels trbes ioniques : corriger les éventuels trbes ioniques : natrémie, kaliémienatrémie, kaliémie

** drainage externe d’une hydrocéphalie drainage externe d’une hydrocéphalie aigueaigue

** surveillance régulière et rigoureuse : surveillance régulière et rigoureuse : pouls, TA, conscience, T°, examen pouls, TA, conscience, T°, examen neurologique x/j, neurologique x/j, doppler transcrânien(vasospasme)doppler transcrânien(vasospasme)

TRAITEMENTTRAITEMENT• Traitement étiologique :Traitement étiologique :• Anévrismes artériel :Anévrismes artériel : ** ttt impératif et urgent ttt impératif et urgent ** le principe général du ttt d’un anévrisme le principe général du ttt d’un anévrisme

artériel est d’assurer son exclusion de la artériel est d’assurer son exclusion de la circulation artérielle tout en préservant la circulation artérielle tout en préservant la perméabilité du Vx porteur et de ses perméabilité du Vx porteur et de ses branchesbranches

* 2 méthodes* 2 méthodes = = - ttt chirurgical : mise d’un clip sur le collet - ttt chirurgical : mise d’un clip sur le collet

de l’anévrismede l’anévrisme - ttt endovasculaire : l’embolisation - ttt endovasculaire : l’embolisation


• Traitement étiologique :Traitement étiologique :

• Malformation artério-veineuse :Malformation artério-veineuse :

* exérèse chirurgicale* exérèse chirurgicale

* embolisation* embolisation

* radiochirurgie* radiochirurgie


• Traitement étiologique :Traitement étiologique :

• Les autres causes de L’HM :Les autres causes de L’HM :

Traitement au cas par cas/ équilibrer Traitement au cas par cas/ équilibrer TA, ttt d’une infection, ajuster un ttt TA, ttt d’une infection, ajuster un ttt anticoagulant…….anticoagulant…….

CONCLUSIONCONCLUSION

• L’hémorragie méningée est une L’hémorragie méningée est une complication révélant une pathologie complication révélant une pathologie sous jacente qu’il faut chercher et sous jacente qu’il faut chercher et traiter traiter

• C’est une urgence diagnostique et C’est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait de la gravité de thérapeutique du fait de la gravité de ses complicationsses complications

PRONOSTICPRONOSTIC• Le pronostic dépend de l’age, de l’état Le pronostic dépend de l’age, de l’état

neurologique initial, de l’abondance de neurologique initial, de l’abondance de l’hémorragie sur le scanner et de la causel’hémorragie sur le scanner et de la cause

• Sont de mauvais pronostic :Sont de mauvais pronostic : * l’age avancé* l’age avancé * l’altération profonde de l’état de * l’altération profonde de l’état de

conscienceconscience * l’existence de déficit neurologique* l’existence de déficit neurologique * plus l’hémorragie est abondante, plus est * plus l’hémorragie est abondante, plus est

le risque de complications : spasme, le risque de complications : spasme, ischémie cérébrale et hydrocéphalieischémie cérébrale et hydrocéphalie

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