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Dr D. CHELOCardiopédiatre
CME/FCBFMSB/UYI
Plan GénéralitésObjectifsDéfinitionsEpidémiologieCliniqueApproche diagnostiqueTraitement
I. ObjectifsA la fin du cours, l’étudiant doit être capable de:
1.Définir l’HTA de l’enfant
2.Déterminer les signes cliniques de l’HTA chez l’enfant
3.Citer les principales étiologies de l’HTA de l’enfant
4.Elaborer une démarche en vue du diagnostic étiologique devant un enfant hypertendu
5.Enoncer les principes de traitement de l’HTA de l’enfant
II. Généralités (1)1. Préréquis• Anatomie globale de l’arbre urinaire• Vascularisation du rein• Histologie + Physiologie du néphron• Physiologie de l’appareil juxta-glomérulaire• Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone
(SRAA)
II. Généralités (1)2. Les déterminants de la PA chez l’enfantLa PA augmente avec l’âge depuis la naissance
jusqu’à l’âge adulteLa PA augmente aussi avec le développement sexuelLa PA augmente avec la masse corporelle La PA varie avec d’autres facteurs: alimentation,
conditions sociales, lieu de résidenceDes facteurs génétiques influencent la PALa PA augmente avec la taille de façon quasi linéaire
depuis la naissance jusqu’à la taille adulte: Meilleure corrélation
Au fil du temps, un enfant garde généralement le même profil tensionnel
II. Généralités (2)3. Les valeurs normales de la PA de l’enfant
III. Définitions de l’Hypertension Artérielle en pédiatrie (1)
PA entre 5e et 95e percentile: PA normalePA entre 90e et 95e percentile: Etat pré hypertensifPAS/PAD ≥ 95e percentile mesurée à plus de 3 reprises:
HTA confirméePA ≥ 95e percentile au cabinet du médecin et Nle en dehors:
HTA par « effet blouse blanche »
III. Définitions de l’Hypertension Artérielle en pédiatrie (2)
Classification de la sévérité de l’HTA de l’enfant
TA = 95e percentile + 1 à 10 mm Hg: HTA limite
TA = 95e percentile + 11 à 30 mm Hg: HTA confirmée
TA = 95e percentile + plus de 30 mm Hg: HTA immédiatement menaçante
IV. EpidémiologiePrévalence: 1-3% dans la population pédiatrique Chez les adolescents: 4,5%Chiffres en nette progression avec l’augmentation de la
prévalence de l’obésitéL’HTA du sujet jeune est en règle secondaire
V. Clinique (1)Examen clinique d’un enfant suspect d’HTA
ATCD
Rechercher notion HTA chez parents/grands parents
Rechercher notion de maladie rénale: GNA; IU; SHU…
Examen physique
Mesurer la TA aux 4 membres, au moins à un examen
Rechercher les éléments pouvant évoquer l’étiologie: * obésité * abs pouls fémoraux
* aspect cushingoïde * gros rein
* signes d’hyperthyroïdie * souffle fosses lombaires
Rechercher les signes de complications
V. Clinique (2)Signes cliniques
1. HTA limite
Généralement asymptomatique
2. HTA confirmée Céphalées: classiquement matinales, à type de
migraine Fatigue: de repos, et surtout lors des efforts physiques Hémorragies: épistaxis à répétition, hématurie Nausées, vomissements, douleurs abdominales Retard de croissance
V. Clinique (3)3. HTA immédiatement menaçante Amaigrissement rapide Arrêt de croissance Signes de complications:
- IC avec OAP - surdité d’apparition brusque
- AVC - encéphalopathie hypertensive
- troubles visuels - troubles de comportement
VI. Approche diagnostique étiologique (1)Chez les enfants de < 10 ans, une cause est retrouvée dans ≈ 90% de casLes lésions parenchyme rénal/ Vx rénaux incriminées dans 70% de cas d’HTA à
cet âge: Maladie rénale -Petit rein cicatriciel (PNC) - Dysplasie congénitale du rein - IRC - Hypoplasie segmentaire - Polykystose rénale - SHU - GNC - Maladie du système - Tubulonéphrites - Hydronéphrose/obstruction urétérale
Cause rénovasculaire -Sténose artère rénale - Thrombose artère rénale -Anévrisme artère rénale - Thrombose veine rénale
Tumeur rénale :Wilms +
Traumatisme du rein
VI. Approche diagnostique étiologique (2)
HTA par excès de catécholamines: - phéochromocytome - neuroblastomeHTA par excès de corticoïdes: - hyperplasie congénitale des surrénales - maladie de CUSHING/ syndromes cushingoïdesCas particulier du nouveau-né et du petit nourrisson: - coarctation de l’aorte - thrombose de l’artère rénale -dysplasie broncho-pulmonaire (ancien prématuré)
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PA systolique et diastolique
90 – 95e pc >95e pc
MAPAHTA limite
Rechercher fact. Risque CV bilan en mileu
spécialisé
Suivi ++
Démarche diagnostique étiologiqueBandelettes urinaires
Urée /creat/iono anormal uropathies
Echo rénale simple néphropathies
Echo cœur coarctation de l’aorte
normal
anormal
Dosage rénine, métanéphrines, H.thyr… cause endocrin
normal anormal
Echo doppler des reins sténose artère rénale
normal
Scintigraphie
Angioscanner, Angio IRM
Artériographie +++
VII. Traitement (1)
Buts:
- ramener les chiffres de TA en-dessous du 95e percentile
- éviter les complicationsMoyens:
- non pharmacologiques
- pharmacologiques
VII. Traitement (2) Indications HTA limite
Mesures hygiéno-diététiques
* réduction de la consommation de sel (< 2,5 g/j)
* perte de poids si obésité
* exercices physiques (au moins 3 x 20mn/semaine)
* hygiène de vie (éviction alcool, tabac, etc.….)
* prise en charge des anomalies métaboliques associées (diabète, hyperlipidémie, etc.….)
VII. Traitement (3) HTA confirmée
Mesures hygiéno-diététiquesTraitement médicamenteux - toutes les classes d’anti HTA peuvent être utilisées
- première intention: IEC; ICA, ß - - commencer par une monothérapie - débuter par une dose minimale et augmenter
progressivement - si dose max atteinte sans normalisation de la TA ou si
EI importants, changer de classe de la même étape ou associer un médicament d’une autre étape
VII. Traitement (4) Etape Classe thérapeutique
Etape 1
β bloquants
IEC Anticalciques
Etape 2
Diurétiques
Etape 3
Vasodilatateurs
Etape 4
Anti HTA d’action centrale
VII. Traitement (5) HTA immédiatement menaçante
Hospitalisation
Repos au lit
Restriction hydrique (à limiter aux besoins d’entretien)
Hydralazine 0,1 - 0,2 mg/ kg iv toutes les 4 à 6 h
Diazoxide 5 mg/kg iv toutes les 4 à 6 h
Nitroprussiate de sodium 1,4 µg/kg/mn en perf continue
Nifédipine sublinguale: 0,2 – 0,7 mg/ kg
Autres traitements?
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Chirurgie Coarctation sténose artère rénale