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Le dossier sportif regroupe l’ensemble des renseignements et documents nécessaires à l’inscription des licenciés Sport Adapté au programme Loisirs organisés par le CDSA 38. Une fois le dossier complet et transmis au CDSA 38, le licencié pourra s’inscrire aux différents événements de l’année 2015-2016 en remplissant seulement la fiche d’inscription.
LICENCE SPORTIVE SPORT ADAPTÉ
La participation aux week-ends et séjours du CDSA 38 est exclusivement réservée aux licenciés de la Fédération Française du Sport Adapté.
> Pour toutes personnes DEJA LICENCIEES (clubs, établissements spécialisés) :Prière de nous fournir le n° de licence, le nom du club/etb et la photocopie du certificat médical.
> Pour les personnes NON LICENCIEES :La demande de licence est à effectuer en même temps que le dossier sportif.
Le coût de la licence Adulte loisir est de 31€.Le coût de la licence Jeune loisir est de 26€.
La prise d’une assurance est obligatoire. Il peut s’agir soit d’une assurance prise personnellement auprès d’un autre organisme soit de l’assurance FFSA qui propose plusieurs formules :
- Option A : Responsabilité Civile à 0,95 euros- Option B1 : Responsabilité Civile + Indemnités Contractuelles, sans indemnités
journalières à 2,00 euros- Option B2 : Responsabilité Civile + Indemnités Contractuelles, avec indemnités
journalières à 7,00 euros
CERTIFICAT MEDICAL : Celui-ci doit comporter la spécificité de non contre-indication aux Activités Physiques Adaptées, un certificat attestant la possibilité de pratiquer la natation (par exemple) n’est pas suffisant. En cas de doute, il est plus simple d’en refaire un (certificat type de la FFSA joint).
LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Conformément à la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, n°78/17 du 6 Janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant.
IsèreLoisirs
Sport Adapté
Dossier Sportif 2015-2016CDSA 387 Rue de l’Industrie 38 327 EYBENS CedexTel. : 04.76.26.63.82 / Mobile : 06.33.54.79.55 E-mail : [email protected]
sportadapte38.fr
DOCUMENTS A FOURNIR pour la constitution du dossier sportif
LICENCIÉS NON - LICENCIÉSFiche dossier sportif Fiche dossier sportif
Fiche de renseignements Fiche de renseignements
Fiche médicale Fiche médicale
Fiche des traitements médicaux Fiche des traitements médicaux
Copie ordonnance en cours * Copie ordonnance en cours
Copie pages vaccinations carnet de santé Copie pages vaccinations carnet de santé
Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Sport Adapté
Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Sport Adapté
Attestation d’assurance responsabilité civile Attestation d’assurance responsabilité civile
Attestation d’Assurance Maladie Attestation d’Assurance Maladie
Copie Cartes : identité, mutuelle, invalidité Copie Cartes : identité, mutuelle, invalidité
N° licence et nom club Sport Adapté Fiche demande de licence individuelle
Autorisation parentale
* En cas de modification d’ordonnance en cours d’année, celle-ci devra être transmise au CDSA 38.
IsèreLoisirs
Sport Adapté
Dossier Sportif 2015-2016CDSA 387 Rue de l’Industrie 38 327 EYBENS CedexTel. : 04.76.26.63.82 / Mobile : 06.33.54.79.55 E-mail : [email protected]
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Nom : .............................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................Date de Naissance : . . / . . / . . . . Age : .......................
Sexe : Féminin Masculin
Contact : Participant Référent Parents
Nom/Prénom : ........................................................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................................
Code Postal / Ville : ...............................................................................................................................................................
Téléphone fixe : .....................................................................................................................................................................
Téléphone portable : ............................................................................................................................................................
E-mail (obligatoire) : ...............................................................................................................................................................
Licence Sport Adapté : Non licencié (Formulaire licence 2015/2016 à remplir) Déjà licencié :
Club Sport Adapté :.........................................................................................................N° Club : ............................
N° licence : ......................................................................................................................................................................
Assurance : Assurance Responsabilité Civile
Société d’assurance personnelle : .............................................................................................................................Fournir une attestation d’assurance responsabilité civile en cours de validité (Obligatoire)
Assurance FFSA (voir fiche demande de licence)
La prise d’assurance FFSA n’est possible qu’au moment de la demande de licence.
Responsabilité civile Option B 1 Option B 2
PHOTOObligatoire
IsèreLoisirs
Sport Adapté
Dossier Sportif 2015-2016CDSA 387 Rue de l’Industrie 38 327 EYBENS CedexTel. : 04.76.26.63.82 / Mobile : 06.33.54.79.55 E-mail : [email protected]
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Autorisation pour les participants mineurs ou sous tutelle :Je soussigné(e) ........................................................................................................... père, mère, tuteur (responsable légal du participant), atteste sur l’honneur avoir l’autorité nécessaire pour inscrire la personne dont le nom et le prénom figure ci-dessus et l’autoriser à participer, sous ma responsabilité, au séjour indiqué.Fait le : ............................................A : ...................................................................
Signature
Autorisation médicaleJ’autorise le directeur de séjour, en accord avec un médecin, à prendre toutes les mesures utiles concernant la santé du participant, y compris la mise en œuvre de tout traitement ou intervention reconnus médicalement urgents.Fait le : ............................................A : ...................................................................
Signature
Droit à l’imageLes parents ou représentants légaux des personnes accueillies dans les week-ends et séjours sportifs autorisent le CDSA 38 à utiliser gracieusement photos ou films où figure leur enfant dans le cadre des activités des séjours sportifs pour utilisation dans les brochures ou sur le site Internet de l’association . Si vous ne souhaitez pas que le CDSA 38 utilise photos et films de vos enfants, joindre une lettre au dossier d’inscription le mentionnant.Fait le : ............................................A : ...................................................................
Signature
PRISE DE LICENCE (obligatoire pour les non licenciés)Prix
indicatifPrix à payer
LICENCE SPORT ADAPTÉ : Licence Adulte Non-compétitive Licence Jeune Non-compétitive
Assurance FFSA : RC = Responsabilité Civile FFSA Option B 1 (RC + garantie accidents corporels) Option B 2 (RC + garantie accidents corporels + indemn. journalières)
31 €26 €
0,95 € 2,00 €7,00 €
.....
.....
......
......
......
TOTAL à payer ......
Cadre réservé au CDSA 38 N°Facture :
Règlement :
Nom : ..............................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................
VIE QUOTIDIENNE Pris en charge dans un établissement médico-social Scolarisé : en milieu ordinaire en intégration en CLIS Suivi par un système de type : CAMSP CMPP SESSAD Travailleur : en ESAT en atelier protégé en entreprise ordinaire Sans prise en charge
Pour les actes de la vie quotidienne : Est autonome A besoin d’aide Est dépendant pour les actes suivants :
REPAS, ALIMENTATIONSuit-il un régime : Oui NonSi oui, lequel : ..................................................................................Préconisations / Remarque :
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
NUIT, SOMMEIL, COUCHER, LEVERA des difficultés pour s’endormir : Oui NonA des angoisses nocturnes, des insomnies : Oui NonRemarque :
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
SANTE (Voir Fiche médicale)Fume, quantité quotidienne : ..................................................... Consommation d’alcool autorisée : Oui Non Remarque : ...........................................................................................................................................
SEXUALITE (Pour les femmes)La personne est-elle réglée : Oui NonUtilise-t-elle des serviettes périodiques : Oui Non Remarque :
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
COMMUNICATIONTéléphone : Seul Avec aide Non Ecrit : Seul Avec aide Non Lit : Seul Avec aide Non
ARGENT PERSONNELGère son argent : Seul Avec aide NonSait faire un achat simple : Seul Avec aide Non
Est énurétique le jour : Oui NonEst énurétique la nuit : Oui NonEst encoprétique le jour : Oui NonEst encoprétique la nuit : Oui Non
Faire sa toilette S’habiller Aller au WC Autres : ..................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Autorisé à boire du café : Oui NonFaut-il lui mixer ses aliments : Oui Non
Se lève la nuit : Oui NonA peur de l’obscurité : Oui Non
Utilise-t-elle des tampons : Oui NonUtilise-t-elle un moyen contraceptif : Oui Non
Communication par langage : Oui NonCommunication par gestes : Oui NonCommunication par cris : Oui Non
Isère
LoisirsSport Adapté
Fiche Renseignements2015-2016
Nom + Coordonnées établissement : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SORTIE, DEPLACEMENTSSort seul : Oui NonSort en petit groupe : Oui NonSait demander son chemin : Oui NonLit l’heure : Oui Non
Remarque : .........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
ACTIVITES, LOISIRSParticipe de manière volontaire aux activités : Oui NonA besoin d’être stimulé pour participer : Oui NonPeut soutenir son attention de façon prolongée : Oui Non
Pratique régulièrement un ou plusieurs sports : Oui NonSi oui, lesquels :
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
Quelle fréquence : + d’1 fois/semaine 1 fois/semaine Régulièrement Occasionnellement Rarement JamaisComment : En club En institution En familleMarche : - d’1h 1-2h 2-3h 3-5h + de 5hSait nager : Oui Non Avec aide (brassards / ceinture...) A peur de l’eauSait faire du vélo : Oui Non Avec aide (roulettes / tandem))
RELATIONSApprécie la vie de groupe : Oui NonSe sent plus à l’aise dans un petit groupe : Oui NonManifeste peu de relations aux autres : Oui Non Remarque : .........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
COMPORTEMENTA un objet fétiche : Non Oui, lequel : .....................................................................................................................................................................................A des rituels : Non Oui, lequel : .....................................................................................................................................................................................La personne est-elle sujette : délires hallucinations phobiesA tendance à fuguer : Non OuiA des goûts particuliers : Non Oui, lequel : .........................................................................................................................................................................
Remarque : .........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
Indiquez ci-dessous tous renseignements que vous jugez utiles quant au comportement de la personne (émotivité, agressivité…) et quant à ses habitudes de vie (santé, religion, sens social…) :
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.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
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Qualité de la personne ayant remplie cette fiche :
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S’adapte à des nouveaux lieux : Oui NonS’y repère : Oui NonA besoin d’une surveillance particulière : Oui NonRisque de fuite : Oui NonNon-conscient du danger : Oui Non
La relation peut être problématique : Avec les autres sportifs : Oui NonAvec l’encadrement : Oui NonAvec les inconnus : Oui Non
Nom : ..............................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................Isère
Médecin traitant : ......................................................................................................................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................
Tel. : ......................................................................................................................................................................................................................................
Informations médicales : Poids / Taille : .....................................................................................................................................................................................................................Pointure (location chaussures ski) : .............................................................................................................................................................................. Type de handicap :
Déficience Intellectuelle Maladie génétique ou chromosomique type : ................................................................................................................. Troubles délirant type : ................................................................................................................. Schizophrénie ou trouble schizo typique type : ................................................................................................................. Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : ................................................................................................................. Troubles du comportement, accès d’agitations type : ................................................................................................................. Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type : ................................................................................................................. Syndrome dépressif type : ................................................................................................................. Trouble de l’alimentation type : ................................................................................................................. Trouble du sommeil type : ................................................................................................................. Trouble de la personnalité type : ................................................................................................................. Autisme ou syndrome autistique type : ................................................................................................................. Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type : .................................................................................................................
Autre trouble mental : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Suit un traitement médical Le prend : seul avec aide à donner (remplir fiche traitements médicaux jointe)
Déficit sensoriel : Visuel, type : ................................................................................. Port de lunettes Port de lentilles
Antécédents médicaux :
Epilepsie type de crise : Stabilisée occasionnelle fréquente Maladies cardio-vasculaires type : ............................................................................................................................ Asthme – autres affections respiratoires type : ................................................................................................................................. HTA, variation de tension habituelle : ........................................................................................................................................................... Trouble de la coagulation type : ................................................................................................................................. Maladie neurologique type : ................................................................................................................................. Maladie rénale type : ................................................................................................................................. Allergies type : ................................................................................................................................. Affections dermatologiques, type : ................................................................................................................................. Hernies type : ................................................................................................................................. Prothèse dentaire type : ................................................................................................................................. Problème orthopédique type : .................................................................................................................................
LoisirsSport Adapté
Fiche Médicale2015-2016
Antécédents chirurgicaux :
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..............................................................................................................................................................................................................................................
Antécédents traumatiques sportifs :
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Allergies médicamenteuse connues :
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Autre type d’allergie :
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Régime particulier :
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Diabète : Oui Non
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Vaccination Tétanos, date du dernier rappel : ...........................................................................................................................................................(Joindre une copie des pages vaccinations du carnet de santé)
Autres recommandations particulières :
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Nom : ..............................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................
Fiche à barrer si pas de traitement
Isère
TRAITEMENTS MEDICAUX
DESIGNATIONPOSOLOGIE
Matin Midi Soir Coucher Autres
AUTRES (Injections, soins médicaux spécifiques...)
DESIGNATIONPOSOLOGIE
Matin Midi Soir Coucher Autres
Joindre le(s) ordonnance(s) en cours. Et renvoyer en cours d’année les ordonnances si modifications.
LoisirsSport Adapté
Fiche Traitements2015-2016
*Noticed’informationadresseparlesiegeauxassociations/comitesdepartementauxetliguesenjuillet2015etegalementdisponiblesurlesitedansl’onglet«LaFederation»puis«documentsofficiels».(Liendirect:http://www.ffsa.asso.fr/503‐documents‐officiels)
FORMULAIRELICENCEINDIVIDUELLESAISON2015/2016Ceformulairedoitêtrerempli,signéetconservéparleclubavanttoutesaisieviavotreespacelicence
RÉGIONRHONEALPES
N°d’af�iliationFFSA:…………………NomduclubFFSA:…………………………………………………… Civilite:MadameMonsieurNom:………………………………………………………………. Prenom : …………………………………………………………..Ne(e)le:………………………………………………………….. Nationalite : ………………………………………………………Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………….………………………CP:………………………………………………………………….. Ville :………………………………………………………………...E‐Mail:………………………………………………………………………………………………………………………………………………N°LicenceFFSA:……………………………………….…… (Danslecasd’unrenouvellementuniquement) LicenceAdulteCompétitive 39€ (dontquote‐partrégionale:14€) LicenceAdulteNonCompétitive 31€ (dontquote‐partrégionale:6€) LicenceJeuneCompétitive 30€ (dontquote‐partrégionale:10€) LicenceJeuneNonCompétitive 26€ (dontquote‐partrégionale:6€) LicenceCadre‐Bénévole 31€ (dontquote‐partrégionale:6€) LicenceAutrepratiquant 31€ (dontquote‐partrégionale:6€)
La licence FFSA s’adresse exclusivement aux personnes en situation de handicap mental ou psychique. En cas de besoin, une attestation del’etablissement specialise (milieu medico‐social), de l’etablissement de l’Education Nationale (classes integrees), de l’etablissement ou structurespecialisee(milieuhospitalier)oudelaMDPHpourravousetredemandeeparlesinstancesfederales.
Dateducerti�icatmédical:........../........../20............. Aveccontre‐indications Sanscontre‐indications Attention: L’assurance Responsabilité Civile couvrant les activités physiques et sportives estobligatoiremaisnonimposéeparlaFFSA.
La garantie accidents corporels est facultative mais recommandée. Il est necessaire de prendreconnaissancedelanoticed’informationquivousaeteenvoyeeparcourrieretegalementdisponiblesurwww.ffsa.asso.frrubrique«EspaceClub»(Onglet—>Licences):
J’aiprisconnaissancedelanoticed’information*etjesouscrisàl’assurancesuivante(Cochezl’assurancesouhaiteeci‐dessous,unseulchoixpossible)
RCResponsabiliteCivileF.F.S.A,
Assistance
B1(RCcomprise)
B2(RCcomprise)
B3(RCcomprise)
SansassuranceFederale
0,95€ 2,00€ 7,00€ 14,00€ Sivousnesouscrivezpasà l’assurance fédérale,mercidebienvouloirnous faireparveniruneattestationd’assuranceenResponsabilitéCivile couvrant les activités physiques et sportives pour valider l’envoi de la licence. (Photocopie par courrier ou PDF par courrierélectroniqueàsandra‐[email protected])
Jesoussigne(e)President(e)del’associationcertifiel’exactitudedesinformationsporteesci‐dessus,notammentcellesrelativesauxindicationsmedicales.
Date: Signaturedu(dela)President(e)etcachetdel’association
OBLIGATOIRE
Jedeclareaccepterquelesinformationsporteessurcettefichesoienttraiteesinformatiquement,sachantquelaloidu6janvier1978(art.26et27)medonneundroitd’accesetderectification.Sivousnesouhaitezpasquevosdonneessoientutiliseesparnospartenairesadesfinsde
prospection,veuillezenvoyervotredemandeaFederationFrançaiseduSportAdapte—9,rueJeanDaudin75015PARIS
Date: Signaturedusportifoudesonrepresentantlegal
OBLIGATOIRE
Licencié
Assurance
Fédération Française du Sport Adapté - SAISON 2015/2016
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATIONA LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
(en SPORT ADAPTE) – Durée de validité : Un an(Obligatoire pour la délivrance d’une licence sportive)
Je soussigné(e), Docteur ......................................................................................................................................
certifie que Mme, Mlle, Mr .................................................................................................................................
né(e) le ................................................................................................................................................................
Ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités physiques adaptées compétitives
et/ou
Ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités physiques adaptées non compétitives
SAUF pour les disciplines suivantes : merci de cocher les sports contre-indiquésSport Adapté : Les activités physiques proposées par la FFSA sont toutes adaptées,
c’est à dire régies par des règlements sportifs spécifiques, rendant la pratique accessible à chaque sportif, quelques soient ses capacités.
SPORTS INDIVIDUELS SPORTS D’EQUIPE SPORTS D’OPPOSITIONACTIVITES DUELLES
ACTIVITES DE PLEINE NATURE
Athlétisme et cross Basket-ball Badminton Canoë-KayakCycles - VTT Football Escrime AvironFrisbee-Golf Handball Judo VoileActivités physiques d’expression Hockey/Parquet Karaté Randonnée pédestreSports boules-Sports de quilles Rugby Lutte Raquettes à neigePatinage sur glace Flag Rugby Boxe SpéléologieTir à l’arc Ultimate frisbee Tennis GolfGymnastique Volley-ball Tennis de table EscaladeActivités équestres Pelote basque Ski AlpinActivités aquatiques Ski de fond
Cirque Tandem skiSnowboard
Restrictions ou remarques éventuelles : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fait à ........................ le ..................................... Signature et cachet du médecin :
Fédération Française du Sport Adapté - SAISON 2015/2016
AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE(Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle)
N.B. : Ce document reste au siège de l’association
Je soussigné(e), Madame, Mlle, Mr ....................................................................................................................Père, mère, tuteur, tutrice (rayer les mentions inutiles) Autorise : Nom ................................................................................................................................................................ Prénom ........................................................................................................................................................... Sexe : .............................................................................................................................................................. Né(e) le : ...................................... à .............................................................................................................
N° de licence : ..................................
1 - à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du Sport Adapté, par l’intermédiaire de l’association sportive :
N° affiliation : ..................................
Raison sociale : .................................................................................................
2 - à participer aux activités physiques et sportives, y compris les rencontres et compétitions, organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu’aux déplacements.
3 - les responsables de l’association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du Sport Adapté, à prendre toute décision d’ordre médical et chirurgical, en cas d’accident sérieux nécessitant une intervention urgente.
Fait à .................................. le ................................ Signature
