LInduction du travail par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 28 novembre 2012.

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  • LInduction du travail par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 28 novembre 2012
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  • Dfinition Initiation artificielle du travail avant son dbut spontan dans le but daccoucher le foetus et le placenta Indiqu lorsque le risque de poursuivre la grossesse est plus grand que celui associ une induction et un accouchement
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  • Plan Approches de linduction selon le col (favorable ou non) Indications de linduction Contre-indications de linduction Mthodes dinduction si col non favorable Mthodes dinduction si col favorable Synthse
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  • Approches Col dfavorable : Maturation du col Col favorable : Induction du travail
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  • Indice de Bishop modifi 012 Dilatation (cm)Ferm1-23-4 Longueur du col (cm)/ effacement >3 0-30% 1-3 40-50%
  • Indice de Bishop modifi Indice de Bishopchec de linduction 90%
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  • Chances de succs! Col favorable Accouchement vaginal antrieur Multiparit
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  • Indications de linduction Lindication doit tre convaincante, incontestable et documente, et doit faire lobjet dun consentement.
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  • Indications de linduction Facteurs maternels: Hmorragie antepartum significative, DPPNI, stable (prs du terme) Prclampsie svre Prclampsie HTA Diabte insulinotrait Maladie rnale, pulmonaire, autre
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  • Indications de linduction Facteurs foeto-maternels: Grossesse prolonge 41-42 semaines (41 3/7) RPM et strep B positif RPM terme : maximum 24h Chorioamnionite Isoimmunisation (prs du terme ou terme)
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  • Indications de linduction Facteurs foetaux: Doute de diminution du bien-tre foetal Grossesse gmellaire (38 semaines) RCIU svre MFIU antrieure (avant lge gestationnel du dcs prcdent, aprs 37 sem) MFIU
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  • Indications Rare situation psychosociale : rsidence loigne de lhpital ou travail antrieur rapide Si col favorable seulement Avec consentement clair ge gestationnel certain > 39 semaines Consultation spcialise si facteurs de risque (RCIU, csarienne antrieure, grande multiparit)
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  • Indications inacceptables Macrosomie foetale souponne Absence dindication lie au foetus ou la mre Commodit pour le fournisseur de soins ou la patiente
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  • Contre-indications Maternelles: AP Csarienne classique ou T-invers ou chirurgie utrine transmurale AP Rupture utrine Condition instable Disproportion cphalopelvienne vidente Herps gnital actif Carcinome cervical invasif Dformation pelvienne (fracture antrieure) Grande multiparit? (6 et plus)
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  • Contre-indications Foeto-maternelles: Placenta praevia ou vasa praevia Prsentation du cordon
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  • Contre-indications Foetales: Dtresse foetale Malprsentation (transverse) Prmaturit sans maturation pulmonaire
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  • Risques Incapacit entrer en travail Hausse accouchement instrumental ou csarienne Tachysystolie utrine Hausse des anomalies du coeur foetal Prolapsus du cordon (amniotomie) Rupture utrine Chorioamnionite Atonie utrine et hmorragie post-partum Effets secondaires de la mdication chez la mre, intoxication leau (SIADH)
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  • Maturation du col Assouplir, effacer et dilater le col dans le but daugmenter les chances de succs de linduction Si col non favorable Score Bishop < 6
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  • Techniques Balayage des membranes Non pharmacologique: Catheter Foley ballonnet Dilatateurs hygroscopiques (laminaires, tentes artificielles) Pharmacologiques: Prostaglandines
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  • Balayage des membranes Pas de routine Offrir chez les femmes AG > 39 semaines qui dsirent accoucher dans un bref dlai Libration de prostaglandines NNT : 8 pour viter les inductions post terme
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  • Maturation mcanique Catheter Foley : Dilatation ad 3 cm
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  • Contre-indications Foley Absolue: Placenta insertion basse Relatives: Rupture des membranes Infection gnitale
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  • Surveillance Monitorage 1h aprs linsertion du Foley Retrait 20h plus tard (le lendemain matin)
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  • Avantages Foley Risque de tachysystolie rduit par rapport aux prostaglandines Risque de csarienne rduit par rapport locytocine seule
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  • Dsavantages Foley Plus dinconfort que les prostaglandines Non efficace utilis seul (sans ocytocine) Pas aussi efficace que les prostaglandines pour obtenir un accouchement vaginal en 24h Plus dinfections maternelles que les prostaglandines (et non nonatales)
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  • Maturation pharmacologique Prostaglandines E2 : Dinoprostone Gel intracervical (membranes intactes) Gel vaginal Cervidil Prostaglandines E1: Misoprostol Voie orale Voie vaginale
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  • Indications PGE Indication claire de linduction Grossesse > 35 semaines Dclenchement en milieu hospitalier
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  • Contre-indications PGE < 35 semaines Csarienne antrieure ou cicatrice utrine importante Parit antrieure vaginale : 4 et + CF anormal RCIU ou oligohydramnios CU rgulires ou douloureuses Prparation intracervicale si membranes rompues
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  • PGE2 Dinoprostone Gel intracervical (Prepidil) : 0.5 mg canal cervical Gel vaginal (Prostin) : 1-2 mg cul-de-sac postrieur Ne pas insrer dans le col Cervidil : 10 mg cul-de-sac postrieur
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  • Cervidil Relche continue de prostaglandines Peut tre retir si tachysystolie Dlai de 30 minutes entre le retrait et le dbut de locytocine
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  • Monitorage PGE2 Moniteur 1-2 heures aprs linstallation des prostaglandines Surveillance lhpital est prfrable
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  • Avantages PGE2 Taux plus faible daccouchements instrumentaux Moins grande ncessit de dclenchement locytocine
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  • Dsavantages PGE2 Risques de tachysystolie (gels ne peuvent tre enlevs) Risques de rupture utrine Effets gastrointestinaux (nauses, vomissements, diarrhes)
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  • PGE1 Misoprostol Voie orale : 50 ug q 4h Ne pas conserver dans la bouche ou sous la langue : risque tachysystolie Voie vaginale: 25 ug q 4h
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  • Monitorage PGE1 30 minutes post misoprostol 1 heure ds laugmentation de lactivit utrine dans les 4 heures suivant ladministration de misoprostol
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  • Avantages PGE 1 Forme orale conduit moins de csariennes que PGE2 vaginale Forme orale conduit moins de tachysystolie que PGE2 vaginale
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  • Dsavantages Pas de possibilit de retrait si tachysystolie Forme orale : plus de recours la stimulation locytocine que PGE2 vaginale
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  • Tachysystolie Activit utrine excessive Plus de 5 c.u. en 10 minutes, dont la moyenne est tablie sur 30 minutes Dure des c.u. plus de 90 secondes Repos infrieur 30 secondes ou absence de relchement entre les c.u. Toujours associe une interprtation du trac foetal
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  • Conduite en tachysystolie Retirer le cervidil Si trac foetal anormal: Ranimation intrautrine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Envisager tocolytique (nitro IV) : non prouv Si non retour la normale : accouchement Si col non favorable : rvaluer BEF et indications de linduction
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  • Induction si col favorable Amniotomie et Ocytocine Ocytocine seul
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  • Amniotomie Stimule la synthse et la scrtion de prostaglandines Utiliser en combinaison Plus de chance daccouchement vaginal 24h Moins dinstrumentation
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  • Indication Station 0
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  • Complications amniotomie Chorioamnionite Rupture dun vasa praevia Prolapsus du cordon ombilical
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  • Ocytocine Suivre le protocole local Infusion avec hausse aux 30 minutes jusqu 5 contractions aux 10 minutes Diminue le risque dchec laccouchement vaginal 24h
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  • Complications Ocytocine Tachysystolie Fatigue du muscle utrin, atonie utrine, hmorragie post-partum SIADH causant anti-diurse et intoxication leau
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  • Conduite en tachysystolie Arrter locytocine Si trac foetal anormal: Ranimation intrautrine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Si non retour la normale : accouchement Si retour la normale 30-60 minutes plus tard, reprendre locytocine la moiti de la dose
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  • volution Phase de latence plus longue Phase active comparable au travail spontan
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  • Synthse Raisons convaincantes, incontestables et documentes, et doivent faire lobjet dun consentement
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  • Facteurs en jeu Col favorable ou non Prfrence de la patiente Plus de csariennes que travail spontan, surtout chez les nullipares
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  • Col non favorable Balayage des membranes : rduction des grossesses prolonges Ballonnet : moins de tachysystolie que prostaglandines Prostaglandines plus efficaces que locytocine pour obtenir un accouchement dans les 24h, mais plus de tachysystolie
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  • Col favorable Association amniotomie-ocytocine a plus de chances de succs!
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  • Mdiagraphie AMPRO 2012 LUESLEY, D. et BAKER, P. Obstetrics and Gynaecology, AN Evidence-based text for MRCOG, 2e dition, Edward Arnold, Great Britain, 2010, p. 241-254. LECLERC, C., GREGOIRE, J., RHEAULT, C. Mmo-Prinatalit, 2 dition, Cachiers Mmo enr, Qubec, 2008, p. 117-121. Toronto Notes Up To Date

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