L’Induction du travail

par Laurence Normand-Rivest

UMF Jardins-Roussillon

28 novembre 2012

Définition

Initiation artificielle du travail avant son début spontané dans le but d’accoucher le foetus et le placenta

Indiqué lorsque le risque de poursuivre la grossesse est plus grand que celui associé à une induction et un accouchement

Plan

Approches de l’induction selon le col (favorable ou non)

Indications de l’inductionContre-indications de l’inductionMéthodes d’induction si col non favorableMéthodes d’induction si col favorableSynthèse

Approches

Col défavorable : Maturation du col

Col favorable : Induction du travail

Indice de Bishop modifié0 1 2

Dilatation (cm) Fermé 1-2 3-4

Longueur du col (cm)/

effacement

>3

0-30%

1-3

40-50%

<1

60-70%

Station -3 ou + H -2 -1 ou + B

Consistance Ferme Moyenne Molle

Position Post Médiane Ant

Indice de Bishop modifié

Score < 6 : Col défavorable

Score 6 et plus: Col favorable

Score 9-13 : Forte probabilité d’accouchement vaginal

Indice de Bishop modifié

Indice de Bishop Échec de l’induction

<4 50%

5-9 10%

>9 0%

Chances de succès!

Col favorableAccouchement vaginal antérieurMultiparité

Indications de l’induction

«L’indication doit être convaincante, incontestable et documentée, et doit faire l’objet d’un consentement.»

Indications de l’inductionFacteurs maternels:

Hémorragie antepartum significative, DPPNI, stable (près du terme)

Prééclampsie sévèrePrééclampsieHTADiabète insulinotraitéMaladie rénale, pulmonaire, autre

Indications de l’induction

Facteurs foeto-maternels:Grossesse prolongée 41-42 semaines (41 3/7)RPM et strep B positifRPM à terme : maximum 24hChorioamnioniteIsoimmunisation (près du terme ou à terme)

Indications de l’induction

Facteurs foetaux:Doute de diminution du bien-être foetalGrossesse gémellaire (38 semaines)RCIU sévèreMFIU antérieure (avant l’âge gestationnel du

décès précédent, après 37 sem)MFIU

Indications

Rare situation psychosociale : résidence éloignée de l’hôpital ou travail antérieur rapideSi col favorable seulementAvec consentement éclairéÂge gestationnel certain > 39 semaines

Consultation spécialisée si facteurs de risque (RCIU, césarienne antérieure, grande multiparité)

Indications inacceptables

Macrosomie foetale soupçonnéeAbsence d’indication liée au foetus ou à

la mèreCommodité pour le fournisseur de soins

ou la patiente

Contre-indications

Maternelles:AP Césarienne classique ou T-inversé ou

chirurgie utérine transmuraleAP Rupture utérineCondition instableDisproportion céphalopelvienne évidenteHerpès génital actifCarcinome cervical invasifDéformation pelvienne (fracture antérieure)Grande multiparité? (6 et plus)

Contre-indications

Foeto-maternelles:Placenta praevia ou vasa praeviaPrésentation du cordon

Contre-indications

Foetales:Détresse foetaleMalprésentation (transverse)Prématurité sans maturation pulmonaire

Risques

Incapacité à entrer en travailHausse accouchement instrumental ou césarienneTachysystolie utérineHausse des anomalies du coeur foetalProlapsus du cordon (amniotomie)Rupture utérineChorioamnioniteAtonie utérine et hémorragie post-partumEffets secondaires de la médication chez la mère,

intoxication à l’eau (SIADH)

Maturation du col

Assouplir, effacer et dilater le col dans le but d’augmenter les chances de succès de l’induction

Si col non favorable Score Bishop < 6

Techniques

Balayage des membranesNon pharmacologique:

Catheter Foley à ballonnetDilatateurs hygroscopiques (laminaires,

tentes artificielles)Pharmacologiques:

Prostaglandines

Balayage des membranes

Pas de routineOffrir chez les femmes AG > 39

semaines qui désirent accoucher dans un bref délai

Libération de prostaglandinesNNT : 8 pour éviter les inductions post

terme

Maturation mécanique

Catheter Foley : Dilatation ad 3 cm

Contre-indications Foley

Absolue: Placenta à insertion basse

Relatives: Rupture des membranesInfection génitale

Surveillance

Monitorage 1h après l’insertion du FoleyRetrait 20h plus tard (le lendemain

matin)

Avantages Foley

Risque de tachysystolie réduit par rapport aux prostaglandines

Risque de césarienne réduit par rapport à l’ocytocine seule

Désavantages Foley

Plus d’inconfort que les prostaglandinesNon efficace utilisé seul (sans ocytocine)Pas aussi efficace que les prostaglandines

pour obtenir un accouchement vaginal en 24hPlus d’infections maternelles que les

prostaglandines (et non néonatales)

Maturation pharmacologique

Prostaglandines E2 : DinoprostoneGel intracervical (membranes intactes)Gel vaginalCervidil

Prostaglandines E1: MisoprostolVoie oraleVoie vaginale

Indications PGE

Indication claire de l’inductionGrossesse > 35 semainesDéclenchement en milieu hospitalier

Contre-indications PGE

< 35 semaines Césarienne antérieure ou cicatrice utérine importante Parité antérieure vaginale : 4 et + CF anormal RCIU ou oligohydramnios CU régulières ou douloureuses Préparation intracervicale si membranes rompues

PGE2 Dinoprostone

Gel intracervical (Prepidil) : 0.5 mg canal cervical

Gel vaginal (Prostin) : 1-2 mg cul-de-sac postérieurNe pas insérer dans le col

Cervidil : 10 mg cul-de-sac postérieur

Cervidil

Relâche continue de prostaglandinesPeut être retiré si tachysystolieDélai de 30 minutes entre le retrait et le

début de l’ocytocine

Monitorage PGE2

Moniteur 1-2 heures après l’installation des prostaglandines

Surveillance à l’hôpital est préférable

Avantages PGE2

Taux plus faible d’accouchements instrumentaux

Moins grande nécessité de déclenchement à l’ocytocine

Désavantages PGE2

Risques de tachysystolie (gels ne peuvent être enlevés)

Risques de rupture utérineEffets gastrointestinaux (nausées,

vomissements, diarrhées)

PGE1 Misoprostol

Voie orale : 50 ug q 4hNe pas conserver dans la bouche ou sous

la langue : risque tachysystolie

Voie vaginale: 25 ug q 4h

Monitorage PGE1

30 minutes post misoprostol1 heure dès l’augmentation de l’activité

utérine dans les 4 heures suivant l’administration de misoprostol

Avantages PGE 1

Forme orale conduit à moins de césariennes que PGE2 vaginale

Forme orale conduit à moins de tachysystolie que PGE2 vaginale

Désavantages

Pas de possibilité de retrait si tachysystolie

Forme orale : plus de recours à la stimulation à l’ocytocine que PGE2 vaginale

Tachysystolie

Activité utérine excessivePlus de 5 c.u. en 10 minutes, dont la

moyenne est établie sur 30 minutesDurée des c.u. plus de 90 secondesRepos inférieur à 30 secondes ou absence

de relâchement entre les c.u.Toujours associée à une interprétation du

tracé foetal

Conduite en tachysystolieRetirer le cervidilSi tracé foetal anormal:Réanimation intrautérine (changement de

position, bolus de 500cc NS)Toucher vaginalMoniteur interne si possibleEnvisager tocolytique (nitro IV) : non prouvéSi non retour à la normale : accouchementSi col non favorable : réévaluer BEF et

indications de l’induction

Induction si col favorable

Amniotomie et OcytocineOcytocine seul

Amniotomie

Stimule la synthèse et la sécrétion de prostaglandines

Utiliser en combinaisonPlus de chance d’accouchement vaginal à

24hMoins d’instrumentation

Indication

Station 0

Complications amniotomie

ChorioamnioniteRupture d’un vasa praeviaProlapsus du cordon ombilical

Ocytocine

Suivre le protocole localInfusion avec hausse aux 30 minutes

jusqu’à 5 contractions aux 10 minutesDiminue le risque d’échec à

l’accouchement vaginal à 24h

Complications Ocytocine

TachysystolieFatigue du muscle utérin, atonie utérine,

hémorragie post-partumSIADH causant anti-diurèse et intoxication

à l’eau

Conduite en tachysystolie Arrêter l’ocytocine Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position,

bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Si non retour à la normale : accouchement Si retour à la normale 30-60 minutes plus tard,

reprendre l’ocytocine à la moitié de la dose

Évolution

Phase de latence plus longuePhase active comparable au travail

spontané

Synthèse

Raisons convaincantes, incontestables et documentées, et doivent faire l’objet d’un consentement

Facteurs en jeu

Col favorable ou nonPréférence de la patientePlus de césariennes que travail

spontané, surtout chez les nullipares

Col non favorable

Balayage des membranes : réduction des grossesses prolongées

Ballonnet : moins de tachysystolie que prostaglandines

Prostaglandines plus efficaces que l’ocytocine pour obtenir un accouchement dans les 24h, mais plus de tachysystolie

Col favorable

Association amniotomie-ocytocine a plus de chances de succès!

Médiagraphie

AMPRO 2012LUESLEY, D. et BAKER, P. Obstetrics and

Gynaecology, AN Evidence-based text for MRCOG, 2e Édition, Edward Arnold, Great Britain, 2010, p. 241-254.

LECLERC, C., GREGOIRE, J., RHEAULT, C. Mémo-Périnatalité, 2 Édition, Cachiers Mémo enr, Québec, 2008, p. 117-121.

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