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LINFLAMMATION. Linflammation est un mécanisme de réponse à une lésion tissulaire visant à la circonscrire et à la réparer. Cette lésion peut être: - exogène

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  • LINFLAMMATION
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  • Linflammation est un mcanisme de rponse une lsion tissulaire visant la circonscrire et la rparer. Cette lsion peut tre: - exogne (agression physique, chimique, microbienne) ou - endogne (autoimmunit, tumeur, infarctus).. LINFLAMMATION
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  • Linducter exogens - Micro-organismes (bactries, virus, parasites, champignons); - Les agents physiques (rayonnements, l'lectricit, les traumatismes, les fluctuations de temprature chaeleur ou froid); - Des agents chimiques exogne ou endogne; - L'hypoxie Linducter endogens comme les cellules tumorales tue, cristaux forms dans lorganisme (ure), les ractions immunitaires !!L'inflammation est exprime la fois localement (dans les tissus touchs) et gnrale (non spcifique, dans le corps).!!
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  • LINFLAMMATION Inflammation aigu = protectrice, physiologique, ncessaire llaboration de la rponse adaptative et de la rparation du tissu (AINS et corticodes = altration de la rponse inflammatoire aigu) Inflammation chronique = dletre, conduit un remodelage anarchique du tissu, moins rsistant (destruction > rparation)
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  • LINFLAMMATION Les signes locaux de linflammation sont la rougeur, la chaleur, la douleur et loedme Les signes gnraux de linflammation sont lasthnie, lanorexie, lamaigrissement et une hyperou une hypo-thermie. On parle de syndrome inflammatoire aigu (SIRS) lorsque sont prsents deux des signes suivants : hyper- ou hypo-thermie, tachycardie, hyperpne, hyper- ou hypo-leucocytose. Un sepsis est un SIRS de cause infectieuse. Le choc septique associe sepsis, hypotension artrielle et hypoperfusion priphrique pouvant aboutir une dfaillance polyviscrale.
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  • SIGNES CLINIQUES SIGNES LOCAUX Douleur Rougeur Chaleur Oedme (Exudat) SIGNES GENERAUX Fivre Amaigrissement Asthnie Insuffisance circulatoire
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  • Les signes locaux de linflammation La raction locale non-specifique, caracterisee par des symptomes: douleur (dolor), gonflement (tumor), rougeur (rubor), chauffement (calor), troubles fonctionneles (functio lesa) est un processus sequentiel passant par les tapes suivantes: 1. Libration et activation des mediateurs chimiques dinflammation (lhistamine, la serotonine, les quinines, le complement, les interleukines, les prostaglandines (PG), les enzymes lysosomales). 2. Changements vasculaires: -vasodilatation -hyperpermabilite -formation de loedme 3. Formation dune infiltration cellulaire inflammatoire 4. Processus rparateurs cellulaires
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  • Les signes locaux de linflammation 1. Les mdiateurs chimiques sont : lhistamine, la serotonine, les quinines, ole complement, oles interleukines, oles prostaglandines (PG), oles enzymes lysosomales. Ils dterminent la vasodilatation initial, produisent le douleur, attirent les leucocytes etc.
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  • Les signes locaux de linflammation 2. Etapes vasculaires: (rougissement, chauffement) a. vasoconstriction reflexe (une courte tape transitoire) vasodilatation produite par laction de lhistamine, des quinines, des PG. vasodilatation paralitique b. lhyperpermeabilite- produite par laction de lhistamine-un exsudat inflammatoire (lexudat) / le gonflement locale
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  • Les signes locaux de linflammation 3. Les mdiateurs chimiques attirent les leucocytes pour raliser leur rle: la phagocytose. Invasion de micro-organismes-lesion cutane [macrophages, complment(C3b), anticorps(Ig G, Ig M), granulocytes attires ] phagocytose Chimiotactisme Margination Migration Opsonisation Phagocytose des germes opsonises Phagosomephagolysosomedegradation enzymatique dans le phagolysosomedegradation des bacteries
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  • Les signes locaux de linflammation 4. Les processus rparateurs cellulaires sont: La cicatrisation par les fibroblasts Coagulation par le collagne, la fibrine.
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  • Les signes locaux de linflammation Exploration: 1. Raction Rivalta. La raction Rivalta est une raction biochimique qui compltent l'examen citobacteriologic qualitative de liquide sreux dans une des suivantes: plvre, du pritoine, du pricarde, la cavit articulaire. On fait une diagnostique diffrentielle de lexsudat et le transudat. paramtres Exsudat (inflammatoire) Transudat (mecanique) Proteins>3g%
  • Les signes locaux de linflammation Autres tests biochimiques utiliss pour diagnostiquer une liquide inflammatoire sont: TestTransudatExudat preuveClarOpalescent Raction Rivaltangativepositive LDH (vers / sriques) < 0,66> 0,66 Densit< 1,015> 1,015 protines totales 0,5
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  • Les signes locaux de linflammation 2. Le compte des leucocytes V.N.= 4000-10000/mm 3 (1 l) de sang 3. Le frotie du sang colore Giemsa V.N. environ 67% granulocytes 27% lymphocytes 6% monocytes 4. Lindice phagocytaire(IF)= Le nombre des particules endocites par 100 leucocytes.
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  • Les signes locaux de linflammation La pritonite experimentelle - Principe: Les granulocytes neutrophiles sont attires par des substances trangres (bactries, virus, particules inorganic, etc) dans la zone lse est attaquent les germes (phagocyter) de manire non-specifique. Interprtation: On va injecter des proteines trangers intrapritoineelle. Aprs 12 heures on va recolter un exudat peritoinee produit dans une peritonite = inflammation du pritoine. Il y a beaucoup de phagocytes avec des germes phagocytes par endocytose sur une lamelle. Un granulocyte neutrophile qui a endociter deux colibaciles Un monocyte avec des particules rouge de colorant Rouge-Carmine phagocyte
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux La lsion initiale va provoquer (via lactivation du systme du complment, la coagulation, les drivs de la fibrine et de la kinine) une premire vague de mdiateurs qui vont dmarrer linflammation et attirer puis activer successivement des PN, des mastocytes, des macrophages, voire des cellules T. Ces cellules vont produire une deuxime vague de mdiateurs comprenant des amines vaso-actives (histamine, srotonine), des prostaglandines et des leukotrines, des cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL-1, IL-6) et des chimiokines qui vontamplifier linflammation. = Cette raction inflammatoire va aboutir au changement des concentrations plasmatiques dun certain nombre de protines qui vont servir dindicateurs.= L ES PROTINES DE LA RACTION INFLAMMATOIRE.
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux La raction de phase aigu Signifie: Augmentation de la production des protines dans le foie- Proteinogramme -les fractions 1 et 2. ( 1 antitripsine, 2 antiplasmine, haptoglobine, ceruloplasmine, etc) Augmentation de la vitesse de sedimentation eritrocytaire- VSE Augmentation du fibrinogne- Fb Positivation de la proteine C reactive - PCR Leucocytose- L Anmie ferriprive- Hb, E, Ht, Fe
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Les protines de la raction inflammatoire. Dfinition On appelle protine de la raction inflammatoire une protine dont la concentration plasmatique varie dau moins 25% la premire semaine de linflammation.
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Les protines de la raction inflammatoire. Origine - hpatique : - C-reactive protein, - serum amyloid A (SAA), - haptoglobine, - fibrinogne, - 1-antitrypsine, - cruloplasmine ; - leur origine explique que ces marqueurs peuvent ne pas augmenter en cas dinsuffisance hpatocellulaire - plasmocytaire : Ig - macrophagique : ferritine.
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Protines positives o On appelle protine positive de la raction inflammatoire une protine dont le taux plasmatique augmente en cas dinflammation. o La plupart sont induites par les cytokines pro- inflammatoires (TNF , IL-1, IL-6). o Certaines augmentent prcocment (ds la 8 me heure), ont une grande amplitude daugmentation (>50 fois) mais une demi-vie courte (24me heure), ont une faible amplitude daugmentation (2 4 fois) mais une demi-vie plus longue (>48 heures) : haptoglobine, orosomucode, fibrinogne, 1-antitrypsine, cruloplasmine, ferritine, C3.
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Protines ngatives On appelle protine ngative de la raction inflammatoire une protine dont le taux plasmatique diminue en cas dinflammation : pr-albumine, albumine, transferrine, apolipoprotine A1.
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Vitesse de sdimentation La vitesse de sdimentation (VS) est un paramtre simple, peu cher, sensible, mais peu spcifique. Elle correspond la hauteur de plasma forme en une sur anticoagulant et qui a t pos verticalement. Elle est augmente lors de la plupart des. infections (hormis salmonellose et brucellose), - Dans environ 50% des cancers et - dans la plupart des maladies auto-immunes (sauf parfois dans les dermatopolymyosites et les sclrodermies). Elle peut tre faussement augmente en cas - danmie, - de macrocytose, - dhyper globulinmie, - dhyperlipmie, - de diabte, - dinsuffisance rnale ou cardiaque, - dhyperoestrognmie, - dadministration dhparine ou de ciclosporine. A linverse lhmolyse, certaines anomalies des rythrocytes ou de lhmoglobine, une polyglobulie ou une hyperleucocytose, une hypogammaglobulinmie, la prsence de cryoglobuline, un syndrome nphrotique ou une corticothrapie peut diminuer la VS et la rendre faussement normale en cas dinflammation.
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  • VITESSE DE SEDIMENTATION - VN Normal1 heure2 heures Homme1-10 mm7-15 mm Femme 2-13 mm 12-17 mm Les petits enfants et les nourrissons 9-12 mm
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  • 24 Intrts, limites de la VS Dpistage dun syndrome inflammatoire (SI) Pas de corrlation absolue VS et SI Autres causes dlvation de la VS : anmie, hypergammaglobulinmie Certaines situations cliniques empchent son lvation au cours de SI avrs : cryoglobulinmie, polyglobulinmie, hmoglobinopathies SI confirm : VS + certaines protines de linflammation choisies en fonction du contexte clinique (inflammation aigue, subaigu et/ou chronique ; hmolyse associe ; CIVD ; SN ; carences ; consommation des immuns complexes etc )
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  • 25 Facteurs influenant la VS VS leve sans SI Causes physiologiques Sexe, ge, grossesse, prise dOP. Causes pathologiques SI Anmie, hypergammaglobulinmie monoclonale ou polyclonale (SGS, cirrhose) SN : fuite des P bas poids molculaire (albumine, orosomucoide, transferrine) et activation ractionnelle synthse des Protines hpatiques IRC terminale : 20% VS 90 ; anmie, hyperfibrinognmie VS leve avec SI: Protines qui explique VS ; Hb et fer srique bas et plaquettes; ferritinmie leve (stockage du fer) VS normale et SI : ou SI VS normale Cryoglobulinmie, atteinte du GR (AHC), mdicaments (aspirine, CT)
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Exploration dune VS leve !!!! En cas de VS leve, il convient de confirmer ce rsultat sur un deuxime prlvement. Ensuite il faut vrifier en dosant la CRP quil sagit bien dune inflammation : - si la CRP est lve le diagnosctic est confirm - si la CRP est normale (VS dissocie ) il peut sagir : - dune inflammation CRP normale (certaines viroses, lupus, sclrodermies, dermatopolymyosites, Gougerot-Sjgren) ; dans ce cas le dosage de lHPT et/ou de lORO peut permettre de trancher - dune VS leve sans inflammation
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Protine C-ractive (CRP) La CRP est une protine positive de linflammation trs utilise (VN < 0,5 mg/L). Sa concentration plasmatique slve ds la 6 me heure, est maximale 24 heures et se normalise en 1 2 semaines. Elle est lve en cas dinfection, de tumeur, de maladie auto- immune, mais aussi dinfarctus, de pancratite, de stress physique et dhyperoestrognmie. En pdiatrie, une CRP>60mg/L est un signe de gravit justifiant souvent une hospitalisation. En revanche la polyglobulie rduit sa concentration plasmatique.
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Haptoglobine (HPT) et orosomucode (ORO) LHPT et lORO ont des cintiques moins rapides que la CRP (lvation au 3- 4me jour, maximale 7 jours, normalisation en 9-12 jours, Eleves dans la plupart des situations inflammatoires elles sont considres comme les plus spcifiques des protines de linflammation. LHPT est diminue en cas dhmolyse (lHPT se lie lhmoglobine) et lORO en cas de tubulopathie et doestrognothrapie. Normalement les augmentations de concentration dHPT et dORO sont parallles ([HPT] 1,3 x [ORO]). Procalcitonine (PCT) La PCT a une cintique encore plus rapide que la CRP (lvation ds la 2me heure, maximale 6 heures, normalisation en 2 3 jours. Elle est lve en cas dinfection (plutt bactrienne si >2 ng/mL) et de stress (chirurgie, traumatisme, brlure, dtresse respiratoire). De plus elle a une valeur pronostique.
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Electrophorse des protines sriques Les protines sriques, lorsquelles sont soumises un champ lectrique, se rpartissent en 5 fractions: - lalbumine - les 1-globulines, comprenant lORO, l 1- antitrypsine, l 1-antichymotrypsine - les 2-globulines comprenant lHPT, la cruloplasmine, l 2-macroglobuline - les -globulines comprenant C3, la transferrine et des lipoprotines - les -globulines comprenant les Ig et la CRP. En cas dinflammation aige, on peut constater une augmentation des 1- et des 2-globulines. En cas dinflammation chronique, on peut constater une augmentation des -globulines et une diminution de lalbumine. Llectrophorse peut donner aussi des indications tiologiques (hypo globulinmie, pic dans les -globulines, bloc en cas de cirrhose). albumine immunoglobines 1-antitrypsine orosomucode 1-antichymotrypsine 2-macroglobuline haptoglobin ceruloplasmine
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  • LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Effets sur la numration sanguine - Anmie normochrome normocytaire argnrative apparaissant vers la 3me semaine dinflammation, voluant vers la microcytose - anmie argnrative du fait de linhibition de lrythropose sous leffet du TNF et de lIL-1. - Le fer est sequestr dans les macrophages : il manque pour la synthse dhmoglobine (microcytose) mais les rserves sont hautes (ferritinmie leve, capacit totale de fixation de la sidroplylline plutt basse). Thrombocytose du fait de laugmentation de la mgacaryopose sous leffet de lIL-6.
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  • LINFLAMMATION - Dmarche diagnostique 1. Linterrogatoire - recherchera des antcdents infectieux, la notion de soins invasifs rcents, des facteurs de risque et dexposition ainsi que des signes fonctionnels. 2. Lexamen clinique sera complet, en particulier cutan, dentaire, cardio-vasculaire (recherche de souffle cardiaque, dartrite temporale), avec recherche dhpatosplnomgalie et dadnopathies.Une IDR la tuberculine ou mieux la recherche delactivation de cellules T en prsence dantigne du BK in vitro pourra tre ralise. 3. Un bilan biologique de premire intention pourra comprendre lectrophorse des protines sriques, NFS numration plaquettaire, TP et TCA, glycmie, bilan hpatique, bilan rnal, hmoculture et recherche de BK. En deuxime intention le bilanbiologique pourra tre complt, selon le contexte,par un profil protique (dosage simultan de plusieurs protines sriques de cintiques diffrentes dont le taux est normalis en fonction de lage et du sexe; la comparaison des taux permet de mieux affirmer et dater linflammation et peut apporter des argumentstiologiques), la recherche dauto-Ac (anti- nuclaires, anti-cytoplasme des polynuclaires, facteur rhumatode), la mesure de lactivit CH50, des srologies (salmonella, brucella, syphillis, HIV), le dosage de LDH, une biopsie osto-mdullaire avec myloculture, une biopsie de lartre temporale au-del de 50 ans. 4. En imagerie, on pourra effectuer en premire intention des radiographies du thorax et des sinus, un panoramique dentaire, un scanner thoraco-abdominopelvien. Des examens complmentaires pourront tre raliss, selon le contexte, en deuxime intention:coloscopie, fibroscopie bronchique, scintigraphie, chographie cardiaque transoesophagienne.
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  • LINFLAMMATION - Dmarche diagnostique Certains rsultats biologiques peuvent orienter lenqute tiologique : - une CRP>200 mg/L peut se voir dans une infection bactrienne, un cancer, une vascularite ou une maladie de Still - une diminution de C3 peut orienter vers une pousse de lupus, une endocardite ou une pylonphrite - une hyper globulinmie est observable dans les maladies auto-immunes non spcifiques dorgane, la cirrhose biliaire primitive, les hpatites auto-immunes, les granulomatoses, certaines viroses (HBV, HCV, HIV), mycoses et parasitoses, certains lymphomes - une augmentation du taux srique dIgM peut tre constate en cas de cirrhose biliaire primitive ou de Gougerot-Sjgren, - une augmentation du taux srique dIgA dans la spondylarthrite ankylosante, en cas de vascularite ou dentropathie - une lvation de concentration plasmatique de transferrine a t dcrite dans les infections par HBV et HCV.
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  • LINFLAMMATION - Complications des inflammations chroniques 1. Athrome et thrombo-embolie Une lgre augmentation chronique du taux srique de CRP, dtectable par des techniques ultrasensibles, a t corrle un risque daccident cardio-vasculaire. 2. Amylose AA Amylose due un dpt de protine A, consquence de llvation chronique du taux de SAA exposant un risque datteinte rnale diagnostique par biopsie.
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  • LINFLAMMATION - Suivi biologique dune inflammation Loutil du suivi, adapt la pathologie, permet de sassurer de lefficacit thrapeutique : - infection : CRP; en cas dinfection bactrienne, la normalisation de la CRP permet de vrifier lefficacit de lantibiothrapie - lupus : suivi par la VS ; noter que la diminution du taux plasmatique de C3 prcde gnralement les pousses - polyarthrite rhumatode : CRP ou dfaut SAA - sclrodermie, dermatopolymyosite, Gougerot- Sjgren : suivi par la VS si elle est lve au dpart.
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  • Conclusions Exploration de linflammation VS : les protines charges ngativement entrainent la formation de rouleaux de GR qui sdimentent Electrophorese des protines : protines de la phase aige, Ac ( globulines) CRP : opsonine (FcgRI-CD64 et II-CD32 en surface des monocytes et macrophages), activation du cp / voie classique, marqueur inflammation chronique NB : CRP>3mg/L et risque majeur dathrome : incorporation LDL et cellules de linflammation dans la paroi endothliale!!!!.