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03/03/2015
1
L’insuffisance rénale aiguë du sepsis
Emmanuel CANET
Service de réanimation médicale
Hôpital Saint-Louis, Paris
39ème
séminaire du CUEN
9 février 2015
mon intervention ne présente
aucun conflit d’intérêt
03/03/2015
2
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
03/03/2015
3
Uchino, JAMA 2005
54 services – 23 pays
09/2000 - 12/2001
29 269 patients
Plataki, Clin J Am Soc Nephrol 2011
390 chocs septiques390 chocs septiques
AKI
237 (61%)
AKI
237 (61%)
No AKI
153 (39%)
No AKI
153 (39%)
03/03/2015
4
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Zarjou, JASN 2011Angus, N Engl J Med 2013
03/03/2015
5
Poukkanen, Crit Care 2013
17 services – 423 patients
Sepsis sévère
MAP H24 AKI J5
Langenberg, Crit Care Med 2014
Groupe contrôleGroupe contrôle
Choc septique Choc septique
Sacrifié H48Récupération
rénaleRécupération
rénale
Sacrifié H48
HémodynamiqueHistologie
ImmunohistochimieHistologie
ImmunohistochimieBiologie
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6
Fonction rénale et débit sanguin rénal
Langenberg, Crit Care Med 2014
Histologie
• Pas de nécrose tubulaire
• Pas d’inflammation tissulaire
• Pas d’infiltration tissulaire (neutrophiles, macrophages)
• Apoptose majorée dans le groupe « récupération rénale »
Expression rénale HIF-1α
Langenberg, Crit Care Med 2014
Expression rénale NOS
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7
Bonventre, J Clin Invest 2011
Activation endothéliale
Rupture glycocalyx
Microthrombi
Expression de molécules d’adhésion
Migration leucocytaire
Œdème interstitiel
Apoptose et nécrose tubulaire
±Obstruction intratubulaire
Lésions d’ischémie-reperfusion
Morrell, Nephrol Dial Transplant 2014
• Cytokines pro-inflammatoires altération transports tubulaires
• Feedback tubuloglomérulaire : ↘DFG
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8
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Lerolle, Intensive Care Med 2010
Infi
ltra
tio
nIn
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on
PN
N, m
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Lési
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Co
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Co
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stio
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ire
±th
rom
bi
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Takasu, Am J Respir Crit Care Med 2013
Findings Controls (n=20) Sepsis (n=39) p
Score lésions tubulaires aiguës 0.25 ± 0.64 1.26 ± 0.82 <0.05
Vacuolisation tubulaire 3 (15%) 30 (77%) <0.05
Calcium-Phosphate 1 (5%) 18 (46%) <0.05
Thrombi glomérulaires 0 (0%) 1 (3%) ns
Inflammation interstitielle 3 (15%) 30 (77%) <0.05
% Glomérulosclerose 0.8 ± 2.7% 8.1 ± 7.8% <0.05
Fibrose interstitielle 1 (5%) 29 (74%) <0.05
Takasu, Am J Respir Crit Care Med 2013
Ki-67 control kidney Ki-67 septic kidney
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10
Et la biologie dans le sepsis ?
Waikar, J Am Soc Nephrol 2009
30%30%
03/03/2015
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Doi, J Am Soc Nephrol 2009
Sepsis ↘ production de créatinine
• Sans modification de poids
• Sans modification d’hématocrite
• Sans modification du volume extra-cellulaire
Take home message : physiopathologie
Ce qui semble acquis…
Gravité défaillance circulatoire ↔ incidence AKI
Dysfonc�on microcirculatoire (NO) → shunt
Lésions tubulaires (hypoxie, inflammation, stress oxydatif)
Processus dynamique
Ce qui reste à comprendre…
Rôle de la coagulation
Participation immune-inflammatoire aux lésions
Grande variabilité interindividuelle (génétique)
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12
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Schrier, Am J Kidney Dis 2006
03/03/2015
13
8,2%
4,8%
0
5
10
Conventionnel Insuline intensive
EEREER
Van Den Berghe, N Engl J Med 2001
INSU
LIN
EH
YDR
OC
OR
TISO
NE
Annane, JAMA 2002 Choi, Biochem Biophys Res Commun 2013
PR
OTE
INE
C
AC
TIV
EEP
RO
TEIN
E C
A
CTI
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TIM
ISAT
ION
H
EMO
DYN
AM
IQU
EO
PTI
MIS
ATIO
N
HEM
OD
YNA
MIQ
UE
Bernard, N Engl J Med 2001
40,5%32,5%
0
20
40
60
Placebo APC
Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë
Gupta, Current Drug Targets 2009
Rivers, N Engl J Med 2001
46,5%
30,5%
0
20
40
60
Standard EGDT
Mortalité hospitalière55,2%
38,9%
0
20
40
60
Standard Protocole
Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë
Lin, Shock 2006
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…et en 2010
NICE-SUGAR Study Investigators, N Engl J Med 2009Sprung, N Engl J Med 2008Ranieri, N Engl J Med 2012
ARISE Investigators, N Engl J Med 2014
Prise de poids > 10%, OR mortalité 2,07 (1,27-3,37)
Dialysés Non dialysés
Bouchard, Kidney Int 2009
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ProCESS Investigators, N Engl J Med 2014
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
EGDT Protocol
Standard Protocol
Usual Care
Remplissage vasculaire (ml)
H0-H6 H6-H72
*
0
1
2
3
4
5
6
7
EGDT Protocol
Standard Protocol
Usual Care
Epuration Extra Rénale (%)
*
Murugan, Crit Care Med 2012
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Traitement vasopresseur
Noradrénaline : oui mais quel objectif ?
PAM « officielle » >65mmHg
Etudes Objectif PAM
Ledoux CCM 2000 75 vs 65
Bourgouin CCM 2005 80 vs 65
Dunser CC 2009 75 vs 65
Badin CC 2011 72-82 vs 65
Redfors ICM 2011 75 vs 65
Asfar, N Engl J Med 2014
Etude Française multicentrique, RCT 776 patients en état de choc septique
65 < MAP < 70mmHg vs 80 < MAP < 85mmHg
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Autres molécules testées
Pour prévenir, traiter ou accélérer la récupération rénale
• Diurétiques
• Bicarbonate de sodium
• Dopamine
• Fenoldopam
• Peptides natriurétiques
• N-acétylcystéine
• Antagonistes des récepteurs de l’adénosine
• Mannitol
• Insulin-like growth factor-1
• ErythropoiétineKDIGO Kidney Int supp 2012
Un médicament de l’avenir ?
Mode d’action
Inactive endotoxine
Adénosine
iNOS des cellules du TCP
Taux réduits dans l’IRA
Pickkers, Crit Care 2012
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Take home message : traitement
Rétablir vite l’hémodynamique+++
Antibiothérapie le plus précoce possible
Peut-être une PAM plus élevée (HTA)
Pas d’excès de remplissage
Contrôle glycémique 1,1-1,5g/L
Eviter néphrotoxiques, adapter les posologies
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
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Ostermann, Crit Care Med 2007
0
10
20
30
40
50
60
No AKI R I F
ICU mortality Hospital mortality
(%)
Mortalité hospitalière
AKI : 36,1%
EER : 61,4%
41 972 patients
22 services anglais
1989-1999
Gallagher, PLoS Med 2014
Cardio-vasculaire
26%
Infection22%Cancer
22%
Métabolique14%
Inconnu16%
Cause de décès
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20
La récupération rénale
91,8
75
53,6
94,4
61,5 60,6
98
0
20
40
60
80
100
120
Récupération rénale (AKI stade 3)
Sevr
age
de
l’EER
ch
ez le
s su
rviv
ants
(%
)
Gallagher, PLoS Med 2014
Fonction rénale après AKI stade 3
n analysés
Patients
Insuffisance rénalechronique terminale (n,%)
350 44 (5,4)
n médicaments antihypertenseurs
350 1,7 (0,9)
Créatinine (µmol/L, moyenne ± SD)
343 150 (136)
eGFR (ml/min/1,73m²,moyenne ± SD)
343 58 (30)
Micro ou macro-albuminurie (n,%)
292 123 (42,1)
1508 randomisés
810 vivants à J90
350 à 4 ans
03/03/2015
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Harel, Kidney Int 2012
Consultation néphrologique dans les 90 jours
Take home message : pronostic
IRA du sepsis associée à une surmortalité
Sevrage de l’EER dans la majorité des cas
Récupération rénale: ≤ 125% créatinine de base ?
Bandelette urinaire dans le suivi +++
Bénéfice d’un suivi néphrologique
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Conclusion
IRA du sepsis : fréquente et associée à une surmortalité
Hémodynamique-inflammatoires/immuns-hypoxie-apoptose
Deux objectifs : hémodynamique et antibiothérapie
Vigilance particulière sur la balance hydro-sodée
Importance d’un suivi néphrologique pour les survivants
bref, c’est fini
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23
KDIGO 2012
2004 RIFLE 2007 AKIN 2012 KDIGO
Définition de l’insuffisance rénale aiguë
Nisula, Intensive Care Med 2013
2901 Patients
AKI
1141 (39.3%)
AKI stage 1
499 (17.2%)
AKI stage 2
232 (8.0%)
AKI stage 3
410 (14.1%) RRT
272 (9.4%)
No AKI
1760 (60.7%)
17 services finlandais
11/2011 - 02/2012
Séjour > 24h
03/03/2015
24
Brenner, Chest 1990
Kaukonen, JAMA 2014
2000 2012
29,7%24,7%
Incidence insuffisance rénale aiguë
Inci
den
ce IR
A (
%)
03/03/2015
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Legrand, Crit Care 2013
137 patients en choc septique
Hémodynamique H24 AKI J5
PVC (+1mmHg) OR = 1,22 (1,08-1,39), p=0,002
Badin, Crit Care 2011
Etude Française observationnelle, 217 patients en état de choc
Corrélation MAP des 24 premières heures AKI H72 (RIFLE)
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Bagshaw, Am J Kidney Dis 2006Bagshaw, Nephrol Dial Transplant 2012
NaU, FeNa, Fe Urée, U/P créatinine, OsmU, U/P osm, sérum
urée/créatinine : intérêt diagnostic et pronostic restreint…
Protéinurie et cytologie urinaire : à évaluer
0
20
40
60
80
100
Créatinine plasmatique (µmol/L)
0
0,5
1
1,5
2
Fe Na+
(%)
4L
Noradrénaline0
50010001500200025003000
Diurèse(ml)
4L
Noradrénaline
4L
Noradrénaline
Prowle, Nat Rev Nephrol 2014
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Gallagher, PLoS Med 2014
Insuffisance rénale chronique après AKI
Insuffisance rénale chronique : 46% des survivants AKI stade 3
eGFR <30ml/min/1,73m²: 14,3%
0
10
20
30
40
50
60
SIRS Sepsis Sepsis sévère
Choc septique
Rangel-Frausto, JAMA 1995
Insuffisance rénale aiguë et sepsis
Inci
den
ce d
e l’i
nsu
ffis
ance
rén
ale
aigu
ë (%
)
03/03/2015
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Le remplissage vasculaire
Asfar, Crit Care Med 2003
Maybauer, Crit Care Med 2014
Mode d’action
agoniste des récepteurs V1a
Semble réduire la fuite capillaire
protides, hématocrite, pression oncotique
03/03/2015
29
Temmesfeld-Wollbrück, Intensive Care Med 2007
Mode d’action
peptide vasorégulateur
effets anti-inflammatoires
Gallagher, PLoS Med 2014
<56
56-67
67-76
> 76
03/03/2015
30
CKD
ESRD
Coca, Kidney Int 2012
Pannu, Clin J Am Soc Nephrol 2013
Risque doublement créatinine / IRC terminale
