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L’interruption volontaire de grossesse
L’interruption volontaire de grossesse
Dr Philippe Faucher
Hôpital Bichat
Paris
Dr Philippe Faucher
Hôpital Bichat
Paris
Nombre estimés
d’avortements clandestins
Nombre estimés de décès lies à
un avortement clandestin
Nombre de mortes pour
100 avortements clandestins
Monde Total 20 000 000 78 000 0.4
Pays developpés 900 000 500 <0.1
Pays en developpement
19 000 000 77 500 0.4
Afrique 5 000 000 34 000 0.7
Asie 9 900 000 38 000 0.4
Europe 900 000 500 <0.1
Amérique Latine & Caraïbes
4 000 000 5 000 0.1
Oceanie 30 000 150 0.4
78 000 décès par an
13% de la mortalité maternelle
Illégal en toutes circonstances sauf pour sauver la vie d’une femme
Uniquement pour sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique
Sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique + sa santé mentale
Sauver la vie + Protéger sa santé physique + sa santé mentale + raisons socio-économiques
Aucune restriction ; sur simple demande
AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDEAVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDEAVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE
MondeMondeMondeMonde Pays en développementPays en développementPays en développementPays en développement Pays développésPays développésPays développésPays développés
25 %
10 %10 %10 %10 %
4 %4 %4 %4 %20 %
41 %32 %
11 %11 %11 %11 %
2 %2 %2 %2 %
22 %
33 %
7 %7 %
7 %7 %7 %7 %
15 %71 %
New York: AGI, 1999, pp. 21-22.New York: AGI, 1999, pp. 21-22.New York: AGI, 1999, pp. 21-22.New York: AGI, 1999, pp. 21-22.
Interdit ou permis pour sauver la vie d’une femmeInterdit ou permis pour sauver la vie d’une femmeInterdit ou permis pour sauver la vie d’une femmeInterdit ou permis pour sauver la vie d’une femme
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physiquePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physiquePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physiquePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentalePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentalePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentalePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiquesmentale ou sur des critères socio-économiques
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiquesmentale ou sur des critères socio-économiques
Autorisé sans restrictionAutorisé sans restrictionAutorisé sans restrictionAutorisé sans restriction
En EuropeEn Europe
Date des lois Pays Modifications avant et après la loi principale 1920 URSS Restreinte en 1936,libéralisée en 1950 1935 Islande Concept médicosocial 1956 Bulgarie
Hongrie, Pologne
Roumanie
Restriction depuis 1991 Interdit en 1966,libéralisé en 1989
1957 Tchécoslovaquie 1960 Yougoslavie 1967 Grande
Bretagne 1938 : une loi autorise l’avortement si la vie de la mère est en danger
1970 Finlande 1950 1972 RDA Restrictions en 1997 1973 Danemark Concept médico social en 1937 1974 Suède
Autriche
Concept médico social en 1938
1975 France Islande Norvège
Révisée en 2001
1976 RFA 1978 Finlande
Italie Luxembourg
1981 Pays Bas 1984 Portugal Loi très restrictive ; application stricte +/- 1985 Espagne Loi restrictive mais en pratique IVG largement possible 1986 Grèce 1990 Belgique
En FranceEn France
1810 Le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont passibles des travaux forcés
1889 Paul Robin crée à Paris le premier centre d'information et de vente de produits anticonceptionnels
1920 Interdiction de la contraception et de l'avortement, crime passible de la cour d'assises. La propagande est interdite
1923 L'importation d'articles anticonceptionnels est interdite
1935 Le Dr Jean Dalsace ouvre à Suresnes le premier dispensaire de " Birth control "
1939 Code de la famille. Création de brigades policières chargées de traquer les " faiseuses d'anges ". La répression s'accroît
1941 Les personnes suspectées d'avoir participé à un avortement peuvent être déférées devant le tribunal d'Etat
1942 L'avortement est un crime d'Etat puni de mort. Une " avorteuse " est exécutée en 1943
1955 L'avortement thérapeutique est autorisé. Aux Etats-Unis, la pilule est mise au point
1956 Fondation de la " Maternité heureuse " qui devient le Mouvement français pour le planning familial en 1960
1967 Loi Neuwirth autorisant de la contraception. La publicité reste interdite
1972 Création des centres de planification et des établissements d'information
1973 Education sexuelle dans les collèges et lycées
1974 Remboursement de la contraception par l'assurance-maladie. Anonymat et gratuité pour les mineures et les non assurées sociales dans les centres de planification. Grande mobilisation féministe en faveur de l'avortement
1975 Loi Veil : légalisation de l'interruption volontaire de grossesse (lVG). Ouverture du refuge Flora Tristan pour femmes battues à Clichy
1979 Vote définitif de la loi sur l'IVG
1982 Remboursement de l'IVG par l'assurance-maladie
1990 Le RU 486, technique médicamenteuse est autorisée en milieu hospitalier
1991 La publicité sur les contraceptifs et préservatifs est autorisée sous certaines conditions
1992 Loi sanctionnant le harcèlement sexuel dans les relations de travail.Aggravation des peines pour les époux ou concubins auteurs de violences familiales
1993 Dépénalisation de l'auto-avortement et création du délit d'entrave à l'IVG
2000 La loi relative à la contraception d'urgence autorise la délivrance sans ordonnance des contraceptifs d'urgence non susceptibles de présenter un danger pour la santé. Cette délivrance s'effectue pour les mineures à titre gratuit dans les pharmacies. La loi autorise les infirmières des établissements d'enseignement du second degré à administrer une contraception d'urgence dans les établissements sous réserve d'une urgence ou de détresse caractérisée
LégislationLégislation
Loi du 3 Juillet 2001
• La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la douzième semaine de grossesse
• Le médecin sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels.
• Il doit lui remettre un dossier-guide
• Il est systématiquement proposé, avant et après l'interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure une consultation avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé.
• Si la femme renouvelle sa demande d'interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite; il ne peut accepter cette confirmation qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine suivant la première demande de la femme
• En cas de confirmation, le médecin peut pratiquer lui-même l'interruption de grossesse. S'il ne pratique pas lui-même l'intervention, il restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin choisi par elle et lui délivre en outre un certificat attestant qu'il s'est conformé aux dispositions des articles L. 162-3 (information donnée) et L. 162-5(délai de 7 jours)
• Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention
• Aucune sage-femme, aucun infirmier ou infirmière, aucun auxiliaire médical, quel qu’il soit, n’est tenu de concourir à une interruption de grossesse
• Les établissements publics qui disposent de lits ou de places autorisés en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie ne peuvent refuser cette pratique. Cependant, un établissement de santé privé peut refuser qu’elle soit faite dans ses locaux.
• Toute interruption de grossesse doit faire l’objet d’une déclaration établie par le médecin et adressée par l’établissement où elle est pratiquée au médecin inspecteur régional de santé publique
• Le fait d’empêcher ou de tenter d’empêcher une IVG est puni de 2 ans d’emprisonnement et de 30 000 € d’amende.
• L’IVG est facturée aux patientes sous la forme d’un forfait remboursé à 80 % par la Sécurité sociale qui comprend l’ensemble des actes. Les mineures sans consentement parental et les femmes non assurées sociales peuvent être prises en charge à 100 %.
L’autorisation parentaleL’autorisation parentale
• Le maintien du principe du consentement parental
• La décision de la jeune fille seule, par dérogation
• L’accompagnement par une
personne majeure
Dispositions particulières pour l’IVG hors
établissement de soins
• La nouvelle loi sur l’IVG de juillet 2001 ouvre la possibilité de pratiquer des avortements médicamenteux dans le cadre d’une convention conclue entre un praticien installé dans un cabinet de ville et un centre hospitalier
• Seuls les médecins ayant conclu une convention avec un établissement de soins peuvent s’approvisionner en médicaments nécessaires à la réalisation d’une IVG par mode médicamenteux (le médecin passe commande à usage professionnel auprès d’une
• pharmacie d’officine).
• Ces interruptions volontaires de grossesse sont exclusivement réalisées par voie médicamenteuse avant le terme révolu de 7 SA.
• Le médecin justifie d’une expérience professionnelle adaptée, soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique, soit par une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé (médecins généralistes).
• L’IVG est facturée aux patientes sous forme d’un forfait remboursé à 70 % par la Sécurité sociale.
• Aucun dépassement d’honoraires n’est autorisé.
Les techniques d’avortement
Les techniques d’avortement
1970 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique aux USA
1980 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique en Europe de l’Ouest
1986 : Commercialisation de l’avortement médicamenteux en France
1997: Commercialisation de l’avortement médicamenteux dans l’union européenne
Les techniques utilisées sont fonction du terme de la grossesse et si possible du choix de la femme
Historique
L’avortement chirurgicalL’avortement chirurgical
La technique chirurgicaleLa technique chirurgicale
• dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant suivie de l'aspiration du contenu utérin
• Une canule de calibre adapté est insérée a travers l'orifice cervical et reliée a un système d'aspiration
• Initialement, la source de vide était une simple seringue actionnée manuellement L'aspiration est actuellement assurée par un système de vide spécifique a commande électrique relié a la canule par un tuyau flexible
• Le caractère complet de l’ interruption doit être confirmé immédiatement après l'aspiration par l'examen visuel du matériel aspiré
• Cet examen permet notamment d'éviter une aspiration a l'évidence incomplète, mais aussi d'éliminer l'éventualité d'une grossesse extra-utérine
• Les autres méthodes disponibles de contrôle de la vacuité utérine sont d'une part la réalisation d'un curetage doux afin de vérifier, par la sensation tactile transmise par la curette mousse, l'absence de rétention de matériel et d'autre part la réalisation d'une échographie en tin d' intervention
Efficacité de la technique chirurgicale
Le taux de succès de cette technique est très élevé ( 99,7%)
•Avant 7 SA , le risque d'échec d'aspiration et donc de laisser le sac gestationnel en place est trois fois plus élevé qu’entre 7 et 12 SA
•Pour Thonneau , le taux d'échecs n'est que de 0,5% .II est de 0 à 0,4 % selon les centres dans l’ étude de Elul
•Bien qu'il n'y ait pas eu de comparaison directe et randomisée. on note que les taux d'échecs rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques médicales d'IVG.
•Le curetage seul sans aspiration utilisé comme méthode d'interruption de grossesse a été abandonné car peu fiable, exposant a un risque accru d'échec, à un allongement du geste chirurgical et à un risque imposant de synéchie utérine.
Préparation cervicalePréparation cervicale
Misoprostol ( Cytotec, Gymiso ) : 2 comprimés per os, sublingual ou vaginal 3 heures avant l’aspiration
OU
Mifépristone ( Mifégyne) : 1 comprimé 36 à 48 heures avant l’aspiration
ComplicationsComplications
Complications mineures : 0.846%
Complications nécessitant une hospitalisation : 0.071% .
Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol. 1990 Jul;76(1):129-35
Mortalité de l’avortement chirurgical
Aux USA,
en 1972 le taux de décès : 4,1 pour 100 000
En 1987 0,4 pour 100 000
• En France en 1963, 332 décès pour avortement provoqué
• Dans les années 1985-1995 : 3 décès pour 1 million d’IVG
Influence de l’anesthésie générale
Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884–90
Antibiothérapie prophylactique en cas
d’aspiration chirurgicale
La méta analyse de Sawaya portant sur des études randomisées publiées entre 1966 et 1994 comparant l’antibiothérapie au placebo a mis en évidence une diminution du risque relatif de développer une infection du post abortum grâce à l’antibiothérapie de plus de 50% (RR=0,58 95% CI : 0,47- 0,71)
Interêt de l’ Azithromycine en monodose la veille de l’aspiration
Complications immédiatesComplications immédiates
Complications à court terme
Fréquence estimée
Déchirure cervicale < 1%
Perforation utérine 0,01% à 2 %
Hémorragie 0,15%
Avortement incomplet 0,5% à 5,4%
Infection 5 à 20%
• Grossesses évolutives ( 1à 5 p 1000)• Incompétence cervicale • Synéchies utérines• Métaplasie ostéoïde de l’endomètre• Embolie amniotique• Méconnaissance d’une grossesse
ectopique• Méconnaissance d’une grossesse
molaire
Conséquences à long terme de Conséquences à long terme de l’IVGl’IVG
• Risque de fausse couche spontanée• Risque de grossesse extra utérine• Anomalies de la placentation• Accouchement prématuré• Allo immunisation foeto maternelle• Fertilité
L’avortement médicamenteuxL’avortement médicamenteux
Définition
C ’est une interruption de grossesse, en général avant 9 semaines
d ’aménorrhée, induite par des médicaments et sans recours à
l ’avortement chirurgical
Evolution de la part des IVG médicamenteusesEvolution de la part des IVG médicamenteuses
La Mifépristone
Avortement MédicamenteuxMécanisme d ’action de la Mifepristone
La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone d ’exercer ses effetsd ’exercer ses effets
HH HRHR Effet Effet
R R HSPHSP
AHAH
AHR AHR hsphsp Pas d’éffetPas d’éffet
D’après E.E.BaulieuD’après E.E.Baulieu
RhythmicUterine
Contractions
Progesterone Blockade
DecidualNecrosis
CervicalRipening
Detachment Expulsion
Abortion © Lisa Penalver
Avortement MédicamenteuxLa Procédure
Jour 1Jour 1 Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé)Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé)
2 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J32 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J3
Jour 3Jour 3 Misoprostol(CytotecMisoprostol(Cytotec®) 400 µg (2 comprimés) ®) 400 µg (2 comprimés) Voie orale Voie orale ou Voie Vaginaleou Voie Vaginale
Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50µg) µg) Choix de la contraception Choix de la contraception
Surveillance Hospitalière pendant 3 heures
60% vont expulser pendant
cette période d’observation
Technique Ambulatoire
Antalgiques
Information de la patiente
Jour 14Jour 14 Visite de surveillance (contraception) Visite de surveillance (contraception)
Kahn JG. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis
Contraception. 2000 Jan;61(1):29-40
Avortement Médicamenteux Indications
1. Une femme enceinte demandant un avortement et souhaitant un avortement médicamenteux.
2. Une grossesse inférieure ou égale à 49 jours d’aménorrhée
3. Une Patiente bien informée
4. Une patiente chez qui un avortement chirurgical peut être difficile :
- Malformations Utérines - Grossesse avec Hymen intact
Contre-indications
Pour la Mifépristone:- Allergie connue à la Mifépristone
- Insuffisance Surrénale Chronique
- Porphyrie
Pour le Misoprostol:- Allergie connue au Misoprostol- Asthme Sévère
Contre-indications de la méthode:Contre-indications de la méthode:
Troubles hémorragiques ou Traitements AnticoagulantsTroubles hémorragiques ou Traitements Anticoagulants
Grossesse ectopique confirmée ou suspectée Grossesse ectopique confirmée ou suspectée
Stérilet en place (Ablation avant administration de la Stérilet en place (Ablation avant administration de la Mifépristone) Mifépristone)
Anémie profondeAnémie profondeContre-indications psychologiquesContre-indications psychologiques
• IVG médicamenteuse : 0.8 pour 100 000• Fausses couches spontanées : 0.7 pour 100 000
M. Saraiya, et al :Spontaneous abortion-related deaths among women in the United States — 1981–1991, Obstet. Gynecol. 94 (1999), pp. 172–176
• IVG en général : 0.7 pour 100 000 Bartlett et al., Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States, Obstet. Gynecol. 103 (2004), pp. 729–737
• Accouchement d’enfants vivants : 12.9 pour 100 000 Berg et al, Pregnancy-related mortality in the United States, 1991–1997, Obstet. Gynecol. 101 (2003), pp. 289–296
Décès par choc anaphylactique après injection de Pénicilline : 2 pour 100 000
Mortalité aux USA
Précautions d’emploi dans la notice de la Mifegyne mais non validées
scientifiquement • Pathologies cardio- vasculaires
chroniques (valves, ATCD d’endocardite infectieuse….)
• Allaitement• Fumeuses de plus de 35 ans• Utilisation des AINS
Recommandations ANAES
Jusqu’à 7 SA (49 jours)Jusqu’à 7 SA (49 jours)
• La technique chirurgicale expose à un risque d’échec inférieure à la technique médicale
• Ce risque d’échec est plus important à cet âge gestationnel que plus tardivement
• La technique médicale est utilisable à domicile ou en hospitalisation
• Le protocole recommandé est:-Mifépristone 200 mg per os
-Misoprostol 400 mcg par voie orale ou vaginale 36 à 48 h plus tard
8ème et 9ème SA ( de 50 à 63 jours)8ème et 9ème SA ( de 50 à 63 jours)
• La technique chirurgicale est la technique de choix• La technique médicale doit être utilisée en milieu
hospitalier• Le protocole recommandé est :
- Mifépristone 200 mg per os (?)- Misoprostol 400 mg par voie orale ou
vaginale (?) 36 à 48h plus tard -Si l’expulsion ne s’est pas
produite dans les 3 h, une deuxième dose de 400 mcg de misoprostol peut être administrée (?)
• Les deux techniques sont utilisables selon les disponibilités et le choix de la patiente
De la 10ème à la 12ème SA ( de 64 à 84 jours)
De la 10ème à la 12ème SA ( de 64 à 84 jours)
• La technique chirurgicale est la technique de choix
• La technique médicale n’est pas recommandée
13ème et 14ème SA ( de 85 à 98 jours)
13ème et 14ème SA ( de 85 à 98 jours)
• La technique chirurgicale est la technique de choix• L’évacuation utérine repose sur une aspiration• Cette technique requiert une formation spécifique• La technique médicale n’est pas recommandée, sauf cas
particulier• Dans ce cas, le protocole repose sur: -
Mifépristone 200mg per os - Misoprostol 800 mcg par voie vaginale 36 à 48 h plus tard
• Une hospitalisation conventionnelle doit être prévue• Une analgésie péridurale doit pouvoir être disponible à la
demande• Une révision utérine doit être réalisée, soit
systématiquement, soit en fonction du contrôle échographique de la vacuité ou non de l’utérus
