L’INTERVENTION SOIGNANTE EN SOINS PALLIATIFS · des Soignants ! Le refoulement : ... « Le Deuil est régulièrement la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une

L’INTERVENTION SOIGNANTE

EN SOINS PALLIATIFS

Maryse ANNETTE

Psychologue Clinicienne Psycho oncologue

Formation IFSI Soins Palliatifs Decembre 2014

Les peurs du patient en Soins Palliatifs

  Peur d’être dépendant   Peur de souffrir   Peur d’être exclu, ne plus être reconnu, d’avoir honte

  Peur de perdre son identité sociale   Peur de perdre l’amour des proches   Peur de mourir   Peur d’être mort

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Conséquences des Peurs du Patient

  Pour notre patient en fin de vie, la vie est désormais marquées par des limites inexorables et pourra être vécue autour d’un sentiment de désespoir totale qui s’exprimera par :

- Un état anxio-dépressif chronique - Un désinvestissement total pour son quotidien et conduira à un état de dépendance à l’entourage


Conséquences des Peurs du Patient

  - Des attitudes régressives.   - Une agressivité pouvant s’exprimer à

travers de multiples facettes.   - Un Surinvestissement du corps : Où le corps devient l’objet d’intérêt unique. A cause de ce corps, la personne ne se

reconnaît plus, elle se trouve privé de son rôle social et familial. Et peut se réfugier dans la passivité, la soumission, l’abandon.

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IFSI 2014

Les Etapes Psychiques selon E. KLÜBER-ROSS

1) Le Choc Le sujet porteur de maladie grave sait toujours, même quand cela lui a été caché qu’il est menacé de mort.

2) Le Déni Une attitude possible est le refus, l’impossibilité d’accepter la maladie et la mort. Cela ne peut leur arriver. M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

Les Etapes Psychiques 3) La Colère   Agressivité contre l’entourage, soignants,

médecins ou familles, coupables d’être bien portants et de connaître la vérité.

4) Le Marchandage   Développement d’un marchandage intérieur,

familiarisation avec une partie de la vérité, acceptation progressive des soins qui permettent de reculer l’échéance.


Les Etapes Psychiques 5) La Dépression   La dépression est également très souvent présente. Étape nécessaire qu’on ne peut qu’accompagner car permet de métaboliser la réalité.

6) L’espoir   Espoir qui peut changer de forme ou de contenu mais que tous doivent respecter et nourrir. « Demain j’irai mieux »


Les Etapes Psychiques

7) L’Acceptation  Enfin E. Kübler - Ross décrit une phase d’acceptation, rare, qui serait comme le bout du chemin où le malade serait réconcilié avec la mort proche et détaché des choses et des liens du monde.


Les Mécanismes de défenses du Patient en Soins Palliatifs

 But : diminuer la douleur, la souffrance et l’angoisse de la menace de mort latente

  Ils varient en fonction de l’évolution de la maladie et rendent difficiles les relations avec l’entourage et les soignants.



 La dénégation intra psychique → Le malade accepte une partie de la vérité en rejetant tout ce qui lui serait insupportable et trop douloureux ; Il sait mais ne veut rien savoir.


Les Mécanismes de défenses du Patient en Soins Palliatifs   L’Isolation Le malade reconnaît la gravité de son état mais l’intellectualise. Il s’opère une déconnexion entre la réalité et l’affect qui permet la mise en mot d’une mort potentielle évoquée avec un certain détachement.



  Le Déplacement Substitution de l’émotion et de la souffrance un autre problème lié à la maladie:

-  Soit sur une partie non encore terrifiante de la maladie

-  Soit sur une réalité plus complexe et distante M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

Les Mécanismes de défenses du Patient en Soins Palliatifs   La Rationalisation Le malade cherche à maîtriser sa maladie en essayant de trouver des justifications pour contrôler la maladie. Il peut utiliser l’humour ou la dérision pour « rationaliser l’irrationnel ».



  La Régression Mouvement temporaire où le malade abandonne toute volonté d’autonomie, d’initiative. Il s’imprègne de la maladie et n’existe qu’à travers elle.

Mécanisme qui a une fonction adaptative temporaire contre la peur



  La Projection agressive Mécanisme de protection du malade assurée par un mode de revendication agressive, rendant l’entourage responsable de tous les malheurs : récriminations, remontrances, plaintes, griefs, reproches, accusations.


Les Mécanismes de défenses du Patient en Soins Palliatifs   La Combativité/ La sublimation Mécanismes où le malade laisse paraître une vitalité active et un dynamisme extraordinaire.

Le temps de la maladie est sublimer pour redonner du sens au temps présent. L’angoisse semble se mettre au service de l’élaboration psychique.


LE VECU DE LA FAMILLE   La phase palliative de la maladie introduit des sentiments de perte et de séparation.

  La famille participe aux souffrances du patient, souvent source de déstabilisation et qui l’amèneront à assumer des rôles auxquels elle n’était pas préparée, générant ainsi de l’angoisse et de la culpabilité.


LE VECU DE LA FAMILLE   La Famille n’est jamais prête Pour la famille le vécu de la mort d’un proche dépasse ce qu’elle avait imaginée.

  L’évolution de la maladie constitue une réelle menace pour les liens d’attachement et les attitudes sécurisantes ou peu sécurisantes de la famille sont à repérer par les soignants.

  Pour la famille il s’agit de s’inscrire dans un système adaptatif qui implique la capacité à changer, à gérer la perte tout en gardant une certaine stabilité.


CONCLUSIONS   Le personne en fin de vie a besoin de pleurer sa vie le temps qu‘il le faut sans recevoir d'autres consolations qu'un contact physique, des bras, une épaule et un regard empathique qui ne se détourne pas.

  La Personne en fin de vie se vit inconsolable. Une partie d’elle s'en va avec son amour et son chagrin en fait partie. N'essayons pas de l'atténuer en lui assurant qu'il diminuera avec le temps.


PROBLEMATIQUE

 Caractéristique de l’Intervention en Soins Palliatifs : → Situation de Crise Psychologique où s’opère un travail de deuil et de questionnement pour le Malade et le Soignant


PROBLEMATIQUE  Concernant le Malade  Mourir est une situation de crise existentielle où se réalise un travail de sens autour d’une vie qui s’achève.

 Alternance de mouvements ambivalents autour d’interrogations relatifs à :

-  Vie Mort -  Renoncement Espoir -  Détachement Désir


PROBLEMATIQUE  Concernant le soignant  Voir mourir le malade nécessite une reconsidération de la notion de Soins qui actualise ou réactualise certaines problématiques existentielles comme :

-  Une confrontation avec la notion de mort et un questionnement autour de sa propre mort

-  L’acceptation de la non toute puissance -  La réactivation des situations de culpabilité, de perte, de deuil,..


PROBLEMATIQUE  Pour le soignant :Trouver juste distance entre Identification Projective et Fuite Défensive

 Écoute et Présence outils du Savoir Être prennent le pas sur le Savoir Faire

 Apprendre à S’Écouter Soi pour Écouter l’Autre


Les Principales Difficultés des Soignants

  La culpabilité lorsqu’il éprouve un désir de recul face au malade et sa déchéance,

  L’impuissance lorsque le malade refuse les soins et se laisse mourir,

  L’incertitude lorsqu’il y a indécision dans la prescription,

  L’angoisse, face à l’incompréhension de certaines familles


Les Mécanismes de Défenses des Soignants

  L’évitement ou la fuite : « Passer rapidement devant la chambre du patient en dehors des soins…»

La reconnaissance est porteuse de détresse et de souffrance.



  Le refoulement : Le soignant se protège de la réalité en niant son investissement auprès du malade, ou en remettant en cause voire à banaliser son travail.

  Le déni : Impression de n’avoir pas su faire correctement son travail auprès du patient, de la famille ou vis à vis de ses collègues.



  Le mensonge   La fausse réassurance   La rationalisation   La dérision   Les mécanismes de projection   Identification   Les mécanismes de Formation réactionnelle

  L’isolation M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

LE SOIGNANT ET L’ATTACHEMENT AU MALADE

  Le Deuil du soignant est souvent empreint de la souffrance issue de l’attachement qui s’est instaurée le malade et lui.

  L’attachement a une fonction motivante dans la réalisation des soins : Elle stimule et incite à l’écoute du patient.


LE SOIGNANT ET L’ATTACHEMENT AU MALADE  Dans l’attachement il existe une part de transfert :

- Projection le patient, des attitudes ou sentiments en rapport avec notre enfance ou avec des expérience passées liées à cette période de notre vie

- Surprotection d’un patient liée à la culpabilité du soignant par rapport à un autre malade


LA SOUFFRANCE DES SOIGNANTS

 Définition: La souffrance est une expérience prolongée, désagréable, d’origine physique ou psychologique, ayant des effets physiologiques et psychologiques délétères.

 En clinique on parle de « burnout », avec un sentiment de persécution et une dévalorisation de soi qui évoque le fonctionnement psychique des soignés.


LA SOUFFRANCE DES SOIGNANTS

  Culpabilité: ne pas pouvoir répondre à la demande, différence entre idéal et réalité;

  Objectifs inadéquats: tout soigner, empêcher de mourir, stimuler, confort, relation, prendre soin…

  Confrontation au vieillard « déchu » et la dimension agressive de la relation: incontinence, incompétence, troubles du comportement…)

  Formation inadéquate: centrée sur les besoins matériels comment mettre en perspective avec les éléments psychologiques repérés.


LE CONCEPT DE DEUIL

 Deuil est un mécanisme psychologique social et d’adaptation lié à la perte d’un être cher ou d’objet aimé.

 « Le Deuil est régulièrement la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise à sa place: la patrie, la liberté, un idéal… » (S. Freud 1915)

  Le Deuil est un phénomène normal


LE TRAVAIL DE DEUIL   Il s’opère autour d’un désinvestissement de l’objet perdu et un réinvestissement d’un nouvel objet.

  IL est nécessaire pour reconnaître la réalité de la perte et ses conséquences, réagir à cette perte tout en pleurant, se reconstruire en redevenant capable de réinvestir son désir.


LES ETAPES DU DEUIL   Le travail de Deuil se distribue autour de quatre étapes :

  L’Etat de choc   La révolte et la colère   La phase dépressive ou de désorganisation

  La phase d’adaptation, de réinvestissement, de réorganisation.


L’ETAT DE CHOC  Deux temps (Selon Hanus, 1995) :  1er Temps: Caractérisé par la sédation, l’abattement, l’engourdissement. Période de choc où l’endeuillé a des difficultés à prendre conscience de l’évènement qui l’atteint.

 2ième Temps: Phase de protestation, outre la présence du déni, elle se caractérise par la recherche de la personne perdue. M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

LA REVOLTE ET LA COLERE  Ces sentiments sont inévitables car toute frustration engendre de la colère

 Ces pulsions hostiles sont pénibles car destinées à la personne perdue, accusée d’abandon. Ambivalence des sentiments.

  La culpabilité psychique éprouvée est dévalorisante et dépressive

  Le moi se défend contre cette culpabilité par le mécanisme de déplacement


LA PHASE DEPRESSIVE  Etape centrale du Deuil constituée de 3

registres essentiels:  Affectif: Douleur morale qui imprègne

le monde subjectif de l’endeuillé, ralentissement psychomoteur, du désir, anxiété, ruminations, idées suicidaires…

 Somatique: Trouble de l’appétit, fatigue intense, insomnie…

  Intellectuel: Diminution de l’attention, de la concentration, pertes de mémoire,… M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

LA PHASE DEPRESSIVE  Expression et conséquence du travail de détachement qui s’opère.

  Utilise les remémorations en reconstituant la représentation de la présence de l’objet. Renforcement de l’intériorisation de la relation à l’objet qui permet le détachement.

  Prise de conscience du caractère permanent de la perte sans pouvoir l’accepter. L’absence devient réalité puisque l’objet aimé cesse d’être visible aux yeux de l’endeuillé. M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE

FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

LA PHASE D’ADAPTATION OU DE REORGANISATION  Capacité progressive de se réinvestir: -  Dans des projets, de nouveaux attachements

-  La vie reprend un cours différent -  L’endeuillé se surprend à avoir du plaisir,

-  Les émotions sont de moins intenses, moins longues et moins envahissantes.


En résumé   Première tâche: Accepter la réalité de la perte

 Deuxième tâche: Reconnaître la douleur de la perte

 Troisième tâche: S’adapter à son environnement sans le défunt

 Quatrième tâche: -  Donner une nouvelle place au défunt -  Réapprendre à aimer la vie


DEUIL PATHOLOGIQUE   Considéré comme une déviation, une

prolongation ou une intensification du deuil normal :

-  Deuil absent ou inhibé: déni de la perte avec culpabilité et colère

-  Deuil chronique: durée excessive et prolongée du deuil avec auto accusation, dépression , colère, désinvestissement du monde extérieur.

-  Symptomatologie psychiatrique avec état dépressif, anxieux ou décompensation psychotique. M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

Elaboration du Deuil de la famille

  Le Choc : 2 modes de réactions - Soit par un état de sidération qui permet de nier ou de banaliser l’ampleur de la situation. La personne endeuillée va parfois décupler d’énergie et s’occuper de choses à régler, de manière détachée voire tranquille



  Soit par l’expression immédiate de la souffrance par des larmes , des cris et l’effondrement.  L’anticipation du décès n’atténue pas la détresse émotionnelle qui semble être importante à vivre.



 Dans les deux cas débute le travail de deuil où l’endeuillé tentera de réconcilier toutes les ruptures qui seront associées à la perte de cet être cher.



 Résurgence des ruptures antérieures liées à la vie menée avec le mort : Les reproches qui ont jalonnées notre vie avec celui qui est parti vont émergées avec les regrets de n’avoir pas su mieux faire. Ces différentes ruptures réactivées s’accompagnent de la culpabilité qui est en faite une rupture avec soi.


Equipe Soignante et Famille

 Rôle des Soignants auprès des familles :

 Ecoute , soutien, aide, relais  Ne pas impliquer la famille dans les décisions qui les culpabiliseraient


Elaboration du Deuil du Soignant  Savoir et pouvoir identifier les phénomènes d’attaque à la pensée, comme source de souffrance

 Agressivité, intimidation, angoisse, délire, projections, confusion, urgence vitale, demande, menaces, séduction…sont autant de modes d’affolement, de neutralisation, de sidération émotionnelle et intellectuelle des intervenants; jouant un rôle central dans les phénomènes d’épuisement psychique. M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS

PALLIATIFS IFSI 2014

LA RELATION D’AIDE  Une relation d'aide est le fait de s'engager dans une séquence d'interventions verbales ou non verbales dans le but de facilité l'expression, la compréhension et la prise en charge du vécu du patient.

 Elle permet d’apporter réconfort au patient et à son entourage par des attitudes d’écoute, de reformulation d’empathie,…


Comment aider le Soignant ?  Fonder le travail en équipe: La notion d’appartenance à une équipe pluridisciplinaire facilite le travail

  L’équipe est constituée de divers membres aux fonctions variées et bien définies. Chacun doit se sentir à sa place, reconnu et respecté dans sa fonction comme il doit lui aussi respecter les autres.


Le Travail en Equipe  Cohésion et esprit d’équipe pour ne pas se sentir seul ou démuni.

  Le travail en équipe suppose compréhension acceptation mutuelle

  Le respect des engagements pris par chacun, le désistement d’un seul peut entraîner des difficultés

 En cas de crise tout le monde est concerné M.ANNETTE PSYCHOLOGUE CLIINICIENNE FORMATION SOINS PALLIATIFS IFSI 2014

Un Lieu de Parole  Mise en place d’un lieu de parole : - Soit par des groupes de parole animés par un psychologue - Soit en favorisant des réunions de débriefing avec l’équipe. Cet espace de parole permet à chacun d’exprimer ses angoisses, ses émotions, ses satisfactions, ses échecs,…


La Formation  Sans réflexion et formation la pratique soignante se désunit, s’épuise, au détriment du malade et de ses proches.

  La formation permet de préparer le soignant et l’équipe à mieux maîtriser les situations qu’ils risquent de rencontrer. Elle favorise la confrontation des expériences, des réflexions avec d’autres


Conclusions   La prise en charge des patients en fin de vie suppose la mobilisation des ressources profondes de la personnalité du soignant.

  Il s’agit d’une compétence professionnelle où le soignant gardera l’espoir de quelque chose de possible dans la relation établie avec celui qui part.


Conclusions

 Cependant cet engagement restera chargé de toutes les incertitudes qui naissent de l’opacité qui entoure la mort elle même et le mourir de chacun.


Merci de votre attention ! Bon courage pour la suite!!


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