Scanner des perforations couvertes de lintestin grle : les 10 commandements
Balaj C, Ottenin M-A, Gervaise A, Ropion-Michaux H, Fairise A, Laurent V, Rgent D.
Service de Radiologie Adultes, Vandoeuvre ls Nancy, France
Centre Hospitalier Universitaire de Nancy
- Journes Franaises de Radiologie 2011 -
Objectifs
Perforations couvertes de lintestin grle
Mieux connatre la physiopathologie des perforations du grle, et les corrlations scanographiques. Mieux comprendre limportance des donnes pidmiologiques ct de lhistoire clinique du patient dans la dmarche diagnostique.
- LES 10 COMMANDEMENTS -
1. Aux antcdents et aux donnes pidmiologiques limagerie tu confronteras.
2. En scanner, les signes indirects de perforation couverte tu rechercheras.
3. Chez un sujet dge moyen ou avanc sans antcdents pathologiques, en 1er lieu la perforation sur diverticulose du grle ou sur ingestion dun corps tranger tu souponneras.
4. Chez un sujet jeune, un diverticule de Meckel tu chercheras.
5. Chez un polytraumatis, devant un panchement pritonal liquide abondant, une perforation du grle tu voqueras.
6. Devant tout syndrome occlusif du grle, la perforation couverte tu traqueras.
7. Face une suspicion de perforation du grle avec paississement tumoral, le lymphome tu souponneras.
8. Devant un syndrome infectieux pulmonaire et un panchement pritonal diffus, la tuberculose ilo caecale tu penseras.
9. Chez un adulte avec de nombreux facteurs de risques cardio vasculaires, lischmie msentrique tu redouteras.
10. Au final, pour ce diagnostic souvent difficile de perforation couverte du grle, tous ces commandements avec modestie tu appliqueras.
1 Aux antcdents et aux donnes pidmiologiques limagerie tu confronteras
Les perforations de lintestin grle sont rares, contrairement aux perforations gastro duodnales dorigine ulcreuses, aux perforations coliques diastatiques ou dorigine diverticulaire Devant un tableau dabdomen aigu, cest un diagnostic souvent mconnu et oubli. Lorsquon lvoque, cest en se basant la fois sur les donnes pidmiologiques et sur lhistoire clinique du patient que lon peut aboutir au diagnostic. Limagerie, et en particulier le scanner, est un des lments diagnostiques incontournable, mais toujours en corrlation avec lge, les antcdents du patient et lhistoire de la maladie.
Lorsquon suspecte une perforation de lintestin grle, lge et certains antcdents sont indispensables pour trouver ltiologie - Lge: voquer systmatiquement le diverticule de Meckel chez un sujet jeune - Un terrain psychiatrique : penser aux corps trangers dglutis - Un terrain vasculaire svre : lurgence de lischmie aigu ou subaigu - Une maladie inflammatoire chronique intestinale : notamment la maladie de Crohn
Comme lensemble de la pathologie de lintestin grle, la symptomatologie est souvent mal systmatise et donc parfois sous estime. Le tableau est rarement dapparition brutale ; les symptmes sinstallent gnralement de manire subaigu, voire chronique, en rapport avec la particularit de ces perforations qui sont souvent bouches, parfois jusquau plastron! Les douleurs abdominales sont diffuses, plutt rtro ombilicales. Des douleurs prdominant en fosse iliaque droite doivent faire voquer une atteinte de la dernire anse ilale et donc une maladie de Crohn, une ilite infectieuse en plus du premier diagnostic en ordre de frquence, lappendicite !
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Lassociation de douleurs abdominales avec bas dbit circulatoire et terrain polyvasculaire doit faire voquer une ischmie, avec un tableau infectieux une ilite/ jjunite, avec troubles du transit dapparition progressive une tumeur et par pousse une maladie de Crohn. Tout comme nous verrons que le pneumopritoine est inconstant, une dfense (voire contracture) abdominale nest pas systmatique, contrairement aux autres tableaux de perforation dorganes creux.
Aux antcdents et aux donnes pidmiologiques limagerie tu confronteras
Le tableau clinique dune perforation de lintestin grle tant aspcifique, llment majeur du diagnostic est le scanner abdomino pelvien, tape incontournable du bilan diagnostique de douleurs abdominales aigus/subaigus/chroniques !
2 En scanner, les signes indirects de perforation couverte tu rechercheras
Scanner abdomino pelvien en coupes fines - Sans injection - Passage artriel (40 secondes) discuter selon les antcdents (terrain vasculaire!) - Passage portal (70-80 secondes) Reformations Multi Planaires, MIP, 3D VR : fondamentales pour identifier un CE dgluti !
Perforation ouverte Perforation couverte
Pneumopritoine Epanchement pritonal Pritonite loco rgionale Interruption de la paroi
Infiltration loco rgionale Plastron
MAIS Pas de pneumopritoine (chercher des micro
bulles de gaz extra luminales !!!) Peu voire pas dpanchement liquidien
La perforation de lintestin grle sur corps tranger dgluti est une tiologie voquer SYSTEMATIQUEMENT devant tout tableau dabdomen aigu, et particulirement quand la cause parat nigmatique. Le tableau peut tre aigu ou chronique Certains facteurs de risque : terrain psychiatrique, prisonnier, mangeurs trop rapides, ges extrmes La perforation sur corps trangers dglutis peut se situer nimporte quel segment du tube digestif, mais prdomine aux zones dangulation (jonction ilo caecale), au travers de hernie, de diverticule, de lappendice. Les corps trangers dglutis ne suivent pas la lumire digestive mais traversent les anses dans la cavit abdominale en ligne droite (adhrences provoques par les perforations paritales successives)
3 Chez un sujet dge moyen ou avanc sans antcdents, en
1er lieu la perforation sur diverticulose du grle ou lingestion dun corps tranger tu souponneras
Cas N1
Perforation sur os de poulet Traitement chirurgical
Patiente de 77 ans Douleur pigastrique brutale
Quelques bulles de gaz pritonales
Cas N2
Patiente de 57 ans Traite pour une polymyosite Douleurs abdominales aigus avec contracture abdominale
Perforation du grle en rapport avec un blister mdicamenteux Intrt des MIP pour lidentification du corps tranger +++
Traitement chirurgical
Patiente de 90 ans vivant en maison de retraite Syndrome inflammatoire biologique
Douleurs abdominales fbriles , vomissements
Cas N3
Ileus Epanchement
Bulle de gaz extra luminale Nouveau cas de perforation du grle en rapport avec un blister
mdicamenteux Constatations per opratoires :
perforation grlique avec pritonite . Excision du CE et
suture du grle
Infiltration de la graisse msentrique
Patient de 64 ans Douleurs abdominales fbriles voluant
depuis plusieurs jours
Cas N4
Perforation jjunale sur arrte de poisson
Patient de 60 ans Douleurs abdominales fbriles
Paroi inflammatoire
Infiltration localise de la
graisse
Cas N5
Perforation du grle sur un cure dent Traitement chirurgical
Patient de 20 ans Syndrome de Pierre Robin, retard mental
Douleurs abdominales diffuses et mal systmatises voluant depuis plusieurs semaines
Cas N6
Epanchement et adhrences inter anses = plastron
Infiltration diffuse de la graisse Perforation du grle sur
cure dent, avec plastron Traitement chirurgical
Perforation du grle sur cure dent, avec plastron
Traitement chirugical
6 mois plus tard
Plastron et pelvi pritonite
Trajets fistuleux la peau
Collection de la cicatrice
Chronicisation de latteinte infectieuse et inflammatoire
La perforation est une complication grave qui peut ncessiter une intervention chirurgicale. Souvent, en scanner, seules quelques bulles de pneumopritoine associes une raction pritonale loco rgionale orientent vers le diagnostic.
La diverticulose du grle correspond des hernies de muqueuse et de sous muqueuse sans musculeuse. Ces diverticules se situent sur le bord msentrique de lintestin grle, travers les points de faiblesse de la paroi, souvent au site de pntration des vaisseaux. Ils touchent environ 1% de la population Ils sont multiples dans 2/3 des cas. Leur taille est variable , jusqu plus de 10 cm.
3 Chez un sujet dge moyen ou avanc sans antcdents, en
1er lieu la perforation sur diverticulose du grle ou lingestion dun corps tranger tu souponneras
Entroscanner leau : diverticulose du grle non complique . Complment par vido capsule (Courtoisie au Dr Delvaux CHU NANCY BRABOIS)
Douleurs abdominales mal systmatises Cas N1
Perforation couverte dune diverticulite du grle
Traitement chirurgical
Patiente de 56 ans Douleurs abdominales mal systmatises
Cas N2
Bulle de gaz extra luminale
Infiltration localise de la graisse msentrique
Formation juxta luminale arrondie
Perforation couverte dune diverticulite du grle Traitement mdical, volution favorable
Opacification digestive haute : mise en vidence dune diverticulose du grle profuse
Pour le trouver Il est situ en moyenne entre 60 et 80 cm de la jonction ilo caecale Son diamtre est suprieur celui de lappendice et un peu infrieur celui de lilon. Mais surtout Suivre lartre msentrique suprieure (AMS) ! En effet, sa vascularisation est issue de lartre vitelline droite, branche terminale de lAMS.
Le diverticule de Meckel rsulte de la rsorption incomplte du canal omphalo msentrique, aussi appel canal vitellin. Ce diverticule est prsent chez 2% de la population, se compliquent dans 2% des cas, souvent avant lge de 2 ans.
4 Chez un sujet jeune,
