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l’intestin grêle : les 10 · PDF filel’intestin grêle : les 10 commandements Balaj C, Ottenin M-A, Gervaise A, ... Il est situé en moyenne entre 60 et 80 cm de la jonction iléo

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  • Scanner des perforations couvertes de lintestin grle : les 10 commandements

    Balaj C, Ottenin M-A, Gervaise A, Ropion-Michaux H, Fairise A, Laurent V, Rgent D.

    Service de Radiologie Adultes, Vandoeuvre ls Nancy, France

    Centre Hospitalier Universitaire de Nancy

    - Journes Franaises de Radiologie 2011 -

  • Objectifs

    Perforations couvertes de lintestin grle

    Mieux connatre la physiopathologie des perforations du grle, et les corrlations scanographiques. Mieux comprendre limportance des donnes pidmiologiques ct de lhistoire clinique du patient dans la dmarche diagnostique.

  • - LES 10 COMMANDEMENTS -

    1. Aux antcdents et aux donnes pidmiologiques limagerie tu confronteras.

    2. En scanner, les signes indirects de perforation couverte tu rechercheras.

    3. Chez un sujet dge moyen ou avanc sans antcdents pathologiques, en 1er lieu la perforation sur diverticulose du grle ou sur ingestion dun corps tranger tu souponneras.

    4. Chez un sujet jeune, un diverticule de Meckel tu chercheras.

    5. Chez un polytraumatis, devant un panchement pritonal liquide abondant, une perforation du grle tu voqueras.

    6. Devant tout syndrome occlusif du grle, la perforation couverte tu traqueras.

    7. Face une suspicion de perforation du grle avec paississement tumoral, le lymphome tu souponneras.

    8. Devant un syndrome infectieux pulmonaire et un panchement pritonal diffus, la tuberculose ilo caecale tu penseras.

    9. Chez un adulte avec de nombreux facteurs de risques cardio vasculaires, lischmie msentrique tu redouteras.

    10. Au final, pour ce diagnostic souvent difficile de perforation couverte du grle, tous ces commandements avec modestie tu appliqueras.

  • 1 Aux antcdents et aux donnes pidmiologiques limagerie tu confronteras

    Les perforations de lintestin grle sont rares, contrairement aux perforations gastro duodnales dorigine ulcreuses, aux perforations coliques diastatiques ou dorigine diverticulaire Devant un tableau dabdomen aigu, cest un diagnostic souvent mconnu et oubli. Lorsquon lvoque, cest en se basant la fois sur les donnes pidmiologiques et sur lhistoire clinique du patient que lon peut aboutir au diagnostic. Limagerie, et en particulier le scanner, est un des lments diagnostiques incontournable, mais toujours en corrlation avec lge, les antcdents du patient et lhistoire de la maladie.

    Lorsquon suspecte une perforation de lintestin grle, lge et certains antcdents sont indispensables pour trouver ltiologie - Lge: voquer systmatiquement le diverticule de Meckel chez un sujet jeune - Un terrain psychiatrique : penser aux corps trangers dglutis - Un terrain vasculaire svre : lurgence de lischmie aigu ou subaigu - Une maladie inflammatoire chronique intestinale : notamment la maladie de Crohn

  • Comme lensemble de la pathologie de lintestin grle, la symptomatologie est souvent mal systmatise et donc parfois sous estime. Le tableau est rarement dapparition brutale ; les symptmes sinstallent gnralement de manire subaigu, voire chronique, en rapport avec la particularit de ces perforations qui sont souvent bouches, parfois jusquau plastron! Les douleurs abdominales sont diffuses, plutt rtro ombilicales. Des douleurs prdominant en fosse iliaque droite doivent faire voquer une atteinte de la dernire anse ilale et donc une maladie de Crohn, une ilite infectieuse en plus du premier diagnostic en ordre de frquence, lappendicite !

    1

    Lassociation de douleurs abdominales avec bas dbit circulatoire et terrain polyvasculaire doit faire voquer une ischmie, avec un tableau infectieux une ilite/ jjunite, avec troubles du transit dapparition progressive une tumeur et par pousse une maladie de Crohn. Tout comme nous verrons que le pneumopritoine est inconstant, une dfense (voire contracture) abdominale nest pas systmatique, contrairement aux autres tableaux de perforation dorganes creux.

    Aux antcdents et aux donnes pidmiologiques limagerie tu confronteras

  • Le tableau clinique dune perforation de lintestin grle tant aspcifique, llment majeur du diagnostic est le scanner abdomino pelvien, tape incontournable du bilan diagnostique de douleurs abdominales aigus/subaigus/chroniques !

    2 En scanner, les signes indirects de perforation couverte tu rechercheras

    Scanner abdomino pelvien en coupes fines - Sans injection - Passage artriel (40 secondes) discuter selon les antcdents (terrain vasculaire!) - Passage portal (70-80 secondes) Reformations Multi Planaires, MIP, 3D VR : fondamentales pour identifier un CE dgluti !

    Perforation ouverte Perforation couverte

    Pneumopritoine Epanchement pritonal Pritonite loco rgionale Interruption de la paroi

    Infiltration loco rgionale Plastron

    MAIS Pas de pneumopritoine (chercher des micro

    bulles de gaz extra luminales !!!) Peu voire pas dpanchement liquidien

  • La perforation de lintestin grle sur corps tranger dgluti est une tiologie voquer SYSTEMATIQUEMENT devant tout tableau dabdomen aigu, et particulirement quand la cause parat nigmatique. Le tableau peut tre aigu ou chronique Certains facteurs de risque : terrain psychiatrique, prisonnier, mangeurs trop rapides, ges extrmes La perforation sur corps trangers dglutis peut se situer nimporte quel segment du tube digestif, mais prdomine aux zones dangulation (jonction ilo caecale), au travers de hernie, de diverticule, de lappendice. Les corps trangers dglutis ne suivent pas la lumire digestive mais traversent les anses dans la cavit abdominale en ligne droite (adhrences provoques par les perforations paritales successives)

    3 Chez un sujet dge moyen ou avanc sans antcdents, en

    1er lieu la perforation sur diverticulose du grle ou lingestion dun corps tranger tu souponneras

  • Cas N1

    Perforation sur os de poulet Traitement chirurgical

    Patiente de 77 ans Douleur pigastrique brutale

    Quelques bulles de gaz pritonales

  • Cas N2

    Patiente de 57 ans Traite pour une polymyosite Douleurs abdominales aigus avec contracture abdominale

    Perforation du grle en rapport avec un blister mdicamenteux Intrt des MIP pour lidentification du corps tranger +++

    Traitement chirurgical

  • Patiente de 90 ans vivant en maison de retraite Syndrome inflammatoire biologique

    Douleurs abdominales fbriles , vomissements

    Cas N3

    Ileus Epanchement

    Bulle de gaz extra luminale Nouveau cas de perforation du grle en rapport avec un blister

    mdicamenteux Constatations per opratoires :

    perforation grlique avec pritonite . Excision du CE et

    suture du grle

  • Infiltration de la graisse msentrique

    Patient de 64 ans Douleurs abdominales fbriles voluant

    depuis plusieurs jours

    Cas N4

    Perforation jjunale sur arrte de poisson

  • Patient de 60 ans Douleurs abdominales fbriles

    Paroi inflammatoire

    Infiltration localise de la

    graisse

    Cas N5

    Perforation du grle sur un cure dent Traitement chirurgical

  • Patient de 20 ans Syndrome de Pierre Robin, retard mental

    Douleurs abdominales diffuses et mal systmatises voluant depuis plusieurs semaines

    Cas N6

    Epanchement et adhrences inter anses = plastron

    Infiltration diffuse de la graisse Perforation du grle sur

    cure dent, avec plastron Traitement chirurgical

  • Perforation du grle sur cure dent, avec plastron

    Traitement chirugical

    6 mois plus tard

    Plastron et pelvi pritonite

    Trajets fistuleux la peau

    Collection de la cicatrice

    Chronicisation de latteinte infectieuse et inflammatoire

  • La perforation est une complication grave qui peut ncessiter une intervention chirurgicale. Souvent, en scanner, seules quelques bulles de pneumopritoine associes une raction pritonale loco rgionale orientent vers le diagnostic.

    La diverticulose du grle correspond des hernies de muqueuse et de sous muqueuse sans musculeuse. Ces diverticules se situent sur le bord msentrique de lintestin grle, travers les points de faiblesse de la paroi, souvent au site de pntration des vaisseaux. Ils touchent environ 1% de la population Ils sont multiples dans 2/3 des cas. Leur taille est variable , jusqu plus de 10 cm.

    3 Chez un sujet dge moyen ou avanc sans antcdents, en

    1er lieu la perforation sur diverticulose du grle ou lingestion dun corps tranger tu souponneras

    Entroscanner leau : diverticulose du grle non complique . Complment par vido capsule (Courtoisie au Dr Delvaux CHU NANCY BRABOIS)

  • Douleurs abdominales mal systmatises Cas N1

    Perforation couverte dune diverticulite du grle

    Traitement chirurgical

  • Patiente de 56 ans Douleurs abdominales mal systmatises

    Cas N2

    Bulle de gaz extra luminale

    Infiltration localise de la graisse msentrique

    Formation juxta luminale arrondie

    Perforation couverte dune diverticulite du grle Traitement mdical, volution favorable

    Opacification digestive haute : mise en vidence dune diverticulose du grle profuse

  • Pour le trouver Il est situ en moyenne entre 60 et 80 cm de la jonction ilo caecale Son diamtre est suprieur celui de lappendice et un peu infrieur celui de lilon. Mais surtout Suivre lartre msentrique suprieure (AMS) ! En effet, sa vascularisation est issue de lartre vitelline droite, branche terminale de lAMS.

    Le diverticule de Meckel rsulte de la rsorption incomplte du canal omphalo msentrique, aussi appel canal vitellin. Ce diverticule est prsent chez 2% de la population, se compliquent dans 2% des cas, souvent avant lge de 2 ans.

    4 Chez un sujet jeune,

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