Journal de Chirurgie Viscérale (2013) 150, 1—3

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ÉDITORIAL

Liquide sucré deux heures avant l’intervention, caféet chewing-gum après. . . et puis quoi encore !�

Sweet liquids 2 hours before the operation, coffee and chewing gum after. . .and what else!

La morbidité postopératoire a été depuis longtemps considérée par les chirurgienscomme la résultante directe de leur geste ou plutôt de la qualité de leur geste. C’estvrai [1,2]. Mais sans dédouaner le chirurgien de ses erreurs techniques, on peut aussi sedemander si la seule habilité chirurgicale suffit à assurer la qualité des suites opératoires(en termes de confort pour le patient) et la réduction de la morbidité postopératoire. Leschirurgiens ne doivent pas oublier que d’autres facteurs peuvent être incriminés dans lessuites opératoires, ces facteurs sont liés aux patients (âge diabète, dénutrition) mais aussi

aux soins pré-, per- et postopératoire. Une précision d’importance, ces facteurs « non-chirurgicaux » (non directement liés à la technique opératoire) ne peuvent en aucun casservir de prétexte pour justifier une mauvaise technique opératoire. Mais prenons le casd’un patient opéré de manière optimale sans aucun incident peropératoire (une « belle »anastomose colorectale avec un test d’étanchéité satisfaisant des collerettes parfaiteset des segments intestinaux bien vascularisés, et un champs opératoire sans aucune suf-fusion hémorragique), est-il pour autant à l’abri des complications postopératoires ? Laréponse est non, il n’est même pas à l’abri de complications dites chirurgicales (fistulesanastomotique, péritonite postopératoire, abcès de paroi, etc.) : si ce patient était dénu-tri avant l’intervention et qu’il n’a pas eu d’immunonutrition préopératoire, il a plus derisques d’avoir des complications chirurgicales [3], s’il n’a pas eu de réchauffement per-opératoire il a plus de risque d’avoir une infection du site opératoire [4], s’il a eu unremplissage veineux exagéré, il a plus de risque d’avoir des complication postopératoireschirurgicales ou non [5]. Et on peut ainsi multiplier les exemples. . .

Une approche pluridisciplinaire des résultats de l’acte opératoire a le mérite de fairedescendre le chirurgien de son piédestal, il n’est plus le seul intervenant dans les soinsaux patients. Le chirurgien est ainsi amené à considérer son rôle au sein d’une équipepluridisciplinaire (anesthésiste, et autres soignants paramédicaux). C’est l’un des méritesde ce nouveau paradigme qu’est la réhabilitation améliorée après chirurgie (et non pasréhabilitation rapide ou accélérée car au-delà de la durée d’hospitalisation, la réduction dela morbidité est un effet significatif de cette approche) (Enhanced Recovery after Surgeryou fast-track Surgery) [6—9]. Grâce à son caractère multimodal, cette nouvelle approchea permis de mettre en lumière des mesures simples (mais qui peuvent étonner) ou d’autresmesures allant à l’encontre de dogmes installés depuis plusieurs décennies. C’est le sujetde cet éditorial.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.01.003.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,

en utilisant le DOI ci-dessus.

1878-786X/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.10.010

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Un jeûne préopératoire de plusieurs heures continue àtre la règle dans la pratique quotidienne malgré les recom-andations des sociétés savantes fondées sur un niveaue preuves élevé [10—12]. Il est maintenant prouvé qu’en’absence de troubles de la vidange gastrique en cas derossesse, diabète, reflux gastro-œsophagien, maladie neu-ologique, les patients peuvent boire du liquide clair jusqu’àeux heures de l’induction anesthésique sans augmentationu risque d’inhalation [13]. Permettre au patient de conti-uer à boire évite la sensation de soif et réduit l’anxiétéui précède chaque intervention chirurgicale. Mais depuises années 1990, des données scientifiques robustes ont misn évidence le rôle d’une charge glucidique préopératoireour limiter les effets de l’insulinorésistance accompagnantoute chirurgie abdominale avec un état de catabolismeélétère [14]. Donc au-delà de la simple ingestion d’eau, dehé ou de jus sans pulpe, l’apport de solutés riche en glucidea veille et deux heures avant l’intervention réduit de 50 % laésistance à l’insuline et, la durée de séjour postopératoiren cas de chirurgie réglée lourde (telle que la chirurgie colo-ectale) dans deux méta-analyses [15,16]. Nous avons donces données d’un bon niveau de preuves qui montrent quee simple apport de solutés riches en glucide a un effet sure confort des patients et sur la durée d’hospitalisation.

Sur un autre plan, l’iléus postopératoire est la principaleomplication non infectieuse après chirurgie colorectaleou chirurgie abdominale), il est source d’inconfort cheze patient, d’allongement de la durée d’hospitalisationt de surcoût. La prévention de l’iléus fait partientégrante des protocoles de réhabilitation améliorée.lusieurs méta-analyses ont montré une réduction de’iléus postopératoire par la mastication de chewing-um après l’intervention [17,18]. Nous disposons donc’un moyen simple et peu coûteux pour réduire l’iléust la durée d’hospitalisation. Mais même si un essaiandomisé de faible puissance a suggéré un possibleffet du chewing-gum après laparoscopie [19], l’effetu chewing-gum ne semble significatif qu’en cas deaparotomie, le gain après laparoscopie n’était pas clini-uement pertinent dans la plus récente des méta-analyses18].

Et enfin, le café. . . Son effet sur la motricité intestinalest prouvé chez les sujets sains, mais peu d’études ont étéubliées sur son efficacité après chirurgie. Récemment unssai randomisé a été publié sur ce sujet [20]. Cet essai

inclus 80 patients (ayant eu une colectomie par laparo-copie ou par laparotomie) et a montré que la reprise duransit était significativement plus précoce (de 14 heures)n cas d’ingestion de café, mais sans effet sur la durée’hospitalisation (mais le calcul du nombre de maladesécessaire n’a pas été fait sur ce critère de jugement). Oneut regretter l’absence d’analyse des sous-groupes laparo-omie et laparoscopie. D’autres essais sont nécessaires pouronfirmer ces résultats.

Comme on peut facilement le constater, la révolu-ion chirurgicale post-laparoscopie, n’est pas vraimentchirurgicale » [21], mais concerne un ensemble de mesuresmédicales », parfois simples (absence de préparationolique, apport préopératoire de glucide, réchauffementeropératoire, pas de sonde gastrique, réalimentationapide etc.) et parfois plus techniques (analgésie péri-urale). Bien entendu, toutes ces mesures simples neréviennent pas les complications chirurgicales sévèresedoutées par tout chirurgien si la technique opératoire ete protocole anesthésique peropératoire n’ont pas été opti-aux.

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Éditorial

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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Liquide sucré deux heures avant l’intervention, café et chewing

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K. SlimService de chirurgie digestive, CHU Estaing, 1,place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand,

France

Adresse e-mail : kslim@chu-clermontferrand.frDisponible sur Internet le 18 fevrier 2013