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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 1 - RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/16 Siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris - Tél : 01 53 42 46 61 – www.vhspg.fr - [email protected] Investir en France dans des hôtels haut-de-gamme & de charme, exploités par des professionnels de l’hôtellerie et de la restauration. KIT DE SOUSCRIPTION PERSONNES PHYSIQUES LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES FPCI Questionnaire relatif à la connaissance client (influent profession, évaluation MIF et attestation d’origine des fonds) signé, paraphé, tamponné. Bulletin de souscription signé et paraphé en 3 exemplaires (1 pour le souscripteur, 1 pour Victoires Haussmann, 1 pour le CIF). CNI (recto/verso) ou passeport en cours de validité, certifié conforme, daté et signé. RIB Justificatif de domicile daté de moins de 3 mois. Justificatif des fonds

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES FPCI - LHTP – …hotlsreinvnted.com/wp-content/uploads/2017/05/Kit-Souscription... · Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000˜1 - RCS

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000�1 - RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/16 Siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris - Tél : 01 53 42 46 61 – www.vhspg.fr - [email protected]

Investir en France dans des hôtels haut-de-gamme & de charme,exploités par des professionnels de l’hôtellerie et de la restauration.

KIT DE SOUSCRIPTION PERSONNES PHYSIQUES

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVESFPCI

Questionnaire relatif à la connaissance client (infl uent profession, évaluation MIF et attestation d’origine des fonds) signé, paraphé, tamponné.

Bulletin de souscription signé et paraphé en 3 exemplaires (1 pour le souscripteur, 1 pour Victoires Haussmann, 1 pour le CIF).

CNI (recto/verso) ou passeport en cours de validité, certifi é conforme, daté et signé.

RIB

Justifi catif de domicile daté de moins de 3 mois.

Justifi catif des fonds

QUESTIONNAIRE RELATIFÀ LA CONNAISSANCE DU CLIENT

Investir en France dans des hôtels haut-de-gamme & de charme,exploités par des professionnels de l’hôtellerie et de la restauration.

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000�1 - RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/16 Siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris - Tél : 01 53 42 46 61 – www.vhspg.fr - [email protected]

2 - IDENTIFICATION DU CLIENT (cocher la case correspondante)

Mr Mme Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénoms : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date et Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Département :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pays (si hors de France) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

> Vous êtes : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Divorcé(e) > Si vous êtes marié(e), quel est votre régime matrimonial : Communauté légale Communauté universelle Séparation de biens Participation aux acquêts > Activité professionnelle

> Cette activité est-elle exercée depuis plus d’un an ? Oui Non

> Secteur d’activité

> FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) – Personne physiqueEtes-vous une « US Person » ou agissez-vous au nom et pour le compte d’une « US person »au sens de la législation fi scale américaine ? Oui NonSi oui, nous nous rapprocherons de vous pour vérifi er à quelles conditions vous pouvez réaliser cet investissement.

Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l’article L533-13 du Code Monétaire et Financier, a pour objectif d’apprécier l’adéquation de l’investissement envisagé avec votre expérience en matière d’investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation fi nancière. Vos réponses, destinées à la seule information de Victoires Haussmann sgp, resteront strictement confi dentielles.

1 - PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE QUESTIONNAIRE CLIENT > Copie de votre pièce d’identité certifi ée conforme par vos soins (ainsi que Kbis complet et statuts certifi és conformes par vos soins si vous investissez via une société)> Justifi catif de domicile de moins de 3 mois> Dernière liasse fi scale de votre société (si vous investissez via une société)

Profession libéraleCadre, DirigeantEmployé

Agriculture, pêche

Bâtiment, immobilier

Industrie, transport

Assurance, banque, fi nance

Import/Export, négoce

Chef d’entrepriseCommerçant, artisanEtudiant

Commerce de détail

Religion, activité associative

Administration publique,enseignement

Restauration, hébergement,jeux, spectacles

RetraitéSans professionAutres (préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Commerce d’art, produits de luxe

Professions libérales juridiques, médicales

Energie, armement,contrats et marchés publics

Autres (préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000�1 - RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/16 Siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris - Tél : 01 53 42 46 61 – www.vhspg.fr - [email protected]

Si vous investissez au travers d’une Personne Morale, merci de remplir également les informations suivantes :

Dénomination et forme sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° identifi cation (RCS) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse (siège social) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Secteur d’activité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Répartition de l’actionnariat / identifi cation des bénéfi ciaires effectifs Identité des personnes physiques détenant directement ou indirectement plus de 25% du capital ou des droits de vote :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : %

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : %

Identité des personnes physiques exerçant un pouvoir de contrôle sur les organes de gestion, d’administration ou de direction de la société ou sur l’AG des associés :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

> FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) – Personne moraleLa société est-elle une US person ou l’un des actionnaires de la personne morale détenant directement ou indirectement plus de 25% des titres de capital ou des droits de vote est-il « US Person » au sens de la législationfi scale américaine ? Oui Non

> Personne Politiquement Exposée (1)L’un des actionnaires (ou dirigeants) de la personne morale OU l’investisseur personne physique (ou une personne de sa famille) exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours de l’année passée une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? Oui Non

> si oui, merci de préciser la fonction et le pays concerné :

(1) Liste des fonctions caractérisant le statut de PPE :- Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission européenne ;- Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ;- Membre d’une Cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas,

sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ;- Membre d’une cour des comptes ;- Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ;- Ambassadeur, chargé d’affaires, consul général et consul de carrière ;- Offi cier général ou offi cier supérieur assurant le commandement d’une armée ;- Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ;- Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité.

Liste des personnes à considérer pour classer un client en PPE :- Le client lui-même ;- Son conjoint ou son concubin notoire ;- Son partenaire lié par un PACS ou un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ;- En ligne directe, ses ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, partenaire lié par un PACS

ou un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère.

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000�1 - RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/16 Siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris - Tél : 01 53 42 46 61 – www.vhspg.fr - [email protected]

Actions ou OPC actions ou trackersProduits réservés à certains investisseursProduits immobiliers (OPCI, SCPI)Produits monétaires

Trésorerie / EpargneVente de biens mobiliers / immobilierSuccession / DonationTravailAutres (à préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Obligations ou OPC obligataires ou trackersCapital risque (actions non cotées, FPCR, FCPI, FIP, SCR)Produits structurés

3 - QUESTIONNAIREA. Expérience en matière d’investissement :

• Avez-vous déjà réalisé des opérations de placement fi nancier sans conseiller fi nancier ?• Déléguez-vous la gestion de tout ou partie de votre portefeuille de valeurs mobilières ?• Quels instruments fi nanciers entrent ou sont entrés dans la composition de votre portefeuille de valeurs mobilières :

B. Connaissance - veuillez s’il vous plaît répondre au questionnaire suivant :• Un investisseur en fonds immobilier prend-il le risque de perdre l’intégralité de son capital ?• Le fait que le fonds ait recours au levier augmente-t-il à la fois le risque de perte et le potentiel du gain ?• Les investissements en fonds immobiliers sont-ils facilement cessibles ?• Un investissement immobilier est-il impacté par la situation économique ou les mouvements des

marchés fi nanciers ?

C. Situation fi nancière> Estimation de vos revenus nets annuels : Inférieurs à 150 000 Supérieurs à 150 000

> Charges (du foyer) : • Nombre de personnes composant le foyer :• Dont nombre d’enfants rattachés au foyer :• Pensions à verser (par mois) :• Charges d’emprunts immobiliers (par mois) :

> Montant de votre patrimoine fi nancier :

Moins de 1 M2 De 1 à 5 M2 Plus de 5 M2

Quelle est la répartition actuelle de votre patrimoine en % ?

> Votre situation fi nancière vous permet-elle d’épargner une partie de vos revenus ?

> Montant de l’investissement que vous envisagez, en euros (merci d’indiquer ce montant en lettres et en chiffres) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

> Provenance des fonds : France (métropole) Autre (préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

> Origine des fonds investis (un justifi catif vous sera éventuellement demandé) :

Oui

OuiOui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

NonNon

Non

Non

Non

Non

Résidence principale

Epargne bancaire, liquidités

Titres et assurances

Autres actifs immobiliers

Autres biens

Trésorerie / Epargne Vente de biens mobiliers / immobiliers Succession / Donation Travail Autres (à préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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D. Profi l investisseur et objectifs de l’investissement

Fait à : ___________________________

Signature :

le _____/_____/_________

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000�1 - RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/16 Siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris - Tél : 01 53 42 46 61 – www.vhspg.fr - [email protected]

Valoriser votre capitalCompléter vos revenusDiversifi er vos placementsOptimiser vos performancesConstituer un capital de sécurité

Oui Non

Trésorerie / Epargne Vente de biens mobiliers / immobiliers Succession / Donation Travail Autres (à préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

> En investissant, vous souhaitez :

> Horizon d’investissement :

Entre 1 et 5 ans de 5 à 8 ans au-delà de 8 ans

> Mesure de la tolérance au risque :

En contrepartie de profi ts potentiels à long terme, acceptez-vous un risque de perte au maximum égal à votre capitalinvesti dans le Fonds ?

Déclaration de l’investisseur

L’investisseur certifi e avoir pris connaissance des facteurs de risque de cet investissement. Il est conscient que son argent sera bloqué pendant une durée fi xe, éventuellement prorogeable sur décision de la société de gestion. Le Fonds est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Enfi n, le bénéfi ce que l’investisseur pourra tirer des différents dispositifs fi scaux dépend du respect par ce produit de certaines règles d’investissement, de la durée pendant laquelle l’investisseur le détiendra, ainsi que de sa situation actuelle.

L’investisseur se forgera sa propre opinion sur le risque qu’il prend et sur l’adéquation de ce risque à sa situation fi nancière et à ses besoins. En souscrivant dans ce Fonds, l’investisseur accepte de prendre le risque d’une perte sur le capital investi dans ce Fonds ; son investissement pourra varier à la baisse sans que la baisse ne puisse excéder le montant investi.

L’investisseur certifi e que les informations déclarées dans ce document sont exactes et sincères et qu’elles correspondent à sa situation actuelle et s’engage à informer Victoires Haussmann sgp de toute modifi cation signifi cative pouvant intervenir dans le futur.

Les informations recueillies dans ce document sont nécessaires à VICTOIRES HAUSSMANN SGP pour traiter votre dossier et demeurent strictement confi dentielles. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifi cation sur ces données, en vous adressant à VICTOIRES HAUSSMANN SGP.

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

Pourvalidervotrebulletindesouscription:

Ø Complétezleprésentbulletindesouscription

Ø Joindrelacopieduquestionnaired’entréeenrelation

Ø Accompagnez-ledesdocumentsjustificatifsdemandéssurvotreidentitéetsurlaprovenancedesfonds

Ø Joignezégalementvotrechèquebancaireenrèglementdelasouscription

Indiquezsurcechèquelemontanttotaldevotresouscription(commissiondesouscriptionincluse)Etablissez-leàl’ordredeFPCIVictoiresHaussmannPremiumHotelsIldoitêtretirésuruncomptechèqueouvertàvotrenom.

Nous vous rappelons que le FPCI VictoiresHaussmann PremiumHotels s’adresse exclusivement à une clientèleprofessionnelle,etquevotrebulletindesouscriptionnepourraêtrevalidéquesivousayezétéagrééparVictoiresHaussmannsgpcommeuninvestisseuréligibleettransmispréalablementtouslesdocumentsrequis.

Victoires Haussmann sgp est en droit de refuser toute demande de souscription qui lui est présentée oud’interromprelapériodedesouscriptionduFPCIsansavoiràmotiversadécision.

VotrebulletindesouscriptionaccompagnéduchèquedebanquedumontantcorrespondantdoitêtreenvoyéparLRAR à Victoires Haussmann sgp, 134 bd Haussmann, 75008 Paris. Vous serez informé(e) par écrit del’enregistrementdevotresouscriptionaprèsvérificationdudossierdesouscriptionetencaissementduchèque.

BULLETINDESOUSCRIPTION

FPCIVictoiresHaussmannPremiumHotels

BULLETINDESOUSCRIPTION-FPCIVictoiresHaussmannPremiumHotels

Sociétédegestion:VictoiresHaussmann,134bdHaussmann75008ParisDépositaire:SociétéGénéraleSecuritiesServices,29bdHaussmann75009Paris

Cachet,nometsignatureduconseiller,quiconfirmeavoirvérifiélecaractèreadéquateet/ouappropriéduFPCIàvotreprofilinvestisseuretobjectifd’investissement

Exemplaire pour Victoires Haussmann

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

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ETATCIVIL/IDENTITEDUSOUSCRIPTEUR

Merciderenseignerl’intégralitédesinformationsdemandées

Mr(*)Mme(*) Nom:____________________________________________________(*)Vousnedevezcocherqu’unecase,mêmesivousréglezvotresouscriptionàpartird’uncomptejoint,mêmesicebulletinconcernel’ensembledufoyerfiscal

Nomdenaissance:____________________Nommarital(lecaséchéant):______________________

Prénom:________________Datedenaissance:_____________Villedenaissance:_______________

Départementdenaissance:_____Paysdenaissance(sihorsFrance):______________________________

Nationalité:________________________________________________________________

Adressepostale:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Adressefiscale(sidifférentedel’adressepostale):______________________________________________

____________________________________________________________________

Codepostal:____________________Ville:________________________________________

Pays:____________________________________________________________________

Téléphone:______________________Email:______________________________________

Sivoussouscrivezpourlecompted’unesociété(etàconditiondenousavoirpréalablementcommuniquélespiècesd’identificationrequisesdanslequestionnaired’entréeenrelation):

Société(dénomination,formejuridique):_________________________________________________

ImmatriculéeauRCSde___________________________souslenuméro______________________

Siègesocial:________________________________________________________________

Votrequalitéentantquesignataire:__________________________________________________

Donnéescomplémentairesdenaturefiscale:

Jem’engageànotifieràVictoiresHaussmanndanslesplusbrefsdélaistoutchangementderésidenceetm’engageàcetégardàluicommuniquertoutesinformationsouattestationsquiluiseraientnécessairesdanslecadredecechangementderésidence

J’ai bien pris connaissance des informations du Règlement du FPCI (cf. articles 12.4 et 15.3) relatives à la législation FATCA

Pourlespersonnesphysiques:

Avez-vouslanationalitéaméricaine?¨Oui¨Non Etes-vousrésidentfiscalaméricain?¨Oui¨Non

Répondez-vousàunouplusieursdescritèressuivants?:§ LieudenaissanceauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ AdressepostaleoudedomicileactuelauxEtats-Unis(ycomprislesboîtespostalesaméricaines) ¨ Oui ¨ Non§ NumérodetéléphoneauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ OrdredevirementpermanentdefondsversuncomptedétenuauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ ProcurationoudélégationdesignaturedonnéeàunepersonneavecadresseauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ NonJ’attestesurl’honneurl’exactitudedesréponsesapportéesauprésentquestionnaireetcertifie:¨ êtreune«USPerson»ausensdelalégislationfiscaleaméricaine.¨ nepasêtreune«USPerson»ausensdelalégislationfiscaleaméricaine.

Pourlespersonnesmorales:L’undevosactionnairesdétenantdirectementouindirectement25%destitresdecapitaloudesdroitsdevoteàest-ilune«USPerson» ausensdelalégislationfiscaleaméricaine?¨Oui¨NonRégimeauregarddelaréglementationfiscaleaméricaine-FATCA:(àremplirencasd’absencedeformulaireW-8BEN-E)□ FFI-ForeignFinancialInstitution(Institutionfinancièrenonaméricaine)□ NFFE-Non-FinancialForeignInstitution(Institutionnonfinancièreetnonaméricaine)□ USP-USPerson□ EBO-ExemptBeneficialOwner□ Néant

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1- AVERTISSEMENT

La souscription ou l’acquisition, la cession ou le transfert des parts de ce Fonds Professionnel de Capital Investissement, directement ou par personne interposée, est réservée aux investisseurs mentionnés à l’article 423-49 du Règlement Général de l’AMF et aux autres investisseurs mentionnés au I. Il s’agit d’un Fonds Professionnel de Capital Investissement non agréé par l’AMF et pouvant adopter des règles d’investissement dérogatoires aux fonds agréés. La signature du bulletin de souscription par le Porteur de Parts ou son mandataire constitue l’adhésion de ce dernier aux dispositions du Règlement ainsi que son engagement ferme et irrévocable de libérer une somme correspondant au montant de sa souscription. L’attention des souscripteurs est attirée sur le fait que votre argent est bloqué pendant au moins 8 ans, et jusqu’à 10 ans, sauf cas de déblocage anticipé prévus dans le règlement. Le Fonds Professionnel de Capital Investissement est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Les souscripteurs ont pleinement conscience et agréent le fait que, dans le cas où les fonds collectés par le Fonds Professionnel de Capital Investissement n’atteignent pas le montant minimum visé, soit 1 M€, la création du Fonds ne sera pas confirmée. Dans ce cas, les souscripteurs seront remboursés de leur montant investi, sans déduction d’une quelconque commission, mais également sans avoir produit d’intérêt. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce Fonds Professionnel de Capital Investissement décrits à l’article 7 « Profil de risque » du Règlement. A la lumière de ce Règlement et de vos propres conseils, il convient que vous vous forgiez votre propre opinion sur le risque que vous prenez et sur l'adéquation de ce risque à votre situation financière et à vos besoins. En souscrivant dans ce Fonds, vous acceptez de prendre le risque d’une perte sur le capital investi dans ce Fonds ; votre investissement peut varier à la baisse sans que la baisse ne puisse excéder le montant investi.

2- MODALITESDESOUSCRIPTION

Les Parts sont commercialisées et souscrites pendant une période de 12 mois à compter de l’expiration du délai de 20 jours, éventuellement reconductible, après dépôt de la déclaration du Fonds à l’AMF. Au cours de cette période, les demandes de souscriptions sont reçues par la Société de Gestion qui les transmet au Dépositaire. Aucune souscription ne sera admise en dehors de la Période de Souscription. La Souscription est susceptible d’être interrompue de façon anticipée par la société de gestion. Les Parts sont obligatoirement libérées intégralement en numéraire lors de leur souscription. Les souscriptions de Parts seront effectuées :

• à la valeur nominale des Parts telle que définie à l’article 12 du Règlement, dès lors qu’aucune Valeur Liquidative établie dans lesconditions définies à l’article 17 du Règlement n’a été publiée ;

• sur la base de la plus élevée des valeurs entre la valeur d’origine et la Valeur Liquidative établie conformément à l’article 17 duRèglement, jusqu’à l’issue de la Période de Souscription.

Chaque souscription de Parts sera majorée au maximum de 6% du montant de la souscription, comprenant 5,70% de commission non acquise au Fonds. Les souscriptions ne peuvent se faire qu’en Parts entières avant l’établissement de la première Valeur Liquidative du Fonds. Il est précisé que le Règlement prévoit que ce Fonds Professionnel de Capital Investissement sera constitué dès lors qu’il a été recueilli un montant minimum d’actif d’un million d’euros (EUR 1.000.000). La date de dépôt des fonds telle qu’indiquée dans l’attestation établie par le Dépositaire conformément aux articles 422-15 et 423-39 du Règlement général de l'AMF détermine la date de constitution du Fonds. Si ce montant minimum d’actif d’un million d’euros (EUR 1.000.000) ne devait pas être atteint à l’issue de la période de souscription, votre argent vous serait restitué dans les meilleurs délais et le présent document sera alors caduc.

3- LIVRAISONLes parts souscrites seront inscrites dans le registre des associés du FPCI, tenu en nominatif pur par Société Générale Securities Services.

4- SOUSCRIPTION

Je souscris : (montant minimum de souscription 100 000 € hors commission de souscription) :

Nombre de parts souscrites : ……………………

Montant unitaire d’une part : x 1 000 €

Montant souscrit : …………………… (nombre de parts x 1 000 €)

Commission de souscription …………………… (.....%)

Montant total à verser : …………………… (=106% du montant souscrit)

Je joins un chèque du montant total à verser à l’ordre de « FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels »

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

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Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

5- ORIGINEDESFONDS

Je joins le formulaire sur l’origine des fonds

6- ENCADREMENTDESFRAISETCOMMISSIONSDECOMMERCIALISATION,DEMONTAGEETDEGESTION

J’ai été informé(e) des frais et commissions qui seront appliqués et je consens expressément à ce que soient prélevés sur le FPCI des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d’un montant maximal de :

Frais et commissions Taux & assiette Assiette

Commissions de souscription (dont 5,7% de commissions non-

acquises) 6% Montant de la souscription

Structuration du Fonds (au lancement)

Maximum 105 000 HT (lors de la constitution)

Forfait maximal, incluant une commission de structuration de 55 000 HT perçue par Victoires

Haussmann sgp et une provision pour honoraires de conseils

Frais de gestion des fonds récurrents annuels 2% HT Actifs du fonds

Acquisition des actifs (par opération)

5% Montant global de l’acquisition (hors droits), si ce montant est inférieur à 10.000.000€

4% Montant global de l’acquisition (hors droits liés à la transaction), si ce montant est compris entre

10.000.000 € et 20.000.000 €

3% Montant global de l’acquisition (hors droits liés à

la transaction), si ce montant est supérieur à 20.000.000€

Cession d’actifs (par opération)

2.5% Montant de la cession (hors droits) si le montant de la cession est inférieur à 10.000.000 €

1.5% Montant de la cession (hors droits) si le montant de la cession est supérieur à 10.000.000 €

Liquidation du FPCI (à la clôture de la liquidation) 30 000 € HT Forfait

Il est précisé que les Commissaires aux Comptes factureront des honoraires annuels estimés à 30.000€ HT, et la banque dépositaire un forfait de 10.000€ HT augmenté d’une commission proportionnelle de 0,04% HT. Il est précisé que la société HFDP facturera au titre de ses prestations de services aux sociétés hôtelières, des honoraires de 7% HT maximum, soit 8,4% TTC, assis sur le chiffre d’affaires annuel réalisé par ces sociétés hôtelières sous-jacentes, comme cela est détaillé dans le règlement du FPCI.

7- MODALITESPECIFIQUEDEPARTAGEDELAPLUS-VALUE(«CARRIEDINTEREST»)

Les porteurs de parts spéciales qui sont des personnes physiques dirigeantes salariées de la société de gestion ont vocation à investir au moins 0,25% du montant des souscriptions totales (hors commissions de souscription) reçues par le FPCI dans des parts spéciales (« B »). Ces parts B leur ouvrent un droit d’accès à 20% de la plus-value réalisée par le FPCI dès lors que sont réunies les conditions de rentabilité suivantes : - avoir remboursé le nominal des parts ordinaires (parts A)- avoir remboursé les parts spéciales (parts B)- offrir aux porteurs de parts de catégorie A une rentabilité de 7% sur leurs fonds investis.

8- ENGAGEMENTSDUSOUSCRIPTEURJe reconnais ne pas avoir fait l’objet d’un démarchage bancaire ou financier tel que défini à l’article L341-1 du Code monétaire et financier, ni avant la présente souscription ni lors de sa conclusion.

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

Je déclare : - Avoir reçu et pris connaissance du règlement du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels, (i) avoir

reçu toutes informations nécessaires pour être en mesure de confirmer par le présent document monintention de souscription, (ii) avoir suffisamment d’information, d’expertise et d’expérience dans ledomaine des affaires, de la fiscalité, de la finance et du capital investissement pour pouvoir évaluer lesmérites et risques d’un investissement dans le FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels et pourprendre la décision de souscrire aux parts du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels en pleineconnaissance de cause, (iii) que cet investissement est adapté à ma situation ;

- (i) avoir la capacité financière de supporter le risque économique de mon investissement, (ii) disposer demoyens suffisants pour subvenir à mes besoins actuels et à de possibles imprévus et (iii) ne pas avoir debesoin de liquidité eu égard à la durée de mon investissement dans le FPCI Victoires HaussmannPremium Hotels ;

- (i) avoir pris pleinement connaissance du Règlement du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels etcomprendre les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du FPCIVictoires Haussmann Premium Hotels, (ii) que la Société de gestion s'est enquis de mes objectifs, de monexpérience en matière d'investissement et de ma situation, (iii) que la Société de gestion m’a communiquétoutes informations utiles me permettant de prendre la présente décision d'investissement en touteconnaissance de cause, notamment au regard de mon profil de risques (iv) que la Société de gestion m’amis en garde contre les risques encourus par mon investissement dans le Fonds et (v) que j’ai considéréen toute connaissance de cause lesdits risques ;

- Adhérer au Règlement et au Fonds, et m’engager fermement et irrévocablement à libérer la sommecorrespondant au montant total susmentionné de ma souscription ;

- Etre résident à l’adresse indiquée à la section état civil et m’engage à fournir à la Société de Gestion touteinformation et/ou attestation qui lui serait nécessaire à ce titre,

- Ne pas être une « US Person » tel que ce terme est défini par les « Regulations » émises au titre du« Securities Act of 1933 » des Etats-Unis d’Amérique et m’engage à informer la Société de Gestion dansles plus brefs délais de tout changement de résidence ainsi que fournir à la Société de Gestion touteinformation et/ou attestation qui lui serait nécessaire à ce titre,

- Avoir été informé (e) de la possibilité de recevoir gratuitement, sur simple demande écrite adressée à laSociété de gestion, le règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l’actif du Fonds ;

- Que les sommes versées en contrepartie de ma souscription ne proviennent pas du trafic de stupéfiants,de la fraude aux intérêts financiers des Communautés Européennes, de la corruption ou d’activitéscriminelles et ne seront pas utilisées pour le financement du terrorisme. A ce titre, la Société de Gestionpourra me demander toute information/attestation qu’elle jugera nécessaire pour se conformer à sesobligations dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux provenant du trafic de stupéfiantsou d’activités criminelles organisées, en plus des informations transmises en complément du présentdocument dans le cadre de l’article L. 561-1 du code monétaire et financier ;

- Avoir été informé(e) que mon bulletin de souscription est valable sous réserve d’encaissement de lasouscription et dans la limite des parts disponibles ;

- Que ces investissements sont effectués pour mon compte propre et en aucun cas pour compte de tiers.Dans le cas contraire ou en cas de changement, je m’engage à en informer immédiatement la Société deGestion.

9- SIGNATUREDUSOUSCRIPTEURJe confirme prendre ma décision d’investissement en parts du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels en pleine connaissance de cause, après avoir obtenu, notamment auprès de Victoire Haussmann sgp, tous les renseignements complémentaires utiles pour ma parfaite connaissance des avantages et des risques présentés par ce FPCI.

Enfin, j’ai bien été informé que je ne bénéficie pas automatiquement des dispositifs fiscaux de faveur présentés par la société de gestion. Cela dépendra notamment du respect par le FPCI de certaines règles d’investissement, de la durée pendant laquelle j’en détiendrai des parts, ainsi que de ma situation individuelle.

Fait à : _________________________________ Le : __________________________________ 2017

En 3 exemplaires, dont le dernier est à conserver par le souscripteur pour envoi aux services fiscaux avec l’attestation fiscale, adressée ultérieurement par Victoires Haussmann sgp.

Signature, précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

Pourvalidervotrebulletindesouscription:

Ø Complétezleprésentbulletindesouscription

Ø Joindrelacopieduquestionnaired’entréeenrelation

Ø Accompagnez-ledesdocumentsjustificatifsdemandéssurvotreidentitéetsurlaprovenancedesfonds

Ø Joignezégalementvotrechèquebancaireenrèglementdelasouscription

Indiquezsurcechèquelemontanttotaldevotresouscription(commissiondesouscriptionincluse)Etablissez-leàl’ordredeFPCIVictoiresHaussmannPremiumHotelsIldoitêtretirésuruncomptechèqueouvertàvotrenom.

Nous vous rappelons que le FPCI VictoiresHaussmann PremiumHotels s’adresse exclusivement à une clientèleprofessionnelle,etquevotrebulletindesouscriptionnepourraêtrevalidéquesivousayezétéagrééparVictoiresHaussmannsgpcommeuninvestisseuréligibleettransmispréalablementtouslesdocumentsrequis.

Victoires Haussmann sgp est en droit de refuser toute demande de souscription qui lui est présentée oud’interromprelapériodedesouscriptionduFPCIsansavoiràmotiversadécision.

VotrebulletindesouscriptionaccompagnéduchèquedebanquedumontantcorrespondantdoitêtreenvoyéparLRAR à Victoires Haussmann sgp, 134 bd Haussmann, 75008 Paris. Vous serez informé(e) par écrit del’enregistrementdevotresouscriptionaprèsvérificationdudossierdesouscriptionetencaissementduchèque.

BULLETINDESOUSCRIPTION

FPCIVictoiresHaussmannPremiumHotels

BULLETINDESOUSCRIPTION-FPCIVictoiresHaussmannPremiumHotels

Sociétédegestion:VictoiresHaussmann,134bdHaussmann75008ParisDépositaire:SociétéGénéraleSecuritiesServices,29bdHaussmann75009Paris

Cachet,nometsignatureduconseiller,quiconfirmeavoirvérifiélecaractèreadéquateet/ouappropriéduFPCIàvotreprofilinvestisseuretobjectifd’investissement

Exemplaire pour l’investisseur

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

ETATCIVIL/IDENTITEDUSOUSCRIPTEUR

Merciderenseignerl’intégralitédesinformationsdemandées

Mr(*)Mme(*) Nom:____________________________________________________(*)Vousnedevezcocherqu’unecase,mêmesivousréglezvotresouscriptionàpartird’uncomptejoint,mêmesicebulletinconcernel’ensembledufoyerfiscal

Nomdenaissance:____________________Nommarital(lecaséchéant):______________________

Prénom:________________Datedenaissance:_____________Villedenaissance:_______________

Départementdenaissance:_____Paysdenaissance(sihorsFrance):______________________________

Nationalité:________________________________________________________________

Adressepostale:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Adressefiscale(sidifférentedel’adressepostale):______________________________________________

____________________________________________________________________

Codepostal:____________________Ville:________________________________________

Pays:____________________________________________________________________

Téléphone:______________________Email:______________________________________

Sivoussouscrivezpourlecompted’unesociété(etàconditiondenousavoirpréalablementcommuniquélespiècesd’identificationrequisesdanslequestionnaired’entréeenrelation):

Société(dénomination,formejuridique):_________________________________________________

ImmatriculéeauRCSde___________________________souslenuméro______________________

Siègesocial:________________________________________________________________

Votrequalitéentantquesignataire:__________________________________________________

Donnéescomplémentairesdenaturefiscale:

Jem’engageànotifieràVictoiresHaussmanndanslesplusbrefsdélaistoutchangementderésidenceetm’engageàcetégardàluicommuniquertoutesinformationsouattestationsquiluiseraientnécessairesdanslecadredecechangementderésidence

J’ai bien pris connaissance des informations du Règlement du FPCI (cf. articles 12.4 et 15.3) relatives à la législation FATCA

Pourlespersonnesphysiques:

Avez-vouslanationalitéaméricaine?¨Oui¨Non Etes-vousrésidentfiscalaméricain?¨Oui¨Non

Répondez-vousàunouplusieursdescritèressuivants?:§ LieudenaissanceauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ AdressepostaleoudedomicileactuelauxEtats-Unis(ycomprislesboîtespostalesaméricaines) ¨ Oui ¨ Non§ NumérodetéléphoneauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ OrdredevirementpermanentdefondsversuncomptedétenuauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ ProcurationoudélégationdesignaturedonnéeàunepersonneavecadresseauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ NonJ’attestesurl’honneurl’exactitudedesréponsesapportéesauprésentquestionnaireetcertifie:¨ êtreune«USPerson»ausensdelalégislationfiscaleaméricaine.¨ nepasêtreune«USPerson»ausensdelalégislationfiscaleaméricaine.

Pourlespersonnesmorales:L’undevosactionnairesdétenantdirectementouindirectement25%destitresdecapitaloudesdroitsdevoteàest-ilune«USPerson» ausensdelalégislationfiscaleaméricaine?¨Oui¨NonRégimeauregarddelaréglementationfiscaleaméricaine-FATCA:(àremplirencasd’absencedeformulaireW-8BEN-E)□ FFI-ForeignFinancialInstitution(Institutionfinancièrenonaméricaine)□ NFFE-Non-FinancialForeignInstitution(Institutionnonfinancièreetnonaméricaine)□ USP-USPerson□ EBO-ExemptBeneficialOwner□ Néant

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1- AVERTISSEMENT

La souscription ou l’acquisition, la cession ou le transfert des parts de ce Fonds Professionnel de Capital Investissement, directement ou par personne interposée, est réservée aux investisseurs mentionnés à l’article 423-49 du Règlement Général de l’AMF et aux autres investisseurs mentionnés au I. Il s’agit d’un Fonds Professionnel de Capital Investissement non agréé par l’AMF et pouvant adopter des règles d’investissement dérogatoires aux fonds agréés. La signature du bulletin de souscription par le Porteur de Parts ou son mandataire constitue l’adhésion de ce dernier aux dispositions du Règlement ainsi que son engagement ferme et irrévocable de libérer une somme correspondant au montant de sa souscription. L’attention des souscripteurs est attirée sur le fait que votre argent est bloqué pendant au moins 8 ans, et jusqu’à 10 ans, sauf cas de déblocage anticipé prévus dans le règlement. Le Fonds Professionnel de Capital Investissement est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Les souscripteurs ont pleinement conscience et agréent le fait que, dans le cas où les fonds collectés par le Fonds Professionnel de Capital Investissement n’atteignent pas le montant minimum visé, soit 1 M€, la création du Fonds ne sera pas confirmée. Dans ce cas, les souscripteurs seront remboursés de leur montant investi, sans déduction d’une quelconque commission, mais également sans avoir produit d’intérêt. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce Fonds Professionnel de Capital Investissement décrits à l’article 7 « Profil de risque » du Règlement. A la lumière de ce Règlement et de vos propres conseils, il convient que vous vous forgiez votre propre opinion sur le risque que vous prenez et sur l'adéquation de ce risque à votre situation financière et à vos besoins. En souscrivant dans ce Fonds, vous acceptez de prendre le risque d’une perte sur le capital investi dans ce Fonds ; votre investissement peut varier à la baisse sans que la baisse ne puisse excéder le montant investi.

2- MODALITESDESOUSCRIPTION

Les Parts sont commercialisées et souscrites pendant une période de 12 mois à compter de l’expiration du délai de 20 jours, éventuellement reconductible, après dépôt de la déclaration du Fonds à l’AMF. Au cours de cette période, les demandes de souscriptions sont reçues par la Société de Gestion qui les transmet au Dépositaire. Aucune souscription ne sera admise en dehors de la Période de Souscription. La Souscription est susceptible d’être interrompue de façon anticipée par la société de gestion. Les Parts sont obligatoirement libérées intégralement en numéraire lors de leur souscription. Les souscriptions de Parts seront effectuées :

• à la valeur nominale des Parts telle que définie à l’article 12 du Règlement, dès lors qu’aucune Valeur Liquidative établie dans lesconditions définies à l’article 17 du Règlement n’a été publiée ;

• sur la base de la plus élevée des valeurs entre la valeur d’origine et la Valeur Liquidative établie conformément à l’article 17 duRèglement, jusqu’à l’issue de la Période de Souscription.

Chaque souscription de Parts sera majorée au maximum de 6% du montant de la souscription, comprenant 5,70% de commission non acquise au Fonds. Les souscriptions ne peuvent se faire qu’en Parts entières avant l’établissement de la première Valeur Liquidative du Fonds. Il est précisé que le Règlement prévoit que ce Fonds Professionnel de Capital Investissement sera constitué dès lors qu’il a été recueilli un montant minimum d’actif d’un million d’euros (EUR 1.000.000). La date de dépôt des fonds telle qu’indiquée dans l’attestation établie par le Dépositaire conformément aux articles 422-15 et 423-39 du Règlement général de l'AMF détermine la date de constitution du Fonds. Si ce montant minimum d’actif d’un million d’euros (EUR 1.000.000) ne devait pas être atteint à l’issue de la période de souscription, votre argent vous serait restitué dans les meilleurs délais et le présent document sera alors caduc.

3- LIVRAISONLes parts souscrites seront inscrites dans le registre des associés du FPCI, tenu en nominatif pur par Société Générale Securities Services.

4- SOUSCRIPTION

Je souscris : (montant minimum de souscription 100 000 € hors commission de souscription) :

Nombre de parts souscrites : ……………………

Montant unitaire d’une part : x 1 000 €

Montant souscrit : …………………… (nombre de parts x 1 000 €)

Commission de souscription …………………… (.....%)

Montant total à verser : …………………… (=106% du montant souscrit)

Je joins un chèque du montant total à verser à l’ordre de « FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels »

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected] 13/20

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

5- ORIGINEDESFONDS

Je joins le formulaire sur l’origine des fonds

6- ENCADREMENTDESFRAISETCOMMISSIONSDECOMMERCIALISATION,DEMONTAGEETDEGESTION

J’ai été informé(e) des frais et commissions qui seront appliqués et je consens expressément à ce que soient prélevés sur le FPCI des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d’un montant maximal de :

Frais et commissions Taux & assiette Assiette

Commissions de souscription (dont 5,7% de commissions non-

acquises) 6% Montant de la souscription

Structuration du Fonds (au lancement)

Maximum 105 000 HT (lors de la constitution)

Forfait maximal, incluant une commission de structuration de 55 000 HT perçue par Victoires

Haussmann sgp et une provision pour honoraires de conseils

Frais de gestion des fonds récurrents annuels 2% HT Actifs du fonds

Acquisition des actifs (par opération)

5% Montant global de l’acquisition (hors droits), si ce montant est inférieur à 10.000.000€

4% Montant global de l’acquisition (hors droits liés à la transaction), si ce montant est compris entre

10.000.000 € et 20.000.000 €

3% Montant global de l’acquisition (hors droits liés à

la transaction), si ce montant est supérieur à 20.000.000€

Cession d’actifs (par opération)

2.5% Montant de la cession (hors droits) si le montant de la cession est inférieur à 10.000.000 €

1.5% Montant de la cession (hors droits) si le montant de la cession est supérieur à 10.000.000 €

Liquidation du FPCI (à la clôture de la liquidation) 30 000 € HT Forfait

Il est précisé que les Commissaires aux Comptes factureront des honoraires annuels estimés à 30.000€ HT, et la banque dépositaire un forfait de 10.000€ HT augmenté d’une commission proportionnelle de 0,04% HT. Il est précisé que la société HFDP facturera au titre de ses prestations de services aux sociétés hôtelières, des honoraires de 7% HT maximum, soit 8,4% TTC, assis sur le chiffre d’affaires annuel réalisé par ces sociétés hôtelières sous-jacentes, comme cela est détaillé dans le règlement du FPCI.

7- MODALITESPECIFIQUEDEPARTAGEDELAPLUS-VALUE(«CARRIEDINTEREST»)

Les porteurs de parts spéciales qui sont des personnes physiques dirigeantes salariées de la société de gestion ont vocation à investir au moins 0,25% du montant des souscriptions totales (hors commissions de souscription) reçues par le FPCI dans des parts spéciales (« B »). Ces parts B leur ouvrent un droit d’accès à 20% de la plus-value réalisée par le FPCI dès lors que sont réunies les conditions de rentabilité suivantes : - avoir remboursé le nominal des parts ordinaires (parts A)- avoir remboursé les parts spéciales (parts B)- offrir aux porteurs de parts de catégorie A une rentabilité de 7% sur leurs fonds investis.

8- ENGAGEMENTSDUSOUSCRIPTEURJe reconnais ne pas avoir fait l’objet d’un démarchage bancaire ou financier tel que défini à l’article L341-1 du Code monétaire et financier, ni avant la présente souscription ni lors de sa conclusion.

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

Je déclare : - Avoir reçu et pris connaissance du règlement du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels, (i) avoir

reçu toutes informations nécessaires pour être en mesure de confirmer par le présent document monintention de souscription, (ii) avoir suffisamment d’information, d’expertise et d’expérience dans ledomaine des affaires, de la fiscalité, de la finance et du capital investissement pour pouvoir évaluer lesmérites et risques d’un investissement dans le FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels et pourprendre la décision de souscrire aux parts du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels en pleineconnaissance de cause, (iii) que cet investissement est adapté à ma situation ;

- (i) avoir la capacité financière de supporter le risque économique de mon investissement, (ii) disposer demoyens suffisants pour subvenir à mes besoins actuels et à de possibles imprévus et (iii) ne pas avoir debesoin de liquidité eu égard à la durée de mon investissement dans le FPCI Victoires HaussmannPremium Hotels ;

- (i) avoir pris pleinement connaissance du Règlement du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels etcomprendre les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du FPCIVictoires Haussmann Premium Hotels, (ii) que la Société de gestion s'est enquis de mes objectifs, de monexpérience en matière d'investissement et de ma situation, (iii) que la Société de gestion m’a communiquétoutes informations utiles me permettant de prendre la présente décision d'investissement en touteconnaissance de cause, notamment au regard de mon profil de risques (iv) que la Société de gestion m’amis en garde contre les risques encourus par mon investissement dans le Fonds et (v) que j’ai considéréen toute connaissance de cause lesdits risques ;

- Adhérer au Règlement et au Fonds, et m’engager fermement et irrévocablement à libérer la sommecorrespondant au montant total susmentionné de ma souscription ;

- Etre résident à l’adresse indiquée à la section état civil et m’engage à fournir à la Société de Gestion touteinformation et/ou attestation qui lui serait nécessaire à ce titre,

- Ne pas être une « US Person » tel que ce terme est défini par les « Regulations » émises au titre du« Securities Act of 1933 » des Etats-Unis d’Amérique et m’engage à informer la Société de Gestion dansles plus brefs délais de tout changement de résidence ainsi que fournir à la Société de Gestion touteinformation et/ou attestation qui lui serait nécessaire à ce titre,

- Avoir été informé (e) de la possibilité de recevoir gratuitement, sur simple demande écrite adressée à laSociété de gestion, le règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l’actif du Fonds ;

- Que les sommes versées en contrepartie de ma souscription ne proviennent pas du trafic de stupéfiants,de la fraude aux intérêts financiers des Communautés Européennes, de la corruption ou d’activitéscriminelles et ne seront pas utilisées pour le financement du terrorisme. A ce titre, la Société de Gestionpourra me demander toute information/attestation qu’elle jugera nécessaire pour se conformer à sesobligations dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux provenant du trafic de stupéfiantsou d’activités criminelles organisées, en plus des informations transmises en complément du présentdocument dans le cadre de l’article L. 561-1 du code monétaire et financier ;

- Avoir été informé(e) que mon bulletin de souscription est valable sous réserve d’encaissement de lasouscription et dans la limite des parts disponibles ;

- Que ces investissements sont effectués pour mon compte propre et en aucun cas pour compte de tiers.Dans le cas contraire ou en cas de changement, je m’engage à en informer immédiatement la Société deGestion.

9- SIGNATUREDUSOUSCRIPTEURJe confirme prendre ma décision d’investissement en parts du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels en pleine connaissance de cause, après avoir obtenu, notamment auprès de Victoire Haussmann sgp, tous les renseignements complémentaires utiles pour ma parfaite connaissance des avantages et des risques présentés par ce FPCI.

Enfin, j’ai bien été informé que je ne bénéficie pas automatiquement des dispositifs fiscaux de faveur présentés par la société de gestion. Cela dépendra notamment du respect par le FPCI de certaines règles d’investissement, de la durée pendant laquelle j’en détiendrai des parts, ainsi que de ma situation individuelle.

Fait à : _________________________________ Le : __________________________________ 2017

En 3 exemplaires, dont le dernier est à conserver par le souscripteur pour envoi aux services fiscaux avec l’attestation fiscale, adressée ultérieurement par Victoires Haussmann sgp.

Signature, précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

Pourvalidervotrebulletindesouscription:

Ø Complétezleprésentbulletindesouscription

Ø Joindrelacopieduquestionnaired’entréeenrelation

Ø Accompagnez-ledesdocumentsjustificatifsdemandéssurvotreidentitéetsurlaprovenancedesfonds

Ø Joignezégalementvotrechèquebancaireenrèglementdelasouscription

Indiquezsurcechèquelemontanttotaldevotresouscription(commissiondesouscriptionincluse)Etablissez-leàl’ordredeFPCIVictoiresHaussmannPremiumHotelsIldoitêtretirésuruncomptechèqueouvertàvotrenom.

Nous vous rappelons que le FPCI VictoiresHaussmann PremiumHotels s’adresse exclusivement à une clientèleprofessionnelle,etquevotrebulletindesouscriptionnepourraêtrevalidéquesivousayezétéagrééparVictoiresHaussmannsgpcommeuninvestisseuréligibleettransmispréalablementtouslesdocumentsrequis.

Victoires Haussmann sgp est en droit de refuser toute demande de souscription qui lui est présentée oud’interromprelapériodedesouscriptionduFPCIsansavoiràmotiversadécision.

VotrebulletindesouscriptionaccompagnéduchèquedebanquedumontantcorrespondantdoitêtreenvoyéparLRAR à Victoires Haussmann sgp, 134 bd Haussmann, 75008 Paris. Vous serez informé(e) par écrit del’enregistrementdevotresouscriptionaprèsvérificationdudossierdesouscriptionetencaissementduchèque.

BULLETINDESOUSCRIPTION

FPCIVictoiresHaussmannPremiumHotels

BULLETINDESOUSCRIPTION-FPCIVictoiresHaussmannPremiumHotels

Sociétédegestion:VictoiresHaussmann,134bdHaussmann75008ParisDépositaire:SociétéGénéraleSecuritiesServices,29bdHaussmann75009Paris

Cachet,nometsignatureduconseiller,quiconfirmeavoirvérifiélecaractèreadéquateet/ouappropriéduFPCIàvotreprofilinvestisseuretobjectifd’investissement

Exemplaire pour le conseiller

16/20

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

ETATCIVIL/IDENTITEDUSOUSCRIPTEUR

Merciderenseignerl’intégralitédesinformationsdemandées

Mr(*)Mme(*) Nom:____________________________________________________(*)Vousnedevezcocherqu’unecase,mêmesivousréglezvotresouscriptionàpartird’uncomptejoint,mêmesicebulletinconcernel’ensembledufoyerfiscal

Nomdenaissance:____________________Nommarital(lecaséchéant):______________________

Prénom:________________Datedenaissance:_____________Villedenaissance:_______________

Départementdenaissance:_____Paysdenaissance(sihorsFrance):______________________________

Nationalité:________________________________________________________________

Adressepostale:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Adressefiscale(sidifférentedel’adressepostale):______________________________________________

____________________________________________________________________

Codepostal:____________________Ville:________________________________________

Pays:____________________________________________________________________

Téléphone:______________________Email:______________________________________

Sivoussouscrivezpourlecompted’unesociété(etàconditiondenousavoirpréalablementcommuniquélespiècesd’identificationrequisesdanslequestionnaired’entréeenrelation):

Société(dénomination,formejuridique):_________________________________________________

ImmatriculéeauRCSde___________________________souslenuméro______________________

Siègesocial:________________________________________________________________

Votrequalitéentantquesignataire:__________________________________________________

Donnéescomplémentairesdenaturefiscale:

Jem’engageànotifieràVictoiresHaussmanndanslesplusbrefsdélaistoutchangementderésidenceetm’engageàcetégardàluicommuniquertoutesinformationsouattestationsquiluiseraientnécessairesdanslecadredecechangementderésidence

J’ai bien pris connaissance des informations du Règlement du FPCI (cf. articles 12.4 et 15.3) relatives à la législation FATCA

Pourlespersonnesphysiques:

Avez-vouslanationalitéaméricaine?¨Oui¨Non Etes-vousrésidentfiscalaméricain?¨Oui¨Non

Répondez-vousàunouplusieursdescritèressuivants?:§ LieudenaissanceauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ AdressepostaleoudedomicileactuelauxEtats-Unis(ycomprislesboîtespostalesaméricaines) ¨ Oui ¨ Non§ NumérodetéléphoneauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ OrdredevirementpermanentdefondsversuncomptedétenuauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ Non§ ProcurationoudélégationdesignaturedonnéeàunepersonneavecadresseauxEtats-Unis ¨ Oui ¨ NonJ’attestesurl’honneurl’exactitudedesréponsesapportéesauprésentquestionnaireetcertifie:¨ êtreune«USPerson»ausensdelalégislationfiscaleaméricaine.¨ nepasêtreune«USPerson»ausensdelalégislationfiscaleaméricaine.

Pourlespersonnesmorales:L’undevosactionnairesdétenantdirectementouindirectement25%destitresdecapitaloudesdroitsdevoteàest-ilune«USPerson» ausensdelalégislationfiscaleaméricaine?¨Oui¨NonRégimeauregarddelaréglementationfiscaleaméricaine-FATCA:(àremplirencasd’absencedeformulaireW-8BEN-E)□ FFI-ForeignFinancialInstitution(Institutionfinancièrenonaméricaine)□ NFFE-Non-FinancialForeignInstitution(Institutionnonfinancièreetnonaméricaine)□ USP-USPerson□ EBO-ExemptBeneficialOwner□ Néant

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1- AVERTISSEMENT

La souscription ou l’acquisition, la cession ou le transfert des parts de ce Fonds Professionnel de Capital Investissement, directement ou par personne interposée, est réservée aux investisseurs mentionnés à l’article 423-49 du Règlement Général de l’AMF et aux autres investisseurs mentionnés au I. Il s’agit d’un Fonds Professionnel de Capital Investissement non agréé par l’AMF et pouvant adopter des règles d’investissement dérogatoires aux fonds agréés. La signature du bulletin de souscription par le Porteur de Parts ou son mandataire constitue l’adhésion de ce dernier aux dispositions du Règlement ainsi que son engagement ferme et irrévocable de libérer une somme correspondant au montant de sa souscription. L’attention des souscripteurs est attirée sur le fait que votre argent est bloqué pendant au moins 8 ans, et jusqu’à 10 ans, sauf cas de déblocage anticipé prévus dans le règlement. Le Fonds Professionnel de Capital Investissement est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Les souscripteurs ont pleinement conscience et agréent le fait que, dans le cas où les fonds collectés par le Fonds Professionnel de Capital Investissement n’atteignent pas le montant minimum visé, soit 1 M€, la création du Fonds ne sera pas confirmée. Dans ce cas, les souscripteurs seront remboursés de leur montant investi, sans déduction d’une quelconque commission, mais également sans avoir produit d’intérêt. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce Fonds Professionnel de Capital Investissement décrits à l’article 7 « Profil de risque » du Règlement. A la lumière de ce Règlement et de vos propres conseils, il convient que vous vous forgiez votre propre opinion sur le risque que vous prenez et sur l'adéquation de ce risque à votre situation financière et à vos besoins. En souscrivant dans ce Fonds, vous acceptez de prendre le risque d’une perte sur le capital investi dans ce Fonds ; votre investissement peut varier à la baisse sans que la baisse ne puisse excéder le montant investi.

2- MODALITESDESOUSCRIPTION

Les Parts sont commercialisées et souscrites pendant une période de 12 mois à compter de l’expiration du délai de 20 jours, éventuellement reconductible, après dépôt de la déclaration du Fonds à l’AMF. Au cours de cette période, les demandes de souscriptions sont reçues par la Société de Gestion qui les transmet au Dépositaire. Aucune souscription ne sera admise en dehors de la Période de Souscription. La Souscription est susceptible d’être interrompue de façon anticipée par la société de gestion. Les Parts sont obligatoirement libérées intégralement en numéraire lors de leur souscription. Les souscriptions de Parts seront effectuées :

• à la valeur nominale des Parts telle que définie à l’article 12 du Règlement, dès lors qu’aucune Valeur Liquidative établie dans lesconditions définies à l’article 17 du Règlement n’a été publiée ;

• sur la base de la plus élevée des valeurs entre la valeur d’origine et la Valeur Liquidative établie conformément à l’article 17 duRèglement, jusqu’à l’issue de la Période de Souscription.

Chaque souscription de Parts sera majorée au maximum de 6% du montant de la souscription, comprenant 5,70% de commission non acquise au Fonds. Les souscriptions ne peuvent se faire qu’en Parts entières avant l’établissement de la première Valeur Liquidative du Fonds. Il est précisé que le Règlement prévoit que ce Fonds Professionnel de Capital Investissement sera constitué dès lors qu’il a été recueilli un montant minimum d’actif d’un million d’euros (EUR 1.000.000). La date de dépôt des fonds telle qu’indiquée dans l’attestation établie par le Dépositaire conformément aux articles 422-15 et 423-39 du Règlement général de l'AMF détermine la date de constitution du Fonds. Si ce montant minimum d’actif d’un million d’euros (EUR 1.000.000) ne devait pas être atteint à l’issue de la période de souscription, votre argent vous serait restitué dans les meilleurs délais et le présent document sera alors caduc.

3- LIVRAISONLes parts souscrites seront inscrites dans le registre des associés du FPCI, tenu en nominatif pur par Société Générale Securities Services.

4- SOUSCRIPTION

Je souscris : (montant minimum de souscription 100 000 € hors commission de souscription) :

Nombre de parts souscrites : ……………………

Montant unitaire d’une part : x 1 000 €

Montant souscrit : …………………… (nombre de parts x 1 000 €)

Commission de souscription …………………… (......%)

Montant total à verser : …………………… (=106% du montant souscrit)

Je joins un chèque du montant total à verser à l’ordre de « FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels »

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected] 18/20

Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

5- ORIGINEDESFONDS

Je joins le formulaire sur l’origine des fonds

6- ENCADREMENTDESFRAISETCOMMISSIONSDECOMMERCIALISATION,DEMONTAGEETDEGESTION

J’ai été informé(e) des frais et commissions qui seront appliqués et je consens expressément à ce que soient prélevés sur le FPCI des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d’un montant maximal de :

Frais et commissions Taux & assiette Assiette

Commissions de souscription (dont 5,7% de commissions non-

acquises) 6% Montant de la souscription

Structuration du Fonds (au lancement)

Maximum 105 000 HT (lors de la constitution)

Forfait maximal, incluant une commission de structuration de 55 000 HT perçue par Victoires

Haussmann sgp et une provision pour honoraires de conseils

Frais de gestion des fonds récurrents annuels 2% HT Actifs du fonds

Acquisition des actifs (par opération)

5% Montant global de l’acquisition (hors droits), si ce montant est inférieur à 10.000.000€

4% Montant global de l’acquisition (hors droits liés à la transaction), si ce montant est compris entre

10.000.000 € et 20.000.000 €

3% Montant global de l’acquisition (hors droits liés à

la transaction), si ce montant est supérieur à 20.000.000€

Cession d’actifs (par opération)

2.5% Montant de la cession (hors droits) si le montant de la cession est inférieur à 10.000.000 €

1.5% Montant de la cession (hors droits) si le montant de la cession est supérieur à 10.000.000 €

Liquidation du FPCI (à la clôture de la liquidation) 30 000 € HT Forfait

Il est précisé que les Commissaires aux Comptes factureront des honoraires annuels estimés à 30.000€ HT, et la banque dépositaire un forfait de 10.000€ HT augmenté d’une commission proportionnelle de 0,04% HT. Il est précisé que la société HFDP facturera au titre de ses prestations de services aux sociétés hôtelières, des honoraires de 7% HT maximum, soit 8,4% TTC, assis sur le chiffre d’affaires annuel réalisé par ces sociétés hôtelières sous-jacentes, comme cela est détaillé dans le règlement du FPCI.

7- MODALITESPECIFIQUEDEPARTAGEDELAPLUS-VALUE(«CARRIEDINTEREST»)

Les porteurs de parts spéciales qui sont des personnes physiques dirigeantes salariées de la société de gestion ont vocation à investir au moins 0,25% du montant des souscriptions totales (hors commissions de souscription) reçues par le FPCI dans des parts spéciales (« B »). Ces parts B leur ouvrent un droit d’accès à 20% de la plus-value réalisée par le FPCI dès lors que sont réunies les conditions de rentabilité suivantes : - avoir remboursé le nominal des parts ordinaires (parts A)- avoir remboursé les parts spéciales (parts B)- offrir aux porteurs de parts de catégorie A une rentabilité de 7% sur leurs fonds investis.

8- ENGAGEMENTSDUSOUSCRIPTEURJe reconnais ne pas avoir fait l’objet d’un démarchage bancaire ou financier tel que défini à l’article L341-1 du Code monétaire et financier, ni avant la présente souscription ni lors de sa conclusion.

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Victoires Haussmann sgp, SAS au capital de 255 000 € - siège social : 134 bd Haussmann 75008 Paris RCS Paris 812 965 168 Société de gestion de portefeuilles immobiliers agréée par l’AMF (n° GP-16000005) le 11/02/2016

Tél : +33 (0)1 53 42 46 61 – [email protected]

Je déclare : - Avoir reçu et pris connaissance du règlement du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels, (i) avoir

reçu toutes informations nécessaires pour être en mesure de confirmer par le présent document monintention de souscription, (ii) avoir suffisamment d’information, d’expertise et d’expérience dans ledomaine des affaires, de la fiscalité, de la finance et du capital investissement pour pouvoir évaluer lesmérites et risques d’un investissement dans le FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels et pourprendre la décision de souscrire aux parts du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels en pleineconnaissance de cause, (iii) que cet investissement est adapté à ma situation ;

- (i) avoir la capacité financière de supporter le risque économique de mon investissement, (ii) disposer demoyens suffisants pour subvenir à mes besoins actuels et à de possibles imprévus et (iii) ne pas avoir debesoin de liquidité eu égard à la durée de mon investissement dans le FPCI Victoires HaussmannPremium Hotels ;

- (i) avoir pris pleinement connaissance du Règlement du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels etcomprendre les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du FPCIVictoires Haussmann Premium Hotels, (ii) que la Société de gestion s'est enquis de mes objectifs, de monexpérience en matière d'investissement et de ma situation, (iii) que la Société de gestion m’a communiquétoutes informations utiles me permettant de prendre la présente décision d'investissement en touteconnaissance de cause, notamment au regard de mon profil de risques (iv) que la Société de gestion m’amis en garde contre les risques encourus par mon investissement dans le Fonds et (v) que j’ai considéréen toute connaissance de cause lesdits risques ;

- Adhérer au Règlement et au Fonds, et m’engager fermement et irrévocablement à libérer la sommecorrespondant au montant total susmentionné de ma souscription ;

- Etre résident à l’adresse indiquée à la section état civil et m’engage à fournir à la Société de Gestion touteinformation et/ou attestation qui lui serait nécessaire à ce titre,

- Ne pas être une « US Person » tel que ce terme est défini par les « Regulations » émises au titre du« Securities Act of 1933 » des Etats-Unis d’Amérique et m’engage à informer la Société de Gestion dansles plus brefs délais de tout changement de résidence ainsi que fournir à la Société de Gestion touteinformation et/ou attestation qui lui serait nécessaire à ce titre,

- Avoir été informé (e) de la possibilité de recevoir gratuitement, sur simple demande écrite adressée à laSociété de gestion, le règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l’actif du Fonds ;

- Que les sommes versées en contrepartie de ma souscription ne proviennent pas du trafic de stupéfiants,de la fraude aux intérêts financiers des Communautés Européennes, de la corruption ou d’activitéscriminelles et ne seront pas utilisées pour le financement du terrorisme. A ce titre, la Société de Gestionpourra me demander toute information/attestation qu’elle jugera nécessaire pour se conformer à sesobligations dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux provenant du trafic de stupéfiantsou d’activités criminelles organisées, en plus des informations transmises en complément du présentdocument dans le cadre de l’article L. 561-1 du code monétaire et financier ;

- Avoir été informé(e) que mon bulletin de souscription est valable sous réserve d’encaissement de lasouscription et dans la limite des parts disponibles ;

- Que ces investissements sont effectués pour mon compte propre et en aucun cas pour compte de tiers.Dans le cas contraire ou en cas de changement, je m’engage à en informer immédiatement la Société deGestion.

9- SIGNATUREDUSOUSCRIPTEURJe confirme prendre ma décision d’investissement en parts du FPCI Victoires Haussmann Premium Hotels en pleine connaissance de cause, après avoir obtenu, notamment auprès de Victoire Haussmann sgp, tous les renseignements complémentaires utiles pour ma parfaite connaissance des avantages et des risques présentés par ce FPCI.

Enfin, j’ai bien été informé que je ne bénéficie pas automatiquement des dispositifs fiscaux de faveur présentés par la société de gestion. Cela dépendra notamment du respect par le FPCI de certaines règles d’investissement, de la durée pendant laquelle j’en détiendrai des parts, ainsi que de ma situation individuelle.

Fait à : _________________________________ Le : __________________________________ 2017

En 3 exemplaires, dont le dernier est à conserver par le souscripteur pour envoi aux services fiscaux avec l’attestation fiscale, adressée ultérieurement par Victoires Haussmann sgp.

Signature, précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

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