Société de Chirurgiede Lyon

Lithiase biliaire et

médicaments

K. MohkamHôpital de la Croix-Rousse

C.H.U. Lyon

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Lithiase et cholécystectomie

• Recommandations HAS– Formes symptomatiques– Formes compliquées– Polypes vésiculaires > 10 mm– Vésicule « porcelaine »

• Médicaments– Facteur favorisant de lithiase biliaire– Traitement au long cours=> Cholécystectomie prophylactique ?

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Bile : physiopathologie

Cholestérol Acide biliaireOxydationOxydation

Sels biliaires

Cycle entéro-hépatique

CCK

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Bile : physiopathologie

Cholestérol Acide biliaireOxydationOxydation

Sels biliaires

Cycle entéro-hépatique

CCK

Medicaments

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taux de cholestérol

Cholestérol Acide biliaireOxydationOxydation

Sels biliaires

Cycle entéro-hépatique

CCK

Statines risque de lithiase

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synthèse d’acide biliaire

Cholestérol Acide biliaireOxydationOxydation

Sels biliaires

Cycle entéro-hépatique

CCK

CiclosporineFibrates

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Ciclosporine

• Diaz-Gonzalez 1991, Pediatr Nephrol– 2 cas de lithiase vésiculaire (8 ans / 11 ans)– Taux de Ciclosporine bile (1600ng/ml) > sang (48ng/ml)

• Incidence lithiase vésiculaire :– Greffe rénale : 7-19%– Greffe rein-pancréas : 12-28%– Greffe cardiaque : 55%

• Lithiase vésiculaire chez le greffé rénal :– 50% d’intervention chirurgicale en urgence morbidité : 15%, mortalité : 3-7% Cholécystectomie prophylactique ? Morbi-mortalité nulle

Greenstein 1997, TransplantationKao 2003, J Am Coll Surg

Richardson 2003, Ann Surg

Sarkio 2007, Nephrol Dial Transplant

Graham 1995, Am J Surg

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Conduite à tenir chez le candidat à une transplantation (hors TH)

• Dépistage systématique des candidats à une transplantation rénale

• Cholécystectomie prophylactique en cas de dépistage positif

(Recommandations 2010 : pas de spécifcation)

Nephrol Dial Transplant 2000

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Fibrates

• Etude cas (130) – témoins (700)– Patients avec calculs : prise de fibrates : 21%– Patients sans calcul : prise de fibrate : 11%– RR : 1,7 (p=0,04)

Caroli-Bosc 2001 Dig Dis Sci

• Augmentation du taux de cholécystectomie

Backes 2007, Pharmacotherapy

• Autres facteurs associés ++– Hypertriglycéridémie (inhibition réponse à la CCK)– Obésité (surcharge biliaire en cholestérol)

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Excrétion acides biliaires

Cholestérol Acide biliaireOxydationOxydation

Sels biliaires

Cycle entéro-hépatique

CCK

Oestrogènes

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Oestrogènes

• Etude randomisée THS (O ou O+P) vs placébo– Femmes ménopausées, n=22514 (USA)– Incidence cholécystite : HR=1,80 (1,42-2,28)– Incidence cholécystectomie : HR=1,93 (1,52-2,44)– Incidence lithiase VBP : HR=1,18 (0,68-2,04)

Cirillo 2005, JAMA

• Chez l’homme (castration pour cancer de prostate)– Suivi échographique pour lithiase vésiculaire (12 mois)

Œstrogène : 5 / 28Orchidectomie : 0 / 26 (p=0,03)

Henriksson 1989, J Clin Invest

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Inhibition sécrétion de CCK

Cholestérol Acide biliaireOxydationOxydation

Sels biliaires

Cycle entéro-hépatique

CCK

CeftriaxoneAnalogues SMS

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Ralentissement du transit

Cholestérol Acide biliaireOxydationOxydation

Sels biliaires

Cycle entéro-hépatique

CCK

Analogues SMS

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Analogues de la somatostatine

• McKnight 1989, Br Med J– 10 patients /s octréotide (acromégalie)– Lithiase vésiculaire à 12 mois : n = 4 (dont 3 avec écho pré-

th nég.)

• Bigg-Wither 1992, Br Med J– 25 patients (15 acromégalies, 10 S.A.S.) => 32% lithiase VB– Disparition des calculs (8 mois post arrêt ) : n=6/7

• Catnach 1993, Gut– Patients acromégales (suivi moyen : 20 mois)– Octréotide (n=39) vs Sans traitement (n=38)– Incidence lithiase vésiculaire : 34% vs 16% (p<0,005)

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Analogues de la somatostatine : implications thérapeutiques

• Acide ursodésoxycholique (Ursolvant)– Efficacité supposée (calculs cholestéroliques, non calcique)– Efficacité limité : dissolution complète = 22% (à 24 mois)

Hussaini 1995, Gut

• Lanréotide vs Octréotide– Pas de différence significative sur contractilité vésiculaire

Turner 1999, Eur J Endocrinol

• Etude du ratio : Volume vésiculaire à jeûn / résiduel– Sans traitement : 86%– Octréotide : injections discontinues : 1%– Octréotide : administration continue : 51%

Stolk 1993, Gut

• Effet rebond à l’arrêt ? (complications biliaires)Paisley 2007, Clin Enocrinol

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Analogues de la SMS : Traitement des tumeurs endocrines

digestives

• Traitement symptomatique et/ou à visée anti-tumorale– Syndrome carcinoïde– VIPome, glucagonome symptomatique, insulinome…– Métastases hépatiques non résecables TNE duodénopancréatique

Modlin 2010Palazzo 2013

Caplin 2013

• TNE du grêle bien différenciées (G1, G2)– Options : « Discuter la cholécsystectomie lors du geste

chirurgical »

Décembre 2013

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A retenirMédicaments et lithiase biliaire

• Oestrogènes• Fibrates

• Futur greffé (sous

ciclosporine)

Intérêt d’un dépistage systématique

• TNE relevant d’une chirurgie

Cholécystectomie prophylactique (?)