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Lithiase urinaire
Laurent BELLECDépartement d’Urologie
CHU RangueilToulouse
Lithogénèse Comment se forment les calculs?
– Urine: Eau Substances chimiques Concentration
– Sursaturation -> nucléation (cristaux) Substances chimiques peu solubles dans l’eau
– Calcium– Oxalates, phosphates– Acide urique
– Croissance Temps
– Retention Facteurs anatomiques: stase, ralentissement du flux
urinaire
Types de calculs
Calculs radio-opaques– Oxalate ou phosphate de calcium– Calculs infectieux
Calculs radio-transparents– Calculs d’acide urique– Calculs de cystine
Nature des calculsNature des calculs
80%
10%
5%
3%
2%Lithiase oxalo-calcique
Lithiase urique
Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne
Lithiase cystinique
Lithiasemédicamenteuse
De quoi dépend la composition des urines?
Alimentation– Calcium?– Sel?– Protéines? Viandes?
Climat– Soleil: vitamine D, – absorption de calcium– Hydratation
Social– Système de santé– Pays industrialisés, tiers monde
Culturel
Métabolisme
Signes cliniques
Douleur– Colique néphrétique– Douleurs lombaires
Hématurie Troubles mictionnels
– Pollakiurie– Anurie
Fièvre– Infection
La Colique néphrétique
= un symptôme traduisant la mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires.
Classiquement: douleur lombaire, unilatérale, intense, sans position antalgique, irradiant vers le flanc, la fosse iliaque et les organes génitaux externes +/- signes digestifs associés (nausées, vomissements).
Étiologies :
- obstacle des voies urinaires : lithiase +++, tumeur, sténose,…
- compression extrinsèque : adénopathies, tumeur
Colique Néphrétique (CN) compliquée
Indications d’imagerie en urgence devant une CN compliquée, associée à:– Insuffisance Rénale Aigüe– Fièvre– Hyperalgique malgré un traitement antalgique adapté– Oligo-anurie– Rein unique– Rein greffé
Scanner +/- injection
CN chez la femme enceinte
CN typique ou compliquée, même attitude
Privilégier les techniques non irradiantes– Échographie en 1° intention– Si non contributive et CN
compliquée : IRM
Examens radiologiques
Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?
Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal
Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté– Tous les calculs sont vus
Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)
– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle
Calcul coralliforme
Examens radiologiques
Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?
Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal
Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté– Tous les calculs sont vus
Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)
– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle
Examens radiologiques
Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?
Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal
Scanner abdomino-pelvien non injecté– Tous les calculs sont vus
Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)
– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle
Examens radiologiques
Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?
Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal
Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté– Tous les calculs sont vus
Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)
– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle
Evolution naturelle des calculs urinaires
Elimination spontanée– Calculs de moins de 5 mm: 80% d’élimination
Récidive
Complications
Traitement chirurgical de la lithiase urinaire
NLPC LEC
Urétéroscopie Coelioscopie
Volume Composition
Localisation Voie excrétrice
Néphrolithotomie percutanée (NLPC)
Traitement endoscopique
Lithotripsie extra corporelle (LEC)
Ondes acoustiques
UltrasonsOndes de choc
Fréquence de tir 60 ... 120 tirs/Min. Par ECG
6 niveaux d‘énergie Option: 3 niveaux bas pour le traitement de la douleur réglage du coussin d‘eau Position de la tête de tir Position de l‘arceau Messages de service
La commande d‘utilisation
Traitement par LECOCSéances
Temps
Surveillance, prévention
Suites opératoires
Hématurie– Traumatisme rénale
Douleurs– Coliques néphrétiques
Filtrer les urines– Récupérer les fragments, pour analyse
chimique
Indications de la LECOC
Indications:– Calculs des voies urinaires, quelque soit leur
localisation
Contre-indications:– Taille du calcul?– Troubles de l’hémostase– Infection urinaire non traitée– Obstacle en aval– Femme enceinte
Quel traitement pour quel calcul?
Calices et bassinet
Uretère lombaire
Uretère iliaque et pelvienne
NLPC Oui Non non
Lithotripsie<1,5 cm
>1,5 cmm (JJ)Oui
Bon résultat1/2
(uretère juxta-vésical)
UréteroscopieOui
(urétérorénoscope souple)
Oui (peut nécessiter une
préparation par sonde JJ)
Oui
Chirurgie ouverte ou
laparoscopique Anomalie anatomique
Traitements médicaux des calculs
Traitement de la colique néphrétique– AINS (Profénid), +/- IPP (Mopral)– Spasfon– Morphine si besoin– +/- Restriction hydrique
Traitement médical de fond– Cure de diurèse
Calculs d’acide urique– Alcalinisation des urines (Eau de Vichy)– Zyloric
Colique néphrétique fébrile
Infection en amont d’un obstacle lithiasique– Colique néphrétique– Frissons, fièvre
URGENCE VITALE– Choc septique, décès
Conduite à tenir:– Dérivation urinaire en urgence– Antibiothérapie
Dérivation urinaire
Montée de sonde urétérale– Cystoscopie– Contrôle radiologique
Néphrostomie percutanée– Contrôle échographique