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LITHIASE URINAIRE Maladies et grands syndromes Question n° 259 Dr VORDOS – Dr DE LA TAILLE SERVICE DUROLOGIE

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  • LITHIASE URINAIRE Maladies et grands syndromes Question n 259 Dr VORDOS Dr DE LA TAILLE SERVICE DUROLOGIE
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  • DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE La lithiase urinaire se dfinit par la prsence dun ou de plusieurs calculs dans les voies excrtrices urinaires, du calice lurtre. En France, elle touche prs de 2 millions de personnes: la prvalence est de 3%. Elle touche 2 hommes pour une femme. Elle se rvle le plus souvent entre 30 et 60 ans.
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  • CLASSIFICATION DES LITHIASES 1) Les calculs minraux -les calculs doxalate de calcium -les calculs de phosphate de calcium -les calculs ammoniaco-magnsien 2) Les calculs organiques -les calculs dacide urique -les calculs de cystine -les calculs de xanthine 3) Les calculs dorigine mdicamenteuse -les cristaux dindinavir et de sulfadiazine
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  • Remarques: Les calculs calciques (oxalate ou phosphate de calcium) reprsentent 75% des lithiases. Les calculs phospho-ammoniaco-magnsien reprsentent 15% des lithiases; Les calculs dacide urique reprsentent 8% des lithiases. On distingue donc deux grandes classes de lithiases: les lithiases calciques et les lithiases non calciques. De plus, Parmis les lithiases calciques, on distingue: les lithiases primitives ou idiopathiques, des lithiases secondaires une maladie identifiable.
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  • PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs favorisants 1) CC URINAIRE ELEVEE DE CRISTALLOIDES A) PAR DIURESE INSUFFISANTE Ex: diminution des boissons, augmentation de llimination extra-rnale (transpiration) Cette baisse de diurse entrane une Augmentation des cc urinaires en sels minraux: ceux-ci peuvent dpasser leur seuil de solubilit.
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  • B) PAR EXCRETION ACCRUE DES CONSTITUANTS DES CALCULS Du fait dun apport exogne excessif, dune production endogne excessive ou dune limination rnale excessive. On distingue : Les hypercalciuries avec hypercalcmie (car augmentation de la qqt de calcium filtr par les glomrules) Les hypercalciuries sans hypercalcmies (car diminution de la rabsorption tubulaire normale du calcium filtr) Lhyperoxalurie (car augmentation de labsorption intestinale doxalate, i.e. apport alimentaire en oxalate > 5g/j ou maladie de lilon terminale: Crohn, rsection terminale.
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  • Lhyperoxalurie peut tre aussi due une oxalose: lhyperoxalurie Primitive, maladie gntique rare autosomique rcessive) Lhyperuraturie: excrtion dacide urique sup. 800 mg chez lhomme et sup. 750 mg chez la femme par jour ( hyperuraturie avec hyperuricmie: par apport exogne excessif, i.e. rgime riche en purines: viandes, abats ou par production endogne exessive: goutte primitive, synd. De Lesh-Nyhan, synd. Myeloprolifratif, chimiothrapie antinoplasique. hyperuraturie sans hyperuricmmie, par limination rnale excessive, I.e. diutiques thiazidiques, salicyclates et autres uricosuriques.) La xanthinurie (dfaut de xanthine oxydase) La Cystinurie ( maladies hrditaires rcessives, rares, rsultant de lincapacit par le rein de rabsorber certains acides amins normalement prsents ds les urines)
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  • 2) DEFICIT EN FACTEURS INHIBITEURS DE LA CRISTALLISATION La citraturie < 1 mmol/L La magnsurie < 1,5 mmol/l + OU UN DEFICIT EN FACTEURS INHIBANTS LAGREGATION (protne nphro-calcine et protne de Tamm-Horsfall )
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  • 3) LES ANOMALIES DU PH Le PH normal des urines est aux alentours de 5,8. Un PH acide favorise la formation des lithiases uriques. 4) LES ANOMALIES ANATOMIQUES Certaines anomalies anatomiques favorisent la stase des urines et donc la formation de calculs. (ex.:Maladie de Cachi Ricci, malformation de la jonction pyelo-urtrale)
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  • 5) LINFECTION URINAIRE Certains germes possdent une enzyme: lurase qui dgrade lure en une matrice protique sur laquelle prcipitent les sels minraux pour former des calculs phospho-ammoniaco-magnsiens. Ex.: protus mirabilis, pseudomonas, staphylococcus. !!!!!!! E. Coli ne possde pas durase !!!!!!!
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  • 6) CAS PARTICULIERS A) CALCULS SUR CORPS ETRANGERS (Ex.: morceau de ballonet de sonde vsical, fils de suture, endoprothse urtrale, ufs de S. Haematobium) B) POLYKYSTOSE RENALE 7) CALCUL IDIOPATHIQUE (Les lithiases calciques reprsentent 80-85% des lithiases urinaires et sont idiopathiques ds plus de 80 % des cas, i.e. quaucune cause nest dcele et que les calculs rcidives aprs traitement)
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  • DIAGNOSTIC 1. INTERROGATOIRE Insister sur: Antcdents personnels : Autres crises de colique nphrtique Terrain goutteux Notion dimmobilisation prolonge Habitudes alimentaires (rgimes riches en protines, purines, sel, sucre raffin, calcium) Maladie avec ostolyse Traitement cytolytique ou par anti-protase Abus de thrapie base de calcium Vitamines D, Diurtiques Antcdents familiaux: Maladie lithiasique familiale, Maladie urique, cystinique
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  • 2. EXAMEN CLINIQUE SIGNES FONCTIONNELS LA DOULEUR+++++ localise au rein: la douleur rnale est une douleur sourde plutt permanente lombaire avec souvent une irradiation antrieure,vers lombilic localise luretre: la douleur urtrale est une douleur violente spasmodique lombaire avec une irradiation vers les organes gnitaux externes
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  • Remarque: La douleur urtrale = crise de colique nphrtique (QUESTION n14) Celle-ci rsulte dune mise en tension du bassinet et de la partie suprieure de luretre. Cette douleur peut-tre associe des signes dirritation vsicale: pollakiurie, impriosits, traduisant un calcul bloqu ds les derniers centimtres de luretre et des vomissements. Les patients sont trs agits, anxieux, incapables de trouver une Position qui les soulage. Colique nphrtique = patient phrntique. La douleur est parfois trompeuse: Il peut sagir de lombalgies chroniques, de douleur modre voire Inexistante (en cas dobstruction et de dilatation progressive des voies excrtrices urinaires), de douleurs associes des signes digestifs, de douleurs dont le sige ou leurs irradiations orientent vers une autre pathologie. MALGRE TOUT, LA DOULEUR LITHIASIQUE A TJS DES CARACTERES PARTICULIERS: Exacerbation lors de la prise de boissons Irradiation descendante et associations des signes urinaires
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  • LHEMATURIE Elle rsulte des blessures de lurothlium au contact du calcul. Elle peut tre: Microscopique+++++: quasiment constante, facile dceler par la bandelette ractive++ Macroscopique: plus rare et imposant toujours la reherche dune autre cause++ La recherche dune hmaturie la bandelette est un lment dorientation important devant une douleur abdomino-pelvienne atypique. Lhmaturie microscopique est une circonstance de dcouverte frquente de lithiase urinaire en mdecine du travail. SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES TEMOIGNANT DUNE INFECTION Pollakiurie, brlures mictionnelles Linfection urinaire et la lithiase sont souvent associes.
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  • ABSENCE DE SIGNE FONCTIONNEL: LITHIASE ASYMPTOMATIQUE Une lithiase asymptomatique (souvent calicielle) peut tre dcouverte sur un ASP ou une chographie raliss pour une autre cause. AUTRE MOTIFS DE REVELATION RARE Linsuffisance rnale (aige ou chronique) Lanurie lithiasique SIGNES GENERAUX: TEMPERATURE (infection?) pouls tension arterielle
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  • SIGNES PHYSIQUES: Inspection: Rien de spcifique Palpation: 1.Examen des fosses lombaires avec recherche dun gros rein 2.Labdomen est souvent souple, parfois il est le sige dun mtorisme ou dune dfense localise. Percussion: Rien de spcifique Auscultation: Rien de spcifique T.R.: Rien de spcifique T.V.: Chez la femme, le toucher vaginal peut rvler un calcul du mat urtral
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  • Remarque: En dehors de la crise de colique nphrtique, lexamen physique dun patient porteur dun calcul est en rgle gnrale trs peu contributif. 3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES LMAGERIE A.LASP: ralise de face en dcubitus,cet examen est primordial car 90% des calculs sont radio-opaques. Les calculs doxalate de calcium st radio-opaques Les calculs de phosphate de calcium st radio-opaques Les calculs de phosphate ammoniaco-magnsiens st radio-opaques Rq: Le caractre coralliforme dun calcul phospho-ammoniaco- magnsien oriente vers une lithiase infectieuse. Les calculs dacide urique st radio-transparents Les calculs de cystine st radio-opaques et les calculs de xanthine st Radio-transparents.
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  • LASP peut-tre normal, ne montrant pas le calcul sil est radio transparent, ou sil est radio-opaque mais de petite taille ou encore projet devant une structure osseuse de mle tonalit. Il peut tre difficile de faire la diffrence avec une calcification non urologique prs du trajet de la voie excrtrice. B. LECHOGRAPHIE RENALE ET VESICALE (VESSIE PLEINE): Elle dtecte les calculs rnaux dont le diamtre est sup. 0,5 cm, les calculs urtraux ne sont visibles que sils saccompagnent dune dilatation importante de luretre sus jacent. Elle dtecte aussi les calculs paravsicaux, calculs enclavs ds le mat urtral Lcho-doppler confirme ou non lexistence dune obstruction de la voie excrtrice par la prsence ou non dun jet urtral ds la vessie. Les calculs apparaissent comme des zones trs chognes suivies dun cne dombre postrieur. Elle prcise ltat de dilatation des cavits rnales et ltat du parenchyme rnal.
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  • Elle permet parfois de diffrencier une tumeur urothliale dun calcul radio-transparent. C. LUROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE (UIV): Cet examen fait apparatre avec prcision la morphologie de la Voie excrtrice et la localisation du calcul ou tout autre lment guidant le choix thrapeutique. Conditions dexamen: Connatre au pralable: la fonction rnale

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