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Nephrolim Réseau de santé Néphrologie du Limousin LIVRET D’ACCUEIL DES PROFESSIONNELS DE SANTE Réseau Néphrolim Avenue du Buisson 87 000 LIMOGES Tel : 05 55 71 23 84 Fax : 05 55 53 33 62 Mail : [email protected]

Livret d'accueil des professionnels de sant V3 · Parcours de soin du patient P17 ... Pour les patients en dialyse péritonéale, dialyse à domicile, la logistique est assurée par

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Nephrolim

Réseau de santé

Néphrologie du Limousin

LIVRET D’ACCUEIL DES PROFESSIONNELS DE SANTE

Réseau Néphrolim

Avenue du Buisson

87 000 LIMOGES

Tel : 05 55 71 23 84

Fax : 05 55 53 33 62

Mail : [email protected]

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 2 | P a g e

Réseau Néphrolim

ALURAD

Avenue du Buisson

87 000 LIMOGES

Tel : 05 55 71 23 84

Fax : 05 55 53 33 62

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 3 | P a g e

Le réseau Néphrolim est heureux de vous accueillir. L'objet de ce livret est de vous donner des renseignements sur le réseau et son mode de fonctionnement afin de profiter pleinement des services qu’il propose et faciliter vos démarches.

Pour toutes informations complémentaires, la cellule de coordination de Néphrolim est à votre disposition.

Mme le Pr Marie ESSIG, Président de l’association Néphrolim

SOMMAIRE

ORGANISATION DU RESEAU

Coordonnées du réseau Néphrolim P6

Présentation du réseau Néphrolim P6

Actions et services du réseau P9

Charte des professionnels P10

Défraiement des consultations P12

Formations professionnelles P13

ORGANISATION DES SOINS

Avis d’un néphrologue P16

Parcours de soin du patient P17

Procédure d’inclusion d’un patient P20

Programmation des consultations P21

Notice d’utilisation du carnet de suivi et de liaison P22

Numéros utiles P25

1

2

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 4 | P a g e

Définition P29

Diagnostique de l’IRC P32

Les maladies du rein P33

Les traitements P41

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 5 | P a g e

PATIENTS

CELLULE DE

COORDINATION

PROFESSIONNELS

DE SANTE

ORGANISATION DU RESEAU

1

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 6 | P a g e

COORDONNEES DU RESEAU

Réseau Néphrolim

Avenue du Buisson

BP 93817

87038 LIMOGES Cedex 1

Tel : 05 55 71 23 84

Fax : 05 55 53 33 62

E-mail : [email protected]

Site : www.sante-limousin.fr/nephrolim

PRESENTATION DU RESEAU NEPHROLIM

Trois établissements du Limousin sont à l’origine et porteurs du réseau :

• le service de néphrologie et d’hémodialyse du CHU DUPUYTREN de Limoges,

• le service de néphrologie et d’hémodialyse du Centre Hospitalier de Brive,

• l’Association Limousine pour l’Utilisation du Rein Artificiel à Domicile (ALURAD).

L’aire d’intervention de Néphrolim correspond au Territoire régional tel qu’il est défini dans le schéma d’organisation

sanitaire et social du Limousin.

QUELQUES CHIFFRES

Les dernières estimations comptent environ 3 millions de personnes atteintes de maladies rénales en France et

l’évolution du nombre de nouveaux cas serait de l’ordre de 5% par an. Cette tendance se confirme dans le Limousin où

le nombre de patients atteints de maladies rénales pris en charge est croissant. Ces trois dernières années, le nombre

de patients a augmenté de plus de 11%.

Nephrolim

Cellule de coordination :

Médecin coordonnateur : Mme le Dr Marie-Françoise ESNAULT

Coordonnateur administratif : Mlle Lorène TEMPS

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 7 | P a g e

2006 2007 2008

Patients dialysés 351 388 410

Patients greffés suivis 306 437 480

Total 657 825 890

Tableau 1 : Nombre de patients dialysés et transplantés suivis en Limousin.

Les patients dialysés

Les patients dialysés sont pris en charge par trois organismes dans le Limousin : le CHU de Limoges, l’ALURAD et le

Centre hospitalier de Brive.

Selon leur état clinique, ils sont accueillis dans des structures différentes.

• les lieux d’autodialyse accueillent mensuellement des patients autonomes,

• les UDM (unité de dialyse médicale) accueillent les pathologies plus lourdes. Les patients sont suivis une fois par

semaine.

• les centres lourds accueillent les patients polipathologiques suivis quotidiennement.

Type de dialyse Nombre de patients Patients en %

Hémodialyse 345 89

Centre lourd 179 52

UDM 104 30

Auto-dialyse 59 17

Domicile 3 1

Dialyse péritonéale 43 11

Tableau 2 : Répartitions des patients selon le type de dialyse au 31 décembre 2007.

Parmi les patients en hémodialyse dans le Limousin, 14% d’entre eux ont commencé leur traitement en urgence ce qui

témoigne d’un suivi intérieur insuffisant.

La prise en charge en urgence oblige le plus souvent à poser des abords vasculaires en urgence, la prise en charge est

plus agressive. De plus la morbidité est accrue du fait du retard dans la prise en charge.

Pour les patients en dialyse péritonéale, dialyse à domicile, la logistique est assurée par l’ALURAD.

Les patients transplantés

En Limousin, 50 greffes sont réalisées en moyenne par an avec environ 60 nouveaux patients inscrits chaque année

sur la liste d’attente. De plus, la durée médiane d’attente d’une greffe augmente progressivement en raison de la

hausse importante du nombre de candidats à la greffe rénale. La durée médiane d’attente est de 8 mois environ. L’âge

moyen des patients transplantés est de 55 ans. Au 31 décembre 2007, il y avait 413 personnes greffées suivi en

Limousin, ce qui nécessite environ 3000 consultations par an.

La comorbidité

Parmi les 93 nouveaux patients dialysés diagnostiqués en 2007 en Limousin, 33% des patients avaient un diabète, 32%

une pathologie coronarienne, 28% de l’artérite des membres inférieurs et 24% des troubles du rythme. Le diabète et

les pathologies cardiovasculaires sont aujourd’hui responsables de 50% des patients nécessitant une dialyse. Le

nombre total de comorbidité augmente avec l’âge du patient.

POURQUOI CE RESEAU ?

Pour améliorer la coordination des acteurs :

Un nombre croissant de patients atteignent le stade de l’insuffisance rénale chronique terminale. Cette évolution est

en partie due au référencement tardif des patients et/ou un défaut de coordination entre les acteurs. Ce défaut de

coordination a pour conséquences :

• une inégalité des prescriptions des traitements néphroprotecteurs capables de freiner la progression de

l’insuffisance rénale chronique vers l’insuffisance rénale chronique terminale,

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 8 | P a g e

• une prise en charge insuffisante des co-morbidités et complications associées à l’insuffisance rénale chronique,

• une proportion de patients non informés et préparés au traitement de suppléance, adhérant au choix du

traitement et au projet thérapeutique proposé.

Pour informer les professionnels sur les maladies rénales :

Les professionnels libéraux de proximité rencontrent des difficultés dans le suivi des patients insuffisants rénaux

traités ou non traités du fait d’une certaine méconnaissance de la maladie rénale, de ses complications et des

conduites à tenir.

OBJECTIFS DU RESEAU

Le réseau Néphrolim a pour objectifs principaux :

• la maitrise de la progression de la maladie rénale chronique vers le stade terminal,

• l’amélioration de la préparation et de l’orientation des patients vers les méthodes de suppléance,

• la prise en charge en proximité des insuffisants rénaux traités sur le territoire Limousin.

La réalisation de ses objectifs passe par trois axes :

• l’information et la formation des acteurs de la prise en charge,

• la coordination des interventions des différents acteurs dans le cadre d’un chemin clinique protocolé défini en

fonction du stade de la maladie du patient,

• l’accompagnement thérapeutique adapté du patient et de son entourage tout au long de l’évolution de sa

maladie.

MEMBRES ET ACTEURS DU RESEAU

Pharmaciens

Biologistes

Médecins

spécialistes

Diététiciens

Infirmiers

Psychologues

Médecins

généralistes

Patient

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 9 | P a g e

ACTIONS ET SERVICES DU RESEAU

POUR LES PROFESSIONNELS

� L’équipe de coordination : Le réseau met à disposition des professionnels les compétences d’une équipe de

coordination pour les soutenir et les accompagner dans leurs démarches et assurer le suivi administratif des

patients.

� Une priorité d’accès à certains services :

• Un accès simplifié à l’avis d’un néphrologue dans le cadre d’une permanence téléphonique.

• Un accès simplifié à la consultation spécialisée.

• Un accès simplifié à l’hospitalisation d’urgence.

� Des formations professionnelles : Le réseau organise des formations et réunions d’informations indemnisées sur

tous les aspects médicaux et sociaux de la maladie rénale chronique.

� L’accès à des outils et guides validés : Le réseau diffuse aux adhérents professionnels des protocoles, des

conduites à tenir et des référentiels de bonnes pratiques.

� Le partage des informations : Le réseau permet le partage des informations concernant le patient entre les

professionnels chargés de son suivi grâce au carnet de suivi et de liaison et à terme un accès au dossier

informatisé du Limousin.

POUR LES PATIENTS

� Un dépistage précoce : Conformément aux recommandations de la HAS un dépistage précoce est promu à

l’occasion de consultations chez les médecins généralistes et médecins spécialistes, il pourra être complété par

un dépistage par bandelettes urinaires par les biologistes de laboratoires d’analyse médicale adhérents et après

autorisation du patient.

� Une amélioration du suivi : L’année du suivi est basé sur un rythme de consultation planifié et sur le partage des

informations entre les différents intervenants médecins et paramédicaux.

� La coordination des acteurs : La coordination sera amélioré grâce à:

• l’équipe de coordination,

• un carnet de liaison et de suivi pour partager l’information.

� La prévention de l’aggravation de l’IRC et de la survenue de complications : Pour prévenir l’aggravation de l’IRC

et la survenue de complications spécifiques à l’IRC, le réseau établi des recommandations validées par des guides

de bonnes pratiques.

� L’accompagnement thérapeutique : Un accompagnement thérapeutique adapté au besoin du patient en

fonction de son plan de soins va permettre de mieux prendre en charge la maladie sous l’autorité du médecin

traitant à travers :

• l’amélioration des connaissances et des compétences des patients,

• des consultations individuelles remboursées auprès d’infirmiers et de diététiciens formés par le réseau,

• par le biais de groupe de parole pilotés par les professionnels de santé vacataires du réseau.

� Information sur les associations de patients : Certaines associations de patients proposent une aide dans la vie

sociale, professionnelle et dans l’amélioration de la qualité de vie du patient. Le réseau en informera les

adhérents.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 10 | P a g e

CHARTE DES PROFESSIONNELS DE SANTE DU

RESEAU DE SOINS

Les objectifs et les moyens du réseau de soins :

Le réseau a pour objectif principal de participer à l'amélioration de la qualité de la prise en charge des malades. Pour

cela, il mène notamment des actions de formation auprès des professionnels de santé. Il coordonne leurs

interventions en favorisant la circulation d'information et en proposant au patient un réseau de compétences de

proximité pour une prise en charge plus rapide et un suivi global continu.

Le réseau vise par ailleurs à améliorer la connaissance épidémiologique sur les maladies prises en charge, en

favorisant le recueil d’informations à la fois en ville et à l’hôpital.

Pour atteindre ces finalités, le réseau met à disposition des professionnels de santé des référentiels médicaux de prise

en charge et un accès à diverses banques de données sur la pathologie et son environnement.

Le fonctionnement du réseau repose aussi sur l'utilisation d'un dossier médical partagé qui se présente sous une

forme informatisée ou une forme papier.

Tout professionnel traitant a par ailleurs la possibilité de s'adresser aux spécialistes de son choix pour des questions

sur la prise en charge et le suivi de son patient.

Droits et engagements des professionnels de santé du réseau

• Entrée dans le réseau : les professionnels de santé peuvent à tout moment entrer dans le réseau. Ils s'engagent, à

partir de la date de la signature de la convention pour la durée de celle-ci.

• Information des patients dans le réseau : tout médecin du réseau peut proposer à son patient d'intégrer le réseau.

Lorsqu'un médecin du réseau reçoit un patient atteint d’une insuffisance rénale, il lui expose le fonctionnement et les

objectifs du réseau. Il lui remet un exemplaire de la charte patient que ce dernier signe.

• Tenue du dossier médical : le professionnel s'engage à tenir pour le compte de son patient et dans le cadre du

réseau un dossier médical partagé. L'architecture de ce dossier est préétablie par le réseau. Le patient peut à tout

moment obtenir communication de tout ou partie des éléments contenus dans ce dossier. Dans le cas de la gestion

informatisée du dossier médical, le professionnel s'engage à respecter l'ensemble des dispositions juridiques en

vigueur.

• Accès au dossier du patient : tous les professionnels de santé qui suivent un patient dans le cadre du réseau ont

accès à son dossier actualisé dans la mesure de leurs droits de consultation, qui sont différents selon les

professionnels de santé. Les professionnels non informatisés reçoivent du secrétariat du réseau un courrier

d’actualisation du dossier de leurs patients,

• Permanence et continuité des soins : le médecin s'engage à offrir une réponse organisée à la demande de soins et

en assurer la continuité.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 11 | P a g e

• Dépistage : le professionnel s'engage à participer aux actions de dépistage, enquêtes de nature épidémiologique ou

autre, mises en place par le réseau.

• Evaluation de la pratique : le professionnel s'engage à participer aux réunions organisées par le réseau.

• Référentiels et plan de soins : le professionnel de santé s'appuiera dans sa pratique sur les référentiels proposés par

le réseau : entrée du patient dans le réseau, protocoles de prise en charge du patient, plans de soins,... Il a par ailleurs

accès à des banques de données.

• Statistiques du réseau : les professionnels du réseau ont accès à toutes les statistiques médicales du réseau, soit sur

le site Internet du réseau de soins, soit par courrier (les médecins non informatisés reçoivent à leur demande les

dernières statistiques médicales du réseau en écrivant au médecin coordinateur).

• Sortie du réseau : Tout professionnel de santé peut sortir librement du réseau, ou en être exclu selon les règles

spécifiques du réseau. Il perd alors tous les avantages liés à l’appartenance au réseau.

Loi Informatique et libertés

Conformément à l'article 27 de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, les professionnels de santé sont

avertis qu'un refus de participation de leur part n'entraîne aucune conséquence de quelque nature que ce soit.

Les médecins et professionnels de santé qui adhèrent au réseau peuvent accéder aux données administratives qui les

concernent (nom, spécialité, coordonnées, …) et les rectifier en contactant le médecin coordinateur de leur région

(par l'intermédiaire du site Internet ou en lui écrivant à l'adresse indiquée dans les documents d’informations et

annexes du réseau).

Le fonctionnement du système informatique est détaillé dans le document sur le mode d'emploi du réseau : il montre

notamment que seuls les professionnels de santé en charge d'un patient ont accès à son dossier médical et que toute

cession de la base de données anonymisées des dossiers fait l'objet d'une information en bonne et due forme.

La charte patient avertit les usagers des droits que leur garantit la loi Informatique et libertés.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 12 | P a g e

DEFRAIEMENT DES CONSULTATIONS

Les professionnels de santé adhérents au réseau Néphrolim bénéficient de prestations dérogatoires lors des

consultations. Le nombre de consultations varient en fonction du stade de la maladie rénale du patient. Le montant

des prestations dérogatoires est fixé selon les barèmes de l’ARS.

Professionnels Prestations

Montant de

l’indemnisation

dérogatoire par

consultation

Médecins généralistes

• Diagnostic de la maladie rénale.

• Présentation du réseau.

• Ouverture du carnet de suivi et de liaison.

20 €(1)

• Consultation de suivi.

• Réalisation d’un bilan de suivi.

• Mise à jour du carnet de suivi et de liaison.

20 €(1)

Infirmiers

Prise en charge du patient au domicile pour une

consultation d’éducation thérapeutique selon le

protocole de prise en charge.

30 €

Psychologue Prise en charge psychologique du patient. 40 €

(1) Indemnisation en sus des indemnités perçues habituellement.

Ces prestations sont réglées directement aux professionnels de santé par la cellule de coordination. Pour ces actes, les

diététiciens, infirmiers libéraux et psychologues, ne devront donc établir ni feuilles de soins traditionnelle, ni réclamer

un règlement direct au patient.

Lors de chaque consultation, le professionnel complète une fiche de consultation. Cette fiche est envoyée à la cellule

de coordination du réseau. Elle atteste de la réalisation de la consultation.

Chaque début de mois, le professionnel reçoit la rémunération correspondant aux consultations réalisées au cours du

mois précédent, accompagné d’un récapitulatif des consultations.

Défraiement des diététiciens

Le réseau de santé Néphrolim et le réseau de nutrition Linut ont établi un partenariat, avec l’accord de l’ARS. Ainsi, la

prise en charge diététique des patients est assurée par les diététiciennes du réseau de nutrition Linut.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 13 | P a g e

FORMATIONS PROFESSIONNELLES

Les professionnels de santé adhérents sont encouragés à participer aux formations professionnelles et réunions

organisées par le réseau.

Les formations sont dispensées par les médecins néphrologues, le médecin coordonnateur ou tous autres

professionnels en fonction de la thématique étudiée. Elles permettent aux adhérents de développer leurs

connaissances sur les maladies rénales notamment en matière de dépistage, diagnostic, suivi des patients

transplantés ou dialysée, la maladie et ses complications, les traitements et conduites à tenir, faciliter l’application des

procédures mises en place par le réseau, etc.

Les horaires des formations sont adaptés au public visé afin de permettre aux professionnels de santé d’y assister.

Elles peuvent être dans la journée ou en soirée.

Les professionnels de santé adhérents sont indemnisés lors de leur participation aux réunions ou formations

professionnelles. La signature sur la feuille de présence à la formation atteste de la présence du professionnel et

donne droit aux indemnités.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 14 | P a g e

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 15 | P a g e

CONSULTATIONS

TRANSMISSION

DES

INFORMATIONS

PRESCRIPTIONS

ORGANISATION DES SOINS

2

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 16 | P a g e

AVIS D’UN NEPHROLOGUE

Vous avez besoin du conseil

d’un médecin néphrologue en urgence …

Contactez la cellule de coordination du réseau au :

05 55 71 23 84

Vous pouvez contacter le réseau Néphrolim 24h/24. Vous serez mis en relation avec

un médecin néphrologue du Limousin qui répondra à vos question et vous guidera

dans votre diagnostic.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 17 | P a g e

PARCOURS DE SOIN DU PATIENT

OBJECTIF DU PARCOURS DE SOIN

Le parcours de soin a une double vocation. Il précise en fonction du stade de la maladie, la qualité des intervenants, la

fréquence des interventions ou consultations, le type de bilans à faire. Il fait partie du plan de soins individualisé du

patient dans le sens où seront discutés avec le patient les objectifs qu’il doit atteindre pour chaque domaine

d’intervention et les principes de l’autosurveillance. Le plan de soins est remis au patient, il reprend le parcours du

patient avec tous les éléments nécessaires au bon suivi de sa maladie.

DEROULEMENT DU PARCOURS DE SOIN

Etape 1 : Consultation de repérage chez le médecin généraliste ou spécialiste

La première étape du parcours de soin du patient est une consultation de repérage chez le médecin référent. Il s’agit

de la consultation initiale à laquelle se rend un patient non référencé et au cours de laquelle le médecin traitant peut

rechercher les signes d’une insuffisance rénale et prescrire.

Le réseau met à disposition des médecins traitants et médecins spécialisteS :

• Un examen biologique de dépistage (examen sanguin et urinaire)

• Un dépistage d’une atteinte rénale (échographie)

Etape 2 : Consultation de diagnostic chez le médecin généraliste

Au vu des résultats des examens prescrits et des éléments recueillis lors de la consultation de repérage, le médecin

traitant va identifier l’insuffisance rénale et son stade.

Il va proposer au patient l’inclusion dans le réseau, présenter le parcours de soin prévisionnel et remettre au patient

son carnet de suivi et de liaison qu’il débutera avec lui.

Le médecin traitant va également :

• Prescrire une consultation néphrologique,

• Prescrire des examens biologiques de diagnostic pour accompagner la consultation du patient auprès du

Néphrologue,

• Compléter la fiche de suivi du patient.

Etape 3 : Consultation de diagnostic chez le médecin néphrologue

Il s’agit de la première consultation auprès du néphrologue. Au cours de cette consultation le néphrologue posera le

diagnostic étiologique au vu des résultats des examens prescrits par le médecin généraliste.

Il prescrira au patient des examens biologiques de suivi.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 18 | P a g e

Etape 4 et suivantes :

La fréquence des consultations chez les intervenants est variable en fonction du stade de la maladie, mais le type de

consultation reste identique :

• La consultation de suivi chez le médecin référent :

Il fait le point sur la situation du patient au regard des examens biologiques de suivi prescrit lors de sa dernière

consultation, des éléments du carnet de suivi et de liaison et d’un examen clinique. Au terme de cette consultation, il

prescrira de nouveaux examens biologiques et complétera la fiche de suivi du patient.

• La consultation de suivi chez le médecin néphrologue :

Il fait le point sur la situation du patient, les ajustements thérapeutiques nécessaires et adapte le plan de soin du

patient. Au terme de cette consultation, il prescrira un nouvel examen biologique de suivi et complétera la fiche de

suivi du patient.

• La consultation diététique :

La première consultation diététique a pour objectif de réaliser un bilan nutritionnel poussé visant à recueillir les

habitudes alimentaires du patient en prenant en compte les dimensions qualitatives, quantitatives, psychologiques et

économiques pour définir des recommandations nutritionnelles ciblées et individualisées.

Les consultations peuvent se dérouler au domicile du patient. Les patients bénéficiant d’un traitement d’épuration

extra rénale ne profitent pas de la prise en charge diététique car ils sont déjà pris en charge par la diététicienne de

leur centre de dialyse.

• La consultation auprès d’un psychologue :

Les consultations ont pour objectifs d’aider le patient à accepter la maladie et à construire un projet de vie avec la

maladie. Le nombre de consultations va dépendre du besoin de chaque patient et sera estimé au cas par cas par le

médecin traitant ou néphrologue.

• La consultation d’éducation thérapeutique avec l’infirmier :

La consultation est adaptée au stade de la maladie du patient. Elle a un rôle éducatif. Elle va permettre au patient de

comprendre sa maladie, connaître son traitement, apprendre à se prendre en charge et faire partager ses

connaissances à son entourage.

LES EXAMENS BIOLOGIQUES ET TECHNIQUES

L’ensemble des examens prescrits par les médecins généralistes et néphrologues sont des ordonnances types,

validées par le réseau sur la base des recommandations de la HAS et de la SDN.

Les examens doivent être réalisés par le patient dans les 15 jours précédents la consultation.

Les ordonnances types sont fournies par le réseau de santé. Elles vous seront envoyées par courrier par l’équipe de

coordination (05 55 71 23 84), par mail ([email protected]) ou vous pouvez les télécharger sur le site internet du

réseau (www.sante-limousin.fr/nephrolim).

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 19 | P a g e

LES CHEMIN CLINIQUE PROTOCOLE

IRC Débutante : Stade 2 DFG estimé : 90>DFG>60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Médecin traitant

Médecin néphrologue

Diététicien

Infirmier

Type de consultationMois

Diagnostic

IRC Modérée : Stade 3 DFG estimé : 59>DFG>30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Médecin traitant

Médecin néphrologue

Diététicien

Infirmier

DiagnosticMois

Type de consultation

IRC Sévère : Stade 4 DFG estimé : 29>DFG>15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Médecin traitant

Médecin néphrologue

Diététicien

Infirmier

Type de consultation DiagnosticMois

IRC Terminale : Stade 5 DFG estimé : DFG<15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Médecin traitant

Médecin néphrologue

Diététicien

Infirmier

Type de consultation DiagnosticMois

Consultation auprès d’un psychologue :

Le nombre de consultation annuelle auprès d’un psychologue va dépendre du besoin de chaque patient et

sera estimé au cas par cas par le médecin traitant ou le néphrologue.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 20 | P a g e

PROCEDURE D’INCLUSION D’UN PATIENT

QUI PEUT INCLURE UN PATIENT AU RESEAU ?

- Les médecins généralistes

- Les médecins spécialistes

Remarque : Les infirmiers, diététiciens et autres professionnels de santé travaillant auprès de patients insuffisants

rénaux peuvent remettre au patient des plaquettes d’information sur le réseau.

COMMENT INCLURE UN PATIENT IRC AU RESEAU ?

1 -

Co

nsu

lta

tio

n

de

pis

tag

e Le médecin recherche les signes d’une maladie rénale et prescrit :

- Un examen biologique de dépistage (examen sanguin + urinaire), - Un examen de dépistage d’une atteinte rénale (échographie).

3-

Co

nsu

lta

tio

n d

e d

iag

no

stic

Les résultats des examens révèlent une maladie

rénale, le médecin contact le patient en vu d’une

consultation de diagnostic.

Les résultats de

l’examen sont

négatifs.

Le médecin informe le patient de sa maladie et lui propose d’adhérer au réseau après lui

avoir présenté les objectifs, les services et le fonctionnement du réseau.

Le patient souhaite adhérer au réseau Le patient ne souhaite pas

adhérer au réseau

Le médecin remet au patient :

- Le dossier de suivi et de liaison.

- Le bulletin d’adhésion patient à signer.

- Le livret d’accueil du patient.

- Un examen biologique de suivi pour sa prochaine consultation avec le patient.

- Une prescription pour une consultation néphrologique.

- Des examens biologiques de diagnostic pour accompagner la consultation du patient

auprès du Néphrologue.

Le médecin complète une fiche de suivi du patient.

Le médecin renvoie au réseau :

- Un exemplaire de la fiche de suivi complétée et signée.

- Un exemplaire de la fiche d’identité du patient (page de garde du dossier de liaison).

- Le bulletin d’adhésion du patient complété et signé.

INCLUSION DU PATIENT

2-

sult

ats

de

s e

xa

me

ns

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 21 | P a g e

PROGRAMMATION DES CONSULTATIONS

Les rendez-vous des consultations doivent être programmés en respectant le chemin clinique adapté au patient.

Type de

consultation

Qui prend

le rendez-vous ?

A quel moment

le rendez-vous est-il pris ?

Consultation de

repérage chez le

médecin

Le patient A l’initiative du patient

Consultations

de diagnostic et de

suivi chez le

médecin

Le médecin

ou secrétariat médical

A la fin de la consultation chez le médecin généraliste ou

spécialiste, un rendez-vous est fixé pour la consultation

suivante.

Consultation de

diagnostic chez le

médecin

néphrologue

Le coordonnateur administratif

Dès réception des documents d’inclusion du patient

(Bulletin d’adhésion, etc).

Le patient conserve le choix du professionnel pour la prise en

charge de sa maladie.

Consultation de

suivi chez le

médecin

néphrologue

Le néphrologue

ou secrétariat médical

A la fin de la consultation chez le néphrologue, un rendez-

vous est fixé pour la consultation suivante.

Consultation

diététique ou

d’éducation

thérapeutique

avec un infirmier

Le coordonnateur administratif

Dès l’inclusion du patient, un rendez-vous est programmé

avec le diététicien et/ou l’infirmier en respectant le choix du

professionnel de santé.

Le patient conserve le choix du professionnel pour la prise en

charge de sa maladie.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 22 | P a g e

NOTICE D’UTILISATION DU

DOSSIER DE LIAISON ET DE SUIVI

Le dossier de suivi et de liaison du patient doit être remis au patient lors de son

inclusion dans le réseau. C'est un dossier strictement personnel et confidentiel.

Le patient doit présenter son dossier de suivi et de liaison lors de chaque

consultation.

INTRODUCTION : IDENTIFICATION DU PATIENT ET DE SES INTERVENANTS

L’identification du patient et de ses intervenants se fait grâce à la fiche de prise en

charge du patient. Elle comprend deux parties :

- l’identification de patient : cette partie doit être complétée par le

professionnel de santé qui inclue le patient,

- les coordonnées de l’équipe de suivi du patient : chacun des professionnels

doit noter ses coordonnées sur la fiche lors de sa première consultation du

dossier.

La fiche de prise en charge du patient est en double exemplaire (papier carbone) :

- le premier exemplaire est à glisser dans la pochette transparente intérieure de la page de garde du dossier de

suivi,

- le second exemplaire est à renvoyer à la cellule de coordination du réseau de santé, en même temps que le

bulletin d’adhésion du patient. La copie de cette fiche atteste de la réalisation de l’inclusion et ouvre les droits

aux prestations dérogatoires. Seule la partie identifiant le patient doit obligatoirement être complétée.

INTERCALAIRE 1 : SUIVI DU MEDECINS REFERENT ET NEPROLOGUE

C'est la partie du dossier destinée au médecin référent et au médecin néphrologue.

POUR LE MEDECIN REFERENT : Une fiche de suivi médical type à compléter lors de chaque consultation est prévue

par le réseau. Cette fiche permet de noter les données médicales indispensables au suivi du patient. Elle est en double

exemplaire (papier carbone) :

- le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient,

- le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim. La fiche atteste de la

réalisation de la consultation et ouvre les droits aux prestations dérogatoires.

Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer

la fiche de suivi type du réseau par l’imprimé du compte rendu de votre consultation. L’imprimé doit contenir toutes

les informations médicales indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation

est à envoyer également à la cellule de coordination. N’oubliez pas d’indiquer votre nom, prénom et vos coordonnées

sur l’imprimé afin de bénéficier des prestations dérogatoires.

POUR LE MEDECIN NEPHROLOGUE : Le médecin néphrologue doit intégrer dans l’intercalaire prévu un imprimé

« Medware » du compte rendu de la consultation.

INTERCALAIRE 2 : EXAMENS BIOLOGIQUES

Le patient devra glisser dans cet intercalaire le résultat des examens prescrits par les médecins.

INTERCALAIRE 3 : SUIVI DES AUTRES MEDECINS SPECIALISTES

Cette partie est destinée aux médecins spécialistes qui interviennent auprès du patient. Le réseau a élaboré :

- une fiche de suivi type pour le suivi cardiologique,

- une fiche de suivi type pour les endocrinologues,

- une fiche de suivi type pour les autres médecins spécialistes.

Livret d’accueil des professionnels – Réseau Néphrolim 23 | P a g e

Cette fiche permet de noter les données médicales indispensables au suivi du patient. Elle est en double exemplaire

(papier carbone) :

- le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient,

- le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim.

Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer

la fiche de suivi type du réseau par l’imprimé du compte rendu de votre consultation. L’imprimé doit contenir toutes

les informations médicales indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation

est à envoyer également à la cellule de coordination.

INTERCALAIRE 4 : SUIVI DIETETIQUE

Cette partie du dossier est destinée aux diététiciens. Une fiche de suivi diététique type à compléter lors de chaque

consultation diététique est prévue par le réseau. Cette fiche permet de noter les informations diététiques

indispensables au suivi du patient. Elle est en double exemplaire (papier carbone) :

- le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient dans l’intercalaire intitulé

« Suivi diététique »,

- le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim. La fiche atteste de la

réalisation de la consultation et ouvre les droits aux prestations dérogatoires.

Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer

la fiche de suivi type du réseau par l’imprimé du compte rendu de votre consultation. L’imprimé doit contenir toutes

les informations indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation est à

envoyer à la cellule de coordination. N’oubliez pas d’indiquer votre nom prénom et coordonnées sur l’imprimé afin de

bénéficier des prestations dérogatoires.

INTERCALAIRE 5 : SUIVI INFIRMIER

Cette partie du dossier est destinée aux infirmiers. Une fiche de suivi infirmier type à compléter lors de chaque

consultation infirmière est prévue par le réseau. Cette fiche permet de noter les informations indispensables au suivi

du patient. Compléter cette fiche ne donne pas droit aux prestations dérogatoires car elle ne rentre pas dans le cadre

du chemin clinique du patient, mais elle permet de transmettre les informations essentielles aux autres professionnels

de santé.

INTERCALAIRE 6 : EDUCATION THERAPEUTIQUE

Le patient devra glisser dans cet intercalaire les attestations de participation à une formation ou un atelier, ainsi que

les comptes-rendus des formations.

Cette partie du dossier est également destinée aux infirmiers. Une fiche de suivi infirmier type à compléter lors de

chaque consultation infirmière d’éducation thérapeutique est prévue par le réseau. Cette fiche permet de noter les

informations indispensables au suivi du patient. Elle est en double exemplaire (papier carbone) :

- le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient dans l’intercalaire intitulé

« Suivi infirmier »,

- le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim. La fiche atteste de la

réalisation de la consultation et ouvre les droits aux prestations dérogatoires.

Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer

la fiche de suivi type du réseau par l’imprimé du compte rendu de votre consultation. L’imprimé doit contenir toutes

les informations indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation est à

envoyer à la cellule de coordination. N’oubliez pas d’indiquer votre nom prénom et coordonnées sur l’imprimé afin de

bénéficier des prestations dérogatoires.

INTERCALAIRE 7 : FICHES PRATIQUES

Cette partie est destinée au patient, il pourra y intégrer les fiches de conseils diététiques, médicaux ou autres.

INTERCALAIRE 8 : ORDONNANCES - Cette partie est réservés aux patients, afin qu’ils rangent leurs ordonnances et

prescriptions médicales.

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NUMEROS UTILES

Néphrolim :…………………………………………………………..… 05 55 71 23 84

Service de néphrologie du CHU de Limoges :…………… 05 55 05 64 51

Service de néphrologie du CH de Brive :………………….. 05 55 92 60 50

ALURAD :…………………………………………………………………. 05 55 43 17 40

AIR Limousin :………………………………………………………….. 05 55 05 04 49

SAMU :…………………………………………………………………….. 15

Police :…………………………………………………………………….. 17

Pompier :…………………………………………………………………. 18

Autre(s) :…………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

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I C A R L I M R é s e a u d e s a n t é

Insuffisant CARdiaque LIMousin

LES PARTENAIRES DU RESEAU NEPHROLIM

Nephrolim

Réseau de santé

Néphrologie du Limousin

Avenue du Buisson

BP 93817

87038 LIMOGES Cedex 1

Tel : 05 55 71 23 84

Fax : 05 55 53 33 62

Mail : né[email protected]

Site internet : www.sante-limousin.fr/nephrolim

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