Livret FO Énergie et Mines - CAMIEG MUTIEG - La protection sociale en pratique

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Édition 2013

Livret CAMIEG -MUTIEGLa protection sociale en pratique

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Livret CAMIEG - MUTIEG - FO Énergie et Mines

Directeur de la Publication : Vincent HERNANDEZ

Équipe de Rédaction : Roger CORAI - Alain BIGAUT - Secteur communication

Siège : 60, rue Vergniaud – 75 013 PARISTél. : 01 44 16 86 20 – Fax : 01 44 16 86 32 – E-mail : [email protected]

Impression : Compedit-Beauregard ZI Beauregard - BP 3961600 - La Ferté-Macé - Tel : 02 33 37 08 33

Pour toutes informations,contactez votre représentant FO Énergie et Mines

Quelques mots d’introduction à la mise en place de ce recueil de fiches pratiques et les raisons qui nous ont amenées à en faire ce florilège.

Ces fiches doivent répondre aux interrogations légitimes que se posent les agents.

• Quelles sont, par exemple, les règles inhérentes au régime particulier de sécurité sociale des Industries Électriques et Gazières ?

• Comment se repérer dans les méandres des démarches administratives, parfois « ubuesques » ?

• Pourquoi votre dossier trottine ?

• Pourquoi la mise à jour de vos droits clopine ?

Le pôle social de FO Énergie et Mines a édité ce recueil pratico-pratique, dans une démarche constructive afi n de répondre à vos sollicitations et interrogations de santé.

FO Énergie et Mines reste attachée au régime particulier de sécurité sociale des IEG qui doit être égalitaire et solidaire.

Il doit également permettre de conserver un lien intergénérationnel fort.

Roger CORAI

Valérie BARRE

Alain BIGAUT

Martine PEZET


Sommaire

Ouverture des droits CAMIEG, MUTIEG, CCAS

Ouvrant-droit/Ayant-droit, CAMIEG, remboursements pris en charge et comment remplir la feuille de soins ?

Prise en charge des médicaments

Besoin d’une entente préalable

Prise en charge des lentilles de contact

Devis, Tiers-Payant et Remboursements dentaires

Dépassements d’honoraires, comment sont-ils pris en charge ?

Comment bénéfi cier des aides sociales du régime général ?

Retraite fi n de droit CSMA

Soins à l’étranger

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Ouverture des droitsCAMIEG, MUTIEG, CCAS

Votre situation familiale modifi e vos droits Camieg

Le régime spécial d’assurance maladie des IEG protège les ayants droit de ses assurés dans les limites d’âge et de situation plus larges que celles appliquées par les grands régimes de sécurité sociale.

La CAMIEG rattache ainsi deux catégories d’ayants droit :

• Ceux qui sont à la charge de leur assuré (conjoint sans activité même séparé, concubin, partenaire de PACS, enfants mineurs, ascendants/descendants/collatéraux et cohabitant) bénéfi cient des mêmes prestations que l’assuré (régime général et part complémentaire CAMIEG).

• Les enfants de plus de 20 ans et les conjoints (au sens large), sous conditions de ressources, peuvent bénéfi cier uniquement des prestations complémentaires.

Conjoint, concubin, partenaire d’un PACS, les mêmes droits

Dès lors qu’il ne peut relever par lui-même d’un régime légal et obligatoire d’assurance maladie (parce qu’il est sans activité, ou lorsqu’il est salarié effectuant un nombre insuffi sant d’heures de travail) :

• le conjoint d’un assuré Camieg, même séparé de corps ;

• le concubin de l’assuré Camieg, et à sa charge effective, totale et permanente ;

• le partenaire d’un pacte civil de solidarité (PACS) avec l’assuré Camieg et à sa charge effective, totale et permanente ;

est rattaché à son ouvrant droit aussi longtemps qu’il se trouve placé dans cette situation. Il bénéfi cie alors des mêmes prestations que son ouvrant droit (prestations de base et complémentaires, ou prestations complémentaires seulement).

La date de rattachement est soit la date de mariage, de concubinage ou de pacs, soit le lendemain de la date à laquelle l’ayant droit ne relève plus par lui-même d’un régime obligatoire.

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En cas de mariage, vous ne devez effectuer de démarches que si vous souhaitez demander le rattachement de votre conjoint ou si vous souhaitez que la modifi cation de votre nom d’usage fi gure également sur votre carte vitale. Dans ce cas, vous devez le signaler à la Camieg expressément afi n de déclencher la création d’une nouvelle carte, et joindre à votre demande la copie du certifi cat de mariage.

Suite à cette demande, vous recevrez un formulaire prérempli « Ma nouvelle carte vitale » et les justifi catifs d’identité qui vous seront demandés devront alors être conformes à votre nouvelle situation matrimoniale.

Les droits du conjoint/concubin/partenaire de PACS à charge sont reconduits automatiquement avec ceux de l’ouvrant droit. Il n’y a pas de démarches de renouvellement à effectuer.

L’ayant droit à charge doit cependant déclarer immédiatement tout changement de situation, et notamment toute reprise d’activité qui permettrait de relever par lui même d’un régime obligatoire d’assurance maladie.

Conjoint, concubin, partenaire d’un PACS sous condition de ressources

Lorsqu’il relève par lui-même d’un régime légal et obligatoire d’assurance maladie (CPAM, RSI, Mutuelle étudiante, CMSA…) :

• le conjoint d’un assuré Camieg, même séparé de corps ;

• le concubin de l’assuré Camieg ;

• le partenaire d’un pacte civil de solidarité (PACS) avec l’assuré Camieg ;

peut être rattaché à son ouvrant droit si ses ressources annuelles personnelles ne dépassent pas un plafond fi xé par arrêté interministériel à 1560 fois le SMIC horaire. Il bénéfi cie alors seulement des prestations complémentaires de la Camieg (les prestations de base lui sont servies par son propre organisme d’assurance maladie).

ANNÉE PLAFONDS ANNUELS EN VIGUEUR

2009 13 673 €

2010 13 821 €

2011 14 065 €

Le rattachement est effectif du 1er janvier au 31 décembre de l’année qui suit celle de l’examen de l’avis d’imposition. En 2011, il faut ainsi déclarer avoir perçu moins de 13 821 € en 2010 pour avoir droit aux prestations complémentaires pendant toute l’année 2012.

Les droits du conjoint/concubin/partenaire de PACS sont prolongés chaque année après vérifi cation de l’avis d’imposition demandé par la Camieg.

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Divorce/séparation : informez la CAMIEG

En cas de divorce, la copie de la transcription du jugement de divorce ou de la mention de divorce en marge de l’acte de mariage (avec la partie mentionnant la garde des enfants si besoin).

• En cas de séparation de droit ou de fait, la copie du certifi cat de non-conciliation (l’ordonnance de conciliation) ou une déclaration sur l’honneur mentionnant la séparation avec votre conjoint ou concubin.

• En cas de rupture du PACS, la copie de la décision de fi n de vie commune délivrée par le tribunal d’instance.

Dans tous les cas, lorsque vous avez des enfants à charge avant ou après la séparation, joignez à votre envoi la copie (rattacher son conjoint, concubin, partenaire de PACS… à charge).

Votre situation familiale modifi e vos droits CSMA (MUTIEG)

Ayants droit couverts à titre obligatoire par la CSMA :s’ils sont CAMIEG, ils sont CSMA

• L’ensemble des bénéfi ciaires du Régime spécial maladie des IEG géré par la CAMIEG (part de base et/ou complémentaire),

• Le conjoint, le conjoint séparé, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, ou le concubin, affi lié à un autre régime que le Régime spécial des IEG, dont les ressources mensuelles sont inférieures ou égales à 130 fois la valeur horaire du SMIC.

Tout au long de votre affi liation, vous devez déclarer via le formulaire de modifi cation de situation, à MUTIEG A ASSO et/ou à votre Employeur(si celui-ci l’a décidé) dans les plus brefs délais à compter de sa survenance, tout changement de domicile, de situation familiale, de coordonnées bancaires, ou de situation au regard du Régime d’Assurance Maladie obligatoire français ou du Régime spécial des IEG géré par la CAMIEG.

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Votre situation familiale modifi e vos droits CCAS

Ayants droit aux activités sociales

• Le conjoint, le partenaire d’un pacte civil de solidarité ou le concubin,

• le conjoint divorcé de l’ouvrant droit, non remarié, ayant eu au moins trois enfants avec l’ouvrant droit, à compter de la date de la mention du divorce en marge de l’acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce, tant qu’il relève de la CAMIEG,

• le partenaire de l’ouvrant droit décédé, sous réserve que l’ouvrant droit ait déclaré être lié à lui par mariage, pacte civil de solidarité ou concubinage, jusqu’à ce que ce partenaire soit à nouveau engagé dans de tels liens avec un tiers.

Signalez le plus rapidement possible à votre CMCAS toutes modifi cations de votre situation familiale. Les CMCAS vérifi ent également tous les ans les conditions d’ouverture du droit. n


Ouvrant-droit/Ayant-droit, CAMIEGRemboursements pris en charge et comment remplir la feuille de soins ?

Si vous êtes la personne recevant les soins et l’assuré, vous êtes donc ouvrant-droit CAMIEG

Inscrivez seulement ►votre NOM, votre PRÉNOM, votre NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE ET votre DATE DE NAISSANCE.

N’oubliez pas de signer la feuille de soins avant de l’adresser à :

Camieg - 92011 Nanterre Cedex

Nous vous rappelons que le traitement de vos feuilles de soins se fait à partir de la reconnaissance de votre N° de sécurité sociale. Celui-ci doit être parfaitement lisible et en particulier lorsqu’il s’agit de traitement automatisé (scanner).

En tout état de cause, il est fortement conseillé de conserver une copie de vos feuilles de soins jusqu’au remboursement total CAMIEG + MUTIEG (si nécessaire).

Si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l’assuré, vous êtes donc ayant-droit CAMIEG

Inscrivez ►votre NOM, votre PRÉNOM, votre NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE si vous en avez un, votre DATE DE NAISSANCE.

Inscrivez également ►le NOM et le PRÉNOM de l’assuré (l’Ouvrant droit) dont vous dépendez ainsi que son ADRESSE et son NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE.

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Remboursements complémentaires CAMIEG

Une fois le traitement exécuté par votre CPAM ou autres organismes, dans la plupart des cas, les informations sont transmises automatiquement à la Camieg qui vous remboursera, si besoin, la part des remboursements complémentaires.

Sur votre bordereau de remboursement fi gure la mention « Ce décompte a été transmis à la CAMIEG ».

Si elles ne sont pas transmises automatiquement à la CAMIEG, vous devez renvoyer une copie de votre bordereau de remboursement (Cpam ou autres organismes) à la CAMIEG qui vous remboursera, si besoin, la part des remboursements complémentaires.

Il ne faut pas rajouter en manuscrit le NOM, le PRÉNOM et le NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE de l’ouvrant-droit CAMIEG dont vous dépendez.

Cela peut générer des rejets de traitement.

Personnels conventionnés CCAS, médecins

S’ils ont opté pour la Camieg, les personnels conventionnés de la CCAS, les agents exerçant une activité médicale ou sociale au profi t des industries électriques et gazières, bénéfi cient des remboursements « Part complémentaire » du régime spécial maladie des IEG.

Les feuilles de soins doivent être adressées directement à la Caisse primaire d’assurance dont ils dépendent.

Une fois le traitement exécuté par la CPAM, dans la plupart des cas, les informations sont transmises automatiquement à la Camieg qui effectuera, si besoin, la part des remboursements complémentaires.

Sur le bordereau de remboursement fi gure la mention « Ce décompte a été transmis à la Camieg ».

Si elles ne sont pas transmises automatiquement à la Camieg, il faut renvoyer une copie du bordereau de remboursement (CPAM) à la CAMIEG qui effectuera, si besoin, la part des remboursements complémentaires.

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MUTIEG - Remboursements pris en charge par la CAMIEG

Remboursements supplémentaires MUTIEGUne fois le traitement exécuté par la Camieg, dans la plupart des cas, cette dernière transmettra automatiquement les informations à la Mutieg (CSMA ou CSMR) qui vous remboursera, si besoin, la part des remboursements supplémentaires.

Sur votre bordereau de remboursement fi gure la mention « Ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire ».

Si vous constatez que les remboursements normalement dus par la Mutieg ne vous sont pas versés, renvoyez votre bordereau de remboursement à la MUTIEG en y faisant fi gurer votre N° d’adhérent MUTIEG.

MUTIEG - Remboursements non pris en charge par la CAMIEG

Certains soins ne sont pas pris en charge par la Camieg, par contre, ils le sont par la CSMA et CSMR.

Vous trouverez la liste des soins pris en charge par la Mutieg seule et les cas particuliers sur son site Internet :

Pour la CSMA :http://www.mutieg.fr/CSM/salarie_modalite_remboursement.php

Pour la CSMR :

http://www.mutieg.fr/CSMR/retraite_modalite_remboursement.php

Dans ce cas, vous devez envoyer directement votre facture à la Mutieg :

CSMA Adresse : Mutieg A ASSO 47 rue Godot de Mauroy 75009 PARIS

► Vous pouvez également transmettre vos éléments par mails, directement sur le site internet de la Mutieg :http://www.mutieg.fr/CSM/salarie_poser_question.php

CSMR Adresse : Mutieg R ASSO 47 rue Godot de Mauroy 75009 PARIS

► Vous pouvez également transmettre vos éléments par mails, directement sur le site internet de la Mutieg :http://www.mutieg.fr/CSMR/retraite_poser_question.php

N’oubliez pas de rajouter en manuscrit sur votre facture ou votre bordereau de remboursement Camieg votre N° d’Adhérent CSMA ou CSMR. n


Prise en charge des médicaments

Lors de votre passage en caisse à la pharmacie, on vous demande de plus en plus souvent de régler vos médicaments alors que ceux-ci sont directement pris en charge. C’est la raison pour laquelle nous vous informons de vos droits en la matière.

Les boîtes de médicaments présentant des vignettes blanches, bleues et orange sont remboursées à 100 % par la CAMIEG.

Aussi, si votre médecin vous prescrit une ordonnance pour la pharmacie : présentez votre carte vitale (CAMIEG) et ne payez que les médicaments qui ne sont pas remboursés (sans vignette).

Certains pharmaciens vous réclament, à tort, le paiement des vignettes orange. Il faut savoir que notre régime de remboursement de soins prévoit :

Base Sécurité Sociale Part Complémentaire

Vignettes blanches 65 % 35 %

Vignettes bleues 30 % 70 %

Vignettes orange 15 % 85 %

En aucun cas, vous ne devez présenter votre carte MUTIEG dans une pharmacie.

CONDITIONNEMENT DES BOÎTES DE MÉDICAMENTS

Certains médicaments existent en boîte de conditionnement différent (20, 40 ou 60 comprimés).

Aussi, si votre médecin vous prescrit : 2 comprimés par jour pendant 1 mois et que le pharmacien vous propose 3 boîtes de 20 comprimés, en lieu et place d’une boîte de 60 comprimés, il faut savoir qu’il sera retenu sur vos prochains remboursements 1,50 € de franchise (0,50 cts par boîte de médicaments x 3 boîtes), au lieu de 0.50 cts pour 1 boîte de 60 comprimés.

Cette remarque est encore plus vraie pour des traitements réguliers (hypertension…).

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Bon à savoir


Besoin d’une entente préalable !Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d’être pris en charge par l’Assurance Maladie. Sont principalement concernés :

• les actes de masso-kinésithérapie (dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d’un certain nombre de séances),

• les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF),

• certaines pathologies inhabituelles,

• certains appareillages médicaux,

• certains examens et analyses de laboratoire,

• exonération du ticket modérateur par exemple dans le cas Affection Longue Durée (100 % ALD),

• les transports en ambulance sur de longues distances (>150 kms) ou en série,

• certains produits et d’autres actes sont également soumis à entente préalable.

C’est votre médecin traitant, ou le professionnel de santé que vous avez consulté, qui vous informera de la nécessité d’effectuer une demande d’entente préalable.

Une fois remplie, vous devez transmettre votre demande d’entente préalable à M. le Médecin conseil de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie de votre lieu d’habitation.

Il faut joindre obligatoirement la prescription établie par le médecin. Attention, précisez sur votre dossier que vous êtes un « Assuré Camieg ».

Ne jamais envoyer votre demande d’entente préalable à la Camieg, celle-ci ne sera pas traitée. En effet, la Camieg ne dispose pas d’un Service Médical qui lui est propre et les dossiers des assurés sociaux des IEG sont directement examinés par le Service Médical de l’Assurance Maladie des CPAM.

Lorsque votre demande parvient au Service Médical de la CPAM de votre lieu d’habitation et qu’elle y est traitée, elle est ensuite transmise à la Camieg qui pourra ainsi valider vos remboursements de soins avec entente préalable.

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Le Service Médical de la CPAM de votre lieu d’habitation dispose de quinze jours pour se prononcer sur une demande d’entente préalable. Ce délai court à compter de la réception de la demande d’entente préalable par ce service. Seuls les refus de prise en charge sont notifi és dans ce délai, avec l’indication des voies de recours. Au bout de quinze jours, l’absence de réponse du service médical de la CPAM vaut acceptation de la demande d’entente préalable. Vous êtes donc en droit de penser que vous pouvez faire vos soins et que ceux-ci seront pris en charge.

Mais il y a un hic !Une non réponse du Service Médical de la CPAM de votre lieu d’habitation n’équivaut pas systématiquement à une acceptation de votre entente préalable…

Il arrive que votre demande d’entente préalable se perde dans les méandres administratifs de la Cpam (égarée, mal renseignée, etc.)… Elle est réputée n’avoir jamais existé… La Camieg n’en aura donc aucune connaissance et ne pourra pas vous rembourser les soins…

C’est ce qui arrive malheureusement à quelques uns des assurés sociaux des IEG avec des conséquences fi nancières importantes pour eux.

Alors que faire ?Vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable, mais…

Les arguments retenus par l’assurance maladie pour rejeter votre recours : « l’assuré ne peut justifi er de l’envoi de sa demande… », dans le même temps où « la CPAM ne peut certifi er ne pas avoir reçu votre demande… ». On croit rêver !

On vous fait croire que sans réponse du Service Médical de la CPAM cela vaut accord et que vous serez remboursé, mais en cas de litige, au fi nal, le système condamne toujours l’assuré. C’est vous qui êtes pénalisé et vous ne serez pas remboursé.

FO condamne fermement ce processus règlementaire inique.

Seule solution, pouvoir prouver que vous avez bien envoyé votre demande d’entente préalable au Service Médical de la Cpam de votre lieu d’habitation…

ConseilGardez une copie de votre demande d’entente préalable et surtout adressez la en « Recommandé avec Accusé de Réception » au Service Médical de la Cpam de votre lieu d’habitation. Ainsi vous pourrez justifi er votre envoi et vous obtiendrez le remboursement de vos soins.

Vous trouverez sur le site www.ameli.fr les coordonnées de la Cpam de votre lieu d’habitation.

Avant d’engager les soins, vous pouvez téléphoner au 3646 pour savoir si votre demande a bien été traitée par le Service Médical de votre CPAM de votre lieu d’habitation.

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Prises en charge des lentilles de contact

Les lentilles acceptées par la Sécurité Sociale

Elles ne sont prises en charge que pour certaines affections.

L’Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, si elles font l’objet d’une prescription médicale et correspondent à certaines affections précises conformes à la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables), à savoir :

• Le kératocône.

• L’astigmatisme irrégulier.

• La myopie supérieure ou égale à 8 dioptries.

• L’aphakie.

• L’anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes.

• Le strabisme accommodatif.

Le remboursement par la sécurité sociale dépend donc du défaut visuel (défaut ne pouvant pas être corrigé par un port de lunettes) et non du type de lentilles.

Quel est le taux de remboursement ?La Camieg rembourse à 705 %, sur la base d’un forfait annuel de date à date, par oeil, fi xé à 39,48 €, soit 278,33 € (quel que soit le type de lentilles (réutilisable ou non) et sa durée d’utilisation (journalière, hebdomadaire, ...).

Les produits d’entretien pour lentilles ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.

La Mutieg rembourse en plus 1,5 % du PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale) soit 46,29 € pour un seul équipement par an.

Les lentilles refusées par la Sécurité SocialeIl y a un remboursement forfaitaire annuel Camieg de 92,30 € pour les adultes et 151,20 € pour les enfants.

La Mutieg rembourse en plus 7,35 % du PMSS soit 226,82 € (enfant ou adulte).

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LES LENTILLES ET LUNETTES ACHETÉES SUR INTERNET SONT-ELLES REMBOURSÉES ?

Les lentilles ou les lunettes, acceptées ou refusées par l’assurance maladie, sont remboursées par la Camieg si elles sont achetées sur un site Internet en France.

Elles peuvent être remboursées sous conditions :

• Le fournisseur internet est agréé par la sécurité sociale.

• Vous devez envoyer la prescription médicale délivrée par votre ophtalmologiste à l’opticien en ligne internet.

• Les lunettes ou lentilles vendues doivent avoir un marquage CE.

• Vous devez avoir la possibilité de renvoyer les lunettes ou lentilles si elles ne sont pas adaptées.

• L’opticien en ligne Internet doit vous fournir une feuille de soins (électronique ou papier).

Pour les lentilles ou lunettes acceptées par l’assurance maladie, vous serez remboursés de la part régime général et régime complémentaire comme pour des lentilles ou lunettes achetées en boutique. Vous devez envoyer à la Camieg votre feuille de soins et votre prescription médicale.

Pour les lentilles ou lunettes refusées par l’assurance maladie, vous ne serez remboursés que de la part régime complémentaire comme pour des lentilles ou lunettes achetées en boutique. Vous devez envoyer à la Camieg une facture acquittée rédigée en français (quel que soit le support papier fourni, feuille de soins ou autre) et votre prescription médicale.

À noter :

Dans tous les cas, les produits achetés via Internet à l’étranger ne sont pas remboursés.


Devis, Tiers-Payantet Remboursements dentaires

Vous êtes nombreux à vous confronter à des soucis de prise en charge et/ou de remboursements de vos soins dentaires. Souvent méconnue, la procédure est pourtant simple et rapide.

Pour tout ce qui relève des prothèses dentaires, il est prévu un taux de remboursement Couverture Supplémentaire Maladie différencié en fonction de la présentation ou non d’un devis. En présentant un devis à la MUTIEG, vous bénéfi ciez d’une majoration de 50 % sur le remboursement de la part MUTIEG.

Avant les soinsIl est fortement conseillé de faire faire un devis dentaire en amont des soins.

De plus, afi n de faciliter vos démarches, une rubrique a été mise en place sur le site de la MUTIEG, vous permettant de déposer vos devis directement en ligne. Pour cela il vous suffi t de cliquer sur l’onglet « Adressez un mail » à l’adresse suivante :

http://www.mutieg.fr/CSM/salarie_csm_quelques_mots.php.

Une réponse vous sera donnée dans les 15 jours, ainsi vous connaîtrez le montant exact qui reste à votre charge.

Après les soinsAprès les soins, vous envoyez votre facture acquittée à la CAMIEG qui se chargera de la transmettre à la MUTIEG. Il faudra compter environ 3 semaines pour le remboursement.

Tiers-payantPour bénéfi cier du tiers-payant et ne pas avoir à avancer l’argent des soins, il faut demander au professionnel de santé d’adresser à la MUTIEG une demande de prise en charge en amont des soins.

Exemple de remboursement de prothèse dentaire :

Prothèses acceptées par la SS sans devis

Part SS

107,50 €

Part CAMIEG

387 €

Part MUTIEG

107,50 €494,50 €

Prothèses acceptées par la SS avec devis

Part SS

107,50 €

Part CAMIEG

387 €

Part MUTIEG

161,25 €548,25 €

N’hésitez pas à consulter le site www.ameli-direct.fr, tous les professionnels de santé y sont répertoriés ainsi que le montant des soins qui y sont pratiqués. n


Dépassements d’honoraires,comment sont-ils pris en charge ?

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires sont les tarifs supérieurs aux tarifs fi xés par la Sécurité Sociale pour chaque acte (tarifs dits « conventionnés »).

C’est ainsi qu’il y a 3 catégories de praticiens :

• ceux qui pratiquent les tarifs de la Sécurité Sociale : médecins de « secteur 1 »,

• ceux qui pratiquent des honoraires libres, mais « avec tact et mesure » : ils sont en « secteur 2 »,

• ceux qui n’adhèrent pas à la convention de la Sécurité sociale et fi xent eux-mêmes leurs honoraires,

• selon leurs propres critères : ce sont les médecins « non conventionnés ».

Que rembourse la CAMIEG ?Quelle que soit la catégorie dans laquelle se situe votre médecin, l’Assurance maladie ne fait aucune différence. Elle fi xe sa base de remboursement exclusivement sur le tarif des praticiens de secteur 1.

Taux de remboursementsVous consultez :

• votre médecin traitant, c’est-à-dire celui que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie,

• ou son remplaçant,

• ou un autre médecin en cas d’éloignement de votre résidence habituelle,

vous bénéfi ciez d’un taux de remboursement de 120 % par la Camieg dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Si vous êtes hors parcours de soins, le taux de remboursement Camieg n’est plus que de 80 %.

Les tarifs pratiqués et le montant qui sert de base de remboursement varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou secteur 2).

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Exemples :

* Le remboursement ne peut en aucun cas dépasser le tarif payé.

BASE DE REMBOURSEMENT

EN EUROS

DANS LE PARCOURS DE

SOINS

HORS PARCOURS DE SOINS

REMBOURSÉ AU MAXIMUM EN

EUROS

REMBOURSÉ AU MAXIMUM EN

EUROS

Médecin généraliste conventionné

23 26,60 17,40

Médecin spécialiste conventionné

23 26,60 17,40

Cardiologue 45,73 53,88 35,58

Psychiatre conventionné

34,30 40,16 26,44

37 43,40 28,60

Psychiatre sur prescription du médecin

41 48,20 31,80

Ces remboursements tiennent compte de la franchise de -1euro. Ainsi, une partie des dépassements d’honoraires peut être prise en charge par la Camieg.

La Mutieg intervient en complément à hauteur de 9,20 (40 % de la base Sécu) pour les médecins généralistes et 23 (100 % de la base Sécu) pour les médecins spécialistes.

Vous êtes hospitalisé :

Pour des dépassements d’honoraires dans le cas d’hospitalisation, la Camieg rembourse 300 % du tarif de base de la Sécu (100 % part Sécu et 200 % part complémentaire Camieg), ces derniers étant liés aux types d’actes et à la classifi cation des actes médicaux (CCAM).

La Mutieg intervient en complément à hauteur 100 % du tarif de base Sécu.

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Exemples :

En Euros

Montant des honoraires réglés par l’assuré 400

Base de remboursement Sécu (suivant actes) 71,48

Remboursement Camieg Part Régime général 71,48

Remboursement Camieg Part Complémentaire régime spécial IEG 142,96

Remboursement Mutieg 71,48

Total des remboursements 285,92

Reste à charge pour l’assuré 114,08

Avant d’engager des soins et d’accepter les dépassements d’honoraires, il est conseillé de demander à la Camieg et la Mutieg une simulation de vos remboursements (demandez aux professionnels de santé le détail et la codifi cation des actes qu’ils vont facturer).

FRANCHISE SUR LES BOÎTES DE MÉDICAMENTS :

Quels que soient les médicaments prescrits par votre médecin (vignette bleue, orange, blanche), vous êtes remboursé

à 100 % (part sécu et part complémentaire CAMIEG). Par contre, sur chaque boîte de médicament prescrit s’applique une franchise de 0,50 €.

Si votre pharmacien vous remet plusieurs boîtes pour un même médicament prescrit (traitement longue durée par exemple), pensez à lui demander s’il n’existe pas un conditionnement en grande quantité, vous économiserez ainsi plusieurs retenues de franchise.

MÉDICAMENTS NON REMBOURSÉS :

Votre médecin vous prescrit des médicaments non remboursés par la sécurité sociale. Vous ne serez donc pas remboursé et vous devrez acquitter la totalité du prix des ces médicaments.

Si vous avez des médicaments remboursés et d’autres non remboursés prescrits par votre médecin, demandez-lui de vous faire une ordonnance à part pour les médicaments non remboursés ou demandez à votre pharmacien de ne pas les faire apparaître sur le bordereau qu’il transmettra à la CAMIEG.

Qu

Question

de bon sens

n


Comment bénéfi cier des aides sociales du régime général ?

En tant que bénéfi ciaires du régime spécial maladie des IEG, vous êtes avant tout des assurés sociaux du régime général.

À ce titre, vous pouvez aussi bénéfi cier du fonds social du régime général de la CPAM 92.

Dans quels cas ?

• Lorsque vous rencontrez des diffi cultés liées à votre état de santé, en raison d’une période de maladie ou suite à un accident du travail et vos ressources ont baissé.

• Lorsque vous n’avez pas de protection complémentaire et vous devez faire face à des dépenses de santé insuffi samment remboursées en prestations légales.

Différents types d’aides et conditions d’accès

Les aides

Le fonds d’Action Sanitaire et Sociale permet d’attribuer des aides pour :

• Vos dépenses de santé :optique, dentaire, prothèse auditive, fauteuil roulant, frais médicaux non remboursés...

Pour en bénéfi cier, il vous suffi t d’adresser une demande d’aide au :

Service d’aide sociale de la CPAM 92

92 026 Nanterre Cedex.

Attention : l’acceptation de votre dossier est de la seule responsabilité d’une commission dédiée au sein de la CPAM 92. Il n’y a pas de catalogue de prestations précis.

La commission juge au cas par cas de la recevabilité des demandes.

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• Financer des aides à domiciles :

attribution d’heures d’aide ménagère, garde malade à domicile dans le cadre de soins palliatifs.

• Compenser une perte de salaire suite à une période d’arrêt de travail indemnisée par la CPAM en maladie ou en accident du travail.

Les conditions

L’octroi d’une aide doit être lié à une dépense de santé, ou à une perte de salaire suite à une maladie ou à un accident du travail.

L’assuré doit disposer de ressources inférieures à un certain seuil ou quotient familial, fi xé chaque année par la Commission d’Action Sanitaire et Sociale de la CPAM.

Validité, motif de la fi n de l’aide

Ces aides sont attribuées par la Commission d’Action Sanitaire et Sociale, habilitée par le conseil d’administration de la CPAM qui statue chaque semaine selon l’objet des demandes.

L’octroi d’un secours présente un caractère exceptionnel.

Les demandes qui font l’objet d’un rejet donnent lieu à notifi cation, la décision n’est pas susceptible de recours.

L’aide peut-elle être cumulée ?

L’aide du fonds social du régime général de la CPAM 92 est cumulable avec les autres secours des autres organismes, avec les remboursements du régime obligatoire et du Régime Complémentaire.

Vous pouvez donc demander une aide à la CPAM 92, à votre CMCAS pour intervention du fonds d’Action Sanitaire et Sociale national ou d’aides directes de votre CMCAS, à la Mutieg.

Bien entendu, il vous appartient de choisir, dans quel ordre vous souhaitez déposer votre demande.

Néanmoins, lorsque vous bénéfi ciez déjà d’une aide allouée par l’un de ces organismes, vous devrez en informer les autres. n


Retraite fi n de droit CSMA

En activité de service, vous bénéfi ciez d’une Couverture Supplémentaire Maladie (CSMA), obligatoire, prenant en charge les remboursements du forfait hospitalier, chambre individuelle et lit d’accompagnant, mais aussi des améliorations de prestations maladie non couvertes par le régime spécial maladie des IEG.

Que se passe t-il au moment de votre mise en retraite ?Ce petit mémento n’a pour vocation que d’attirer votre attention sur les différentes possibilités qui vous sont offertes pour conserver une couverture supplémentaire maladie après votre mise en retraite effective et, en particulier, pouvoir garantir les remboursements du forfait hospitalier, de la chambre individuelle et du lit d’accompagnant.

Ainsi, lors de l’ouverture de vos droits à la retraite, 3 options s’offrent à vous :

• Adhérer à la CSMR.

• Adhérer à la CSMA, Loi Évin.

• Rechercher une mutuelle hors IEG.

Dans cette fi che, nous vous rappelons les modalités pour disposer de l’une ou l’autre option.

Mise en retraite et adhésion à la Couverture Supplémentaire Maladie Retraites (CSMR)( http://www.mutieg.fr/csmr/index.php )

Qui peut adhérer ?

Tout ouvrant droit à la CAMIEG (Article 23 du Statut des Agents des IEG) résidant en France et entrant en inactivité à compter du 01/01/2011 (date de mise en oeuvre de la CSMR) peut adhérer dans les 12 mois suivant la date de sa cessation d’activité. Ce délai est décompté à partir du 1er jour du mois suivant la cessation d’activité. Toute demande d’adhésion postérieure à ce délai de 12 mois sera acceptée avec application d’un délai de carence de 3 mois.

Aucun délai de carence ne sera appliqué pour les Agents qui fournissent un certifi cat de radiation de moins d’un mois de leur précédente Complémentaire Santé.

Attention :

Entre la date effective de rupture de votre contrat de travail et la date de votre demande d’adhésion CSMR, vous n’êtes plus couverts en CSMA obligatoire. si vous choisissez d’opter pour la CSMR, faites le avant votre date de départ en retraite.


CotisationsVous devrez vous acquitter d’une cotisation, calculée en fonction de votre situation personnelle « Isolé » ou « Famille », et de votre coeffi cient social. Les taux sont fi xés chaque année par la Mutieg Asso R.

En fonction du niveau d’intervention fi nancier du 1 % Activités Sociales, votre cotisation est réduite. Le montant d’intervention du 1 % est décidé chaque année et n’est pas, par défi nition, pérenne.

TRANCHE COËFFICIENT SOCIAL 2013 ISOLÉ FAMILLE

MOINS DE 8 650 € 0,00 € 0,00 €

DE 8651 € À 17 500 € 22,30 € 43,80 €

DE 17 501 € À 25 000 € 26,80 € 51,60 €

PLUS DE 25 000 € 32,10 € 61,00 €

Si vous avez également adhéré à un ou plusieurs des contrats CCAS ‘Dépendance’, ‘Obsèques’ ou ‘IDCP’, vous bénéfi ciez d’une réduction supplémentaire sur votre cotisation.

La grille des cotisations et un simulateur des cotisations que vous aurez à payer sont disponibles sur le site internet de Mutieg Asso R.

Prestations

La grille des prestations est disponible sur le site de Mutieg Asso R. Pour 2013, elle reste identique à celle que vous aviez en CSMA.

Adhésion

Vous devez adresser à la Mutieg Asso R le bulletin individuel d’adhésion, disponible sur son site internet.

L’adhésion est subordonnée à la transmission de l’intégralité des pièces suivantes :

• Le bulletin d’adhésion dûment rempli.

• L’autorisation de prélèvement des cotisations sur compte bancaire accompagnée d’un R.I.B.

• La copie du dernier avis d’imposition de l’ouvrant droit.

• La copie du courrier de votre employeur vous confi rmant votre date de départ à la retraite (transmise généralement dans les 6 mois qui précèdent votre départ). ●●●●►●►


La date d’effet sera alors le premier jour du mois en cours si toutes ces pièces parviennent à l’organisme gestionnaire avant le 10 du mois. Dans le cas contraire, la date d’effet sera le 1er jour du mois suivant.

L’adhésion est conclue pour la durée restant à courir jusqu’à la fi n de l’année civile et se renouvelle ensuite annuellement, par tacite reconduction, le 1er janvier de chaque année.

Mise en retraite et maintien à titre facultatif de votre Couverture Supplémentaire Maladie CSMA (loi Evin)( http://www.mutieg.fr/csmr/index.php )

En cas de départ en retraite, à la date de rupture de votre contrat de travail (date effective de mise en retraite) vous perdez le bénéfi ce de la Couverture Supplémentaire Maladie obligatoire (CSMA).

Vous pouvez demander le maintien de votre adhésion à la CSMA à titre facultatif (article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989).

Vous avez un délai de 6 mois à compter de la date de rupture de votre contrat de travail pour demander cette adhésion. Passé ce délai, vous ne pourrez plus prétendre à la CSMA Loi Evin.

Prestations

La grille des prestations reste la même que celle de la CSMA Obligatoire. Elle est fi gée défi nitivement à la date de votre adhésion à la CSMA Loi Evin.

GRILLE 2013 ( http://www.mutieg.fr/CSM/salarie_grille_prestations.php )

Attention :

Entre la date effective de rupture de votre contrat de travail et la date de votre demande d’adhésion CSMA loi Evin, vous n’êtes plus couverts en CSMA obligatoire. si vous choisissez d’opter pour la CSMA loi Evin, faites le avant votre date de départ en retraite.

●●●►


Cotisations

Vous devrez vous acquitter de la totalité de la cotisation, les employeurs ne cofi nancent plus celle-ci.

La cotisation CSMA Loi Evin est majorée de 50 % par rapport à celle de la CSMA Obligatoire.

Pour 2013 : Taux de cotisation CSMA Loi Evin « isolé » 1,245 %, « famille » 2,199 %. La base de la cotisation est la rémunération principale brute (13e mois compris) des 12 mois précédant la date de votre départ à la retraite dans la limite du PMSS (Plafond Mensuel de Sécurité Sociale qui est de 3 086 € par mois, en 2013).

Votre cotisation est fi gée défi nitivement à la date de votre adhésion à la CSMA Loi Evin.

Adhésion

Vous devez adresser à la Mutieg Asso A le bulletin individuel d’adhésion facultative «Loi Evin», disponible sur son site internet.

http://www.mutieg.fr/CSM/salarie_autres_situations.php

Le paiement de la cotisation s’effectue par prélèvement automatique mensuel ou trimestriel (à votre choix), et d’avance, sur un compte bancaire.

Il vous faudra également fournir :

• Une attestation des rémunérations principales perçues au cours des 12 derniers mois avant le terme de votre contrat de travail (Date effective de votre mise en retraite).

• Un RIB qui permettra le prélèvement mensuel ou trimestriel suivant le choix que vous aurez fait.

Mise en retraite et adhésion à une couverture supplémentaire maladie hors des IEG

Vous avez bien entendu toute liberté de rechercher et d’adhérer à toute autre assurance ou mutuelle pour assurer votre protection maladie supplémentaire.

Elles sont toutes différentes :

• Ne proposent pas toutes les mêmes prestations maladie supplémentaires.

• N’ont pas toutes les mêmes modes de calcul des cotisations.

• Imposent des délais de carence variables, etc.

À vous d’analyser ce qui vous convient le mieux.


Soins à l’étranger

Vous partez en vacances à l’étranger, la prise en charge des frais médicaux effectués à l’étranger n’est pas systématique. Elle dépend :

• du pays dans lequel ont lieu les soins,

• de leur nature et de leurs circonstances,

• ainsi que du motif du séjour (études, vacances, mission professionnelle, résidence permanente).

Dans un Pays de l’Union Européenne

La Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) vise à simplifi er l’accès des citoyens des 27 États membres de l’UE, d’Islande, du Liechtenstein, de Norvège et de Suisse aux services de soins de santé pendant les visites temporaires à l’étranger.

Elle vous permet de bénéfi cier du même accès aux soins de santé publics (par exemple un médecin, une pharmacie, un hôpital ou un dispensaire) que les ressortissants du pays que vous visitez. Elle ne couvre pas les soins administrés par des prestataires privés.

Elle est valable un an et chaque membre d’une famille en voyage doit posséder sa propre carte. Vous devez la présenter pendant votre séjour au médecin, pharmacien ou dans les hôpitaux du service public local afi n, selon les pays, de :

• bénéfi cier d’une dispense d’avance des frais,

• être remboursé directement sur place par l’organisme de Sécurité sociale du pays.

Si ces soins de santé sont payants, vous êtes remboursé immédiatement ou après votre retour en France.

Si vous partez en Europe, veillez à demander votre CEAM à la Camieg au moins un mois avant le départ.

Si vous n’avez pas votre CEAM lors du séjour ou si vous n’avez pas demandé la prise en charge des frais sur place : vous réglez l’intégralité des soins reçus y compris les soins hospitaliers. Leur remboursement peut être demandé au retour en France, il pourra intervenir soit sur la base des tarifs en vigueur dans l’État où les soins ont été dispensés, soit sur la base des tarifs français.

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Où la demander :

Pour obtenir votre carte européenne d’assurance maladie, vous devez effectuer la démarche soit directement en ligne avec votre compte www.ameli.fr ou par courrier adressé à :

Camieg - 92 011 NANTERRE CEDEX

Dans un pays hors Europe

Les soins médicaux reçus hors Europe peuvent être pris en charge au titre de la Sécurité Sociale sous certaines conditions.

Afi n que votre demande de remboursement soit examinée, vous devez envoyer à la Camieg :

• La déclaration de soins reçus à l’étranger (S3125).

• La(ou les) facture(s) originale(s) acquittée(s).

• La(ou les) prescription(s) médicale(s) en rapport avec les frais exposés.

Les informations transmises permettent d’apprécier les droits au remboursement des soins dispensés à l’étranger.

Lorsque le remboursement est accordé, son montant varie en fonction du pays dans lequel les frais ont été engagés, et de la nature des évenements à l’origine des soins. Le montant du remboursement qui sera versé ne pourra excéder le remboursement qui aurait été accordé si les soins avaient été dispensés en France. n


Le service public,une valeur d’avenir

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Documents

Livret FO Énergie et Mines - CAMIEG MUTIEG - La protection sociale en pratique