Livret Pansement Plaie

Les

pansements

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INTRODUCTION

Le « pansement » est un dispositif médical utilisé pour couvrir, protéger et favoriser la cicatrisation des plaies. Quel que soit le type de pansements utilisés, la prise en charge des plaies doit tenir compte d’un certain nombre de principes généraux résumés ci‐dessous : LES 10 COMMANDEMENTS POUR LE BON USAGE DU PANSEMENT

1. Un groupe de travail pluridisciplinaire et multi professionnel, par établissement, définit la liste des pansements disponibles.

2. Quelle que soit la plaie, son traitement est d’abord celui de son étiologie. Ainsi le traitement des ulcères veineux est en premier lieu fondé sur la compression veineuse, celui du pied diabétique ou de l’escarre sur la mise en décharge et celui de l’ulcère artériel sur la revascularisation.

3. Toute suspicion d’infection doit faire l’objet d’une évaluation et d’une prise en charge médicale et / ou chirurgicale.

4. Il est important de respecter le principe de la cicatrisation en milieu humide.

5. Le pansement ne remplace pas un geste de détersion, parage et / ou fermeture.

6. Le choix d’un pansement pour une plaie repose sur ses performances : capacité d’absorption, rythme de changement, pouvoir hémostatique, gestion de la douleur, confort du patient, adhésivité…

7. L’évolution du stade de la plaie doit mener à une réflexion concertée avant de changer de famille de pansements.

8. Les différents pansements primaires (en dehors des pansements au charbon actif, des hydrogels et des formes mèches) ne sont pas destinés à être associés entre eux sur une même plaie.

9. Il est impératif de respecter les règles d’hygiène (friction hydro alcoolique des mains, nettoyage de la plaie…) et d’assurer une prise en charge de la douleur induite par les soins.

10. La prescription sur ordonnance d’un type donné de pansement doit être la plus précise possible. CRITERES DE CHOIX DES PANSEMENTS EN FONCTION DE L’ASPECT DES PLAIES Les critères pouvant orienter le choix des pansements en fonction du type de plaie sont définis ainsi :

1. Aspect et couleur du lit de la plaie : nécrose, fibrine, bourgeonnement et épidermisation.

2. Quantité d’exsudat.

3. Localisation.

4. Etat de la peau péri‐lésionnelle : érosions, phlyctènes.

5. Taille : surface et profondeur.

6. Rythme prévisionnel de renouvellement de pansement.

7. Autres caractéristiques de la plaie : malodorante, infectée, hémorragique, douloureuse. CODIMS

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SOMMAIRE

FICHES DE BON USAGE

ALGINATES………………………………………………………………………………… 4 HYDROCELLULAIRES……………………………………………………………………. 6 HYDROCOLLOIDES………………………………………………………………………. 8 HYDROGELS ……………………………………………………………………………… 10 FIBRES A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION ………………………………………….. 12 IRRIGO ABSORBANTS …………………………………………………………………………. 13 URGOSTART………………………………………………………………………………… 14 INTERFACES………………………………………………………………………………………. 16 PANSEMENTS FILM ADHESIF SEMI PERMEABLE…………………………….………. 17 PANSEMENTS A L’ARGENT ……………….…………………………………………...…… 19 PANSEMENTS AU CHARBON…………………………………………………………………. 20 PANSEMENTS GRAS (TULLE) ……..………………………………………………….……… 21

SITUATIONS PARTICULIERES

TRAITEMENT DES PLAIES HYPERBOURGEONNANTES ………………………………….22 TRAITEMENT DES PLAIES INFECTEES (hors brûlures)……………………………………23

TRAITEMENT PAR PRESION NEGATIVE (TPN)

TRAITEMENT PAR PRESSION NEGATIVE (TPN)* « TPN standard »………………….24 TRAITEMENT PAR PRESSION NEGATIVE (TPN)* TPN « patient unique »…………..27 TPN ABDOMINAL ………………………………………………………………………………30

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ALGINATES

Définition Classification

Pansements composés de plus de 50 % d’alginates, associés ou non à de la carboxyméthylcellulose (CMC). Les alginates sont des polymères d’acides alginiques obtenus à partir d’algues. Ils sont caractérisés par leur capacité d’absorption et leurs propriétés hémostatiques. Les compresses d’alginate doivent présenter des propriétés d’absorption supérieures ou égales à 16 g / 100 cm² / 30 min. Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches. Classe CE : IIb ou III

Composition

- Alginates de calcium : polysaccharides naturels extraits d’algues brunes. - ± Carboxyméthylcellulose (CMC). - Enchaînement d’unités d’acide mannuronique et d’acide guluronique en proportion variable : détermine la vitesse d’absorption, le degré de gélification et la qualité du retrait du pansement.

Présentations et produits commercialisés

Compresses stériles de dimension variable. Mèches plates ou rondes pour plaies cavitaires. Exemples : Algisite® M (Smith & Nephew) ; Algosteril® (Brothier) ; Askina® Sorb (B. Braun Medical) ; Biatain® Alginate (Coloplast) ; Kaltostat® (Convatec) ; Kendall® pansement alginate (Medtronic) ; Melgisorb® (Mölnlycke) ; Sorbalgon® Plus, T (Hartmann) ; Suprasorb® A (Lohmann & Rauscher) ; 3M Tegaderm® Alginate (3M Santé) ; Urgosorb® (Urgo). (liste non exhaustive)

Propriétés

- Maintien d’un environnement humide. - Capacité d'absorption par diffusion passive et par capillarité. - Activité hémostatique. - Adsorption des bactéries. - Découpable.

Indications

- Plaies modérément à fortement exsudatives. - Plaies aiguës ou chroniques : escarres, ulcères, plaies du pied diabétique, sites donneurs de greffes, moignons d’amputation, fistules, … - Plaies en phase de détersion (plaies fibrineuses). - Plaies infectées, les plaies eczématisées, à condition que le pansement secondaire qui les recouvre ne soit pas lui-même occlusif et / ou allergisant. - Plaies hémorragiques.

Stade de la plaie Détersion

Contre-indications

- Plaies faiblement exsudatives à sèches. - Méchage après chirurgie rhino sinusale (à l’exception d’Algostéril® pour une durée < 48 h). - Sensibilité connue à l’un des composants.

Effets indésirables

- Douleur au retrait si plaie asséchée : dans ce cas humidification préalable de la compresse ou de la mèche avant retrait. - Risque de picotements passagers à la pose. - Persistance possible de quelques fibres au retrait (sans danger).

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Réaliser, si besoin, une détersion mécanique de la plaie. Ne pas humidifier la plaie et le pansement. 4- Appliquer la compresse directement sur la plaie en laissant

éventuellement dépasser d’au moins 1 cm (facilite la préhension de la compresse lors de son retrait). En cas de plaiecavitaire, privilégier l’utilisation de la forme mèche en comblant sans tasser. 5- Recouvrird’unpansementsecondaire(compresses stériles ± pansement absorbant de type « américain ») +systèmedemaintien(bande de crêpe ou bande cohésive, film de polyuréthane semi-perméable).

Fréquence de changement des pansements

- Tous les jours, en cas de plaie infectée ou fortement exsudative. Dans le cas d’une plaie infectée, ne pas mettre de pansement secondaire occlusif ou semi-occlusif (film de polyuréthane ou hydrocolloïde). - Tous les 2 à 3 jours maximum en fonction des exsudats - Tous les 5 à 15 jours sur les sites donneurs de greffe cutanée, (attendre que le pansement « sèche » et « tombe »).

Précautions d’emploi

- Pour faciliter son retrait, irriguer l’alginate avec du NaCl 0,9 % ou de l’eau. - Dans une plaie cavitaire, o 1) s’assurer de la possibilité du retrait complet du pansement lors de sa réfection notamment en cas de pertuis ou sinus (risque d’emprisonnement distal d’alginate et / ou de CMC susceptible de générer un granulome inflammatoire) ; o 2) ne pas le couper trop finement (risque de déchirure lors du retrait) ; o 3) tapisser la cavité avec l’alginate et compléter avec des compresses stériles. - Ne pas associer à des solutions alcalines de type Dakin (incompatibilité physico-chimique avec l'alginate de calcium), en cas d’exposition, rincer abondamment avec du NaCl 0,9 %.

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Remarques générales

- Eviter la superposition des pansements alginates, sauf sur les sites donneurs. - Utiliser une taille de pansement adaptée à la plaie.

Recommandations du groupe d’experts

- Plaies en phase de détersion. - Plaies hémorragiques. - Plaies modérément à fortement exsudatives. - Plaies infectées. - Plaies cavitaires exsudatives pour les formes mèches (tous stades).

Notes

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HYDROCELLULAIRES* * Non imprégnés


Pansements constitués de plusieurs couches dont une couche hydrophile de polymères

bants et éventuellement une couche externe semi-perméable. 3 sous-classes : - Hydrocellulaires à absorption moyenne - Hydrocellulaires à absorption importante - Hydrocellulaires superabsorbants Classe CE : IIb

Composition

Mousse de polymère absorbant. Hydrocellulaires d’absorption importante et moyenne : - composés de plusieurs couches dont une couche hydrophile de polymères absorbants et éventuellement une couche externe semi-perméable. Hydrocellulaires superabsorbants : - composés de plusieurs couches, dont une couche hydrophile contenant des polymères superabsorbants.

Présentations et produits commercialisés (liste non exhaustive)

- Plaques adhésives. - Plaques non adhésives. - Plaques micro-adhérentes (repositionnables). - Formes anatomiques. - Formes adaptées aux plaies cavitaires. Exemples : - Absorption moyenne et importante : Advazorb , Silfix, Silfix Lite, Border, Border Lite, Heel, Cavity, Plus Cavity, Non-Adh., Lite (Advancis/Abena) ; Allevyn Adhesive, Plus Adhes., N-Adhes., Gentle, Gentle Border, Gentle Border Lite, Cavity, Plus Cavity, Life, Sacrum, Heel, Multisite (Smith & Nephew) ; Aquacel Foam Adhes., N-Adhes., Talon, Sacrum, Foam Lite (Convatec) ; Askina Foam , Heel, Cavity Strips, Transorbent, Transorbent Border, Transorbent Sacrum, DresSil, DresSil Border, DresSil Sacrum, Heel, Thinsite (B. Braun Medical) ; Biatain Adhesive, Sacrum, Talon, Non-Adhesive, Cavité, Soft-Hold, Silicone, Silicone Lite, Ibu (Coloplast) ; Cutimed HydroControl (BSN Radiante) ; HydroTac Comfort, Sacral, Concave (Hartmann) ; Ialuset Fine Border (Genévrier) ; Kendall™ Foam, Island (Covidien/Genévrier) ; Mepilex , Border, E.M., Border Sacrum, Border Talon, Border Flex, Border E.M., Transfer, XT (Mölnlycke) ; Permafoam Cavity, Concave, Comfort, Sacral, Tracheostomy (Hartmann) ; Suprasorb P Adhésif, Non adhésif, Sacrum (Lohmann & Rauscher) ; 3M ™ Tegaderm™ Foam, Foam Adhesive (3M Santé) ; Tielle , Lite, S, Packing, Talon, Sacrum ( Systagenix Acelity) ; Urgotul Absorb, Absorb Border, Absorb Talon, Lite, Lite Border (Urgo) ; Versiva XC Adhésif, Non-adhésif (Convatec). - Superabsorbants : Cutimed ® Sorbion (BSN Radiante) DryMax® Extra Easy (Inresa) Eclypse®, Adherent, Sacral, Border, Foot, Boot (Advancis, Abena) Mextra® Superabsorbent (Mölnlycke) Resposorb® Silicone (Hartmann) Sorbact® Superabsorbant (Inresa) 3M™ Tegaderm™ Superabsorber (3M Santé) Vliwasorb® Pro (Lohmann & Rauscher)

Propriétés (selon l’arrêté du 07/03/2016, publié au Journal Officiel du 11/03/2016)

- Maintien de l’humidité au niveau de la plaie. - Ne se délite pas dans la plaie. - N’adhère pas à la plaie : respect des bourgeons néo-formés et retrait atraumatique. - Capacité d'absorption variable par capillarité mais aussi par rétention au sein de la structure hydrocellulaire :

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Notes

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Indications

Pansement primaire : - Plaies exsudatives, superficielles ou profondes (formes cavitaires de préférence), aiguës ou chroniques : escarres, ulcères, brûlures, sites donneurs de greffes (en pastilles), plaies du pied diabétique. - Plaies traumatiques et post-opératoires. - Plaies avec peau péri lésionnelle altérée (formes non adhésives et micro-adhérentes). - Plaies cavitaires (coussinets, plaques,…). - Plaies partiellement détergées (> 50 %). Pansement secondaire : Indications exceptionnelles (plaies cancéreuses très exsudatives, plaies en soins palliatifs, certaines plaies cavitaires du siège chez les patients incontinents).

Stade de la plaie Bourgeonnement et épithélialisation Contre-indications

- Sensibilité connue à l’un des composants. - Plaies sèches ou peu exsudatives. Contre-indication relative : - Plaie infectée.


- Rares cas d’allergie (adhésifs).

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Appliquer le pansement sur la plaie. 4- Recouvrir d’un système de maintien si non adhésif ou non micro-adhérent.


- Tous les 3 à 5 jours en moyenne, selon l’importance des exsudats.


- Ne pas utiliser avec des agents oxydants, tels que le Dakin ou l’eau oxygénée (risque de destruction des particules de polyuréthane). - Ne pas changer tous les jours, sauf en cas de saturation.


- Eviter la superposition des pansements primaires (multicouches) en dehors de l’hydrogel et des plaies cavitaires. - Utiliser une taille de pansement adaptée à la plaie. - Choisir le pansement en fonction de ses capacités d’absorption.


- Plaies modérément à fortement exsudatives, en voie de bourgeonnement et / ou d’épidermisation. - Réserver les formes non adhésives et micro-adhérentes aux patients comportant une peau péri-lésionnelle altérée. - Pour les localisations spécifiques (sacrum, talon, coude, genou,…), privilégier les formes anatomiques.

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HYDROCOLLOIDES


Pansements constitués de polymères absorbants, dont les propriétés physico-chimiques sont liées à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC). Classe CE : IIb ou III

Composition

- Composants fondamentaux (toutes formes) : masse hydrocolloïdale : carboxyméthylcellulose ± pectine, ± gélatine, ± autres composés hydrophiles. - Composants supplémentaires pour la forme plaque : matrice polymérique adhésive hydrophobe, couche superficielle externe : polyuréthane (film ± mousse).


Plaques adhésives épaisses : opaques (carrée, rectangulaire). Plaques adhésives minces : transparentes généralement (carrée, rectangulaire). Plaques adhésives anatomiques : sacrum, talon, coude… Certaines plaques sont dites « bordées » : renforcement des bordures pour une meilleure tenue du pansement (localisations difficiles, zones de frottement). Exemples : Algoplaque Film, Border, Sacrum (Urgo) Askina Biofilm Transparent, Hydro (B. Braun Medical) Comfeel Plus Opaque, Transparent, Plus Contour, Plus Plaque mousse (Coloplast) Duoderm E, Extra-Mince, E Bordé, Signal (Convatec) Hydrocoll , Concave, Sacral, Thin (Hartmann) Suprasorb H Fin, Standard, Sacrum, Border (Lohmann & Rauscher) 3M® Tegaderm Hydrocolloïd Thin (3M Santé) Urgomed (Urgo)

Propriétés

Au contact des exsudats, formation d’un gel qui maintient la plaie dans un milieu humide et protège les tissus néoformés. Contrôle des exsudats de la plaie par absorption lente et modérée. - Capacité d’absorption fonction de l’épaisseur des plaques. - Pansements autorisant les échanges gazeux mais imperméables aux liquides et aux bactéries. Protection des contaminations bactériennes externes et possibilité de douche. - Adhésivité à la peau saine et non à la plaie.

Indications

Pansement primaire - Traitement des plaies chroniques faiblement à modérément exsudatives, escarres, ulcères, brûlures du 1er et 2ème degré superficiel, plaies aiguës avec perte de substance, sites donneurs de greffe (plaques épaisses), plaies diabétiques, moignons d’amputation, dermabrasions, plaies post-opératoires, … - Prévention des dermabrasions et des phlyctènes (plaques minces).

Stade de la plaie - Tous, préférentiellement bourgeonnement et épidermisation (pour les formes minces).

Contre-indications - Peau péri-lésionnelle altérée ou fragile. - Plaies infectées (nécessité de surveillance quotidienne de la plaie). - Plaies hyper bourgeonnantes. - Plaies nécrotiques sèches, en pansement primaire. - Sensibilité connue à l’un des composants.


- Odeur surtout en phase de détersion. - Macération des berges de la plaie. - Irritation de la peau péri-lésionnelle si le pansement est changé trop souvent. - Rares cas d’allergie (adhésifs). - Hyperbourgeonnement : cf protocole.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Choisir une plaque dont les dimensions assurent :

a. une adhésivité sur au moins 2 à 3 cm en peau saine ;

b. une épaisseuradaptée au stade de la plaie : i. plaqueépaissede la détersion jusqu’au bourgeonnement, pour plaie modérément exsudative ; ii. plaqueminceen phase d’épidermisation pour plaie faiblement exsudative et en cas d’érythème.

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4- Appliquerdirectement le pansement sur la plaie. Nepasassocierd’autres pansements, sauf un hydrogel pour la forme mince. 5- Faireépouserà la plaque les reliefs du corps par pression douce et prolongée de la main car la chaleur augmente l’adhésivité et la conformabilité. 6- Unpansementsecondaire(compresse, pansement absorbant de type « américain », bande, filet, adhésif…) n’estpastoujoursnécessaire. Il est parfois utile par exemple lorsque le pansement est sur une zone de frottement.


En fonction de la saturation : l’hydrocolloïde devient opaque (blanchâtre) ou se « bombe » en fonction des exsudats. Le renouvellement est à effectuer lorsque la surface bombée atteint 1 cm à partir du bord externe, soit : - environ tous les 2 à 3 jours en phase de détersion ; - tous les 4 jours en phase de bourgeonnement ; - jusqu’à 7 jours en phase d’épidermisation. Ce type de pansement ne doit pas être systématiquement changé tous les jours (risque d’altération de la peau autour de la plaie : rougeur témoin d’une irritation non allergique).


- Pour le retrait : tirer le pansement tangentiellement à la peau.


- Eviter la superposition des pansements primaires (multicouches) en dehors de l’utilisation de l’hydrogel. - Utiliser une taille de pansement adaptée à la plaie. - Très utilisé en protection de la peau autour des plaies en cas d’usage du TPN (formes minces).


- Plaies peu à modérément exsudatives. - Tous types de plaies sauf peau péri-lésionnelle fragile ou altérée. - Localisations spécifiques (sacrum, talon, coude) : formes anatomiques.

Notes

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HYDROGELS* * Hors irrigo-absorbants


Gels contenant plus de 50 % d’eau. Ils sont principalement destinés à assurer l’humidification des plaies. Classe CE : IIb

Composition

- Eau > 50 %. - Autres composants variables : agents absorbants (carboxyméthylcellulose, alginate), hydratants (pectine, …), épaississants (gomme xanthane, gomme guar,…), osmotiques (chlorure de sodium isotonique,…), stabilisants (propylène glycol), conservateurs (agents bactériostatiques).


- Gels (présentation usage unique) : applicateur doseur, tube, seringue pré-remplie, sachet,…. - Compresses imprégnées. - Plaques. Exemples : Aquaflo (Medtronic) Askina Gel (B. Braun Medical) Curafil™ Gel, Curafil (Medtronic) Duoderm Hydrogel (Convatec) Hydrosorb Gel (Hartmann) HydroTac Transparent, HydroTac Transparent Comfort (Hartmann) Intrasite Gel Applipak, Intrasite Conformable (Smith & Nephew) Normlgel (Mölnlycke) Nu-Gel Hydrogel, Nu-Gel Pansement (Systagenix Acelity) Purilon Gel (Coloplast) Suprasorb G (Lohmann & Rauscher) 3M Tegaderm™ Hydrogel (3M Santé) Urgo Hydrogel (Urgo)

Propriétés

- Maintien d’un environnement humide. - Favorise le processus de détersion de la plaie en hydratant les tissus nécrotiques et / ou fibrineux secs. - Consistance variable (gels fluides ou épais).

Indications

Pansement primaire : - Gels et compresses imprégnées : plaies nécrotiques et fibrineuses, sèches à faiblement exsudatives en phase de détersion. - Plaques : radiodermites,…

Stade de la plaie Nécrose, fibrine sèche Contre-indications

- Contre-indications absolues : o Plaies exsudatives (car l’hydrogel favorise la macération de la peau péri-lésionnelle). o Processus de momification d’une plaie artérielle : décision thérapeutique de maintenir une nécrose sèche. - Sensibilité connue à l’un des composants.


- Macération des berges de la plaie.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Toujours associer à une détersion mécanique de la plaie (si nécrose sèche, réaliser des scarifications centrales). 3- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 4- Appliquer une couche épaisse (environ 5 mm, si possible) de gel sur la surface de la plaie en évitant de déborder sur la peau péri-lésionnelle et / ou en protégeant la peau péri-lésionnelle. a. En cas de plaie dont la localisation ne permet pas le maintien du gel (talon, coude,…), utiliser des compresses imprégnées. 5- Recouvrir d’un pansement secondaire si possible imperméable et ayant des capacités d’absorptions réduites (film de polyuréthane, hydrocolloïde mince, hydrocellulaire mince) pour éviter l’absorption du gel par le pansement secondaire.


- Tous les 1 à 3 jours, ou en cas d’écoulement.

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- Quelques hydrogels contiennent du propylène glycol potentiellement irritant et allergisant (privilégier donc les hydrogels sans propylène glycol). - Il est possible de protéger la peau péri-lésionnelle (pâte à l’eau, hydrocolloïde mince,…).


- Utiliser une taille de pansements adaptée à la plaie.


- Phase de détersion. - Plaies nécrotiques ou fibrineuses sèches. - Arrêt quand la plaie est détergée ou humide. - Indication spécifique des plaques dans les radiodermites.

Notes

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PANSEMENTS EN FIBRES A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION (ex- Hydrofibres)


Pansement avec des propriétés d'absorption* ≥ à 9 g / 100 cm². Classe CE : IIb *mesurées selon la norme EN13726.1 (chapitre 3.2)

Composition

- Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC), - Fibres de polyacrylate,….


Compresses, mèches. Exemples : Aquacel Extra ; Aquacel Burn, Aquacel Surgical (Convatec) Biosoft™ (KCI, Acelity) ; UrgoClean® (Urgo Médical).

Propriétés

- Détersion - Absorption des exsudats. - Découpable. - Piégeage des bactéries. - Maintien de la plaie dans un milieu humide. - Protection des tissus néo-formés. - Retrait non douloureux.

Indications

Pansement primaire Plaies aiguës ou chroniques très exsudatives dès la phase de détersion : escarres, ulcères de jambe, plaies du pied diabétique, kystes pilonidaux, moignons d’amputation, …

Stade de la plaie Plaie fibrineuse ou bourgeonnante Contre-indications

- Sensibilité connue à l’un des composants. - Contre-indications relatives : o Plaies faiblement exsudatives à sèches.


- Aucun retenu par le groupe.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Réaliser éventuellement une détersion mécanique de la plaie. 4- Choisir la présentation adaptée (compresse ou mèche). Appliquer la compresse sur la plaie en la recouvrant largement.

En cas de plaie cavitaire, privilégier l’utilisation de la forme mèche : s’utilise en comblant la cavité sans tasser et la laissant dépasser de quelques centimètres, pour faciliter son retrait. 5- Recouvrir d’un pansement secondaire (compresse ou pansement absorbant « américain », bande). 6- Humidifier, si besoin, pour faciliter son retrait indolore.


- Tous les 1 à 3 jours, selon l’importance des exsudats.


- Pour les plaies cavitaires, la mèche peut être utilisée pour remplir la plaie et compter le nombre de pansements avant et après réfection. - Pour les plaies tunnelisées, comme les fistules ou les sinus, employer les techniques appropriées pour l'insertion et le retrait du pansement.


- Eviter la superposition des pansements primaires (multicouches) en dehors du cas des plaies cavitaires et de l’utilisation de l’hydrogel. - Utiliser une taille de pansement adaptée à la plaie.


- Plaies en phase de détersion. - Plaies infectées (changement tous les jours). - Plaies exsudatives à très exsudatives. - Ne pas humidifier avant l’utilisation.

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IRRIGO ABSORBANTS (classe des hydrogels)


- « Pansement multicouche destiné à irriguer la plaie en délivrant de la solution de Ringer. Simultanément, le coussinet absorberait les exsudats, les bactéries et les métalloprotéases présents dans la plaie » (HAS, avis du 24/02/2015).

- Inscrit sur la LPPR, sous ligne générique « pansements hydrogels ».

- Avis de la CNEDiMTS, le 24/02/2015 : service attendu (SA) suffisant, amélioration du service attendu (ASA) de niveau V par rapport à la description générique des pansements hydrogels.

Classe CE : IIb Composition

- Coussinet de polyacrylate super absorbant mélangé à de la cellulose et imprégnée de solution de Ringer. - Enveloppe non adhérente de type jersey et / ou adhérente en silicone.


Un seul représentant de la classe à ce jour est commercialisé en France : Hydroclean® Advance / Hydroclean® cavité (Laboratoire Paul Hartmann). Présentations disponibles à ce jour : - Hydroclean® Advance : mince, chargé en solution de Ringer avec des stries en silicone afin que le pansement ne glisse pas lors de la pose.

Pour plaies planes : forme ronde (4 ou 5,5 cm), ovale (4 x 8 cm), carrée (7,5 x 7,5 cm ou 10 x 10 cm). - Hydroclean® cavité : forme ronde (4 ou 5,5 cm), forme ovale (4 x 7 cm), forme carrée (7,5 x 7,5 cm ; 10 x 10 cm).

Propriétés

- Mode d’action : action combinée d’irrigation (par la solution de Ringer) et d’absorption des exsudats (par le polyacrylate). - Détersion de la fibrine et la nécrose sèches.

Indications

- Traitement des plaies chroniques en phase de détersion (traitement séquentiel) (avis de la CNEDiMTS du 24/02/2015).

Stade de la plaie Nécrose ou fibrine sèches Contre-indications

- Sensibilité connue à l’un des composants.


- Macération de la peau péri-lésionnelle.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Associer à une détersion mécanique de la plaie (si nécrose sèche, réaliser des scarifications centrales). 3- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 4- Appliquer HydroClean® Advance face blanche et siliconée côté plaie, inscription verte vers l’extérieur. Le pansement doit être adapté à la taille de la plaie et peut dépasser légèrement sur les berges. 5- Recouvrir d’un pansement secondaire (film de polyuréthane).


- Tous les 1 à 2 jours.


- Ne doit pas être découpé.


Hydroclean® cavité : - Il est possible de superposer plusieurs pansements pour combler la cavité. - Recouvrir d’un film de polyuréthane adhésif et d’une bande de maintien si nécessaire.


- Afin de prévenir la macération de la peau péri-lésionnelle, il est possible d’appliquer sur le pourtour de la plaie une crème barrière ou un hydrocolloïde mince.

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URGOSTART® pansement avec modulateur de MMP


Pansement interface ou pansement absorbant de type hydrocellulaire, présenté comme ayant des propriétés anti-métalloprotéases matricielles (MMP). Avis de la CNEDiMTS : - Urgostart® (avis le 20/03/2012) : service rendu (SR) suffisant, amélioration du service rendu (ASR) de niveau IV versus hydrocellulaires. - Pour Urgostart® Border (avis le 21/10/2014) et Urgostart® Contact (Interface) (avis le 07/10/2014) : service attendu (SA) suffisant, amélioration du SA (ASA) de niveau V versus autres Urgostart®. Inscrit sur la LPPR, sous nom de marque : - Urgostart® Border : « autres pansements hydrocellulaires à absorption importante ». - Urgostart® Interface. Classe CE : IIb

Composition

Urgostart® Interface : interface constituée uniquement de la matrice lipido-colloïde, non adhésive, non occlusive non adhérente à la plaie « TLC-NOSF ». Urgostart® Microadhérent : pansement absorbant micro-adhérent, non adhésif, non occlusif, composé : - d’une matrice lipido-colloïde microadhérente (carboxymethylcellulose + Nano OligoSaccharide Factor (NOSF)), - déposée sur une compresse de mousse de polyuréthane absorbante et un support protecteur. Urgostart® Border : c’est un Urgostart® Microadhérent avec un pourtour siliconé.


Urgostart® (Laboratoires Urgo). Présentations disponibles à ce jour : - Urgostart® Interface : 5 x 7 cm ; 10 x 10 cm ; 12 x 13 cm ; 15 x 20 cm. - Urgostart® Microadhérent : 6 x 6 cm ; 13 x 12 cm ; 15 x 20 cm ; talon (12 x 19 cm). - Urgostart® Border : 8 x 8 cm ; 13 x 13 cm ; 15 x 20 cm ; sacrum.

Propriétés

- Effet anti-métalloprotéases matricielles (MMP) - Maintien d’un milieu humide (film lipido-colloide). - Accélération de la cicatrisation. - Absorption des exsudats et drainage (forme Microadhérente et Border). - Conformable et repositionnable. - Retrait atraumatique. - Découpable : seulement pour Urgostart® Interface et Microadhérent (Urgostart® Border non découpable).

Indications

Indication retenue par la CNEDiMTS (LPPR) (avis du 20/03/2012, 07/10/2014, 21/10/2014) : - Ulcère de jambe veineux ou mixte à prédominance veineuse, en phase de bourgeonnement (traitement séquentiel).

Stade de la plaie Plaie partiellement (> 30 %) ou totalement détergée Contre-indications

- Plaies cancéreuses. - Plaies infectées. - Sensibilité connue à l’un des composants.


- Des picotements voire des douleurs ont été rapportés, principalement en début de traitement, justifiant rarement la suspension du traitement.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Appliquer le pansement sur la plaie. 4- Recouvrir d’un système de maintien, sauf pour Urgostart® Border.


- Tous les 2 à 4 jours (selon les recommandations de la CNEDiMTS).


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- Adhérence aux gants ; il est recommandé d’humidifier les gants avec du sérum physiologique (Urgostart® Microadhérent et Interface). - En présence d’une plaie présentant des signes de colonisation bactérienne importante, il est conseillé de traiter préalablement la composante bactérienne avant d’initialiser le traitement.


- Pour l’interface ne pas le superposer, une seule couche suffit.


Indications recommandées : plaies chroniques (ulcères de jambe, escarre, plaies du pied diabétique) et plaies aigues chronicisées, détergées a minima à 30 %.

Notes

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INTERFACES


Pansements possédant une adhérence faible, persistante tout au long de l’utilisation au contact direct de la plaie (absence de migration de la substance imprégnée ou enduite), visant à limiter les traumatismes et les douleurs induits par le retrait du pansement. Classe CE : IIb

Composition

Support : trame de polyester, polyamide, viscose à mailles fines,… Enduction : lipides + carboxyméthylcellulose (CMC) ou vaseline ou silicone ou lanoline,….


Compresses et rouleaux. Exemples : ‐ Siliconés : Adaptic™ Touch (Systagenix Acelity) Askina Silnet (B. Braun Medical) Mepitel , Mepitel One (Mölnlycke) Spycra Protect (Mercure Innovation) ‐ Acides gras : Atrauman (Hartmann) ‐ Carboxyméthylcellulose (CMC) :

Hydrotul (Hartmann) Physiotulle (Coloplast) ‐ Paraffine : Jelonet Plus (Smith & Nephew) ‐ Carbo méth lcellulose CMC , huile de paraffine, vaseline et pol m res : Urgotul , Urgotul Border (Urgo) ‐ Carbo méth lcellulose CMC , vaseline et ano-OligoSaccharide Factor (NOSF) : Urgostart Interface (Urgo)

Propriétés

- Peu adhérent - Non absorbant - Aéré : permet le drainage des exsudats modérés et évite tout risque de macération

Indications

Pansement primaire - Plaies superficielles peu ou pas exsudatives aiguës ou chroniques.

Stade de la plaie Bourgeonnement – Epidémisation Contre-indications

- Sensibilité connue à l’un des composants (notamment lanoline) (cf. liste des excipients à effets notoires, ANSM, 03/03/2009 et annexe II du Journal Officiel JORF n°0109 du 12 mai 2010).


-

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Appliquer le pansement sur la plaie, en une seule couche. 4- Recouvrir d’une compresse stérile et d’un système de maintien (pansement secondaire).


- Tous les 2 à 4 jours. - Le renouvellement du pansement secondaire (compresse) peut être réalisé sans changer le pansement primaire.


- Les pansements siliconés ont tendance à coller aux gants : il est conseillé d’humidifier les gants avec du NaCl 0,9 % ; ou d’utiliser des pinces.


- Eviter la superposition des pansements primaires (multicouches) en dehors de l’hydrogel et des plaies cavitaires. - Utiliser une taille de pansement adaptée à la plaie. - Il est inutile de rajouter de la vaseline ou un corps gras.


- Tous types de plaies peu exsudatives en phase de bourgeonnement, épidermisation. - Peau périlésionnelle altérée ou fragilisée. - Ne pas utiliser les pansements contenant de la lanoline (Cuticerin®) car risque de sensibilisation. - Plaies douloureuses(absence de douleur au retrait). - Peut être utilisé avec des dermocorticoïdestopiques(hyperbourgeonnement). - Dans le cas des ulcèresdejambeàcaractèreinflammatoire, un traitement séquentiel par Urgotul Ag®

peut être recommandé (HAS du 30/09/2008).

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PANSEMENTS FILM ADHESIF SEMI PERMEABLE


Constitué d’un film : - transparent, le plus souvent à base de polyuréthane (PUR) enduit d’une masse adhésive ; - extensible, souple ; - perméable à l’air ou à la vapeur d’eau, imperméable aux bactéries et aux liquides (selon la norme EN 13726-2 chapitre 3.2, il doit avoir les propriétés de transmission de la vapeur d’eau supérieures ou égales à 500 g / m2 par 24 h) ; - utilisé comme pansement primaire sur la peau saine ou lésée non infectée ou pansement secondaire. Il est encore appelé film autoadhésif transparent, film adhésif extensible, film de polyuréthane, pansement de maintien transparent ou pansement transparent adhésif. Classe CE : IIa ou IIb

Composition

Support : polyuréthane, ... Masse adhésive hypoallergénique : copolymères d’acrylate, dérivés de silicone, … Système de pose : cadre de pose, …


Films stériles de taille variable. Exemples : Askina Derm (B. Braun Medical) Dermafilm (Vygon) Hydrofilm (Hartmann) Leukomed T (BSN Medical) Mepitel Film (Mölnlycke) Opsite , Opsite Flexigrid, IV3000 (Smith & Nephew) Polyskin™ II (Medtronic) Suprasorb F (Lohmann & Rauscher) 3M Tegaderm™ Film (3M Santé) Visulin (Hartmann)

Propriétés

- Semi-perméable : perméable aux échanges gazeux, imperméable aux liquides et aux bactéries. - Transparent : contrôle visuel de la plaie. - Maintien d’un environnement humide. - Adhésivité à la peau saine et non à la plaie. - Protection mécanique. - Souple et conformable. - Découpable.

Indications

Pansement primaire - Plaies superficielles peu ou pas exsudatives (dermabrasions,…). - Prévention de l’escarre (sur zone de frottement potentiel) : ne dispense pas des autres actions de prévention (changements de position, support…). - Fixation de dispositifs médicaux invasifs (cathéter, sonde,…). Pansement secondaire - Maintien d’un pansement primaire (hydrogel, irrigo-absorbant,…).

Stade de la plaie Epidermisation (en pansement primaire) Contre-indications

- Sensibilité connue à l’un des composants. - Plaies infectées. - Plaies exsudatives en pansement primaire.


- Risque de dermite irritative si retrait trop fréquent (adhésifs). - Douleur possible au retrait de l’adhésif.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Appliquer le pansement sur la plaie en débordant largement. 4- Utiliser le cadre de pose (si existant).


- Tous les 5 à 7 jours au maximum, ou lors de son décollement. - Selon la saturation du pansement sous-jacent lorsqu’il n’est pas utilisé comme pansement primaire.

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- Pour le retrait : tirer le pansement tangentiellement à la peau. - Eviter l’utilisation en cas de dermites irritatives.


- Sans objet.


- Utilisation en pansement secondaire sur des zones à risque de souillure, chez le patient incontinent en protection du pansement primaire (exemple : plaie sacrée). - Ne pas utiliser systématiquement pour renforcer la fixation du pansement primaire.

Notes

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PANSEMENTS A L’ARGENT


Pansements constitués de différents supports (crèmes, plaques, compresses, etc...) auxquels a été ajouté de l’argent sous forme variable, à visée antibactérienne (HAS 2007). Classe CE : IIb et III

Composition

Supports : hydrocellulaires, interfaces, alginates, fibres à haut pouvoir d’absorption et charbon actif

Présentations et produits commercialisés (liste non exhaustive) (uniquement ceux inscrits sur la LPPR)

Compresses stériles, plaques, formes anatomiques, crèmes, mèches. Les seuls pansements à l’argent inscrits sur la LPPR en 2017 sont (obtention d’un avis favorable par la HAS (service attendu suffisant)) : - Urgocell® Ag (10 x 12 cm, 15 x 20 cm), Urgotul® Ag (15 cm x 20 cm), Urgotul® Ag Lite (10 x 12 cm, 15 x 20 cm), Urgocell® Ag Border (13 x 13 cm), Urgotul® Ag Lite Border (8 x 8 cm, 6,5 x 10 cm, 10 x 12 cm), UrgoClean® Ag (6 x 10 cm, 12 x 13 cm, 15 x 20 cm) (Laboratoires Urgo). - Ialuset® Plus (Genevrier) : o compresse imprégnée de 4 g de crème dosée à 0,05 % d'hyaluronate de sodium (2 mg par compresse) et 1 % de sulfadiazine argentique (4 mg par compresse) ; o tube de 100 g, crème contenant 0,2 % d'hyaluronate de sodium et 1 % de sulfadiazine argentique. Pansements à l’argent, disponibles à l’AP-HP (marché actuel) (non inscrits sur la LPPR) : - Urgotul® SAg (Laboratoires Urgo) (10 x 12 cm, 15 x 20 cm) - Acticoat® (Smith & Nephew) (5 x 5 cm, 10 x 10 cm, 10 x 20 cm, 20 x 40 cm, 40 x 40 cm, 10 x 120 cm). - Acticoat® Flex (Smith & Nephew) (5 x 5 cm, 10 x 10 cm, 10 x 20 cm, 20 x 40 cm, 40 x 40 cm, 10 x 120 cm). * Ag : ions argent. ** SAg : sulfadiazine argentique

Autres produits Médicaments et dispositifs médicaux indiqués dans la prise en charge des brûlures : - Flammazine® (Alliance Pharma France) (sulfadiazine argentique, crème, tube de 50 g ou pot de 500 g) ; - Flammacerium® (Alliance Pharma France) (usage hospitalier) (sulfadiazine argentique 1 % + cerium nitrate 2,2 %, crème, pot de 500 g) ; - Acticoat® (Smith & Nephew) : pansement également indiqué pour la prise en charge des greffes.

Propriétés

- Antiinflammatoire - Antibactérienne

Indications

Indication LPPR 2017 (seulement pour les pansements à l’argent ayant reçus un avis positif de la HAS (service attendu suffisant)) : Leur prise en charge est assurée en traitement séquentiel de 4 semaines pour les ulcères de jambe à caractère inflammatoire ayant au moins 3 des 5 signes suivants : douleur entre deux changements de pansement ; ér th me périlésionnel ; oed me ; plaie malodorante ; exsudat abondant.

Stade de la plaie Tous stades, selon la composition du pansement. Contre-indications



- Allergie à l’un des composants.

Mode d’emploi

1- Choisir le pansement en fonction du stade de la plaie et du volume des exsudats. 2- Appliquer directement sur la plaie.


- 1 à 3 jours, selon le type de pansement utilisé.


- Aucune spécifique.


- Ne pas confondre avec le nitrate d’argent utilisé pour l’hyperbourgeonnement.


- Respecter les recommandations de la HAS.

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PANSEMENTS AU CHARBON


Pansements constitués de différents supports auxquels a été ajouté du charbon actif, à visée d’absorption des substances responsables des mauvaises odeurs des plaies. Classe CE : IIb et III

Composition

Charbon actif. Autres composants variables : - Couche absorbante (ouate, carboxyméthylcellulose, alginate, polyacrylate, film de polyuréthane…).


Compresse et / ou plaque non adhésive. Exemples : Actisorb (Systagenix) (inscrit LPPR) Askina Carbosorb (B. Braun Medical) (inscrit LPPR) Carboflex (Convatec) Carbonet (Smith & Nephew) Vliwaktiv (Lohmann & Rauscher)

Propriétés

- Absorption des odeurs (charbon). - Absorption des exsudats (plus ou moins importante), selon la composition du pansement. - Découpage possible, pour certaines marques, selon les recommandations du fabricant.

Indications

Plaies aiguës ou chroniques malodorantes. Utilisé en pansement primaire ou secondaire.

Stade de la plaie Tous si la plaie est malodorante. Contre-indications


Effets indésirables - Rares cas d’irritation.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Réaliser éventuellement une détersion mécanique de la plaie. 4- Appliquer le pansement au charbon sur la plaie ou sur le pansement primaire en laissant déborder de quelques centimètres. 5- Ajouter un pansement secondaire absorbant, si besoin. 6- Recouvrir d’un système de maintien.


- Tous les 1 à 3 jours, selon l’importance des exsudats et des odeurs.


- Attention au sens d’application du pansement (cf. notice).


- Utiliser une taille de pansement adaptée à la plaie.


- Plaies cancéreuses malodorantes. - L’utilisation d’un pansement au charbon en pansement secondaire ne dispense pas d’un nettoyage et d’une détersion (en fonction de l’état du malade). - L’utilisation d’un pansement au charbon ne dispense pas un traitement de la cause de l’odeur (infection) lorsqu’il est possible.

PANSEMENTS GRAS (TULLE)

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Pansements constitués d’une trame tissée, imprégnée ou enduite de substances grasses (vaseline, …). Classe CE : I, IIa ou IIb

Composition

- Support : compresse de gaze de coton ou de viscose. - Corps gras : vaseline (mélange d'hydrocarbures obtenus par purification des fractions lourdes de certains pétroles », pharmacopée 2004).


Compresses et rouleaux. Existe en grande taille. Exemples : Cuticell Classic (BSN Medical) Grassolind Neutral (Hartmann) Jelonet (Smith & Nephew) Lomatuell H (Lohmann & Rauscher) Mefra Tulle (3M Santé) Tetratul (Tetra Medical) Tulle gras MS(Mylan Medical) Vaseline® Petrolatum Gauze (Medtronic) Vaselitulle (Abbott Products) Sylatulle® (Sylamed)

Propriétés

- Gras. - Non absorbant. - Découpable.

Indications

Pansement primaire : - Plaies superficielles peu ou pas exsudatives aiguës ou chroniques. - Hyperbourgeonnement en association à un dermocorticoïde.

Pansement secondaire : - absence d’indication.

Stade de la plaie Bourgeonnement, épidermisation Contre-indications



- Arrachement des bourgeons néoformés si mailles larges. - Douleur et saignement au retrait.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon. 2- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 3- Appliquer le pansement sur la plaie. 4- Recouvrir d’une compresse et fixer par un système de maintien.

Fréquence de changement des

pansements

- Tous les 1 à 2 jours maximum (la compresse s’ assèche et le retrait devient douloureux).

Précautions d’emploi - En cas d’utilisation sur tissu de bourgeonnement (risque d’incorporation des bourgeons dans le tulle et d’arrachage avec hémorragie et douleur lors du retrait).


- Eviter la superposition des pansements primaires (multicouches) en dehors de l’hydrogel et des plaies cavitaires. - Utiliser une taille de pansements adaptée à la plaie.


- Non absorbant : si nécessité d’appliquer en multicouches, changer de classe de pansement ou ajouter de la vaseline. - Intérêt de la forme « rouleaux » pour les plaies étendues (membres supérieurs ou inférieurs par exemple). - Peut être utilisé avec des dermocorticoïdes topique

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SITUATIONSPARTICULIERES

TRAITEMENT DES PLAIES HYPERBOURGEONNANTES

Définition

Plaie dont le tissu de granulation est excessif, dépassant en hauteur le niveau de la peau saine autour de la plaie, et venant gêner la progression de l’épidermisation (HAS 2007).

Composition

- Sans objet.


- Dermocorticoïdes crème ou pommade de classe 3 (activité forte) disponibles à l’AP-HP : betaméthasone (Diprosone® 0,05 % pommade et Betneval® 0,1 % crème). - Crayon au nitrate d’argent (63,3 %).

Propriétés

- Cf notices.

Indications

- Plaies hyperbourgeonnantes

Stade de la plaie Contre-indications

- Plaie infectée.


- Crayon au nitrate d’argent : douleurs et tatouages. - Surinfections (dermocorticoïdes). - Allergies de contact (rares) (dermocorticoïdes).

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie (selon le protocole d’usage). 2- Appliquer un dermocorticoïde en couche fine sur la zone hyperbourgeonnante. 3- Recouvrir d’une interface. 4- Maintenir par un pansement secondaire adapté (compresse). Sur les bourgeons isolés : il est possible d’appliquer du nitrate d’argent en crayon (éviter son utilisation sur les plaies étendues car douloureux).


- Tous les 1 à 2 jours du pansement et éventuel renouvellement après réévaluation de l’hyperbourgeonnement. Arrêt d’application d’un dermocorticoïde dès aplanissement des bourgeons (en dessous du niveau de la peau périphérique). Renouvellement de l’application du crayon au nitrate d’argent selon les résultats à 48-72 heures.


- Si intolérance locale : arrêter le traitement (allergie possible).


- Sans objet.


- Un dermocorticoïde forme crème est recommandé (meilleure adhérence à la plaie). - Un crayon au nitrate d’argent doit être utilisé « à patient unique ». - L’application d’un crayon au nitrate d’argent ne convient pas aux plaies étendues. - Stopper l’utilisation de pansements hydrocellulaire et hydrocolloïde susceptibles de favoriser des phénomènes d’occlusion à l’origine d’hyperbourgeonnement : favoriser les interfaces.

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TRAITEMENT DES PLAIES INFECTEES (hors brûlures)

Définition

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, microbiologiques, confirmé par un spécialiste (infectiologue, microbiologiste,…). Définition Invasion tissulaire avec multiplication de micro-organismes entraînant des dégâts tissulaires cliniquement visibles avec ou sans réponse inflammatoire de l'organisme. Clinique : Plaie présentant notamment les signes cliniques suivants en association : rougeur, douleur, oedème, chaleur, pus,….

Types de pansements utilisés

Pansements adaptés à la plaie : fibres à haut pouvoir d’absorption avec ou sans argent, alginates, pansements au charbon, interfaces et hydrocellulaires à l’argent. Les pansements occlusifs sont contre-indiqués.

Mode d’emploi

1- Nettoyer la plaie à l’eau et au savon, sauf prescription contraire. 2- Pratiquer une détersion mécanique. 3- Sécher le pourtour de la plaie par tamponnement. 4- Appliquer le pansement directement sur la plaie en laissant éventuellement dépasser d’au moins 1 centimètre (facilite la préhension du pansement lors de son retrait). 5- Recouvrir d’un pansement secondaire non occlusif (compresses stériles ou pansement absorbant « américain ») + système de maintien.

Fréquence de changement des

pansements

- 1 fois par jour minimum.


- Ne pas utiliser d’antibiotiques locaux (allergies, sélection de germes résistants). - Eviter l’utilisation d’antiseptiques locaux pour plusieurs raisons : risque de retard de cicatrisation, risque d’intolérance (dermite, allergie, …), apparition de résistances bactériennes. Uniquement sur prescription médicale de spécialiste.


Les points clés de la prise en charge des plaies infectées : - Lavage à l’eau et au savon, irrigation si plaie cavitaire,… - Détersion minutieuse quotidienne de la plaie. - Réfection quotidienne ou pluri-quotidienne du pansement. - Antibiothérapie systémique si nécessaire.


- Les pansements à l’argent ne doivent pas être utilisés en préventif. - Ne pas prélever la plaie sans prescription. - Réévaluer la plaie autant que nécessaire.

Notes

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TRAITEMENT PAR PRESION NEGATIVE (TPN)

TRAITEMENT PAR PRESSION NEGATIVE (TPN)* « TPN standard »

*Cette fiche ne concerne pas les dispositifs de TPN suivants : TPN « abdominal », TPN « usage unique », TPN avec instillation, TPN « prise en charge des incisions »...


Le TPN consiste à placer la surface d’une plaie sous une pression inférieure à la pression atmosphérique ambiante. Pour cela, un pansement spécialement réalisé est raccordé à une source de dépression et à un système de recueil des exsudats (avis HAS 01/2010). Classe CE : IIa ou IIb.

Description du système

Système constitué d’un pansement stérile (mousses, compresses de gaze spécifiques…), relié par une tubulure à un réservoir collecteur d’exsudats, contrôlé par une source de dépression (moteur, console,…). Différents kits de pansements stériles spécifiques à certains types de plaies et divers accessoires existent : film d’étanchéité, tubulures, connecteur Y, bande adhésive ou pâte adhésive et matériel pour augmenter l’étanchéité…

Fonctionnement

- Mode alternatif et / ou continu selon les fabricants. - Option : réglage de la pression négative (seuils min / max) de 25 à 200 mm Hg. - Autonomie sur batterie, variable selon les modèles ≈ de 2 à 14 h.

Dispositifscommercialisés

D’autresdispositifsdeTPeistent:TPN«abdominal»,TPN«usageunique»,TPNavecinstillation,TPN«priseenchargedesincisions»…

Propriétés

- Promotion du tissu de granulation permettant le comblement plus rapide de la perte de substance. - Drainage des exsudats en système clos.

IndicationsrecommandéesparlaHAS(27/01/2010et03/02/2016)

PlaiesAIGUËS Traitementde1èreoude2èmeintention. - Plaietraumatiquenonsuturableavec perte de substance étendue et / ou profonde, avec ou sans infection. - Exérèsechirurgicaleavec perte de substance étendue et/ou profonde, avec ou sans infection. - Désuniondeplaieopératoireétendue et / ou de situation défavorable, préalablement parée si besoin, avec ou sans infection. - Laparostomieou «abdomen ouvert ».

PlaiesCHRONIQUES Traitementde2èmeintention. - Ulcèresdejambenécessitant une greffe cutanée. - Escarresdestade3ou4dans l’objectif d’un geste de couverture chirurgicale. - Plaiesdupieddiabétiqueavec perte de substance étendue et / ou profonde.

Contre-indications selon la HAS (compléments par le groupe CODIMS TPN 2016 - 2017)

- Saignements actifs. - Fistule non exclue (fistule non explorée). - Plaie tumorale (non opérée). - Infection non contrôlée de la plaie. - Présence de tissu nécrotique nécessitant un parage. - Membres inférieurs : insuffisance artérielle non revascularisée. - Absence de séparation entre tube digestif et système en dépression. - Exposition segmentaire de pontage prothétique vasculaire (en dehors des anastomoses où la prescription est possible par un chirurgien vasculaire).

Effets indésirables selon la HAS (fiche BUTS 2011)

- Douleurs - Macération de la peau périlésionnelle - Hémorragie locale

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Mode d’emploi

(se référer à la notice d’utilisation du fabricant)

1- Préparation de la plaie pour l’application du pansement pour un drainage efficace :

- détersion de la plaie, - hémostase correcte (un saignement en nappe, secondaire à la détersion, n’est pas une contre-indication si une surveillance adaptée du drainage est assurée, à l’inverse d’un saignement actif qui est une contre-indication), - nettoyage de la plaie (selon le protocole en vigueur dans l’établissement). 2- Préparation de la périphérie de la plaie pour le maintien du film adhésif sur la peau péri lésionnelle :

- nettoyage et séchage de la peau autour de la plaie, - application possible d’un pansement (hydrocolloïde, film de polyuréthane). 3- Application du pansement, de la mousse ou de la compresse de gaze et de la tubulure (selon les recommandations du fabricant) :

- afin d’éviter le phénomène d’arrachage de bourgeon charnu par les mousses, il est possible de placer au contact du lit de la plaie une interface. - ne pas laisser tout ou partie de la tubulure en contact direct avec le lit de la plaie ou sur la peau, sous le film. 4- Mise en place du film adhésif (selon les recommandations du fabricant). 5- Raccordement du pansement au réservoir s’il e iste . 6- Connexion du pansement à la source de dépression et mise en fonctionnement.

Le niveau et le type de la dépression sont fonctions de la prescription médicale.


- Changement du pansement : en général, à renouveler tous les 3 à 4 jours. - Arrêter la source de dépression au moins 1 heure avant le changement de pansement. - Changement du réservoir lorsqu’il est plein (toutes les semaines au minimum).

Durée d’utilisation

- Réévaluation tous les 8 jours. - En l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansement consécutifs ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement par pression négative doit être arrêté.


HAS (fiche de Bon Usage des Technologies de Santé (BUTS), 2011) (et compléments par le groupe CODIMS TPN 2016-2017) : - Vérifier l’absence de tissu tumoral résiduel si mise en place après exérèse de tumeur cutanée. - Le cas échéant, protéger un pédicule vasculaire exposé, sur prescription du chirurgien. - En cas de laparostomie, empêcher le contact entre tube digestif et système en dépression pour éviter la création d’une fistule digestive. - Eviter que le patient soit alité sur la tubulure (risque d’escarre), il existe des techniques de pose spécifiques. - Utilisation sur une large surface corporelle (à partir de 10 %) pouvant entraîner des pertes de substance importante : une compensation des pertes est à prévoir. - Patients présentant des troubles du comportement, non coopérants et / ou agités.

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Compléments par le groupe « Bon usage du pansement » : - Ne pas tasser le pansement dans la plaie. - Ne pas découper le pansement. - En cas de suspicion de fuite, renforcer l’étanchéité de la zone concernée à l’aide du film excédentaire ou refaire le pansement. Un déclenchement d’alarme de fuite existe sur la source de dépression. - Ne pas laisser un pansement occlusif en place plus de deux heures sans dépression sinon procéder à un changement du pansement. - La présence d’un matériel orthopédique dans la plaie n’est pas une contre-indication (mais cela implique une surveillance encore plus attentive de l’évolution de la plaie).

Vigilance particulière : - Surveillance accrue en cas d’anticoagulation à dose thérapeutique ou de troubles de la coagulation. - En cas d’hémorragie : arrêt immédiat et avis chirurgical ou médical. - En cas de douleurs : diminuer la pression, confirmer par une prescription médicale.


Prescription (cf fiches de prescriptions TPN) : - Prescription après avis spécialisé (précisant le niveau de dépression) et initiée dans un établissement de santé. - Un objectif clair en terme d’évolution de la plaie doit être fixé à l’instauration du TPN et assorti d’un suivi rigoureux de cette évolution. - Durée maximale de prescription de 30 jours renouvelable une seule fois par le prescripteur initial (cf fiche BUTS de la HAS, annotée par le groupe CODIMS TPN). - Un réglage de dépression inférieur au seuil -75 ou supérieur à -125 mmHg peut rendre le traitement inefficace et potentiellement à risque.

Autres recommandations : - Technique nécessitant un personnel spécifiquement formé. - Surveillance de la consistance et l’aspect des exsudats (sang…). - Informer le patient sur l’objectif du traitement, ses effets indésirables et ses contraintes (mobilisation, bruit) cf fiche d’information au patient .

Notes

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TRAITEMENT PAR PRESSION NEGATIVE (TPN)* TPN « patient unique »

*Cette fiche ne concerne pas les dispositifs de TPN suivants : TPN standard, TPN abdominal, TPN avec instillation, TPN « prise en charge des incisions »...


Le TPN consiste à placer la surface d’une plaie sous une pression inférieure à la pression atmosphérique ambiante (en dépression ou pression négative). Pour cela, un pansement spécialement réalisé est raccordé à une source de dépression et à un système de recueil des exsudats (avis HAS 01/2010). TPN « patient unique » : système entièrement jetable (source de dépression + consommables) et miniaturisé, destiné à la prise en charge d’un patient (définition du groupe CODIMS AP-HP « TPN », 2016-2017). Classe CE : IIb (pansements) ou IIa (source de dépression)


Le système est constitué, selon les fournisseurs : - soit d’un pansement stérile (mousses, compresses de gaze spécifiques…), relié par une tubulure à un réservoir collecteur d’exsudats ; - soit d’un pansement stérile faisant office de réservoir (« pansement réservoir ») Contrôlé par une source de dépression miniaturisée (moteur,


D’autresdispositifsdeTPeistent:TPNstandard,TPNabdominal,TPNavecinstillation,TPN«priseenchargedesincisions»…

Fonctionnement

Tous les fournisseurs proposent des taillesvariéesdepansementsà adapter à la plaie, ainsi que divers accessoires : sacochedetransport,chargeur,gaze/mousse,patchdegeladhésif,etc,… Selon les modèles, la sourcededépressionnécessite un rechargement électrique (batterie rechargeable sur secteur) ou manuel (type bouton ou clé d’activation, pompe,…). Les capacités des réservoirs n’excèdent pas 300 mL pour les modèles disponibles actuellement (vs 500 à 1 000 mL pour les autres TPN).

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PU:polyuréthane.PHMB:polyhexaméthylènebiguanide.CMC:carboxyméthylcellulose.Sources:fichestechniquesetnoticesfournisseurs. Aucun s st me d’une gamme « patient unique » n’est compatible avec un autre fournisseur ou un même fournisseur sur une gamme TPN standard.

Propriétés

- Stimulation du tissu de granulation permettant le comblement plus rapide de la perte de substance. - Drainage des exsudats en système clos.


- Le TPN « patient unique » n’est pas abordé dans les recommandations de la HAS.

Contre‐indicationsduTPNselonlaHAS(complémentsparlegroupeCODIMSTPN2016‐2017)

- Saignements actifs. - Fistule non exclue (fistule non explorée). - Plaie tumorale (non opérée). - Infection non contrôlée de la plaie. - Présence de tissu nécrotique nécessitant un parage. - Membres inférieurs : insuffisance artérielle non revascularisée. - Absence de séparation entre tube digestif et système en dépression. - Exposition segmentaire de pontage prothétique vasculaire (en dehors des anastomoses où la prescription est possible par un chirurgien vasculaire). - Plaies très exsudatives.

EffetsindésirablesselonlaHAS(ficheBUTS2011)

- Douleurs - Macération de la peau périlésionnelle - Saignement local. Le patient doit pouvoir alerter le professionnel de santé en cas d’observation de saignement important.

Moded’emploi(seréféreràlanoticed’utilisationdufabricant)

1- Préparation de la plaie pour l’application du pansement pour un drainage efficace : - détersion de la plaie, - hémostase correcte (un saignement en nappe, secondaire à la détersion, n’est pas une contre-indication si une surveillance adaptée du drainage est assurée, à l’inverse d’un saignement actif qui est une contre-indication), - nettoyage de la plaie (selon le protocole en vigueur dans l’établissement). 2- Préparation de la peau péri lésionnelle : - nettoyage et séchage de la peau autour de la plaie, - application possible d’un pansement (hydrocolloïde, film de polyuréthane). 3- Application du pansement, de la mousse ou de la compresse de gaze et de la tubulure (selon les recommandations du fabricant) : - afin d’éviter le phénomène d’arrachage de bourgeon charnu par les mousses, il est possible de placer au contact du lit de la plaie une interface. - ne pas laisser tout ou partie de la tubulure en contact direct avec le lit de la plaie ou sur la peau, sous le film. Pour certaines plaies cavitaires, combler si besoin avec un pansement ou une gaze. 4- Mise en place du film adhésif (selon les recommandations du fabricant). 5- Raccordement du pansement au réservoir s’il e iste . 6- Connexion du pansement à la source de dépression et mise en fonctionnement. Le niveau et le type de la dépression et donc le modèle sont fonctions de la prescription médicale. L’intensité de dépression n’est pas réglable sur tous les systèmes.

Fréquencedechangementdespansements

- Changement du pansement : à renouveler tous les 3 à 4 jours. - Sur certains systèmes, arrêter la source de dépression avant l’ablation du pansement (selon les recommandations du fabricant). - Changement du réservoir (s’il existe) lorsqu’il est plein (toutes les semaines au minimum). - Elimination : o Pansement, tubulures et pompe manuelle : DASRI. o Source de dépression : DASRI ou se référer aux recommandations du fabricant.

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o Piles : retirer et éliminer les piles dans le circuit dédié.

Duréed’utilisation

- Réévaluation tous les 7 jours. - En l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansement consécutifs ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement par pression négative doit être arrêté.

Précautionsd’emploi

HAS (fiche de Bon Usage des Technologies de Santé (BUTS), 2011) (et compléments par le groupe CODIMS TPN 2016-2017) : - Vérifier l’absence de tissu tumoral résiduel si mise en place après exérèse de tumeur cutanée. - Le cas échéant, protéger un pédicule vasculaire exposé, sur prescription du chirurgien. - En cas de laparostomie, empêcher le contact entre tube digestif et système en dépression pour éviter la création d’une fistule digestive. - Penser à débrancher la source de dépression en cas d’e amen d’imagerie IRM… . - Ne pas découper ces pansements. Compléments par le groupe « Bon usage du pansement » : - Ne pas tasser le pansement dans la plaie. - En cas de suspicion de fuite, renforcer l’étanchéité de la zone concernée à l’aide du film excédentaire ou refaire le pansement. Un déclenchement d’alarme de fuite existe sur certains modèles de source de dépression. Vigilance particulière : - Surveillance accrue en cas d’anticoagulation à dose thérapeutique ou de troubles de la coagulation. - En cas de saignement : arrêt immédiat et avis médical. - En cas de douleurs importantes : avis médical requis.

Recommandationsdugrouped’experts

Le groupe CODIMS « TPN » 2016 – 2017, recommande l’utilisation du TPN « patient unique », en traitement de 1ère intention ou de 2ème intention uniquement dans les cas suivants : - en ambulatoire : pour des plaies aigues et chroniques faiblement à modérément exsudatives dont la surface et le volume sont compatibles avec la taille des pansements disponibles ; - prévention ou traitement des désunions de cicatrices post-opératoires. Prescription du TPN (cf fiches de prescription TPN) : - Prescription après avis spécialisé et initiée dans un établissement de santé. - Un objectif clair en terme d’évolution de la plaie doit être fixé à l’instauration du TPN et assorti d’un suivi rigoureux de cette évolution. - Durée maximale de prescription de 30 jours renouvelable une seule fois par le prescripteur initial (cf fiche BUTS de la HAS, annotée par le groupe CODIMS TPN). - La dépression ne se règle pas sur les modèles PICO®, SNAP® et Avelle®. Dans les autres cas : un réglage de dépression inférieur au seuil -75 ou supérieur à -125 mmHg peut rendre le traitement inefficace et potentiellement à risque. Autres recommandations : - Technique nécessitant un personnel formé. - Evaluer l’aptitude du patient pour une utilisation à domicile (compréhension, capacités physiques du patient). - Surveiller la consistance et l’aspect des exsudats (sang…). - Informer le patient sur l’objectif du traitement, ses effets indésirables et ses contraintes (mobilisation, bruit) (cf fiche d’information au patient .

Notes

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TRAITEMENT PAR PRESSION NEGATIVE (TPN) ABDOMINAL* *Cette fiche ne concerne pas les dispositifs de TPN suivants : TPN « standard », TPN « usage unique », TPN avec instillation, TPN « prise en charge des incisions »...


Le TPN consiste à placer la surface d’une plaie sous une pression inférieure à la pression atmosphérique ambiante. Pour cela, un pansement spécialement réalisé est raccordé à une source de dépression et à un système de recueil des exsudats (avis HAS 01/2010). Classe CE : IIa ou IIb.


Système constitué d’un pansement stérile (mousses spécifiques…), relié par une tubulure à un réservoir collecteur d’exsudats (300 à 1 000 mL), contrôlé par une source de dépression (moteur, console,…). Différents kits de pansements stériles spécifiques « ventre ouvert » et divers accessoires existent : film d’étanchéité, tubulures, connecteur Y, bande adhésive ou pâte adhésive et matériel pour augmenter l’étanchéité…

Fonctionnement

- Mode « pression en continu ». - Option : réglage de la pression négative (seuils min / max) de 25 à 200 mm Hg. - Autonomie sur batterie, variable selon les modèles ≈ de 2 à 50 h.


D’autresdispositifsdeTPeistent:TPN«standard»,TPN«usageunique»,TPNavecinstillation,TPN«priseenchargedesincisions»…

Propriétés

L’objectif du TPN abdominal n’est pas ici la cicatrisation mais est la « fermeture temporaire » par couverture de la cavité abdominale ouverte entre 2 interventions chirurgicales afin de : ‐ réduire le risque d’h perpression intra‐abdominale ; ‐ éviter la rétraction des berges musculo‐aponévrotiques pour aider à la fermeture précoce de la laparostomie ; ‐ drainer les exsudats ; ‐ protéger de la dessiccation et de l’environnement e térieur. Autre intérêt du dispositif : drainage de tous types d’exsudats, y compris infectés.


‐ Laparostomie ou «abdomen ouvert ». ‐ Syndrome du compartiment abdominal (source : fiche technique Abthera®) ou « hyperpression intra‐abdominale ».

Contre‐indicationsselonlaHAS(complémentsparlegroupeCODIMSTPN2016‐2017)

‐ Saignements actifs. ‐ Fistule non exclue (fistule non explorée). ‐ Plaie tumorale (non opérée). ‐ Infection non contrôlée de la plaie. ‐ Présence de tissu nécrotique nécessitant un parage. ‐ Absence de séparation entre tube digestif et système en dépression.

EffetsindésirablesselonlaHAS(ficheBUTS2011)

‐ Douleurs ‐ Hémorragie locale ‐ Fistules digestives

‐ Acte chirurgical réalisé au bloc opératoire (pose et réfection du pansement). ‐ Compter et tracer les différents éléments du pansement placés dans la cavité.

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Moded’emploi(seréféreràlanoticed’utilisationdufabricant)

‐ Le niveau de dépression relève de la prescription médicale.

Fréquencedechangementdespansements

‐ Changement du pansement : en général, à renouveler tous les 3 jours maximum. ‐ Arrêter la source de dépression au moins 1 heure avant le changement de pansement. - Changement du réservoir lorsqu’il est plein.

Durée d’utilisation

- Selon avis chirurgical.


HAS (fiche de Bon Usage des Technologies de Santé (BUTS), 2011) (et compléments par le groupe CODIMS TPN 2016-2017) : - Vérifier l’absence de tissu tumoral résiduel si mise en place après exérèse de tumeur cutanée. - Le cas échéant, protéger un pédicule vasculaire exposé, sur prescription du chirurgien. - En cas de laparostomie, empêcher le contact entre tube digestif et système en dépression pour éviter la création d’une fistule digestive. - Eviter que le patient soit alité sur la tubulure (risque d’escarre), il existe des techniques de pose spécifiques. - Utilisation sur une large surface corporelle (à partir de 10 %) pouvant entraîner des pertes de substance importante : une compensation des pertes est à prévoir. - Patients présentant des troubles du comportement, non coopérants et / ou agités. Compléments par le groupe « Bon usage du pansement » : - Une formation spécifique est indispensable pour l’utilisation de ce type de TPN. - Ne pas tasser le pansement dans la plaie. - Ne pas découper le pansement. - En cas de suspicion de fuite, renforcer l’étanchéité de la zone concernée à l’aide du film excédentaire ou refaire le pansement. Un déclenchement d’alarme de fuite existe sur la source de dépression. - Ne pas laisser un pansement occlusif en place plus de deux heures sans dépression sinon procéder à un changement du pansement. - Non prévu pour fonctionner en caisson hyperbare (notice KCI / Acelity). - Ne pas placer à proximité du nerf vague afin de limiter le risque de bradycardie (fiche technique KCI / Acelity). - La liste des actes exclusifs des IBODE n’inclut pas la pose et la réfection des pansements dans le cas de laparotomie (décret n°2015-74 du 27/01/2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc opératoire). Vigilance particulière : - Surveillance accrue en cas d’anticoagulation à dose thérapeutique ou de troubles de la coagulation. - Réaliser un monitorage en fonction de la PIV (pression intra vésicale). - En cas d’hémorragie : arrêt immédiat et avis chirurgical ou médical. - En cas de douleurs : diminuer la pression, confirmer par une prescription médicale.


Prescription (cf fiches de prescriptions TPN) : - Prescription après avis spécialisé (précisant le niveau de dépression) et initiée dans un établissement de santé. - Un objectif clair en terme d’évolution de la plaie doit être fixé à l’instauration du TPN et assorti d’un suivi rigoureux de cette évolution. - Durée maximale de prescription de 30 jours renouvelable une seule fois par le prescripteur initial (cf fiche BUTS de la HAS, annotée par le groupe CODIMS TPN). - Un réglage de dépression inférieur au seuil -75 ou supérieur à -125 mmHg peut rendre le traitement inefficace et potentiellement à risque. Autres recommandations : - Technique nécessitant un personnel spécifiquement formé. - Surveillance de la consistance et l’aspect des exsudats (sang…). - Informer le patient sur l’objectif du traitement, ses effets indésirables et ses contraintes (mobilisation, bruit) cf fiche d’information au patient .

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Documents

Livret Pansement Plaie